Preview

Нефрология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 25, № 1 (2021)
Скачать выпуск PDF

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ 

9-17 410
Аннотация

В передовой статье затронута проблема возможного влияния COVID-19 на судьбу почечных пациентов, опосредованного вынужденными структурно-функциональными перестройками системы оказания медицинской помощи, перераспределением ее ресурсов в условиях пандемии. Отсутствие регулярного амбулаторного мониторинга, несвоевременная диагностика и терапия у пациентов с дисфункцией почек являются факторами неблагоприятных клинических исходов - ускорения темпов прогрессирования болезни, развития терминальной почечной недостаточности (ТПН) и необходимости заместительной почечной терапии (ЗПТ), развития жизнеугрожающих осложнений, снижения качества жизни и ее продолжительности. Представлены данные пулированного анализа влияния текущей эпидемиологической обстановки на объемы оказания специализированной нефрологической помощи и ее доступность в ряде регионов Северо-Западного Федерального округа (СЗФО) и Московской области: уменьшение госпитализаций, амбулаторных консультаций и снижение использования коечного фонда (в среднем, на 37, 40 и 32 % соответственно). С учетом принципов и условий функционирования систем здравоохранения, связанных с пандемией, сформулированы основные подходы к поддержанию уровня оказания специализированной нефрологической помощи в условиях пандемии COVID-19, направленные на предупреждение роста неблагоприятных пациент-ориентированных исходов ХБП.

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ 

18-30 380
Аннотация

Диабетическая нефропатия (ДНП) развивается у 30-40 % больных сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типа. Это ведущая причина терминальной стадии почечной недостаточности (тПН) в мире. Доля людей с ДНП в структуре пациентов, получающих лечение заместительной почечной терапии, достигает 40 %. ДНП ассоциируется со значительным ухудшением сердечно-сосудистого прогноза. За последние 5 лет произошли существенные изменения в подходах к лечению лиц с ДНП (включая рено- и кардиопротекцию). Они касаются, прежде всего, появления новых антигипергликемических препаратов, которые в серьезных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) показали положительное влияние на прогноз при диабете в целом и ДНП в частности. Изменения во взглядах на тактику лечения ДНР уже зафиксированы в ряде серьезных международных и отечественных нормативных документов, обсуждение основных положений которых явилось целью настоящего обзора литературы. Обзор посвящен основным терапевтическим подходам при диабетической нефропатии в соответствии с текущими отечественными и международными рекомендациями с акцентом на результаты рандомизированных контролирующих исследований по применению блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и различных классов антитромботических, гиполипидемических, гипогликемических средств.

31-46 149
Аннотация

Липопротеин(а) [Лп(а)] представляет собой подкласс липопротеинов, состоящий из богатой холестерином частицы липопротеина низкой плотности (ЛПНП) с одной молекулой аполипопротеина В100, ковалентно связанной дисульфидным мостиком с уникальным гидрофильным высокогликозилированным белком, называемым аполипротеином a [апо(а)]. К настоящему времени имеется достаточно данных, чтобы рассматривать повышение уровня Лп(a) как причинный и независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и кальцинирующего стеноза аортального клапана (КСАК). Содержание Лп(a) в плазме крови может колебаться в широком диапазоне, что преимущественно определяется генетическими факторами. Повышение уровня Лп(a) затрагивает до 30 % населения во всем мире, однако данной категории липидных расстройств в настоящее время не уделяется должного внимания. Определение уровня Лп(a) не входит в стандартный липидный профиль, поэтому значительное количество лиц с гиперлипопротеи-немией (а), которые потенциально могли бы получить пользу от лечения, остается недиагносцированными. Определенные ограничения по-прежнему связаны с отсутствием стандартизированного метода измерения концентрации Лп(a) и консенсуса в отношении оптимальных его уровней в плазме крови. Несмотря на наличие ограниченных, но статистически значимых данных, свидетельствующих о благотворном влиянии его снижения на клинические исходы, нет единства представлений об оптимальных мерах нормализации уровня Лп(a) в плазме крови. Содержание Лп(a) в сыворотке крови отражает баланс между его синтезом, происходящим в печени, и катаболизмом, в котором, по мнению ряда авторов, значимую роль играют почки. Увеличение содержания Лп(a) отмечается уже на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП), а пациенты с нефротическим синдром имеют четырехкратное повышение Лп(a) по сравнению со здоровыми лицами. Тем не менее, до конца остается не ясным, в какой степени повышенные уровни Лп(a) будут влиять на сердечно-сосудистый риск у больных с нефропатиями. В данной статье представлены основные сведения относительно взаимосвязи между содержанием Лп(a), нарушениями функции почек и повышенным риском неблагоприятных кардиоваскулярных событий.

