Preview

Нефрология

Расширенный поиск

Взаимоевязь кардиоваскулярных осложнений и нарушений костно-минерального метаболизма у больных на гемодиализе

Полный текст:

Аннотация

ЦЕЛЬ. Уточнить возможные патогенетические связи между маркерами костно-минерального метаболизма и сердечно-сосудистых заболеваний, характеризующих состояние миокарда и сосудистой стенки аорты у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 95 больных с хронической болезнью почек (ХБП) С5д стадии: 45 мужчин и 50 женщин в возрасте от 25 до 68 лет (средний возраст 54±2,4 года). Определены уровни кальция, фосфора, паратгормона (ПТГ), морфогенетического белка FGF-23, кардиоспецифического белка тропонина I. При помощи эхокардиографии и допплерографии на аппарате «ALOKA 4000» исследовали морфофункциональные особенности левого желудочка (ЛЖ) и аорты. Определяли индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), пиковую систолическую скорость кровотока в дуге аорты (Vps). РЕЗУЛЬТАТЫ. Изменения показателей костно-минерального обмена, включая увеличение уровеня FGF-23, у больных с терминальной стадией почечной недостаточности находились в тесной связи с увеличением ИММЛЖ, снижением фракции выброса(ФВ) ЛЖ и повышением уровня тропонина I. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У больных с терминальной стадией почечной недостаточности выявлены изменения костно-минерального обмена, в том числе повышение уровня FGF- 23 от умеренных до крайне высоких цифр, что говорит о высоком риске ремоделирующих процессов в сердечно-сосудистой системе (ССС) даже при исходном отсутствии ЭХО-КГ признаков гипертрофии миокарда и поражения аорты. Это необходимо учитывать при определении тактики кардиопротективной терапии.

Для цитирования:


Дзгоева Ф.У., Сопоев М.Ю., Бестаева Т.Л., Хамицаева О.В., Кцоева С.А., Сагеева Р.О., Саламова Э.Э. Взаимоевязь кардиоваскулярных осложнений и нарушений костно-минерального метаболизма у больных на гемодиализе. Нефрология. 2016;20(5):16-23.

For citation:


Dzgoeva F.U., Sopoev M..., Bestaeva T..., Khamitsaeva O..., Ktsoeva S..., Sageeva R..., Salamova E... The relationship of cardiovascular complications and disorders of bone mineral metabolism in patients on hemodialysis. Nephrology (Saint-Petersburg). 2016;20(5):16-23. (In Russ.)

ВВЕДЕНИЕ

За последнее десятилетие выяснилось, что у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) имеется особенно высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Показано, что нарушения фосфорно-кальциевого метаболизма могут играть основную роль в этом процессе [1-3]. Недавно обнаруженный 23-й фак­тор роста фибробластов (FGF-23) является пепти­дом с молекулярной массой 32 кДа, выделяемым остеоцитами в костной ткани. Стало очевидно, что FGF-23 является ключевым гормоном, регу­лирующим гомеостаз фосфора путем модулиро­вания почечной обработки фосфора, секреции па- ратиреоидного гормона (ПТГ) паращитовидными железами и метаболизма витамина D в почках. Через FGFR1 рецептор FGF-23 связан со сво­им ко-рецептором Klotho [4, 5]. Уровень FGF-23 увеличивается в процессе развития ХБП, и мно­гие исследования показали, что величина FGF-23 связана со смертностью, гипертрофией левого же­лудочка и прогрессированием почечной недоста­точности [6,7]. Кроме того, выявлено, что FGF-23 также связан с некоторыми факторами сердечно­сосудистого риска, такими как эндотелиальная дисфункция и жесткость артерий, как в общей популяции, так и на начальных стадиях ХБП. Эти эпидемиологические исследования свиде­тельствуют о том, что FGF-23 может также быть патогенетическим фактором развития сердечно­сосудистой патологии, действуя самостоятельно, а также как регулятор экспрессии ПТГ, витамина D или фосфора. Эта гипотеза получила дополни­тельное подтверждение недавним эксперимен­тальным доказательством того, что FGF-23 может вызывать гипертрофию левого желудочка [8]. Та­ким образом, можно предположить, что целевое воздействие на FGF-23 (таргеттинг FGF-23) в кли­нической практике может улучшать клинические исходы. Вместе с тем, до сих пор неизвестно, будут ли изменять модифицированные уровни FGF-23 этот повышенный риск. Также остаются в поле дискуссий вопросы, касающиеся изменений уровня FGF-23 в течение развития хронической почечной недостаточности и в какой степени из­менения уровней FGF-23 во времени могут быть как предикторами сердечно-сосудистых осложне­ний у больных с ХБП, так и патофизиологически­ми факторами развития хронической сердечной недостаточности (ХСН)

