ФАКТОРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ВТОРИЧНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ У ДЕТЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

Системная красная волчанка (СКВ) и геморраги­ческий васкулит Шенлейна-Геноха (ГВ) занимают лидирующие позиции среди системных вазопатий у детей. Поражение почек при СКВ, по данным све­товой микроскопии, варьирует, в среднем, от 50 до 70%. Однако при использовании электронной ми­кроскопии те или иные признаки поражения почек при СКВ удается обнаружить даже при отсутствии мочевого синдрома. При ГВ характерные черты гломерулопатии выявляют в 25-80% случаев.

На сегодняшний день не существует ни одного «универсального» специфического для волчаночного и нефрита при ГВ маркера, позволяющего проводить раннюю диагностику, мониторинг ак­тивности непосредственно нефрита, что указы­вает на необходимость поиска наиболее чувстви­тельных и специфичных предикторов обострения почечного процесса для оптимизации лечения и прогноза при данном заболевании [6].

Целью нашего исследования явилось исследо­вание факторов активации T-(CCL5/RANTES)- и В (BAFF)-лимфоцитов, провоспалительных ме­диаторов (Caspase-1, TNFa, IL- 1β), маркеров со­судистых нарушений и прогрессирования фиброгенеза (VEGF, TGF-β1) у детей с вторичными гломерулонефритами (ГН) [вследствие СКВ, люпуснефрита (ЛН), посткапилляротоксического (ПН) и нефрита при АНЦА-васкулите] и уточнение их вклада в развитие и прогрессирование вышепри­веденной патологии.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Для выявления молекулярных медиаторов раз­вития и прогрессирования ГН у детей проведен ИФА с использованием тест-систем R&D Systems Quantikine ELISA: «Human CCL5/RANTES», «Human BAFF/BLys/TNFSF13B», «TNFa», «VEGF», «Human Caspase-1/ICE», «Human IL- 1β/IL-1F2», «Human TGF-β1». Постановку реак­ций проводили в соответствии с инструкциями по применению прилагаемыми производителями (США, Канада). Учет результатов проводили на ИФА - анализаторе «АИФ-М/340» («Витязь», Ре­спублика Беларусь) при длине волны 450 нм.

Статистический анализ результатов выполняли с использованием пакета прикладных статистиче­ских программ «Microsoft Excel 2003» («Microsoft Corporation», США). Результаты представлены в виде среднего арифметического ± ошибка средней. Статистическую значимость различий двух сред­них определяли с помощью t-критерия Стьюдента; частот - х²-критерия Пирсона. Оценку силы взаи­мосвязи между количественными признаками про­водили с помощью коэффициента корреляции (r) Пирсона. Нулевую статистическую гипотезу об от­сутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведено обследование 106 пациентов с пер­вичными и вторичными ГН, а также 36 услов­но здоровых детей группы контроля. Основную группу составили 40 пациентов с вторичными ГН вследствие СКВ, ЛН (n=20), вторичным посткапилляротоксическим нефритом (ПН) вследствие геморрагического васкулита Шенлейна-Геноха (n=16), вторичным нефритом вследствие си­стемного васкулита (СВ), гранулематоза Вегене­ра (n=4). В группу сравнения вошли пациенты с IgA-нефропатией (n=21), нефропатией минималь­ных изменений (n=21), фокально-сегментарным гломерулосклерозом (n=21), мезангиокапиллярным гломерулонефритом (n=3). 34 пациен­та были обследованы динамически в процес­се лечения. Возраст пациентов варьировал от 2 до 18 лет (13,2±4,1 года). Проведено клинико­лабораторное, инструментальное, иммунологи­ческое, вирусологическое обследование Выпол­нена гистологическая, иммуногистохимическая и электронно-микроскопическая оценка нефробиоптатов текущего (n=106) и архивного (27 с ЛН и ПН) материала.

Результаты исследования регулятора акти­вации нормальной Т-клеточной экспрессии и секреции CCL5/RANTES и фактора активации В-лимфоцитов BAFF в сыворотке крови пациен­тов с вторичными, первичными ГН и здоровых детей представлены в табл. 1.

У пациентов с СКВ, ЛН концентрация CCL5/ RANTES в сыворотке крови составила 450-2000 ЕД (25-75%, ДИ 495-755), медиана - 530, в среднем 747,0±106,8. У пациентов с вторичным ПН CCL5/RANTES 470-1800 ЕД (25-75%, ДИ 515-1220), медиана - 770, в среднем 921,3±114,1, при поражении почек вследствие СВ концентра­ция CCL5/RANTES составила 520-2000 ЕД (25­75%, ДИ 525-2000), медиана - 1265, в среднем 1263,0±425,8 (рис. 1).