47-58 222
Аннотация

Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой хроническое катаболическое состояние, сопровождаемое сар-копенией, проявляющейся снижением мышечной массы, силы и выносливости. Согласно определению Европейской рабочей группы по саркопении, у пожилых людей (EWGSOP) саркопения представляет собой прогрессирующее генерализованное заболевание скелетных мышц, которое связано с повышенным риском неблагоприятных исходов, включая падения, переломы, физическую нетрудоспособность и смертность. Ее распространенность у пациентов с ХБП, по разным данным, варьирует от 3,9 до 65,5 % в зависимости от пола, возраста и стадии заболевания. Она развивается в результате дисбаланса между деградацией белка и его синтезом. Развитие мышечной атрофии сопряжено с окислительным стрессом, воспалительным процессом и приводит к прогрессированию атеросклероза. Представленный научный обзор содержит современные сведения по проблеме саркопении у пациентов с ХБП, распространенности, молекулярных основах патогенеза, а также ее вклада в сердечно-сосудистый риск и смертность от сердечнососудистых заболеваний в обсуждаемой группе.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

59-69 184
Аннотация

Введение. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - заболевание эндокринной системы, развитие которого обусловлено формированием автономной избыточной секреции паратиреоидного гормона и патологией фосфорно-кальциевого обмена. ПГПТ ассоциирован со снижением функции почек и, как следствие, увеличением смертности. Поэтому нарушение функции почек, определяемое как скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2, рассматривается как показание к хирургическому лечению. У ряда пациентов с ПГПТ возникает вторичный кардиоренальный синдром (5-го типа), который характеризуется наличием сочетанной почечной и кардиальной патологии. ЦЕЛЬ: оценить состояние экскреторной функции почек у пациентов с ПГПТ при манифестной и мягкой формах и ее динамику при хирургической и консервативной тактике ведения.

Пациенты и методы. Проведено одномоментное сравнительное и проспективное исследование пациентов с ПГПТ. Для оценки функции почек на фоне выбранной тактики ведения через 6, 12 и/или 24 мес было выполнено клинико-лабораторное обследование, включавшее оценку тяжести ПГПТ и характеристику кардиоренального синдрома. Изменения СКФ были оценены у 29 пациентов после паратиреоидэктомии и у 27 пациентов с консервативной тактикой ведения (медикаментозного лечения и наблюдательной тактики). Продолжительность исследования составила до 24 мес. СКФ рассчитывали по формуле ModificationDietinRenalDiseaseStudy (MDRD). Стадию хронической болезни почек оценивали согласно современным рекомендациям.

Результаты: В исследование включены 100 пациентов (10 мужчин и 90 женщин) с ПГПТ: из них 33 человека с мягкой формой ПГПТ и 67 человек с манифестной формой заболевания. Средний возраст составил 57 лет [51;61]. Средние значения СКФ составили 84,1 [73,3; 97,9] мл/мин/1,73 м2. Распространенность хронической болезни почек 3-4 стадии среди обследованных лиц была 11 %. Тактика ведения пациентов определялась в соответствии с международными рекомендациями. Изменения функции почек в отдаленном периоде после хирургического лечения характеризовались снижением СКФ в пределах 1-2 стадий хронической болезни почек, в том числе у больных с мягкой формой (p=0,013, W-test). Значимых изменений СКФ при проведении медикаментозного лечения и наблюдательной тактики не отмечалось. По результатам нашего анализа признаки кардиоренального синдрома (сочетание хронической болезни почек и кардиоваскулярной патологии) выявлены у 26 % пациентов с ПГПТ. Артериальная гипертензия зарегистрирована у 40 % пациентов с ПГПТ.

Заключение: Выявлена высокая частота снижения функции почек у пациентов с ПГПТ, в том числе при мягкой форме заболевания. После проведения хирургического лечения и достижения ремиссии ПГПТ значимого улучшения фильтрационной функции почек не наблюдалось. Подтверждена безопасность консервативной тактики. Высокая частота кардиоваскулярной патологии у пациентов с ПГПТ не вызывает сомнений и диктует необходимость проведения проспективного исследования развития данного состояния на большей когорте пациентов.