Цель исследования. Уточнить возможные па­тогенетические взаимосвязи между маркерами костно-минерального метаболизма и сердечно­сосудистых заболеваний, характеризующих со­стояние миокарда и сосудистой стенки аорты у пациентов, находящихся на заместительной по­чечной терапии

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Обследовали 95 больных с ХБП С5д: 35 - с хроническим гломерулонефритом (ХГН), 27 - с гипертоническим нефросклерозом, 17 - с диа­бетической нефропатией, 12 - с тубулоинтерстициальным нефритом, 4 - с поликистозом почек; всего 45 мужчин и 50 женщин в возрасте от 25 до 68 лет (средний возраст 54±2,4 года). Больные получали адекватную (согласно критериям NKF KDOQI) терапию с использованием ГД и дости­жением Kt/V 1,37±0,1. Длительность диализной терапии составила от 12 до 40 мес, длительность наблюдения пациентов - 6 мес.

Для уточнения механизмов минерально­костных нарушений при ХБП и их влияния на раз­витие сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у всех больных были исследованы уровни ПТГ, кальция, фосфора. Дополнительные исследова­ния включали определение уровня морфогене­тического фосфатурического белка FGF-23. Для выявления ишемического поражения миокарда у больных с ХБП определяли уровень в крови вы­сокочувствительного кардиоспецифического бел­ка - тропонина I.

Количественную концентрацию FGF-23, тропонина I, ПТГ в сыворотке крови определяли с использованием коммерческих наборов «ELISA kit» фирмы «Biomedica» (Австрия) методом иммуноферментного анализа. Анализы проводились с помощью иммуноферментного анализатора «Alisei» через внешний персональный компьютер «Samsung».

Эхокардиографию с допплерографией про­водили на аппарате «ALOKA 4000». Опреде­ляли конечный диастолический диаметр, тол­щину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) и межжелу- дочковой перегородки (ТМЖП), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ). Массу миокарда ЛЖ рассчитывали по формуле R.B. Devereux: 1,04 [(ТМЖП+ТЗСЛЖ+КДР)3-КДР3]-13,6. ГЛЖ диа­гностировали при ИММЛЖ >125 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин.

Для оценки систолической функции опреде­ляли фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. Методом ду­плексного сканирования с применением эффекта Допплера исследовали пиковую систолическую скорость кровотока в дуге аорты (Vps-peak systol­ic velocity), соотнесенную со средним артериаль­ным давлением (АД) для количественной оценки характера гемодинамических изменений, косвен­но свидетельствующих о состоянии стенки аорты, ее просвета.

Общеклиническое обследование включало определение концентрации гемоглобина (Нв), уровня гематокрита (Ht), ферритина в сыворотке крови и коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТж), общего белка и альбумина, хо­лестерина, электролитов (натрий, калий) в крови, показателей азотистого обмена (креатинин, моче­вина). У больных, находящихся на ГД, все показа­тели определяли на следующий день после сеанса ГД в относительно нормоволюмическом состоя­нии. Терапия включала коррекцию минерально­костных нарушений путем назначения препара­тов, связывающих фосфаты (карбонат кальция, ацетат кальция, севеламер) и активных форм ви­тамина D (альфакальцидол, парикальцитол). Кор­рекцию анемии проводили препаратами эритропоэтина (α- и β-эпрекс и эпоэтин-β) и препаратом парентерального железа [сахарозный комплекс железа (III) гидроксида]. Антигипертензивная терапия включала ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ан­гиотензина II, β-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов.

