ПРОБЛЕМА ОЦЕНКИ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ПРИ ОЖИРЕНИИ

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) яв­ляется одним из наиболее востребованных пока­зателей в медицине в целом и в нефрологии в осо­бенности. К этому предрасполагают, как мини­мум, два тесно взаимосвязанных обстоятельства: необходимость определения стадии хронической болезни почек (ХБП) и расчет дозы лекарственного препарата с преимущественно почечной элиминацией. Концепция ХБП позволяет нефро­логам всего мира по одним и тем же критериям оценивать тяжесть почечной патологии, планиро­вать меры первичной и вторичной профилактики, проводить сопоставимые эпидемиологические исследования. Диагностика ХБП и определение ее тяжести (стадии) базируются в основном на величине СКФ. Эксперты Национального Почеч­ного Фонда США справедливо сочли, что этот па­раметр наиболее полно и просто (в виде одного конкретного числового значения) характеризует функциональное состояние почек. Кроме того, он понятен большинству врачей самых разных спе­циальностей, а его изменения тесно взаимосвяза­ны с выраженностью или наличием тех или иных проявлений или осложнений хронических заболе­ваний почек [1]. 

Ожирение принято ассоциировать с общей смертностью [2]. Считается, что основное влия­ние на этот показатель оказывают сердечно­сосудистые осложнения [3]. Однако вне поля зрения при этом остаются серьезные проблемы, в том числе, как ни странно - проблема адекватного дозирования лекарственных препаратов при из­быточной массе тела и ожирении. О ее актуально­сти можно судить хотя бы по следующим данным. В США распространенность избыточной массы тела составляет 33%, ожирения - 35% [4]. Ожидается, что последний показатель к 2030 г. увеличит­ся до 51% [5]. Если сопоставить даже нынешнюю распространенность ожирения с недавним анали­зом 16 651 смерти ежегодно, связанных с неадек- ваным назначением лекарственны препаратов, то расчетная медикаментозная смертность среди па­циентов с ИМТ более 30 кг/м² может составить около 5800 в год [6]. А ведь лекарственные пре­параты во всех странах мира принято дозировать в соответствии с выделительной функцией почек.

Наиболее распространенной мерой оценки функции почек является величина расчетной ско­рости клубочковой фильтрации (рСКФ), опреде­ляемая по различным формулам на основе кон­центрации сывороточного креатинина. Возникает парадоксальная ситуация: с одной стороны, ожи­рение является признанным фактором риска раз­вития терминальной почечной недостаточности [7], а с другой - не существует формулы, специ­ально адаптированной для людей с избыточной массой тела. Исключение составляет только метод D.E. Salazar и G.B. Corcoran [8], в котором исполь­зовано расчетное определение безжировой массы тела. Практически все широко используемые ме­тоды вычисления рСКФ выведены для пациентов с отсутствием ожирения [9].

Стоит отметить, что и индекс массы тела (ИМТ), на который в большинстве случаев ори­ентируются при диагностике ожирения, является в значительной степени сомнительным показате­лем для достижения этой цели. Особенно у паци­ентов с ХБП или сердечной недостаточностью, у которых весьма высока вероятность гипергидра­тации, в том числе и субклинической. Поэтому неудивительна критика формулы D.W. Cockroft и M.H. Gault [10], включающей массу тела, при использовании которой отмечается завышение величины рСКФ у пациентов с ожирением.

Уравнения Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [11] и Chronic Kidney Disease and Epide­miology (CKD-EPI) [12] не включают массу тела, но, как сообщалось, также способствуют завы­шению рСКФ у людей с избыточной массой тела [13]. В настоящее время большинство нефрологов полагают, что CKD-EPI является наиболее адек­ватным методом для оценки рСКФ [14]. Однако на результаты, полученные при использовании данного метода, могут повлиять такие факторы, как возраст, мышечная масса, диета и секреция креатинина проксимальными канальцами. Следо­вательно, не существует надежных оценок рСКФ для пациентов, как минимум, следующих групп риска [14, 15]:

• возраст старше 75 лет;
• наличие признаков белково-энергетической недо статочно сти;
• экстремальные изменения массы тела или мышечной массы;
• малобелковая диета.