В период снижения активности патологиче­ского процесса (ремиссии) у пациентов с вторич­ными ГН происходило достоверное уменьшение концентрации CCL/RANTES (250-1500, ДИ 475­500, медиана 500, в среднем 550,7±29,16) в срав­нении с обострением (р=0,0002), рис. 2.

У пациентов с СКВ, ЛН концентрация BAFF в сыворотке крови составила 125-2000 ЕД (25­75%, ДИ 250-600), медиана - 425, в среднем 326±140,6. У пациентов с вторичным ПН BAFF в сыворотке крови 240-1000 ЕД (25-75%, ДИ 325­625), медиана - 435, в среднем 515,6±67,5, при по­ражении почек вследствие системного васкулита концентрация BAFF в сыворотке крови составила 400-1000 ЕД (25-75%, ДИ 440-1000), медиана - 740, в среднем 720,0±162,5 (рис. 3).

В период снижения активности патологиче­ского процесса (ремиссии) у пациентов с вторич­ными ГН происходило достоверное уменьшение концентрации BAFF (с 125-2000 до 110-1000 ЕД, ДИ 325-1000 до 250-370, медиана с 480 до 290, в среднем 631,5±75,97) в сравнении с обострением (р=0,01) (рис. 4).

Показано участие факторов активации Т- и В-лимфоцитов (CCL/RANTES, BAFF) в развитии вторичных ГН в сравнении с контролем и группой первичных ГН. При вторичных ГН концентрация CCL/RANTES, BAFF коррелировала со степенью тяжести патологического процесса в почечной ткани: АГ, креатинином в сыворотке крови, вы­раженностью протеинурии и длительностью ее персистирования, гематурии, морфологическими и лабораторными признаками высокой активно­сти ЛН и ПН. В случае положительной клинико­лабораторной динамики отмечалось снижение вышеприведенных молекул и, наоборот, при раз­витии обострения заболевания концентрация CCL/RANTES и BAFF повышалась, что позволя­ет использовать их в клинической практике в ка­честве дополнительных иммунологических мар­керов для диагностики и оценки эффективности проводимой патогенетической терапии.

Результаты определения концентрации сосуди­стого фактора роста VEGF и профибротического фактора роста TGF-1β приведены в табл. 2.

У пациентов с СКВ, ЛН концентрация VEGF в сыворотке крови составила 70-1850 ЕД (25-75%, ДИ 210-605), медиана - 375, в среднем 483,2±93,4. У пациентов с вторичным ПН концентрация VEGF 93,8-880 ЕД (25-75%, ДИ 188-525), медиана - 375, в среднем 374,6±58,6, при СВ концентрация VEGF в сыворотке крови составила 150-500 ЕД (25-75%, ДИ 250-465), медиана - 390, в среднем 357,5±75,7 (рис. 5)

В период снижения активности патологиче­ского процесса (ремиссии) у пациентов с вторич­ными ГП происходило достоверное уменьшение концентрации VEGF (с 93,8-1850 до 46,9-770 ЕД, ДИ 210-525 до 100-222,5, медиана с 375 до 188, в среднем от 442±51,3 до 198±27,1) в сравнении с обострением (р=0,01) (рис. 6).

У пациентов с ЛН концентрация TGF-1β в сыворотке крови составила 112,0-500,0 ЕД (25­75%, ДИ 145-271,5), медиана - 230, в среднем 246,4±27,9, с вторичным ПН TGF-1β в сыворотке 140,0-930,0 ЕД (25-75%, ДИ 225-542,5), медиа­на - 475, в среднем 458,1±60,9, с СВ концентрация TGF-1β 165-810,0 ЕД (25-75%, ДИ 322,5-655), медиана - 490,0, в среднем 488,8±131,7 (рис. 7).

В период снижения активности патологиче­ского процесса (ремиссии) у пациентов с вторич­ными ГП происходило достоверное уменьшение концентрации TGF-1β (с 112-930 до 70-440 ЕД, ДИ от 230-495 до 135-230, медиана с 450 до 147,5, в среднем от 389,5±33,01 до 186,9±16,9) в сравнении с обострением (р=0,001), рис. 8.

У пациентов с вторичными ГП (ЛН, ПН) и ФСГС концентрация профибротических факто­ров роста коррелировала с клиническими (уров­нем сывороточного креатинина, АГ, выраженно­стью протеинурии) и морфологическими призна­ками тяжести патологического процесса (гиперклеточность клубочков с сегментарным некрозом, сегментарный ГС с наличием спаек, наличие субэндотелиальных эозинофильных депозитов, процент тотально склерозированных клубочков, фиброклеточных и фиброзных полулуний, утол­щение стенок сосудов и периваскулярной инфиль­трацией), а также формированием резистентности к проводимой терапии. Исследование VEGF у па­циентов с ЛН, ПН и ФСГС в динамике позволяет прогнозировать течение вторичных ГП и ФСГС.