 

Таблица 1

ИММЛЖ в группах больных, выделенных в зависимости от его динамики, в начале и конце исследования

Период наблюдения

1-я группа (n=28), нормальный ИММЛЖ

2-я группа (n=25), умеренно-повышенный с по­следующей нормализацией

3-я группа (n=30), значительно-повышенный с улучшением

4-я группа (n=12), значительно-повышенный с ухудшением

0 мес

103,2±9,7

158,4±8,7**

174,8±6,2**

211,9±8,2**

6 мес

106,2±4,1

119,4±6,3^^

151,8±9,4Л

226,3±9,2^

Примечание. Различия между 1-й группой и 2-, 3-, 4-й: *р <0,05; **p<0,01; ***p<0,001;различия внутри каждой группы по пе­риодам наблюдения: ^р<0,05; ^^p<0,01 ( Манн-Уитни).

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программ «Microsoft Office Excel» («Microsoft», США, 2010) и «SPSS 22.0» («SPSS Inc», США). Использовали методы пара­метрической и непараметрической статистики. Статистическую значимость различий средних величин при сравнении несвязанных переменных оценивали с помощью U-теста Манна-Уитни, при сравнении связанных переменных исполь­зовали парный t-критерий Стьюдента. Выполня­ли корреляционный (коэффициент корреляции r Пирсона или ранговый коэффициент корреляции Rs Спирмена) и регрессионный анализ. Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Наблюдение за больными проводили в тече­ние 6 мес. По окончании исследования пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от полученных результатов, оцененных по динами­ке массы миокарда ЛЖ: 1-я группа - 28 больных, у которых изначально нормальные показатели ИММЛЖ оставались в пределах нормы до конца исследования; 2-я группа - 25 больных с исходно умеренным повышением ИММЛЖ, у которых его значения практически нормализовались к концу исследования; 3-я группа - 30 больных с изна­чально высокими цифрами ИММЛЖ, у которых отмечено статистически значимое снижение его к концу периода исследования; 4-я группа - 12 больных с изначально высокими показателями ИММЛЖ, у которых они еще более увеличились к концу исследования (табл. 1).

Согласно приведенным данным (табл. 2), по мере ухудшения показателей центральной ге­модинамики отмечалось нарастание тяжести структурно-функциональных изменений показа­телей ЛЖ.

Отмечено повышение САД и ПАД, наиболее высокие показатели которых выявлены в 3-й и 4-й группах больных (р<0,01). Обращало на себя внимание статистически значимое снижение по­казателей инотропной функции сердца: выявлено нарастающее снижение ФВ ЛЖ во 2-, 3-й и 4-й группах больных по сравнению с показателями 1-й группы (р<0,01). Учитывая значительную роль почечной анемии в развитии сердечно­сосудистых осложнений (ССО) при ХБП, мы ис­следовали показатели гемопоэза у обследованных больных. Выявлено снижение уровня гемоглоби­на и гематокрита, более выраженное во 2-, 3-й и 4-й группе больных по сравнению с показателями 1-й группы (р<0,01). Исследование Vps (табл. 3), которая косвенно характеризует состояние стенки аорты, ее эластичность, сохранность демпфирую­щей функции аорты, показало, что по мере сниже­ния эластичности аорты, о чем свидетельствовало увеличение Vps, увеличивалась постнагрузка и нарастал ИММЛЖ. Наиболее высокие показатели выявлены в 4-й группе больных. Также выявлено повышение уровня кардиоспецифического белка- высокочувствительного тропонина I, нарастав­шее от 1-й до 4-й группы, что свидетельствовало о возможном растяжении миокарда, повышении проницаемости клеточных мембран и ишемиче­ском повреждении миокарда.

При исследовании показателей фосфорно­кальциевого обмена (табл. 4). выявлено, что у боль­шинства больных имеются нарушения минерально­костного обмена.