Практически во всех исследованиях, посвя­щенных проблемам измерения СКФ у людей с

ожирением, обнаружены те или иные несоответ­ствия между нереферентными и референтными методами. Очевидно, что ожидать каких-либо других результатов и не приходится (абсолютное совпадение данных, полученных разными ме­тодами, в принципе, невозможно). Проблема не в том, завышает или занижает величина рСКФ, установленная, например, по формуле CKD-EPI, значение истинной СКФ, а в том, насколько она отклоняется.

D.R. Jesudason и P. Clifton в 2012 г. опублико­вали большой обзор, посвященный проблемам измерения СКФ у людей с ожирением [16]. Тща­тельный анализ, проведенный этими авторами, позволил им прийти к заключению, что оптималь­ным суррогатным способом установления рСКФ у пациентов с ожирением является формула D.W.Cockroft и M.H.Gault. Однако в такой ситуа­ции вместо массы тела, входящей в оригинальное уравнение, следует использовать величину тощей массы тела, измеряемую методом биоимпеданса [17, 18].

Все остальные рассмотренные методы, осно­ванные на эндогенном креатинине, включая клиренс креатинина, стандартную формулу D.W. Cockroft и M.H. Gault, уравнения MDRD и упомянутый выше способ D.E. Salazar и G.B. Corcoran, были признаны не подходящими для оценки СКФ у людей с ожирением или из­быточной массой тела [16]. Возможности приме­нения в данной ситуации, наиболее распростра­ненного в настоящее время метода установления рСКФ - CRD-EPI D.R. Jesudason и P. Clifton не рассматривали. Ко времени написания их обзора в отношении этого подхода было еще слишком мало данных. Сейчас опубликованы ряд работ, посвященных применению метода CKD-EPI у па­циентов с ожирением. В некоторых из них пока­зано, что у пациентов с избыточной массой тела как с нормальной [19], так и сниженной функцией почек [9], формула CRD-EPI является оптималь­ной для оценки рСКФ. Тем не менее, в других ис­следованиях преимуществ метода CKD-EPI перед MDRD или способом D.W. Cockroft и M.H. Gault (с использованием в расчете величины идеальной массы тела) у людей с ожирением зарегистриро­вано не было [20, 21]. Причины таких расхожде­ний остаются неясными.

Развитие технологий измерения СКФ и, пре­жде всего, способов, основанных на использова­нии цистатина С, естественно, дало основания для оценки целесообразности применения таких подходов у больных с ожирением. В ряде иссле­дований были подтверждены лучшая точность, чувствительность и специфичность формул, включающих сывороточный цистатин С для уста­новления рСКФ у людей с избыточной массой тела [22, 23]. Как и в общей популяции, у паци­ентов с ожирением при использовании цистатин С-ассоциированных формул удается раньше выя­вить снижение СКФ, чем при применении спосо­бов, основанных только на креатинине [24].

В настоящее время отсутствует единый подход для оценки рСКФ при ожирении или избыточной массе тела. К доступным и достаточно надежным способам можно отнести уравнения CKD-EPI, MDRD и D.W. Cockroft и M.H. Gault (с исполь­зованием в расчете величины идеальной массы тела). Однако наиболее адекватным для оценки рСКФ у пациентов с ожирением при сравнении 12 различных расчетных формул является метод D.E. Salazar и G.B. Corcoran [25]. Все перечислен­ные методы основаны на математических расче­тах. Мы считаем, что необходимо повсеместное внедрение в широкую клиническую практику биоимпедансометрии (печально, что приходится призывать к этому организаторов здравоохране­ния в 2017 г.). Именно этот технически простой метод может помочь более точно оценивать вели­чину жировой (соответственно, и обезжиренной) массы тела и объем жидкостных пространств. Представляется, что назрела необходимость в его использования при определении величины СКФ по меньшей мере в группах пациентов с ожире­нием и отечным синдромом. В любом случае не­обходимы дальнейшие исследования для поиска оптимального способа оценки выделительной функции почек у пациентов с массой тела, выхо­дящей за рамки референтных значений.