70-75 166
Аннотация

Цель исследования. Оценить изменения функции почек у мужчин моложе 60 лет в остром и подостром периодах инфаркта миокарда (ИМ) в разные сезоны года для прогнозирования и профилактики ее нарушений.

Пациенты и методы. Изучены результаты обследования и лечения 412 мужчин моложе 60 лет с ИМ за период 2000-2015 гг., имеющих расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI (2009 г., модификация 2011 г.) в конце 3-й недели заболевания 30-59 мл/мин/1,73 м2 (61 пациент) и более 60 мл/мин/1,73 м2 (315 человек). Оценивали изменения функции почек на фоне лечения в первые 48 ч и в конце 3-й недели ИМ в группах, объединенных по климатическим сезонам года на основании изменений среднесуточной температуры воздуха Санкт-Петербурга. Методом классификационных деревьев выполнено моделирование ситуаций развития дисфункции почек (ДП) в конце 3-й недели заболевания в разные сезоны года.

Результаты. Для уровней креатинина и СКФ доказаны достоверные сезонные закономерности изменений в начальные периоды ИМ. Создан прогностический алгоритм для выделения групп риска среди мужчин моложе 60 лет с ИМ в отношении развития ДП к концу 3-й недели заболевания, дифференцированный по сезонами года, эффективность которого составила 62 %.

Заключение. Более высокие уровни креатинина и низкие уровни СКФ у мужчин моложе 60 лет при ИМ отмечаются в весенний и зимний периоды. Группу риска развития ДП в конце подострого периода инфаркта миокарда составляют: летом и осенью - курящие пациенты, зимой - имеющие хроническую сердечную недостаточность (СН) в анамнезе, весной - с уровнем диастолического артериального давления (АД) в острый период 90 мм рт. ст. и более. Пациентам этой группы целесообразно назначение препаратов с нефропротективными свойствами с первых часов ИМ.

76-82 211
Аннотация

Введение. Снижение функции щитовидной железы часто выявляется у пациентов с хронической болезнью почек. В условиях гипотиреоза отмечаются существенные изменения в липидном метаболизме, азотовыделительной функции почек. ЦЕЛЬ: изучить показатели функционального состояния щитовидной железы больных с различными стадиями хронической болезни почек.

Пациенты и методы. Проведено одномоментное поперечное исследование больных с гломерулопатиями без клинически значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы с сохранной ФВ (>55 % по Simpson) с апреля 2019 г. по март 2020 г. В исследование включены 270 пациентов. Для выявления субклинического гипотиреоза проведено определение уровня ТТГ. Пациенты были разделены на группы по уровню ТТГ: с низким уровнем ТТГ, нормальным уровнем ТТГ и субклиническим гипотиреозом. У пациентов оценивались показатели биохимического анализа крови, данные комплексного лабораторного функционального обследования почек.

Результаты. Выявляемость СГ у больных с разными стадиями ХБП составила 17,56 %. Больные с субклиническим гипотиреозом были значимо старше, чем группа больных с нормальным уровнем ТТГ (р=0,002). В группе больных с субклиническим гипотиреозом только у 9,6 % больных были выявлены антитела к ТПО. Была выявлена корреляционная связь между СКФ и св. Т3 у больных с 3Б и 4 стадиями ХБП (r=0,3; p<0,05). В группе больных с субклиническим гипотиреозом наблюдались снижение общего белка и альбумина, увеличение суточной протеинурии, снижение общего кальция, повышение фосфора неорганического, хлора, снижение почечного транспорта мочевой кислоты.

Заключение. Повышение уровня ТТГ ассоциировано с продвинутыми стадиями ХБП. Повышение уровня ТТГ у больных с ХБП не ассоциировано с женским полом и старшим возрастом. У большинства больных с гломерулопатиями повышение уровня ТТГ не является исходом аутоиммунного тиреоидита. СГ у больных с ХБП ассоциирован с выраженными нарушениями азотовыделительной функции почек, белкового и электролитного обменов.