Отмечено статистически значимое повышение уровня фосфора во 2-, 3-й и 4-й группах больных по сравнению с показателями 1-й группы и сни­жение уровня кальция в 3-й и 4-й группах боль­ных. Также было выявлено, что нарастание уров­ня ПТГ с 1-й по 4-ю группу больных соответство­вало степени увеличения ГЛЖ, т.е. по мере повы­шения уровня ПТГ увеличивалась ГЛЖ.

 

Таблица 2

Показатели выраженности анемии, центральной гемодинамики и структурно­функциональных параметров сердца в выделенных группах больных в начале и конце исследования

Показатель

1-я группа (n=28)

2-я группа (n=25)

3-я группа (n=30)

4-я группа (n=12)

0 мес

6 мес

0 мес

6 мес

0 мес

6 мес

0 мес

6 мес

Нв

105,3±3,2

119,5±4,9*

97,3±3,1

123,4±3,7**

85,2±2,2

99,5±2,2**

82,2±3,9

80,8±19,2

Ht

26,4±0,22

34,0±0,53**

24,7±1,41

31,7±1,13*

22,2±1,14

26,9±1,37*

21,7±0,18

21,0±0,13

САД

151,6±4,3

132,1±3,1**

151,7±5,7

124,4±4,8**

161,1±4,8

151,4±6,4*

193,3±6,1

192,4±6,4

ПАД

51,3±1,03

42,60±234*

53,6±3,1

40,2±4,8**

86,2±2,8

61,1±2,2**

84,1±4,2

82,6±4,81

ИММЛЖ

103,2±9,7

106,2±4,1

158,4±8,7

119,4±6,3**

174,8±6,2

151,8±9,4*

211,9±8,2

226,3±9,2*

КДД

43,1±3,1

42,2±3,4

56,3±1,2

44,3±3,2**

67,1±2,1

61,1±2,7*

64,1±1,5

68,7±1,2*

ФВ

62,6±2,1

67,7±1,8

57,2±2,4

64,7±3,1*

38,21±1,2

46,1±1,8*

43,7±1,8

35,2±1,4*

Примечание. Различия между показателями внутри каждой группы больных статистически значимы: *р<0,05; **p<0,01. (Манн-Уитни). САД - систолическое артериальное давление; ПАД - пульсовое артериальное давление; КДД - конечный диастолический диаметр; ФВ - фракция выброса.

 

Таблица 3

Концентрация тропонина I и Vps в выделенных группах больных в начале и конце исследования

Показатель и нормы

1-я группа (n=25)

2-я группа (n=28)

3-я группа (n=30)

4-я группа (n= 12)

0 мес

6 мес

0 мес

6 мес

0 мес

6 мес

0 мес

6 мес

ТропонинI (<0,5нг/мл)

0,68±0,008

0,63±0,004

0,75±0,02

0,64±0,005**

0,96± 0,005

0,82±0,003**

0,95±0,005

1,07±0,006**

Vps (60-80 см/с)

71,87±2,2

69,46±3,2

87,3±2,3

72,7±2,5**

111,9±2,1

96,4±5,2*

132,5±4,5

144,3±5,4**

Примечание. Различия между показателями внутри каждой группы больных статистически значимы: *р<0,05, **р<0,01 ( Манн- Уитни). Vps - скорость кровотока в дуге аорты.

 

Таблица 4

Показатели фосфорно-кальциевого обмена в выделенных группах больных в начале и конце исследования

Показатель и нормы

1-я группа(n=25)

2-я группа(n=28)

3-я группа (n=30)

4-я группа (n=12)

0 мес

6 мес

0 мес

6 мес

0 мес

6 мес

0 мес

6 мес

Фосфор

(0,8-1,45 ммоль/л)

1,38±0,05

1,44±0,03

1,95±0,06

1,75±0,03**

1,97±0,04

1,83±0,04**

2,07±0,08

2,22±0,04**

Кальций

(2,0-2,6 ммоль/л)

2,3±0,03

2,4±0,01

2,7±0,03

2,8±0,02

1,8±0,05

2,3±0,04**

1,8±0,03

2,9±0,01*

ПТГ

(9,5-75пг/мл)

146,6±22

135,7±13,2

267,4±14,8

233,3±

21,4**

379,7±34

235,8±32**

789,9±60,1

936,9±42***

FGF-23 (20-60 пг/мл)

108,1±

12,4

97,8±8,7**

187,2±25,7

171±21,1**

381±46,1

321±54,7**

1279±105,5

1436±

208,7***

Примечание. Различия между показателями внутри каждой группы больных статистически значимы: *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 (Манн-Уитни). ПТГ - паратгормон, FGF-23 - 23-й фактор роста фибробластов.

