Preview

Нефрология

Расширенный поиск

ОЖИРЕНИЕ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК: СКРЫТЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЭПИДЕМИИ

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-10-19

Полный текст:

Аннотация

От имени Организационного Комитета Всемирного Дня Почки

Ожирение стало всемирной эпидемией, и, по прогнозам, его распространенность в ближайшем десятилетии увеличится на 40%. Растущая распространенность ожирения оказывает влияние на риск развития сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, а также хронической болезни почек (ХБП). Высокий индекс массы тела – один из наиболее значимых факторов риска ХБП. У лиц с ожирением в ответ на увеличение метаболических потребностей избыточной массы тела развивается компенсаторная гиперфильтрация. Увеличение внутриклубочкового давления может привести к повреждению почек и повышению риска развития ХБП в отдаленном периоде. В последние годы частота развития гломерулопатии, ассоциированной с ожирением, выросла в 10 раз. Кроме того, показано, что ожирение является фактором риска нефролитиаза и ряда злокачественных новообразований, в том числе рака почки. В этом году Инициатива «Всемирный День Почки» выдвигает образовательную программу, которая разъясняет опасные последствия ожирения и его связь с заболеваниями почек, пропагандирует здоровый образ жизни и мероприятия по его формированию как доступную основу профилактики неблагоприятных последствий ожирения.

Для цитирования:


Ковесди Ч., Фурс С., Зоккали К. ОЖИРЕНИЕ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК: СКРЫТЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЭПИДЕМИИ. Нефрология. 2017;21(2):10-19. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-10-19

For citation:


Kovesdy C., Furth S., Zoccali C. OBESITY AND KIDNEY DISEASE: HIDDEN CONSEQUENCES OF THE EPIDEMIC. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(2):10-19. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-10-19

ВВЕДЕНИЕ

В 2014 г. более чем у 600 миллионов взрослых (от 18 лет и старше) во всем мире было конста­тировано наличие ожирения. Ожирение - значимый фактор риска поражения почек. Оно увели­чивает вероятность развития основных факторов риска хронической болезни почек (ХБП), таких как сахарный диабет и артериальная гипертензия

(АГ), и оказывает непосредственное влияние на развитие ХБП и терминальной почечной недоста­точности (тПН). У лиц, страдающих ожирением, формируется гиперфильтрация, по-видимому, как компенсаторная реакция, позволяющая обеспе­чить возросшие метаболические потребности ор­ганизма при увеличении массы тела. Повышение внутриклубочкового давления может привести к повреждению почечных структур и увеличению риска развития ХБП в отдаленном периоде.

Положительным моментом является то, что ожирение, а также ассоциированная с ним ХБП, в значительной мере предотвратимы. Просвеще­ние и повышение информированности о рисках ожирения и пользе здорового образа жизни, в том числе правильного питания и физической актив­ности, могут оказать существенную помощь в профилактике ожирения и заболеваний почек. В этой статье, приуроченной к Всемирному Дню Почки-2017, проведен анализ взаимосвязи между ожирением и поражением почек.

Эпидемиология ожирения у взрослых и де­тей

За последние три десятилетия распространен­ность избыточной массы тела и ожирения (ИМТ >25 кг/м2) у взрослых во всем мире существенно увеличилась [1]. В 2013-2014 гг. в США скоррек­тированная на возраст распространенность ожи­рения составила 35% у мужчин и 40,4% у женщин [2]. Проблема ожирения также затрагивает де­тей. В США в 2011-2014 гг. распространенность ожирения у детей и подростков в возрасте 2-19 лет составила 17%, а крайней степени ожирения - 5,8%. Прирост распространенности ожирения является глобальной проблемой [3, 4], прогнози­руют, что в следующем десятилетии он достигнет 40% по всему миру. В странах с низким и средним уровнем дохода в настоящее время наблюдается переход от нормальной массы тела к избыточной и ожирению. Это та же тенденция, которая наблю­далась несколько десятилетий назад в части Евро­пейских стран и США [5]. Такое увеличение рас­пространенности ожирения вносит вклад в раз­витие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ХБП. Высокий индекс массы тела (ИМТ) - один из наиболее значимых факторов риска развития ХБП [6, 7].

Определения ожирения чаще всего основаны на величине ИМТ (т.е. массы тела [в кг], разделен­ной на квадрат роста [в м]). Значение ИМТ в ин­тервале от 18,5 до 25 кг/м2, согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), считают нормальным, ИМТ в пределах от 25 до 30 кг/м2 рассматривают как избыточную массу тела, а ИМТ > 30 кг/м2 - как ожирение. Несмотря на то, что ИМТ легко рассчитать, этот показатель не позволяет оценить характер распределения жи­ровой массы. Так, у лиц с хорошо развитой муску­латурой или с преимущественно подкожным рас­пределением жира ИМТ может быть таким же, как и у лиц с преимущественно интраабдоминальным (висцеральным) ожирением. Высокое значение ИМТ при висцеральном ожирении ассоциировано с гораздо более высоким риском метаболических нарушений и ССЗ. Альтернативные показатели, точнее характеризующие избыток висцерального жира, включают окружность талии (ОТ) и соотно­шение окружностей талии и бедер (ОТ/ОБ): > 102 см и > 0,9 у мужчин; и > 88 см и > 0,8 у женщин соответственно. Показано, что для корректной классификации ожирения при ХБП критерий ОТ превосходит критерий ИМТ.

Взаимосвязь ожирения с ХБП и другими осложнениями со стороны почек

В многочисленных популяционных исследова­ниях обнаружена ассоциация между показателя­ми ожирения и развитием и прогрессированием ХБП (таблица).

