Preview

Нефрология

Расширенный поиск

ИМЕЮТСЯ ЛИ АССОЦИАЦИИ ОЖИРЕНИЯ С ПРОГРЕССИРОВАНИЕМ СТЕРОИД-РЕЗИСТЕНТНОГО НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ?

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-56-61

Полный текст:

Аннотация

ЦЕЛЬ: исследование потенциальных ассоциаций ожирения с прогрессирующим течением идиопатического стероидрезистентного нефротического синдрома(СРНС) у детей. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Проведено 15-летнее одноцентровое ретроспективное исследование течения СРНС у 65 детей, разделенных на 2 группы:1) с ожирением (n=48); 2) с нормальной и избыточной массой тела (n=17). РЕЗУЛЬТАТЫ. У пациентов со СРНС и ожирением не установлено взаимосвязей с клиническими предикторами неблагоприятного почечного исхода – артериальной гипертензией и протеинурией, а также со скоростью клубочковой фильтрации при последней госпитализации. Почечная выживаемость у детей со СРНС и ожирением была сопоставима с группой пациентов с нормальной и избыточной массой тела. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Ожирение не влияет на течение и прогноз СРНС у детей и не может рассматриваться в качестве фактора риска прогрессирования заболевания. 

Для цитирования:


Приходина Л.С., Папиж С.В., Лебеденкова М.В., Столяревич Е.С. ИМЕЮТСЯ ЛИ АССОЦИАЦИИ ОЖИРЕНИЯ С ПРОГРЕССИРОВАНИЕМ СТЕРОИД-РЕЗИСТЕНТНОГО НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ? Нефрология. 2017;21(2):56-61. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-56-61

For citation:


Prikhodina L.S., Papizh S.V., Lebedenkova M.V., Stolyarevich E.S. IS OBESITY ASSOCIATED WITH PROGRESSION OF STEROID-RESISTANT NEPHROTIC SYNDROME IN CHILDREN? Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(2):56-61. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-56-61

ВВЕДЕНИЕ

Ожирение является чрезвычайно важной про­блемой здравоохранения, ассоциированной с мультиорганным вовлечением и повышенным ри­ском серьезных неблагоприятных исходов как в детском возрасте, так и у взрослых.

Распространенность ожирения среди детей неуклонно растет на протяжении последних деся­тилетий во всем мире [1]. В первой декаде этого века в развитых странах до 12% детей дошколь­ного и 28% детей школьного возраста имеют из­быточную массу тела или страдают ожирением [1, 2]. С учетом полученных данных Всемирная ор­ганизация здравоохранения рассматривает избы­точную массу тела и ожирение как «глобальную эпидемию» у детей и взрослых [3], а Междуна­родная целевая группа по ожирению определяет ожирение в детском возрасте как «кризис в обла­сти общественного здравоохранения» [4].

Согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям, ожирение повышает риск разви­тия ряда заболеваний почек уже в детском возрас­те и ассоциируется с высокой вероятностью про­грессирования хронической болезни почек (ХБП) [5-7].

Впервые взаимосвязь между ожирением и протеинурией нефротического уровня была уста­новлена J.R. Weisinger и соавт. в 1974 году [8]. В 1975 г. A.H. Cohen и соавт. описали патоморфо­логические изменения в почечной ткани у детей и взрослых пациентов с выраженным ожирени­ем и нормальными функциями почек в виде гломеруломегалии [9]. Артериальная гипертензия, гломерулярная гиперфильтрация и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ин­дуцируют повреждение гломерул с последующим прогрессированием заболевания почек, особенно у пациентов с ранее имеющейся патологией почек [10].

Одновременно с глобальной эпидемией ожи­рения продемонстрировано увеличение распро­страненности вторичной гломерулопатии, свя­занной с ожирением, которая характеризуется субнефротической, реже нефротической протеи- нурией с нормальным уровнем альбумина в кро­ви и отсутствием отеков, которая ассоциируется с прогрессированием в ХБП как у взрослых, так и подростков [7, 11-13]. Ассоциированный с ожире­нием фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) был описан как самостоятельное забо­левание почек и, вероятно, обусловлен, наряду с вышеизложенными патофизиологическими меха­низмами, с проапоптотической передачей сигна­ла в подоцитах, вызванной трансформирующим фактором роста-β и ангиотензина-II [12, 14]. При гломерулопатии, связанной с ожирением, в почеч­ной ткани выявляется ФСГС, преимущественно, перихилярного типа с очаговым распластыванием малых отростков подоцитов [15, 16]. Несмотря на то, что долговременный почечный исход при гломерулопатии, связанной с ожирением, благо­приятнее, чем при первичном ФСГС, у большого числа пациентов, в конечном счете, развивается терминальная ПН [12, 17, 18].