Исследование уровня FGF-23, играющего зна­чительную роль в процессах ремоделирования костной ткани и кальцификации сосудов, выявило его увеличение во всех группах больных с наибо­лее высокими показателями в 3-й и 4-й группах.

При анализе взаимосвязей FGF-23 было вы­явлено наличие статистически значимых корре­ляций с уровнем ПТГ (r=0,879; p<0,01), фосфора (r=0,721; p<0,01), ИММЛЖ (r=0,751; p<0,01), ФВ (r=-0,922; p<0,05), тропонином I (r=0,544; p<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

В основе всех кардиоваскулярных катастроф при ХБП лежат процессы ремоделирования серд­ца и сосудов, в частности, фиброз кардиомиоци- тов, повышение жёсткости и облитерация стенки артерий с уменьшением их просвета [7-9]. У паци­ентов с ХБП кальцификация сердечно-сосудистой системы начинает формироваться на 10-20 лет раньше, чем в общей популяции, а у «диализных» пациентов, включая лиц молодого возраста, ее вы­являют в 40-92% случаев [10]. Было установлено, что почти у 90% пациентов, получающих про­граммный гемодиализ, в возрасте 20-30 лет при спиральной компьютерной томографии обнару­живается кальцификация коронарных артерий, в то время как при сохранной функции почек она наблюдается лишь у 5% добровольцев того же возраста. При повторном обследовании больных через 18-24 мес тяжесть кальцификации артерий возрастала практически вдвое [11].

Костно-минеральные нарушения считаются одними из самых ранних и грозных осложнений ХБП. При этом по мере потери почечной паренхи­мы разобщение костно-минерального обмена усу­губляется, что говорит о прямо пропорциональ­ной связи его со снижением скорости клубочко­вой фильтрации. У больных на программном ге­модиализе в большинстве случаев (80 %) имеются выраженные нарушения костно-минерального об­мена со значительным снижением минеральной плотности костей [12].

В настоящем исследовании мы подтвердили, что у подавляющего большинства больных с тер­минальной почечной недостаточностью имеют­ся выраженные изменения сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствуют увеличение ИММЛЖ и Vps-пиковой скорости кровотока в дуге аорты, а также повышение уровня высоко­чувствительного кардиоспецифического гормона тропонина I. А как показали исследования, у па­циентов на программном гемодиализе повышение уровня тропонина T >0,1 нг/мл, не связанное с инфарктом миокарда (ИМ), дает худший отдален­ный прогноз и возрастание общей смертности в 2–5 раз [13].

Мы также наблюдали высокий уровень FGF-23 у «диализных» больных. На протяжении 6 мес на­блюдения средний уровень FGF-23 был в 5-20 раз выше принятых нормальных показателей. Дан­ные последних исследований подтвердили, что анурические пациенты демонстрируют более вы­сокий уровень FGF-23, несмотря на достаточный уровень перитонеального удаления фосфатов, бо­лее низкое потребление фосфатов и более высо­кие дозы фосфатбиндеров, что внушает мысль о существенном влиянии даже остаточной функции почек на уровень FGF-23. Кроме того, была по­казана обратная корреляция между остаточным Kt/V и FGF-23 у пациентов на диализе (14).