У лиц без заболеваний почек увеличение ИМТ ассоциировано с наличием [8] и появлением [9­11] протеинурии. По данным многочисленных крупных популяционных исследований, более высокие значения ИМТ оказались связаны с на­личием [8, 12] или возникновением снижения рас­четной СКФ [9, 10, 13], а также с более быстрыми темпами дальнейшего падения рСКФ [14] и разви­тием тПН [15-18]. У пациентов с предсуществующей ХБП повышение ИМТ, ожирение II степени и выше было ассоциировано с более быстрым про­грессированием ХБП [19]. В нескольких исследо­ваниях, оценивавших взаимосвязь между ХБП и абдоминальным ожирением (диагностированным по величине ОТ и соотношению ОТ/ОБ), описана ассоциация между более высокими значениями охвата талии и бедер и альбуминурией [20], сни­жением СКФ [8] и развитием тПН [21] независи­мо от уровня ИМТ.

Увеличение количества висцеральной жировой ткани, измеренной при компьютерной томогра­фии, ассоциировано с большей распространенно­стью альбуминурии у мужчин [22]. Наличие не­зависимой от величины ИМТ ассоциации между абдоминальным ожирением и худшими почечны­ми исходами также описано при изучении смертности у пациентов с тПН [23] и у реципиентов почечного трансплантата [24]. Эти данные свиде­тельствуют о непосредственном влиянии висце­ральной жировой ткани на почки. В целом взаи­мосвязь между ожирением и неблагоприятными почечными исходами сохраняется даже после поправки на возможные факторы, опосредующие сердечно-сосудистые и метаболические эффекты ожирения - такие как высокое АД и сахарный диабет, что свидетельствует о том, что ожирение может влиять на функцию почек посредством ме­ханизмов, частично не связанных с этими ослож­нениями (см. ниже).

 

Таблица 1

Исследования, в которых изучалась ассоциация ожирения с различными показателями ХБП

Исследование

Пациенты

Воздействие

Исходы

Результаты

Комментарии

PREVEND (Prevention of Renal and Vascular End-Stage Disease - Профилактика терми­нального поражения почек и сосудов) [8]

7676 голланд­цев без сахарного диабета

Повышенный ИМТ (избыточ­ная масса тела и ожирение*) и центральный тип распределения жира (соотноше­ние ОТ/ОБ)

-Наличие альбуминурии в пределах 30-300 мг/сут Повышение или снижение СКФ

Ожирение + централь­ный тип распределения жира: повышенный риск альбуминурии Ожирение +/- централь­ный тип распределения жира: повышенный риск увеличения СКФ Центральный тип рас­пределения жира +/- ожирение ассоциирован со снижением фильтра­ции

Перекрестный анализ

Multinational study of hypertensive outpatients [20] Многонациональное исследование амбулаторных пациентов с АГ [20]

20 828 больных из 26 стран

ИМТ и окружность талии

Распростра­ненность альбуминурии, оцениваемая с помощью тест- полосок

Больший размер окруж­ности талии ассоции­рован с альбуминурией независимо от ИМТ

Перекрестный анализ

Framingham Multi­Detector Computed Tomography (MDCT) cohort [22]

Когорта участников Фрамингемского ис­следования, которым проводилась мультиспиральная компью­терная томография (МСКТ) [22]

3099 участников

Висцеральная жировая ткань и подкожная жиро­вая ткань

Распростра­ненность повышения соотношения альбумин/креатинин в моче > 25 мг/г у жен­щин и > 17 мг/г у мужчин

Выявлена ассоциация между висцеральной жировой тканью и альбу­минурией у мужчин, но не у женщин

Перекрестный анализ

CARDIA (Coronary Artery Risk

Development in Young Adults - Исследование развития риска поражения коронарных артерий у молодых людей) [11]

2354 участник, обследованных амбулаторно, в возрасте 28-40 лет с нормальной функцией почек

Ожирение (ИМТ>30 кг/м2) Факторы, связан­ные с диетой и образом жизни

Появление микроальбуминурии

Ожирение (ОШ 1,9) и неправильное питание (ОШ 2,0) ассоцииро­ваны с появлением альбуминурии

Низкое число событий

Hypertension Detection and Follow-Up Program [10]

Диагностика АГ и про­грамма наблюдения [10]

5897 взрослых пациентов с АГ

С избыточной массой тела и ожирением, критерий ИМТ по сравнению с нор­мальным ИМТ

Заболе­ваемость ХБП (белок «1+» и более в общем анализе мочи и/ или рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2)

Как избыточная масса тела (ОШ 1,21), так и ожирение (ОШ 1,40) ассоциированы с раз­витием ХБП

После исключения больных с сахарным диабе­том результаты не изменились

Framingham Offspring Study [9]

Фрамингемское исследование потомков

2676 лиц без ХБП 3 стадии

Высокий ИМТ* по сравнению с нормальным

Наступление ХБП 3 стадии Появление протеинурии

После поправки повы­шение ИМТ не ассоции­ровано с ХБП 3 стадии Повышение ИМТ ас­социировано с риском появления протеинурии

Преимущественно белые участники, ограничение по географическому признаку

Physicians' Health Study [13]

Изучение здоровья врачей

11 104 исходно здоровых мужчины в США

Квинтили ИМТ Увеличение ИМТ в динамике (по сравнению со стабильным ИМТ)

Впервые выяв­ленное сниже­ние рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2

Более высокий исхо­дный ИМТ и увеличение ИМТ в динамике ассоциированы с увеличением риска развития ХБП

Исключительно мужчины

Nation-wide US Veterans Administration cohort [14]

Национальная когорта Управления по делам ветеранов США

3 376 187 ветеранов войны в США с исходной рСКФ>60 мл/ мин/1,73 м2

Категории ИМТ от <20 до >50 кг/м2

Быстрое сни­жение функции почек (резкий спад кривой рСКФ: > 5 мл/ мин/1,73 м2)

ИМТ > 30 кг/м2 ассоции­рован с быстрым снижением функции почек

Ассоциации более выражены у лиц пожилого возраста

 

Продолжение таблицы

Nation-wide population- based study from Sweden [12] Национальное попу­ляционное исследова­ние в Швеции

926 шведов с умеренно выраженной и тяжелой ХБП по сравнению с контролем (n=998)

ИМТ>25 по срав­нению с <25 кг/м2

ХБП по сравнению с отсут­ствием ХБП

Более высокий ИМТ ассоциирован с трех­кратным увеличением риска ХБП

-Риск наиболее высокий при сахарном диабете, но также существенно по­вышен при отсут­ствии сахарного диабета