Результаты определения молекулярных медиаторов - провоспалительных цитокинов каспазы-1, IL-1β TNFa представлены в табл. 3.

У пациентов с ЛН концентрация каспазы в сы­воротке крови составила 25-400 ЕД (25-75%, ДИ 50-300), медиана - 95, в среднем 170±32,3, с вторич­ным ПН концентрация каспазы составила 45-400 ЕД (25-75%, ДИ 150-365), медиана - 265, в среднем 254,4±30,4, с СВ 100-400 ЕД (25-75%, ДИ 170-400), медиана - 320, в среднем 285±72,3 (рис. 9).

В период снижения активности патологическо­го процесса (ремиссии) у пациентов с вторичными ГП происходило достоверное уменьшение концен­трации каспазы (с 25-400 до 45-400 ЕД, довери­тельный интервал от 100-400 до 75-235, медиана с 245 до 100, в среднем 242,3±21,9 до 157±19,6) в сравнении с обострением (р=0,007), рис. 10.

У пациентов с ЛН концентрация IL-1β в сыво­ротке крови составила 15,6-95,0 ЕД (25-75%, ДИ 22,5-61,75), медиана - 31,2, в среднем 41,3±5,8. У пациентов с вторичным ПН IL-1 β в сыворот­ке крови 15,6-31,3 ЕД (25-75%, ДИ 15,6-29,6), медиана - 20,3, в среднем 22,04±1,7. У детей с нефритом вследствие СВ концентрация IL-1 β - 31,2-62,5 ЕД (25-75%, ДИ 31,25-62,5), медиана - 46,9, в среднем 46,9± 9 (рис. 11).

В период снижения активности патологическо­го процесса (ремиссии) у пациентов с вторичными ГП происходило достоверное уменьшение концен­трации IL-1β (с 15,6-95,0 до 3,9-62,5 ЕД, довери­тельный интервал 19,5-60,5 до 11,7-31,2, медиана с 31,2 до 15,6, в среднем 36,6±3,5 до 20,7±2,2) в сравнении с обострением (р=0,007) (рис. 12).

У пациентов с СКВ, ЛН концентрация TNFa в сыворотке крови составила 40,0-125,0 ЕД (25-75%, ДИ 50-85), медиана - 62,5, в среднем 68,6±5,6. У пациентов с вторичным ПН TNFa в сыворотке 25,0-110,0 ЕД (25-75%, ДИ 31,2-37,5), медиана - 37,5, в среднем 45,07±5,4. У детей с СВ TNFa в сыворотке крови 60-125,0 ЕД (25­75%, ДИ 61,25-93,75), медиана - 62,5, в среднем 77,5±15,8 (рис. 13).

В период снижения активности патологиче­ского процесса (ремиссии) у пациентов с вторич­ными ГП происходило достоверное уменьшение концентрации TNFa (с 25,0-125 до 20-70 ЕД, до­верительный интервал 40-80 до 31,2-50,0, медиа­на с 60 до 35, в среднем 62,6±4,6 до 40,7±2,5) в сравнении с обострением (р=0,003) (рис. 14).

У пациентов с вторичными ГП выявлено до­стоверное увеличение концентрации каспазы-1, IL-1β и TNFa (р<0,05) в сравнении со здоровыми. В группах пациентов с вторичными ГП концен­трация провоспалительных цитокинов коррели­ровала со степенью тяжести патологического про­цесса в почечной ткани (выраженностью протеинурии, гематурии, уровнем сывороточного креатинина, АГ, морфологическими и лабораторными признаками высокой активности ЛН и ПН).

Установленное достоверное увеличение кон­центрации провоспалительных цитокинов каспазы-1, IL-1β TNFa у пациентов с вторичными ГП (р<0,05) по сравнению с контролем и группой сравнения, а также изменение концентрации вы­шеприведенных цитокинов в процессе лечения или, наоборот, развития рецидива болезни свиде­тельствует об их участии в патогенезе ЛН, ПН и нефрита при системном васкулите, что позволяет использовать их в качестве дополнительных кри­териев в диагностике и оценке адекватности про­водимой терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Показано участие факторов активации Т- и В-лимфоцитов (CCL/RANTES, BAFF), профибротических факторов роста (TGF-1β VEGF) и провоспалительных цитокинов (каспазы-1, IL-1β TNFa) в развитии вторичных ГП, их корреляция со степенью тяжести патологического процесса в почечной ткани, а также изменение концентрации вышеприведенных молекул в случае обострения или ремиссии, что позволяет использовать их в клинической практике в качестве дополнитель­ных иммунологических маркеров для диагности­ки и оценки эффективности проводимой патоге­нетической терапии.