Несмотря на то, что стероид-резистентный не­фротический синдром (СРНС) является одной из ведущих причин ХПН в детском возрасте, до на­стоящего времени оставался неизученным вопрос потенциального вклада ожирения в прогрессиро­вание СРНС у детей.

Целью настоящего исследования было опреде­ление потенциальных взаимосвязей между ожи­рением и прогрессирующим течением идиопати- ческого СРНС у детей.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 65 детей (40 девочек и 25 мальчиков) со СРНС, наблюдавшимися в отделе наследствен­ных и приобретенных болезней почек НИКИ пе­диатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова за период с 2000 по 2015 годы. Возраст пациентов на момент включе­ния в исследование составил 10,5 (6,7; 13,6) лет, длительность заболевания - 48,0 (30,0; 66,0) мес, продолжительность катамнестического наблюде­ния - 36,0 (24,0; 53,4) мес.

Критериями включения в исследование явля­лись: первичный несемейный, морфологически подтвержденный СРНС, возраст пациентов при манифестации заболевания от 2 до 17 лет. Паци­енты с врожденным и инфантильным нефротиче­ским синдромом, а также с поздним, семейным и вторичным СРНС, обусловленным наследствен­ными синдромами, хромосомными аберрациями, болезнями соединительной ткани, васкулитами, были исключены из исследования.

СРНС у детей диагностирован при сохранении протеинурии или полного симптомокомплекса не­фротического синдрома в виде выраженной протеинурии более 40 мг/м2/ч, гипоальбуминемии менее 25 г/л и отеков после 8 нед терапии преднизолоном в дозе 60 мг/м2/24 ч или 2 мг/кг/24 ч (максимум 60 мг/24 ч) [19].

Пункционная нефробиопсия с последующим морфологическим исследованием почечной тка­ни с применением световой микроскопии и им­мунофлюоресценции была выполнена у всех детей со СРНС. ФСГС выявлен у 32 (49,3%) па­циентов, мезангиопролиферативный гломеруло- нефрит (МзПГН) - у 14 (21,5%), мембрано-про- лиферативный ГН (МПГН) - у 9 (13,8%), мембра­нозная нефропатия (МН) - у 5 (7,7%), нефроти­ческий синдром с минимальными изменениями (НСМИ) - у 5 (7,7%) детей.

Состояние функций почек у пациентов со СРНС оценивалось на основании определения рассчитанной по формуле Шварца скорости клу­бочковой фильтрации (рСКФ) [20]. Исходное со­стояние функции почек у детей со СРНС: рСКФ >90 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С1 ст.) отмечена у 59 (90,8%), рСКФ 89-60 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С2 ст.) - у 6 (9,2%).Прогрессирующее течение СРНС у детей определялось при снижении рСКФ<60 мл/ мин/1,73 м2 в течение 3 мес и более в соответствии с классификацией Американского Национального фонда изучения патологии почек [21]. Ежегодные темпы изменения функций почек оценивались на основании рСКФ с учетом длительности заболе­вания и выражались в мл/мин/1,73 м2 в год.

Оценка значений массоростового индекса [МРИ=масса тела (кг)/рост (м2)] у детей со СРНС проводилась в соответствии с возрастом и полом с определением ожирения при МРИ, равным или более 95-го перцентиля, избыточной массы тела - при МРИ более 85-го и менее 95-го перцентили, нормальной массы тела - при МРИ более 5-го и менее 85-го перцентили [22)]. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от значе­ний МРИ в период нефробиопсии: 1-ю группу составили дети с ожирением (n = 48); 2-ю груп­пу - с нормальной и избыточной массой тела (n = 17). Для минимизации потенциального влияния других факторов на МРИ из исследования были исключены пациенты с генерализованными от­еками, выраженным стероид-индуцированным синдромом экзогенного гиперкортицизма. Кро­ме того, в группу ожирения включались только дети с сохраняющимся ожирением при повторной оценке МРИ через 1 год после проведения нефробиопсии без стероидной терапии.

Всем пациентам со СРНС определяли уровень АД при 3-кратном измерении аускультативным методом. В зависимости от возраста, пола и ро­ста ребенка определяли: нормальное АД - при средних значениях систолического артериального давления (САД) и/или диастолического артери­ального давления (ДАД) < 90-го перцентиля [23]. В соответствии с рекомендациями Европейского Общества Гипертензии и Европейского Общества кардиологии, высокое нормальное АД определя­лось при повышении средних значений САД и/ или ДАД > 90-го и <95-го перцентиля [24]. АГ определялась при повышении средних значений САД и/или ДАД > 95-го перцентиля [23]. Выра­женность АГ у детей определялась по стадиям: I стадия - при АД>95<99-го перцентиля плюс 5 мм рт. ст.; II стадия - при АД>99-го перцентиля плюс 5 мм рт. ст. [23].