Nation-wide population based study in Israel [17]

Национальное попу­ляционное исследова­ние в Израиле

1 194 704 подростка мужского и женского пола, обследованных при приеме на службу в армию

Повышенный ИМТ (избыточ­ная масса тела и ожирение) по сравнению с нор­мальным ИМТ*

Развитие ТПН

Избыточная масса тела (ОР 3,0) и ожирение (ОР 6,89) ассоциированы с повышенным риском ТПН

Наиболее сильные ассоциации наблюдались для ТПН диабетиче­ской этиологии, но также были значимо повышены при недиабетической ТПН

The Nord-Tr0ndelag Health Study (HUNT-1) [15]

74 986 взрос­лых норвежцев

Категории ИМТ*

Развитие ТПН или почечная смерть

ИМТ > 30 кг/м2 ассо­циирован с худшими исходами

У лиц с АД < 120/80 мм рт. ст. ассоциации отсутствовали

Community-based screening in Okinawa, Japan [16] Популяционный скрининг в Окинаве, Япония

100 753 инди­видуума в воз­раста > 20 лет

Квартили ИМТ

Развитие ТПН

Повышенный ИМТ ассо­циирован с увеличением риска ТПН у мужчин, но не у женщин

Средний ИМТ в Японии ниже, чем в западных странах

Nation-wide US Veterans Administration cohort [19]

Национальная когорта Управления по делам ветеранов США

453 946 вете­ранов войны в США с ис­ходной рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2

Категории ИМТ от < 20 до > 50 кг/м2

Развитие ТПН

Удвоение концентрации креатинина в сыворотке крови

Спад кривой рСКФ

Умеренное и тяжелое ожирение ассоциирова­но с худшими почечны­ми исходами

Ассоциация присутствовала, но была слабее у пациентов с более поздними стадиями ХБП

Kaiser Permanente Northern California [18] Северо­Калифорнийское отде­ление консорциума Kaiser Permanente

320 252 взрослых участника с исходным наличием и отсутствием ХБП

Избыточная масса тела, ожирение I, II степени и крайняя степень ожирения по сравнению с нормальным ИМТ*

Развитие ТПН

Линейное увеличение риска развития ТПН при повышении категории ИМТ

Ассоциации сохранялись после поправки на сахарный диабет, АГ и исходное наличие ХБП

REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke - Причины географи­ческих и расовых раз­личий при инсульте) [21]

30 239 участ­ников

Увеличение окружности талии или ИМТ

Развитие ТПН

Увеличение ИМТ выше нормы не ассоциирова­но с ТПН после поправки на окружность талии Больший размер окруж­ности талии ассоцииро­ван с ТПН

Ассоциация между окружностью талии и ТПН стала статистически значимой после поправки на сопутствующие заболева­ния и исходные уровни рСКФ и протеинурии

* Нормальная масса тела: ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2; избыточная масса тела: ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м2; ожирение I степени: ИМТ от 30,0 до 34,9 кг/м2; ожирение II степени: ИМТ от 35,0 до 39,9 кг/м2; ожирение III степени: ИМТ > 40 кг/м2.

Примечание. ИМТ - индекс массы тела; ХБП - хроническая болезнь почек; СД - сахарный диабет; рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации; АКМ - соотношение альбумин/креатинин в моче.

Отрицательное воздействие ожирения на поч­ки распространяется на другие осложнения, такие как нефролитиаз и злокачественные новообразо­вания почек. Повышение ИМТ ассоциировано с увеличением распространенности [25] и забо­леваемости [26, 27] нефролитиазом. Более того, прибавка массы тела с течением времени, как и больший исходный показатель ОТ, также были ассоциированы с более высокой заболеваемостью нефролитиазом [27]. Ожирение ассоциировано с различными видами злокачественных новообра­зований, в частности, с раком почки. В популяци­онном исследовании с участием 5,24 миллионов жителей Великобритании увеличение ИМТ на 5 кг/м2 было ассоциировано с повышением риска рака почки на 25%, причем 10% всех случаев рака почки приходились на лиц с избыточной массой тела [28]. В другом крупном исследовании, по­священном анализу глобального влияния ожире­ния на злокачественные новообразования, было показано что 17% и 26% всех случаев рака почки у мужчин и женщин приходились на лиц с избы­точной массой тела соответственно [29]. Как по­казал мета-анализ, включавший 221 исследование (в том числе 17, посвященных непосредственно раку почки), ассоциация между ожирением и ра­ком почки оказалась устойчивой как у мужчин, так и у женщин в различных странах мира. Среди всех злокачественных новообразований, оцени­ваемых в этом мета-анализе, рак почки занимал третье место по степени риска, ассоциированно­го с ожирением (относительный риск при повы­шении ИМТ на 5 кг/м2: 1,24, 95% ДИ 1,20-1,28, р<0,0001) [30].

Механизмы, лежащие в основе воздействия ожирения на почки

Ожирение приводит к целому комплексу мета­болических нарушений, которые оказывают раз­личное повреждающее действие на почки. Точные механизмы, посредством которых ожирение мо­жет ухудшить течение или привести к развитию ХБП, по-прежнему не установлены. Сам факт, что у большинства лиц с ожирением не развивается ХБП и что до 25% лиц с ожирением считаются «метаболически здоровыми», свидетельствует о том, что самого по себе увеличения массы тела недостаточно для индукции повреждения почек [31]. Некоторые из неблагоприятных последствий воздействия ожирения на почки могут быть ре­зультатом развивающихся в дальнейшем коморбидных состояний, таких как сахарный диабет или АГ, но выделяют также непосредственное влияние жировой ткани на почки, связанное с эн­докринной активностью продуцируемых адипоцитами веществ, среди которых важная роль при­надлежит адипонектину [32], лептину [33] и рези­стину [34] (рис. 1). В результате запускаются це­лый ряд процессов, в том числе воспаление [35], оксидативный стресс [36], нарушение метаболиз­ма липидов [37], активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы [38], увеличение про­дукции инсулина и формирование инсулинорези- стентности [39, 40].