Существенный гемодинамический фактор по­ражения сердечно-сосудистой системы при ХПБ - поражение медиального слоя артерий, обуслов­ленное как нарушением костно-минерального обмена, так артериоло- и атеросклерозом. Доказа­но, что хроническое повышение уровней кальция и фосфора способствует активации клеточных механизмов кальцификации, ведет к фенотипи­ческой трансформации клеток гладкомышечного слоя (ГМС) артерий и заставляет их функциони­ровать как остеогенноподобные, т.е. продуциро­вать факторы остеобластического происхожде­ния. Так, в медиальном слое сосудов мышечно­эластического типа, подвергшихся артериоскле­розу, обнаруживают остеопонтин, остеокальцин, морфогенетический белок кости-2 [15, 16]. При этом FGF-23 считают самостоятельным индукто­ром сосудистой кальцификации. Вместе с тем, как свидетельствуют данные ряда исследований, по­вышение уровня FGF-23, увеличение уровня ПТГ и недостаточность витамина D тесно взаимосвя­заны, и не всегда, особенно у диализных пациен­тов, можно отдать предпочтение одному из них. Таким образом, представляется, что все три веще­ства способствуют как развитию ГЛЖ, так и пора­жению сосудов. При этом показано, что механизм действия ПТГ двоякий - токсическое действие на миокард и увеличение постнагрузки (кальци­фикация аорты, коронарных артерий и миокарда, повышение ОПСС). Механизм действия FGF-23 и витамина D - в основном увеличение постнагруз­ки [17]. Кальцификация медиального слоя аорты и других крупных артерий ведёт к снижению их демпфирующей функции, т.е. способности круп­ных артерий посредством адекватного систоле растяжения преобразовывать пульсовые волны в стабильный непрерывный ток крови, необходи­мый тканям. Ригидность артерий, порождая уско­ренное отражение пульсовой волны, приводит к повышению пикового и конечного систолическо­го давления в восходящей аорте, что сопровожда­ется увеличением постнагрузки на миокард ЛЖ и усилением потребления кислорода миокардом. Одновременно снижается диастолическое АД, ко­торое определяет распределение кровотока и ко­ронарную перфузию [18]. В экспериментальных иследованиях показано, что ригидность аорты непосредственно снижает субэндокардиальный кровоток, несмотря на повышение среднего ко­ронарного кровотока. В этих же исследованиях было показано, что хроническая ригидность аор­ты способствует угнетению кардиальной транс­муральной перфузии и усиливает субэндокардиальную ишемию [19]. В наших исследованиях увеличение уровня тропонина I подтверждало ве­роятность ишемического поражения миокарда у обследуемых пациентов. Снижение эластических свойств аорты (о чем свидетельствует повышение пиковой систолической скорости кровотока в дуге аорты - Vps у обследованных нами больных) ве­дет к увеличению постнагрузки на миокард ЛЖ, ускоряя развитие ремоделирующих процессов в нём с формированием ГЛЖ. Это приводит к ещё большему увеличению систолического АД, спо­собствует большему повреждению артерий как артериосклеротического, так и атеросклеротиче­ского характера, и создаёт порочный круг [20]. В ряде исследований было показано, что выражен­ность кальцификации средней оболочки зависит от длительности диализной терапии и значения произведения кальция и фосфора в плазме кро­ви. Так, кальцификацию сосудистой стенки во вводном в диализ периоде выявляли менее, чем в трети случаев, а через 9 лет - уже у 90% пациен­тов [21]. В ряде крупных обсервационных исследований прямо показано, что повышение уровня FGF-23, так же как и гиперпаратиреоз (вторич­ный, третичный), ассоциируется с ремоделирова­нием сердца и сосудов. На поздних стадиями ХБП титр FGF-23, так же, как и ПТГ, повышается в де­сятки раз. При этом точкой приложения FGF-23 и ПТГ становятся средняя оболочка артерий и мио­кард [22]. Проведенный нами анализ корреляций между изменением концентраций FGF-23 и ПТГ в зависимости от морфологических и функцио­нальных показателей сердечно-сосудистой систе­мы также выявил сильную прямую связь между их уровнями с ИММЛЖ и достоверную обратную корреляцию с ФВ. Вместе с тем, учитывая, что у обследованных нами пациентов 3-й и 4-й группы сохранялись анемия и высокая артериальная ги­пертензия, являющиеся сами по себе мощными гемодинамическими факторами, уровень тропонина и выраженность ГЛЖ могли увеличиваться безотносительно к фосфорно-кальциевому об­мену. Кроме того, учитывая также длительность диализной терапии у больных 3-й и 4-й групп, которая была значительно выше, чем в 1-й и 2-й группах, высокий уровень ПТГ и анемию, осо­бенно в 4-й группе, нельзя исключить у них раз­витие третичного гиперпаратиреоза, при котором взаимосвязь FGF-23 и ПТГ минимальна и, скорее всего, уже ПТГ определяет тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, в ряде исследований показано, что высокий уро­вень FGF-23 прямо коррелирует с летальностью диализных пациентов вне зависимости от уровня фосфата и артериального давления. Так, в серии обсервационных и экспериментальных исследо­ваний C. Faul и соавт. [23] было показано, что вы­сокий титр FGF-23 может приводить к развитию гипертрофии и фиброзу миокарда.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выявленные нами изменения показателей костно-минерального обмена, включая повы­шенные уровени FGF-23, ПТГ от умеренных до крайне высоких цифр, свидетельствуют, с одной стороны, о высоком риске развития процессов ре­моделирования в сердечно-сосудистой системе, даже при исходном отсутствии ЭХО-КГ призна­ков гипертрофии миокарда, нормальной скорости пульсовой волны аорты, компенсации со сторо­ны других факторов риска. Следовательно, кор­рекция уровней FGF-23, ПТГ является не только способом нормализации фосфорно-кальциевого обмена, но может являться и важным компонен­том кардиопротекции. В отсутствии селективно ингибирующих FGF-23 препаратов возможно расширение показаний к назначению цинакальцета, который посредством влияния на фосфатрегулирующую эндопептидазу остеобластов мо­жет способствовать снижению уровня FGF-23. Ранняя диагностика высокого риска отдалённых органических изменений сердечно-сосудистой системы способствует задержке или даже полной остановке прогрессирования органических изме­нений в сердце и сосудах, замедлению развития гипертрофии миокарда ЛЖ с его тоногенной дилатацией, кальциноза артерий со снижением их демпфирующей функции.