Статистическая обработка результатов исследования

Оценка распределения изучаемых параметров проводилась графическим методом с примене­нием критериев нормальности Колмогорова - Смирнова. Статистическая значимость значений с распределением, отличным от нормального, оценивалась с использованием непараметриче­ских методов и выражалась в виде медианы (Me) с оценкой разброса величин по отношению к меди­ане по показателю интерквартильного размаха (ИКР) (25-й; 75-й перцентили). Значимость раз­личий для непараметрических количественных переменных для независимых выборок по одному признаку оценивали по критериям Манна-Уитни. При анализе качественных бинарных признаков в независимых группах применялся 2-сторонний точный критерий Фишера. Почечная выживае­мость оценивалась методом Каплана-Мейера с учетом длительности заболевания (целевая точ­ка оценки неблагоприятного почечного исхода - СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2) с определени­ем статистической значимости установленных различий по критерию log-rank. Статистически значимыми считались различия при уровне до­стоверности р<0,05. Статистическая обработка полученных данных проведена по общепринятым методикам вариационной статистики с использо­ванием программы SPSS for Windows 17.0 (IBM Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди обследованных детей со СРНС с ожи­рением и нормальной/избыточной массой тела не выявлено статистически значимых различий сравниваемых групп по половому составу, воз­расту пациентов при манифестации заболевания и на момент включения в исследование (p>0,05) (табл. 1). Длительность заболевания и катамнестического наблюдения за пациентами была со­поставима в обеих исследуемых группах (p>0,05).

 

Таблица 1

Клинические и лабораторные характеристики у детей со СРНС в зависимости от МРИ (n = 65)

Показатели

Дети с ожирением (n=48)

Дети с нормальной и избы­точной массой тела(n=17)

р

Соотношение девочек и мальчиков (% девочек)

29/19(60,4%)

11/6 (64,7%)

1,00

Возраст манифестации заболевания (годы)

10,0 (5,0; 13,4)

7,0 (4,5; 10,0)

0,066

Возраст пациентов (годы)

11,5 (7,3; 14,2)

9,8 (6,3; 11,8)

0,14

МРИ (кг/м2)

99,9 (98,9; 100,0)

84,9 (65,3; 91,2)

<0,0001

Длительность СРНС (мес)

60 (39; 72)

43,8 (30; 66)

0,19

Продолжительность наблюдения (мес)

42 (29,8; 55,5)

31,5 (23,1; 53,2)

0,35

 

Таблица 2

Морфологическая характеристика СРНС у детей в зависимости от МРИ (n = 65)

Показатели

Дети с ожирением (n=48), абс. (%)

Дети с нормальной и избыточной массой тела (n=17), абс. (%)

P

ФСГС

25 (52,1)

7(41,2)

0,57

МзПГН

10 (20,8)

4(23,5)

1,0

МПГН

6 (12,5)

3 (17,7)

0,69

Мембранозная нефропатия

4(8,3)

1 (5,9)

1,0

НСМИ

3(6,3)

2 (11,8)

0,60

 

Таблица 3

Характеристика клинического течения СРНС у детей в зависимости от МРИ (n = 65)

Показатели

Дети с ожирением (n=48), абс. (%)

Дети с нормальной и избыточной массой тела (n=17), абс. (%)

р

Нормальное АД

11 (22,9)

8 (47,1)

0,07

Артериальная гипертензия II степени

10 (20,8)

1 (5,9)

0,26

Гипертрофия левого желудочка

18 из 46 (39,1)

5 из 13 (38,5)

1,0

Протеинурия (г/м2/24 ч)

2,4 (1,6; 6,9)

3,0 (1,9; 6,4)

0,78

рСКФ<60 мл/ мин/1,73 м2

6 (12,5)

3 (17,7)

0,44

Снижение рСКФ>10 мл/мин/1,73 м2 в год

18 (37,5)

6 (35,3)

1,0

 

Рисунок. Кумулятивная почечная выживаемость у детей со СРНС в зависимости от МРИ (n = 65).

 

Сравнительный анализ спектра морфологиче­ских вариантов СРНС не выявил статистически значимых различий и был сопоставим между группами пациентов с ожирением и нормаль­ной/избыточной массой тела с превалированием ФСГС (p>0,05) (табл. 2).