Вышеуказанные воздействия приводят к спец­ифическим патологическим изменениям в почках [41] и могут лежать в основе увеличения риска ХБП, обнаруживаемого в наблюдательных иссле­дованиях. Патологические изменения включают эктопическое накопление липидов [42] и увели­чение количества жировых отложений в почечном синусе [43, 44], развитие клубочковой гипер­тензии и увеличение проницаемости клубочков вследствие индуцированного гиперфильтрацией повреждения гломерулярного фильтрационного барьера [45] и, в конечном счете, развитие гломе- руломегалии [46] и фокального или сегментарно­го гломерулосклероза [41] (рис. 2).

 

Рис. 1. Предполагаемые механизмы развития хронической болезни почек при ожирении.

 

 

Рис. 2. Связанный с ожирением перихилярный вариант фокально-сегментарного гломерулосклероза на фоне гло- меруломегалии. ШИК-реакция, исходное увеличение 400. Приведено с разрешения Dr. Patrick D. Walker, MD; Arkana Laboratories, Little Rock, AR

Частота развития так называемой гломерулопатии, ассоциированной с ожирением (ГАО), за период с 1986 по 2000 г. возросла в 10 раз [41]. Важно отметить, что ГАО часто сочетается с пато­логическими процессами, обусловленными дру­гими состояниями или пожилым возрастом, что приводит к более выраженному поражению почек у больных с высоким АД [47] или у пожилых па­циентов [14, 39].

Ожирение ассоциировано с рядом факторов риска, вносящих вклад в более высокую заболе­ваемость и распространенность нефролитиаза. Более высокая масса тела ассоциирована с более низким значением рН мочи [48] и повышенной экскрецией с мочой оксалатов [49], мочевой кис­лоты, натрия и фосфатов [50]. Диета, богатая белком и натрием, может способствовать закислению мочи и снижению в ней концентрации цитрата, что также повышает риск камнеобразования. Инсулинорезистентность, характерная для ожирения, также может предрасполагать к нефролитиазу [51], влияя на Na/H-транспортер в канальцах [52] и аммониогенез [53] и способ­ствуя поддержанию кислой реакции мочи [54]. Усложняет картину тот факт, что некоторые ме­тоды снижения массы тела способствуют скорее увеличению, чем снижению риска камнеобразования, например, операции на желудке могут привести к значительному возрастанию всасыва­ния оксалатов в кишечнике и повышению риска нефролитиаза [55].

Механизмы, лежащие в основе увеличения ри­ска рака почки, наблюдаемого у лиц с ожирением, изучены недостаточно. Стимулирующее влияние на рост разных типов опухолевых клеток могут оказывать инсулинорезистентность с последую­щей хронической гиперинсулинемией, увеличе­ние продукции инсулиноподобного фактора роста 1, а также комплекс многочисленных вторичных гуморальных эффектов [56]. И уже в самое по­следнее время в качестве дополнительных эндо­кринных воздействий жировой ткани [57] стали рассматривать ее влияние на иммунитет [58] и формирование воспалительного окружения, ока­зывающие комплексное воздействие на механиз­мы канцерогенеза [59, 60].

Ожирение у пациентов с далеко зашедшими стадиями заболеваний почек: необходим диф­ференцированный подход

Учитывая вышеизложенные доказательства чрезвычайно неблагоприятного влияния ожи­рения на различные патологические процессы, представляется парадоксальным наличие стойкой ассоциации ожирения с более низкой смертно­стью у пациентов с тяжелой ХБП [19, 61] и тПН [62, 63]. Аналогичная «парадоксальная» ассоциа­ция также была описана в других популяциях, на­пример, у пациентов с застойной сердечной недо­статочностью [64], хронической обструктивной болезнью легких [65] ревматоидным артритом [66] и даже просто у лиц пожилого возраста [67]. Возможно, что кажущийся протективный эффект высокого ИМТ представляет собой следствие не­совершенства показателя ИМТ как критерия ожи­рения, поскольку он не позволяет отличать влия­ние ожирения от влияния повышенной нежиро­вой массы. И действительно, в тех исследованиях, где влияние б0льшего размера окружности талии и повышенного ИМТ изучали отдельно, прямая взаимосвязь со смертностью не наблюдалась [23, 24]. Кроме того, показано, что как минимум не­которые положительные эффекты, связанные с повышенным ИМТ, объясняются наличием более высокой мышечной массы [63, 68]. Тем не менее, имеются доказательства, свидетельствующие, что увеличение количества жировой ткани, особенно подкожной (невисцеральной), также может быть ассоциировано с лучшими исходами у пациентов с тПН [62]. Такие преимущества действительно могут присутствовать у пациентов с очень низ­кой ожидаемой ближайшей продолжительностью жизни (как например, у большинства пациентов с тПН) [69]. Так, исследования, в которых изуча­ли ассоциацию ИМТ с выживаемостью при тПН в различные сроки, продемонстрировали резкий контраст между протективными краткосрочны­ми эффектами и неблагоприятными отдаленными последствиями повышенного ИМТ [70]. Предпо­лагается, что существуют несколько преимуществ более высокой массы тела, особенно у ослаблен­ных лиц. К ним относятся лучший нутритивный статус, присутствующий, как правило, у лиц с ожирением, и обеспечивающий лучшие белково­энергетические резервы в случае острого заболе­вания; а также более высокая мышечная масса с б0льшим антиоксидантным потенциалом [63], снижение циркулирующего актина и повыше­ние содержания гельсолина в плазме крови [71], что ассоциировано с лучшими исходами. Други­ми предполагаемыми преимуществами ожире­ния являются более стабильная гемодинамика с уменьшением выраженности ответа на стресс и повышенную активность симпатической и ренинангиотензиновой систем [72], увеличение про­дукции жировой тканью адипонектинов [73] и растворимой формы рецепторов фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) [74], нейтрализующей небла­гоприятные эффекты ФНО-α; увеличение связы­вания циркулирующих эндотоксинов [75] за счет повышенного холестерина, как правило, харак­терного для ожирения; секвестрация уремических токсинов в жировой ткани [76].