Список литературы

1. Мухин НА. Хроническая болезнь почек. Клиническая фармакология и терапия 2011;4:70-75

2. Смирнов AB, Волков ММ, Добронравов ВА, Рафрафи Х. Фосфорно-кальциевый обмен и состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с ранними стадиями хронической болезни почек. Тер арх 2010;( 6):45-49

3. Kendrick J, Cheung AK, Kaufman JS et al. FGF-23 associates with death, cardiovascular events, and initiation of chronic dialysis. J Am Soc Nephrol 2011;22:1913-1922. doi: 10.1681/ ASN.2010121224.

4. Wolf M. Forging forward with 10 burning questions on FGF23 in kidney disease. J Am Soc Nephrol 2010,'21: 1427-1435. doi: 10.1681/ASN.2009121293.

5. Добронравов ВА, Васильева ИА, Бабарыкина ЕВ. Качество жизни и отдаленная сердечно-сосудистая выживаемость больных на гемодиализе. Нефрология 2016;20(3):84-95

6. Isakova TIxJ, Sprague SM, Raphae K et al. Rationale and approaches to phosphate and fibroblast growth factor 23 reduction in CKD. Journal of the American Society of Nephrology 2015;26(10):2328-2339 doi:10.1681/ASN.2015020117

7. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy. Kidney Int 1995;47:186-192. doi: 10.1038/ki.1995.22

8. Hassan A, Durlacher K, Silver J et al. The fibroblast growth factor receptor mediates the increased FGF23 expression in acute and chronic uremia Am J Physiol Renal Physiol 2016 ;310(3):F217-

9. Руденко ЛИ, Батюшин ММ, Кастанаян АА, Воробьев БИ.Прогнозирование риска развития кардиоваскулярной кальцификации у пациентов, получающих хронический гемодиализ. Нефрология 2015;5:76-80

10. Дзгоева ФУ, Сопоев МЮ, Бестаева ТЛ и др. Фактор роста фибробластов-23 и сердечно-сосудистые осложнения при хронической болезни почек. Нефрология 2015; 19(5):56-62

11. Mathew JS,Sachs MC, Katz R et al. Fibroblast growth factor-23 and incident atrial fibrillation: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) and the Cardiovascular Health Study (CHS). Circulation 2014;130:298-307. doi:10.1161/CIRCULA-TI0NAHA.113.005499.