При анализе клинического течения СРНС у де­тей в зависимости от МРИ не выявлены статисти­чески значимые различия между группами боль­ных с ожирением и нормальной/избыточной мас­сой тела как в частоте независимых предикторов прогрессирования заболевания - артериальной гипертензии и протеинурии (p>0,05), так и гипер­трофии левого желудочка при ЭХО-КГ (p>0,05) (табл. 3).Частота прогрессирующего снижения функций почек в виде рСКФ<60 мл/мин/1,73 м2, а также быстрых темпов снижения почечных функ­ций с рСКФ>10 мл/мин/1,73 м2 в год были сопо­ставимы в обеих исследуемых группах пациентов (p>0,05).

5- и 10-летняя кумулятивная почечная выжи­ваемость статистически значимо не различалась у детей со СРНС с ожирением по сравнению с груп­пой пациентов с нормальной/из­быточной массой тела: 87,5% про­тив 94,1% и 87,5% против 82,3% (p=0,698) (рисунок).

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты иссле­дования свидетельствуют об от­сутствии статистически значимой связи ожирения с прогрессирова­нием СРНС у детей. У пациентов со СРНС и ожирением отмечена сопоставимая с группой детей с нормальной/избыточной массой тела частота прогностически не­благоприятного морфологического варианта - ФСГС, а также незави­симых клинических предикторов прогрессирования ХБП - артери­альной гипертензии и выраженной протеинурии.

Аналогичные результаты были получены при сравнительном анализе функционального состоя­ния почек. Частота прогрессирующего снижения функций почек, быстрых ежегодных темпов сни­жения почечных функций, а также кумулятивная почечная выживаемость статистически значимо не различались у детей со СРНС с ожирением по сравнению с группой пациентов с нормальной/из­быточной массой тела.

В литературе отсутствуют исследования потен­циального влияния ожирения на течение СРНС у детей и взрослых пациентов. Возможным объясне­нием данного факта может рассматриваться доми­нирующее влияние независимых более значимых факторов, влияющих на почечный исход СРНС. В первую очередь, генетически-ассоциированный СРНС, при котором наблюдаются более быстрые темпы снижения почечных функций [25], а так­же эффективная иммуносупрессивная терапия с индукцией ремиссии СРНС, что является зна­чимым предиктором благоприятного почечного исхода с сохранными функциями почек [26, 27]. У 50% детей со СРНС, не достигших клинико­лабораторной ремиссии заболевания, отмечается развитие терминальной ХПН в течение 5 лет от манифестации заболевания [25].

Проведенное нами исследование имеет ряд ограничений, связанных, в первую очередь, с ре­троспективным типом данного анализа, а также с применением рСКФ для оценки функционального состояния почек у детей со СРНС. Однако данное исследование имеет и ряд преимуществ, связан­ных с одноцентровым обследованием всех паци­ентов с применением одинаковых лабораторных, инструментальных и морфологических методов исследования. Длительное катамнестическое на­блюдение большого количества пациентов со СРНС может рассматриваться в качестве допол­нительного преимущества проведенного иссле­дования. Методология включения и исключения пациентов со СРСН, а также разделения исследуе­мых групп детей в зависимости от МРИ с повтор­ным контролем при динамическом наблюдении позволили исключить потенциальные ошибки сравнительного анализа и получить убедительные результаты исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, полученные данные прове­денного исследования свидетельствуют об отсут­ствии потенциального влияния ожирения на про­грессирование СРНС у детей. Ожирение не может рассматриваться в качестве модифицируемого фактора риска прогрессирования СРНС у детей в связи с доминирующим влиянием других незави­симых предикторов неблагоприятного почечного исхода заболевания.

Об авторах

Л. С. Приходина
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования
Россия

Профессор Приходина Лариса Серафимовна, доктор медицинских наук 

Отдел наследственных и приобретенных болезней почек, научно-исследовательского клинического института педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева.

125412, Москва, ул. Талдомская, д. 2.



С. В. Папиж
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Россия

Папиж Светлана Валентиновна, кандидат медицинских наук 

Отдел наследственных и приобретенных болезней почек, научно-исследовательского клинического института педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева.

125412, Москва, ул. Талдомская, д. 2.



М. В. Лебеденкова
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Россия

Лебеденкова Марина Васильевна 

Отдел наследственных и приобретенных болезней почек, научно-исследовательского клинического института педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева.

125412, Москва, ул. Талдомская, д. 2.



Е. С. Столяревич
Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова; Московский медико-стоматологический университет; Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения г. Москвы
Россия

Столяревич Екатерина Сергеевна, доктор медицинских наук 

123182, Москва, ул. Пехотная, д. 3.