Потенциальные возможности лечения ожи­рения

Ожирение вызывает прямое повреждение по­чек вследствие нарушенного синтеза жировой тканью различных цитокинов с нефротоксиче- ским действием, а также опосредованное - за счет индукции развития сахарного диабета и АГ, являющихся наиболее значимыми факторами ри­ска ХБП. Возможно, благодаря преимуществам ожирения в отношении выживаемости при ХБП, распространенность тПН достигла пикового зна­чения как в США [77], так и в Европе [78]. Разра­ботка стратегии по контролю на популяционном уровне эпидемии ХБП, связанной с ожирением, и по предупреждению у пациентов с ожирением прогрессирования ХБП до стадии почечной не­достаточности является мучительно сложной за­дачей, с которой в настоящее время сталкивают­ся организаторы здравоохранения, руководители медицинских учреждений и нефрологическое со­общество.

Борьба с ХБП на популяционном уровне

Крупные нефрологические ассоциации, в том числе Международное Общество Нефро­логов (International Society of Nephrology, ISN), Международная федерация Почечных фондов (International Federation of the Kidney Foundation, IFKF), Европейская нефрологическая ассоциация (European renal association, ERA-EDTA) и различ­ные национальные сообщества, призывают к про­ведению на популяционном уровне мероприятий по профилактике и лечению ХБП на ранней ста­дии. В США 10-летняя целевая программа в сфере здравоохранения «Здоровые люди 2020» (Healthy People 2020), пропагандирующая здоровый образ жизни и профилактику, направлена как на ХБП, так и на ожирение. Первым шагом к разработке мероприятий по охране здоровья служат опросы для выявления больных с ожирением, в частности, лиц с высоким риском ХБП (например, пациентов с ожирением и АГ и/или сахарным диабетом) и лиц, не получающих лечение в полном объеме. Целью проведения таких опросов является ин­формирование таких пациентов о том, что у них существует потенциальный риск развития ХБП. Приоритетным для определения целей и средств модификации риска является накопление доказа­тельств того, что современные вмешательства по снижению риска ХБП при ожирении эффективны и доступны. Необходимо адекватно документи­ровать уже накопленные знания о риске ХБП и о пользе мероприятий по первичной и вторичной профилактике ХБП у лиц с ожирением, а также проводить новые исследования в этой популяции для восполнения имеющихся пробелов в знаниях (см. ниже). Наконец, наблюдательные программы для мониторинга прогрессирования ХБП у лиц с выявленным повышенным риском и оценка эф­фективности уже действующих профилактиче­ских программ [79] являются третьим основным элементом стратегии эффективной профилактики ХБП в популяции.

Успешно действующие системы наблюдения за больными с ХБП уже внедрены в некоторых странах, например, в Великобритании [80]. Там была развернута кампания по распространению и применению рекомендаций K-DOQI по ХБП на уровне первичного звена оказания медицинской помощи в рамках Национальной Службы Здраво­охранения Великобритании (UK National Health Service). Это постепенно повысило степень вне­дрения рекомендаций K-DOQI, а также благода­ря системе поощрения врачей общей практики в Великобритании к выявлению ХБП привело к впечатляющему улучшению диагностики и ле­чения ХБП, т.е. лучшему контролю АГ и более частому применению ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента и блокаторов рецепто­ров ангиотензина II [80]. Эта система может слу­жить платформой для улучшения профилактики ХБП, ассоциированной с ожирением. Кампании, направленные на снижение бремени ожирения, сейчас в центре внимания во всем мире и настоя­тельно рекомендуются ВОЗ. Ожидается, что они позволят снизить частоту возникновения связан­ных с ожирением осложнений, в том числе ХБП. Тем не менее, цели, непосредственно связанные с ожирением у пациентов с ХБП и ожирением, по- прежнему нечетко сформулированы, во многом из-за недостаточного числа высококачественных доказательств, полученных в интервенционных исследованиях по модификации ожирения у па­циентов с ХБП [81].

Профилактика прогрессирования ХБП у па­циентов с ХБП и ожирением

Наблюдательные исследования у метаболиче­ски здоровых лиц с ожирением продемонстриро­вали, что фенотип ожирения, не ассоциированный с метаболическими нарушениями как таковыми, является предиктором более высокого риска раз­вития ХБП [82], свидетельствуя, что ожирение само по себе может вызывать дисфункцию и по­вреждение почек даже при отсутствии сахарного диабета или АГ (см. выше). Показано, что у боль­ных с сахарным диабетом с избыточной массой тела или у пациентов с ожирением изменение об­раза жизни, включая ограничение калорийности пищи и увеличение физической активности, сни­жает риск развития ХБП на 30% по сравнению со стандартным ведением, основанным лишь на обу­чении и поддержке в лечении диабета, хотя и не влияет на частоту развития сердечно-сосудистых событий [83]. Этот протективный эффект отчасти был обусловлен снижением массы тела, уровня гликированного гемоглобина и систолического АД. При этом никаких нежелательных явлений со стороны почек отмечено не было [83]. В недавно проведенном мета-анализе, сравнивающем ре­зультаты экспериментальных исследований у па­циентов с ХБП и ожирением, вмешательства, на­правленные на снижение массы тела, демонстри­ровали последовательное снижение АД, умень­шение клубочковой гиперфильтрации и протеинурии [81]. Тщательный ретроспективный анализ исследования REIN показал, что нефропротективный эффект ингибиторов АПФ у пациентов с ХБП и протеинурией был максимально выражен при ХБП с ожирением и минимален при ХБП с нормальным или низким ИМТ [84]. Следует от­метить, что отдельным пациентам с ХБП и тПН, в том числе диализным больным, включенным в лист ожидания трансплантации, предлагается проведение бариатрических операций [85-87].