12. Felsenfeld AJ, Levine BS, Rodriguez M. Pathophysiology of Calcium, Phosphorus, and Magnesium Dysregulation in Chronic Kidney Disease. Semin Dial 2015;28(6):564-577. doi: 10.1111/sdi.12411

13. Mace ML, Gravesen E, Hofman-Bang J et al. Key role of the kidney in the regulation of fibroblast growth factor 23. Kidney Int 2015; 88: 1304-1313. doi: 10.1038/ki.2015.231

14. Jimbo R, Kawakami-Mori F, Mu S et al. Fibroblast growth factor 23 accelerates phosphate-induced vascular calcification in the absence of Klotho deficiency. Kidney Int 2014,85:11031111. doi:10.1038/ki.2013.332

15. Cozzolino M, Cosa F, Ciceri F et al. Vascular calcification in chronic kidney disease. EMJNeph 2013;1:46-51. doi: 10.1016/j. advms.2015.09.004.

16. Kurnatowska I, Grzelak P, Kaczmarska M et al. Serum osteoprotegerin is a predictor of progression of atherosclerosis and coronary calcification in hemodialysis patients. Nephron Clin Pract 2011; 117:297-304. doi: 10.1159/000321169.

17. Рафрафи Х, Румянцев АШ. Статус витамина D и состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с хронической болезнью почек С5Д стадии. Нефрология 2015; 19(4):54-58

18. Дзгоева ФУ, Сопоев МЮ, Гатагонова ТМидр. 23-й фактор роста фибробластов (FGF-23) и новый высокочувствительный тропонин I: ранние маркеры и альтернативные пути поражения сердца при хронической болезни почек. Тер арх 2015; 6:69-74

19. Hsu JJ, Katz R, Ix J et al. Association of fibroblast growth factor-23 with arterial stiffness in the Multiethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Nephrol Dial Transplant 2014;29:2099-2105. doi: 10.1093/ndt/gfu101

20. Smith ER, Ford ML, Tomlinson LA et al. Serum Calcification Propensity Predicts All-Cause Mortality in Predialysis CKD.JASN 2014; 25: 339-348. doi: 10.1681/ASN.2013060635

21. Isakova Т. An Introduction to PTH, Phosphate and Vitamin D: Current Issues and Concerns Seminars in Dialysis. 2015;28(6):563. doi:10.1111/sdi.12445

22. Scialla JJ, Rahman M. Fibroblast Growth Factor-23 and Cardiovascular Events in CKD. J Am Soc Nephrol 2014; 25: 349360. doi: 10.1681/ASN.2013050465

23. Faul C, Amaral AP, Oskouei B. FGF23 induces left ventricular hypertrophy. J Clin Invest 2011;121:4393-4408. doi: 10.1172/JCI46122


Об авторах

Ф. У. Дзгоева
Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Россия


М. Ю. Сопоев
Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Россия


Т. Л. Бестаева
Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр
Россия


О. В. Хамицаева
Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр
Россия


С. А. Кцоева
Северо-Осетинская государственная медицинская академия
Россия


Р. О. Сагеева
Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр
Россия


Э. Э. Саламова
Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр
Россия


Для цитирования:


Дзгоева Ф.У., Сопоев М.Ю., Бестаева Т.Л., Хамицаева О.В., Кцоева С.А., Сагеева Р.О., Саламова Э.Э. Взаимоевязь кардиоваскулярных осложнений и нарушений костно-минерального метаболизма у больных на гемодиализе. Нефрология. 2016;20(5):16-23.

For citation:


Dzgoeva F.U., Sopoev M..., Bestaeva T..., Khamitsaeva O..., Ktsoeva S..., Sageeva R..., Salamova E... The relationship of cardiovascular complications and disorders of bone mineral metabolism in patients on hemodialysis. Nephrology (Saint-Petersburg). 2016;20(5):16-23. (In Russ.)

Просмотров: 146


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)