Список литературы

1. Wang Y, Lobstein T. Worldwide trends in childhood overweight and obesity. Int J Pediatr Obes 2006;1:11–25

2. de Onis M, Blossner M, Borghi E. Global prevalence and trends of overweight and obesity among preschool children. Am J Clin Nutr 2010;92:1257–1264

3. World Health Organ Tech Rep Ser. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. WHO 2000;894:1–253

4. Lobstein T, Baur L, Uauy R. IASO International Obesity Task-Force. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev 2004;5:4–104

5. Ejerblad E, Fored CM, Lindblad P et al. Obesity and risk for chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 2006;17:1695–1702

6. Wang Y, Chen X, Klag MJ, Caballero B. Epidemic of childhood obesity: implications for kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2006;13(4):336–351

7. Wang Y, Chen X, Song Y. et al. Association between obesity and kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int 2008;73(1):19–33

8. Weisinger JR, Kempson RL, Elridge L et al. The nephrotic syndrome: a complication of massive obesity. Ann Intern Med 1974;81(4):440–447

9. Cohen AH. Massive obesity and the kidney. A morphologic and statistical study. Am J Pathol 1975;81(1):117–130

10. Brenner BM. Nephron adaptation to renal injury or ablation. Am J Physiol 1985; 249: 324–337

11. Hedley A, Ogden CL, Johnson CL et al. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 1999–2002. JAMA 2004;291:2847–2850

12. Kambham N, Markowitz GS, Valeri AM et al. Obesityrelated glomerulopathy: an emerging epidemic. Kidney Int 2001; 59:1498–1509

13. Praga M, Morales E. The Fatty Kidney: Obesity and Renal Disease. Nephron 2016 Jul 15.doi:10.1159/000447674. [Epub ahead of print]

14. Darouich S, Goucha R, Jaafoura MH et al. Clinicopathological Characteristics of Obesity-associated Focal Segmental Glomerulosclerosis. J Ultrastr Pathol 2011;35:176-182

15. Ahmed MH, Khalil AA. Obesity-related glomerulopathy: another nail in the coffin of the epidemic of end-stage renal disease. J Clin Pathol 2007; 60: 582. doi:10.1136/jcp.2006.040410

16. Tomaszewski M, Charchar FJ, Maric C et al. Glomerular hyperfiltration: a marker of metabolic risk. Kidney Int 2007;71:816–821

17. Praga M, Hernandez E, Morales E et al. Clinical features and long-term outcome of obesity-associated focal segmental glomerulosclerosis. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:1790–1798

18. Tsuboi N, Koike K, Hirano K et al. Clinical features and long-term renal outcomes of Japanese patients with obesityrelated glomerulopathy. Clin Exp Nephrol 2013;17: 379–385

19. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group (2012) KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int 2012; Suppl 2:139274

20. Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A. The use of plasma creatinine concentration in for estimating glomerular filtration rate in infants, children and adolescents. Pediatr Clin North Am 1987; 34: 571–590

21. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Evaluation Classification Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: 1-266

22. Center for Disease Control and Prevention: CDC Growth Charts: U.S. http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/ growthcharts/background.htm (2008)

23. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114; 555-576

24. Lurbe E,Cifkova R, Cruickshank JK et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. Journal of Hypertension 2009; 27: 1719–1742

25. Ehrich JHH, Geerlings C, Zivicnjak M. et al. Steroidresistant idiopathic childhood nephrosis: overdiagnosed and undertreated. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:2183-2193

26. Abeyagunawardena AS, Sebire NJ, Risdon RA et al. Predictors of long-term outcome of children with focal segmental glomerulosclerosis. Pediatr Nephrol 2007; 22: 215-221

27. Abrantes MM, Cardosa LSP, Lima EM et al. Clinical course of 110 children and adolescents with primary focal segmental glomerulosclerosis. Pediatr Nephrol 2006; 21: 482-489


Для цитирования:


Приходина Л.С., Папиж С.В., Лебеденкова М.В., Столяревич Е.С. ИМЕЮТСЯ ЛИ АССОЦИАЦИИ ОЖИРЕНИЯ С ПРОГРЕССИРОВАНИЕМ СТЕРОИД-РЕЗИСТЕНТНОГО НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ? Нефрология. 2017;21(2):56-61. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-56-61

For citation:


Prikhodina L.S., Papizh S.V., Lebedenkova M.V., Stolyarevich E.S. IS OBESITY ASSOCIATED WITH PROGRESSION OF STEROID-RESISTANT NEPHROTIC SYNDROME IN CHILDREN? Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(2):56-61. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-56-61

Просмотров: 204


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)