В целом эти экспериментальные результаты обеспечили доказательства концепции о пользе снижения массы тела и терапии ингибиторами АПФ при лечении ХБП у лиц с ожирением. Ре­зультаты некоторых исследований, свидетель­ствующие о положительном влиянии увеличе­ния ИМТ на выживаемость пациентов с ХБП, по прежнему требуют объяснения [88]. Эти данные ограничивают наши возможности по формули­ровке четких рекомендаций относительно поль­зы и безопасности снижения массы тела у лиц с более поздними стадиями ХБП. Рекомендации по изменению образа жизни с целью снижения мас­сы тела у лиц с ожирением и риском ХБП или с ранней стадией ХБП представляются оправдан­ными, в особенности рекомендации по контролю сахарного диабета и АГ. Поскольку независимое влияние контроля над ожирением на возникнове­ние и прогрессирование ХБП трудно отделить от влияния АГ и сахарного диабета 2-го типа, реко­мендации по снижению массы тела у небольшой части метаболически здоровых лиц с ожирением и без АГ остаются по-прежнему не подтвержденны­ми. Все эти соображения свидетельствуют о том, что к лечению избыточной массы тела и ожирения у пациентов с поздними стадиями ХБП или дру­гими значимыми сопутствующими заболеваниями следует подходить осторожно, с учетом ожидаемой пользы и возможных последствий снижения массы тела на протяжении жизни каждого конкретного пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общемировая эпидемия ожирения многооб­разно воздействует на население Земного шара. Заболевания почек, включая ХБП, нефролитиаз и рак почки, входят в число наиболее пагубных по­следствий ожирения, но, помимо этого, имеется широкий диапазон других неблагоприятных по­следствий, приводящих в конечном итоге к значи­тельному повышению заболеваемости и смертно­сти и увеличению личных и общественных затрат на лечение. Проводимые на популяционном уров­не мероприятия по контролю ожирения могут оказывать положительное влияние на профилак­тику развития или замедление прогрессирования ХБП. На все медицинское сообщество возложена задача по разработке долгосрочной стратегии, на­правленной на улучшение понимания взаимос­вязи между ожирением и заболеваниями почек и определение оптимальных путей противодей­ствия им. Всемирный День Почки-2017 дает боль­шие возможности повысить уровень образования и информированности в этом направлении.

Об авторах

Чаба П. Ковесди
Университет Теннесси, Мемфис, Теннесси; Мемфисский Медицинский Центр Ветеранов Армии
Соединённые Штаты Америки
Отделение Нефрологии Медицинского факультета Научного Центра Здоровья Университета, Отдел Нефрологии Медицинского центра


Сьюзан Фурс
Университет Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания
Соединённые Штаты Америки
Отделение Педиатрии Медицинской школа Перельмана


Кармин Зоккали
Институт Клинической Физиологии
Италия
Центр Научных Исследований Института, , Отдел Клинической Эпидемиологии и Патофизиологии Заболеваний Почек и Гипертензии, Калабрия


Список литературы

1. Forouzanfar MH, Alexander L, Anderson HR et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 386:2287-2323

2. Flegal KM, Kruszon-Moran D, Carroll MD et al. Trends in Obesity Among Adults in the United States, 2005 to 2014. JAMA 2016;315:2284-2291

3. Cattaneo A, Monasta L, Stamatakis E et al. Overweight and obesity in infants and pre-school children in the European Union: a review of existing data. Obes Rev 2010; 11:389-398

4. Olaya B, Moneta MV, Pez O et al. Country-level and individual correlates of overweight and obesity among primary school children: a cross-sectional study in seven European countries. BMC Public Health 2015; 15:475

5. Subramanian SV, Perkins JM, Ozaltin E, Davey SG: Weight of nations: a socioeconomic analysis of women in low- to middleincome countries. Am J Clin Nutr 2011; 93:413-421

6. Tsujimoto T, Sairenchi T, Iso H et al. The dose-response relationship between body mass index and the risk of incident stage >/=3 chronic kidney disease in a general japanese population: the Ibaraki prefectural health study (IPHS). J Epidemiol 2014; 24:444-451

7. Elsayed EF, Sarnak MJ, Tighiouart H et al. Waist-to-hip ratio, body mass index, and subsequent kidney disease and death. Am J Kidney Dis 2008; 52:29-38

8. Pinto-Sietsma SJ, Navis G, Janssen WM et al. A central body fat distribution is related to renal function impairment, even in lean subjects. Am J Kidney Dis 2003; 41:733-741

9. Foster MC, Hwang SJ, Larson MG et al. Overweight, obesity, and the development of stage 3 CKD: the Framingham Heart Study. Am J Kidney Dis 2008; 52:39-48

10. Kramer H, Luke A, Bidani A et al. Obesity and prevalent and incident CKD: the Hypertension Detection and Follow-Up Program. Am J Kidney Dis 2005; 46:587-594

11. Chang A, Van HL, Jacobs DR et al. Lifestyle-related factors, obesity, and incident microalbuminuria: the CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) study. Am J Kidney Dis 2013; 62:267-275

12. Ejerblad E, Fored CM, Lindblad P et al. Obesity and risk for chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 2006; 17:1695-1702

13. Gelber RP, Kurth T, Kausz AT et al. Association between body mass index and CKD in apparently healthy men. Am J Kidney Dis 2005; 46:871-880

14. Lu JL, Molnar MZ, Naseer A et al. Association of age and BMI with kidney function and mortality: a cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:704-714

15. Munkhaugen J, Lydersen S, Wideroe TE, Hallan S: Prehypertension, obesity, and risk of kidney disease: 20-year follow-up of the HUNT I study in Norway. Am J Kidney Dis 2009; 54:638-646

16. Iseki K, Ikemiya Y, Kinjo K et al. Body mass index and the risk of development of end-stage renal disease in a screened cohort. Kidney Int 2004; 65:1870-1876

17. Vivante A, Golan E, Tzur D et al. Body mass index in 1.2 million adolescents and risk for end-stage renal disease. Arch Intern Med 2012; 172:1644-1650

18. Hsu C, McCulloch C, Iribarren C et al. Body mass index and risk for end-stage renal disease. Ann Intern Med 2006; 144:21-28