ЖУРНАЛ В ЖУРНАЛЕ. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ 

83-89 190
Аннотация

Идиопатический нефротический синдром - является наиболее распространённой гломерулопатией в детском возрасте. Несмотря на современные достижения в медицине, идиопатический НС по настоящее время представляет большую проблему, это связано с тем, что до конца не изучены механизмы патогенеза, а отсутствие единых подходов к медикаментозной терапии являются основными препятствиями на пути улучшения помощи детям. Примерно 20% пациентов с нефротическим синдромом являются резистентными к стандартной терапии глюкокортикорти-костероидами, так называемый стероид-резистентный нефротический синдром. В последние годы обсуждается вопрос о роли гена множественной лекарственной устойчивости ABCB1 в формировании стероид-резистентности у детей с первичным нефротическим синдромом. В представленной статье приводятся собственные данные по изучению экспрессии гена ABCB1 у детей с идиопатическим нефротическим синдромом. Продемонстрировано изменение экспрессии гена ABCB1 в зависимости от варианта ответа на стероидную терапию. Так, экспрессии гена ABCB1 выше у пациентов со стероид-резистентным вариантом нефротического синдрома, чем у пациентов, которые имели ответ на стероидную терапию. Вместе с тем, имеются достоверные отличия экспрессии ABCB1 между СЗНС и СЧНС. В клинической практике больные со стероид-зависимым нефротическим синдромом дают рецидивы заболевания на фоне отмены преднизолона, что, вероятнее всего, объясняется быстрой элиминацией преднизолона и в дальнейшем требует пересмотра схемы снижения преднизолона. Полученные данные свидетельствуют о необходимости персонального подхода ведения пациентов с идиопатическим нефротическим синдромом с учетом молекулярно-генетических особенностей.

90-95 163
Аннотация

Введение. Инфекции мочевых путей - самые распространенные нефрологические заболевания у девочек. В настоящее время возникает необходимость разработки комплексных междисциплинарных подходов к обследованию пациенток с вульвовагинитом на фоне инфекции мочевых путей дошкольного возраста. ЦЕЛЬ: изучить особенности коморбидной симптоматики вульвовагинита у пациенток с инфекциями мочевых путей дошкольного возраста.

Пациенты и методы. Проспективное контролируемое исследование проведено у 107 девочек в возрасте 3-6 лет, из них: 1-я группа (n=45) - пациентки с вульвовагинитом на фоне рекуррентной инфекции мочевых путей; 2-я группа (n=32) - пациентки с изолированной формой вульвовагинита; 3-я группа(п=30) - девочки 1-, 2-й групп здоровья. Проводили специализированное гинекологическое обследование. Статистический анализ выполняли с использованием прикладной программы «SPSS Statistics 17,0 for Windows».

Результаты. Выявлено, что у пациенток с сочетанным вульвовагинитом в сравнении с пациентками с изолированным вульвовагинитом чаще отмечались болезненное мочеиспускание, дискомфорт в области гениталий, серозные (35,7 %) и слизисто-гнойные (55,6 %) влагалищные выделения, петехиальные высыпания, синехии малых половых губ, анатомические (пролапс уретры, близкое расположение наружного отверстия уретры ко входу во влагалище) и воспалительные изменения (отек, гиперемия) в области уретры, истончение краев гименального отверстия и высокая частота бахромчатого строения гимена (р=0,012). Диффузный характер гиперемии в области вульвы чаще отмечался у пациенток с изолированным вульвовагинитом.

Заключение. При рецидивирующем течении вульвовагинита у пациенток с инфекциями мочевых путей ведущим клиническим симптомом являются выделения из половых путей, при этом необходимо обращать внимание на наличие ряда коморбидной симптоматики.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО НЕФРОЛОГИИ 

96-119 512
Аннотация

По инициативе KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) в ноябре 2017 года была организована конференция по спорным вопросам в отношении гломерулярных болезней. В фокусе конференции были клинические рекомендации KDIGO 2012 года и новый взгляд на номенклатуру, патогенез, диагностику и лечение гломерулярных болезней, сформировавшийся с момента публикации рекомендаций. В ходе конференции Рабочая группа рассмотрела данные в отношении патогенеза, биомаркеров и лечения с целью выявления областей, где мнения экспертов совпадают и где разнятся. Данный отчет суммирует результаты дискуссии по первичным подоцитопатиям, волчаночному нефриту, АНЦА-ассоциированному нефриту, комплемент-опосредованным поражениям почек и моноклональной гаммапатии ренального значения.

НЕКРОЛОГ 

 
120-121 154
Аннотация

Коллектив кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней ПСПБГМУ им. акад. И.П.Павлова, Коллектив НИИ нефрологии ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова Коллектив кафедры нефрологии и диализа ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова, Редакция журнала «Нефрология»



ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)