19. Lu JL, Kalantar-Zadeh K, Ma JZ et al. Association of body mass index with outcomes in patients with CKD. J Am Soc Nephrol 2014; 25:2088-2096

20. Thoenes M, Reil JC, Khan BV et al. Abdominal obesity is associated with microalbuminuria and an elevated cardiovascular risk profile in patients with hypertension. Vasc Health Risk Manag 2009;5:577-585

21. Kramer H, Gutierrez OM, Judd SE et al. Waist Circumference, Body Mass Index, and ESRD in the REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke) Study. Am J Kidney Dis 2016; 67:62-69

22. Foster MC, Hwang SJ, Massaro JM et al. Association of subcutaneous and visceral adiposity with albuminuria: the Framingham Heart Study. Obesity (Silver Spring) 2011; 19:1284-1289

23. Postorino M, Marino C, Tripepi G et al. Abdominal obesity and all-cause and cardiovascular mortality in end-stage renal disease. J Am Coll Cardiol 2009; 53:1265-1272

24. Kovesdy CP, Czira ME, Rudas A et al. Body mass index, waist circumference and mortality in kidney transplant recipients. Am J Transplant 2010; 10:2644-2651

25. Scales CD, Jr, Smith AC, Hanley JM et al. Prevalence of kidney stones in the United States. Eur Urol 2012; 62:160-165

26. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB et al. Body size and risk of kidney stones. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1645-1652

27. Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC: Obesity, weight gain, and the risk of kidney stones. JAMA 2005; 293:455-462

28. Bhaskaran K, Douglas I, Forbes H et al. Body-mass index and risk of 22 specific cancers: a population-based cohort study of 5.24 million UK adults. Lancet 2014; 384:755-765

29. Arnold M, Pandeya N, Byrnes G et al. Global burden of cancer attributable to high body-mass index in 2012: a populationbased study. Lancet Oncol 2015; 16:36-46

30. Renehan AG, Tyson M, Egger M et al. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008; 371:569-578

31. Bluher M: The distinction of metabolically 'healthy' from 'unhealthy' obese individuals. Curr Opin Lipidol 2010; 21:38-43

32. Sharma K: The link between obesity and albuminuria: adiponectin and podocyte dysfunction. Kidney Int 2009; 76:145-148

33. Wolf G, Ziyadeh FN: Leptin and renal fibrosis. Contrib Nephrol 2006; 151:175-183

34. Ellington AA, Malik AR, Klee GG et al. Association of plasma resistin with glomerular filtration rate and albuminuria in hypertensive adults. Hypertension 2007; 50:708-714

35. Bastard JP, Maachi M, Lagathu C et al. Recent advances in the relationship between obesity, inflammation, and insulin resistance. Eur Cytokine Netw 2006; 17:4-12

36. Furukawa S, Fujita T, Shimabukuro M et al. Increased oxidative stress in obesity and its impact on metabolic syndrome. J Clin Invest 2004; 114:1752-1761

37. Ruan XZ, Varghese Z, Moorhead JF: An update on the lipid nephrotoxicity hypothesis. Nat Rev Nephrol 2009; 5:713-721

38. Ruster C, Wolf G: The role of the renin-angiotensin-aldosterone system in obesity-related renal diseases. Semin Nephrol 2013; 33:44-53

39. Oterdoom LH, de Vries AP, Gansevoort RT et al. Fasting insulin modifies the relation between age and renal function. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:1587-1592

40. Reaven GM: Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37:1595-1607

41. Kambham N, Markowitz GS, Valeri AM et al. Obesityrelated glomerulopathy: an emerging epidemic. Kidney Int 2001; 59:1498-1509

42. de Vries AP, Ruggenenti P, Ruan XZ et al. Fatty kidney: emerging role of ectopic lipid in obesity-related renal disease. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2:417-426

43. Foster MC, Hwang SJ, Porter SA et al. Fatty kidney, hypertension, and chronic kidney disease: the Framingham Heart Study. Hypertension 2011;58:784-790

44. Henegar JR, Bigler SA, Henegar LK et al. Functional and structural changes in the kidney in the early stages of obesity. J Am Soc Nephrol 2001; 12:1211-1217

45. Knight SF, Quigley JE, Yuan J et al. Endothelial dysfunction and the development of renal injury in spontaneously hypertensive rats fed a high-fat diet. Hypertension 2008; 51:352-359

46. Tsuboi N, Utsunomiya Y, Kanzaki G et al. Low glomerular density with glomerulomegaly in obesity-related glomerulopathy. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:735-741

47. Ribstein J, du CG, Mimran A: Combined renal effects of overweight and hypertension. Hypertension 1995; 26:610-615

48. Maalouf NM, Sakhaee K, Parks JH et al. Association of urinary pH with body weight in nephrolithiasis. Kidney Int 2004; 65:1422-1425

49. Lemann J, Jr., Pleuss JA, Worcester EM et al. Urinary oxalate excretion increases with body size and decreases with increasing dietary calcium intake among healthy adults. Kidney Int 1996; 49:200-208

50. Siener R, Glatz S, Nicolay C, Hesse A: The role of overweight and obesity in calcium oxalate stone formation. Obes Res 2004; 12:106-113

51. Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC: Diabetes mellitus and the risk of nephrolithiasis. Kidney Int 2005; 68:1230-1235

52. Klisic J, Hu MC, Nief V et al. Insulin activates Na(+)/H(+)exchanger 3: biphasic response and glucocorticoid dependence. Am J Physiol Renal Physiol 2002; 283:F532-F539

53. Chobanian MC, Hammerman MR: Insulin stimulates ammoniagenesis in canine renal proximal tubular segments. Am J Physiol 1987; 253:F1171-F1177

54. Daudon M, Lacour B, Jungers P: Influence of body size on urinary stone composition in men and women. Urol Res 2006; 34:193-199

55. Sinha MK, Collazo-Clavell ML, Rule A et al. Hyperoxaluric nephrolithiasis is a complication of Roux-en-Y gastric bypass surgery. Kidney Int 2007;72:100-107

56. Calle EE, Kaaks R. Overweight, obesity and cancer: epidemiological evidence and proposed mechanisms. Nat Rev Cancer 2004; 4:579-591

57. Dalamaga M, Diakopoulos KN, Mantzoros CS: The role of adiponectin in cancer: a review of current evidence. Endocr Rev 2012; 33:547-594

58. Lamas O, Marti A, Martinez JA. Obesity and immunocompetence. Eur J Clin Nutr 2002; 56 Suppl 3:S42-S45

59. Lim C, Savan R: The role of the IL-22/IL-22R1 axis in cancer. Cytokine Growth Factor Rev 2014; 25:257-271

60. Grivennikov SI, Greten FR, Karin M. Immunity, inflammation, and cancer. Cell 2010; 140:883-899

61. Kovesdy CP, Anderson JE, Kalantar-Zadeh K. Paradoxical association between body mass index and mortality in men with CKD not yet on dialysis. Am J Kidney Dis 2007; 49:581-591

62. Kalantar-Zadeh K, Kuwae N, Wu DY et al. Associations of body fat and its changes over time with quality of life and prospective mortality in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 2006; 83:202-210

63. Beddhu S, Pappas LM, Ramkumar N, Samore M. Effects of body size and body composition on survival in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2003; 14:2366-2372

64. Curtis JP, Selter JG, Wang Y et al. The obesity paradox: body mass index and outcomes in patients with heart failure. Arch Intern Med 2005; 165:55-61

65. Wilson DO, Rogers RM, Wright EC, Anthonisen NR: Body weight in chronic obstructive pulmonary disease. The National Institutes of Health Intermittent Positive-Pressure Breathing Trial. Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435-1438

66. Escalante A, Haas RW, del R, I: Paradoxical effect of body mass index on survival in rheumatoid arthritis: role of comorbidity and systemic inflammation. Arch Intern Med 2005; 165:1624-1629

67. Kalantar-Zadeh K, Kilpatrick RD, Kuwae N, Wu DY: Reverse epidemiology: a spurious hypothesis or a hardcore reality? Blood Purif 2005; 23:57-63

68. Noori N, Kopple JD, Kovesdy CP et al. Mid-arm muscle circumference and quality of life and survival in maintenance hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:2258-2268

69. Dekker FW, de MR, van Dijk PC et al. Survival analysis: time-dependent effects and time-varying risk factors. Kidney Int 2008; 74:994-997

70. Snyder JJ, Foley RN, Gilbertson DT et al. Body size and outcomes on peritoneal dialysis in the United States. Kidney Int 2003; 64:1838-1844

71. Lee PS, Sampath K, Karumanchi SA et al. Plasma gelsolin and circulating actin correlate with hemodialysis mortality. J Am Soc Nephrol 2009; 20:1140-1148

72. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA et al. The relationship between obesity and mortality in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2001; 38:789-795

73. Stenvinkel P, Marchlewska A, Pecoits-Filho R et al. Adiponectin in renal disease: relationship to phenotype and genetic variation in the gene encoding adiponectin. Kidney Int 2004; 65:274-281

74. Mohamed-Ali V, Goodrick S, Bulmer K et al. Production of soluble tumor necrosis factor receptors by human subcutaneous adipose tissue in vivo. Am J Physiol 1999; 277:E971-E975

75. Rauchhaus M, Coats AJ, Anker SD: The endotoxinlipoprotein hypothesis. Lancet 2000; 356:930-933

76. Jandacek RJ, Anderson N, Liu M et al. Effects of yo-yo diet, caloric restriction, and olestra on tissue distribution of hexachlorobenzene. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2005; 288:G292-G299

77. Kramer HJ, Saranathan A, Luke A et al. Increasing body mass index and obesity in the incident ESRD population. J Am Soc Nephrol 2006; 17:1453-1459

78. Postorino M, Mancini E, D'Arrigo G, Marino C, Vilasi A, Tripepi G, Gallus S, Lugo A, Santoro A, Zoccali C: Body mass index trend in haemodialysis patients: the shift of nutritional disorders in two Italian regions. Nephrol Dial Transplant 2016; 31(10):1699-705

79. 2008-2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. 2009. World Health Organization. Ref Type: Online Source

80. O'Donoghue DJ, Stevens PE. A decade after the KDOQI CKD/guidelines: a perspective from the United Kingdom. Am J Kidney Dis 2012; 60:740-742

81. Bolignano D, Zoccali C. Effects of weight loss on renal function in obese CKD patients: a systematic review. Nephrol Dial Transplant 2013; 28 Suppl 4:iv82-iv98

82. Chang Y, Ryu S, Choi Y et al. Metabolically Healthy Obesity and Development of Chronic Kidney Disease: A Cohort Study. Ann Intern Med 2016;164:305-312

83. Wing RR, Bolin P, Brancati FL et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369:145-154

84. Mallamaci F, Ruggenenti P, Perna A et al. ACE inhibition is renoprotective among obese patients with proteinuria. J Am Soc Nephrol 2011; 22:1122-1128

85. Friedman AN, Wolfe B. Is Bariatric Surgery an Effective Treatment for Type II Diabetic Kidney Disease? Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:528-535

86. Chang AR, Chen Y, Still C et al. Bariatric surgery is associated with improvement in kidney outcomes. Kidney Int 2016; 90:164-171

87. Jamal MH, Corcelles R, Daigle CR et al. Safety and effectiveness of bariatric surgery in dialysis patients and kidney transplantation candidates. Surg Obes Relat Dis 2015; 11:419-423

88. Ahmadi SF, Zahmatkesh G, Ahmadi E et al. Association of Body Mass Index with Clinical Outcomes in Non-DialysisDependent Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiorenal Med 2015; 6:37-49


Для цитирования:


Ковесди Ч., Фурс С., Зоккали К. ОЖИРЕНИЕ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК: СКРЫТЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЭПИДЕМИИ. Нефрология. 2017;21(2):10-19. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-10-19

For citation:


Kovesdy C., Furth S., Zoccali C. OBESITY AND KIDNEY DISEASE: HIDDEN CONSEQUENCES OF THE EPIDEMIC. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(2):10-19. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-10-19

Просмотров: 342


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)