АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

ВВЕДЕНИЕ

Нарушения свертывающей системы крови представлены у больных с терминальной по­чечной недостаточностью широким спектром тяжелых клинических состояний от желудочно­кишечных кровотечений до тромбозов артериовенозной фистулы. Причинами последних считают нарушения в свертывающей системе крови, осо­бенности расположения АВФ, наличие стенозов и аневризм. Однако, нередко тромбоз сосудисто­го доступа возникает без очевидных причин, что предполагает участие активации тромбоцитарнососудистого звена гемостаза [1]. 

Тромбоциты у больных на гемодиализе (ГД) подвергаются различным влияниям: токсическим, лекарственным, гемодинамическим. Поэтому де­тальный анализ конкретной причины изменения их функциональной активности нередко затруд­нен. Кроме того, в большинстве случаев объемы выборки пациентов невелики. Возможно, по этим причинам публикации последних лет иногда но­сят противоречивый характер [2, 3].

Целью настоящего исследования было изуче­ние функциональной активности тромбоцитов у пациентов с хронической болезнью почек С5д (ХБП С5д).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Обследовали 61 пациента с ХБП С5д, получав­ших лечение программным ГД в отделения диали­за ГБУЗ «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» г. Архангельска.

Критериями включения в исследование были:

• длительность заместительной почечной тера­пии не менее 3 мес;
• отсутствие обострений основного заболева­ния в течение 6 мес;
• отсутствие госпитализаций в течение 3 мес;
• отсутствие трансплантации почки в анамнезе.

Критериями исключения считали:

• инфекционный эндокардит;
• ревматические пороки сердца;
• гемодинамически значимые нарушения сер­дечного ритма;
• наличие в анамнезе острого инфаркта мио­карда или острого нарушения мозгового крово­обращения;
• сердечную недостаточность III-IVф. кл.;
• прием дезагрегантов;
• системные заболевания соединительной ткани;
• выраженные клинические проявления атеро­склероза церебральных сосудов и сосудов нижних конечностей;
• злоупотребление алкоголем;
• хронические заболевания печени;
• тяжелую степень БЭН (индекс массы тела <19 кг/м²; концентрация в сыворотке крови альбу­мина <25 г/л, трансферрина <1,6 г/л, абсолютное количество лимфоцитов <0,9*10⁹/л).

Среди больных было 30 мужчин и 31 женщина, средний возраст 49,0 (39,0-55,0) лет. Основной причиной развития ХБП явились: хронический гломерулонефрит - у 31, хронический интерсти­циальный нефрит - у 6, аномалия развития по­чек - у 8, сахарный диабет 1-го типа - у 4, АДПП - у 8 и у 4 человек - артериолосклеротический нефросклероз.

Длительность лечения гемодиализом соста­вила 133 (74-177) мес. У 10 человек была диа­гностирована ИБС. Среди пациентов 14 человек (22,9%) не курили никогда, 37 (60,7%) - курили и перестали, 10 (16,4%) - курят по настоящее время. Неблагоприятная наследственность по сердечно-сосудистой патологии была отмечена у 28 больных (45,9%).

Сосудистым доступом у 52 пациентов являлась АВ-фистула и у 9 - протез. Анализировали функ­цию только нативной артериовенозной фисту­лы. ГД больным проводили по стандартной про­грамме (3 раза в неделю по 4-4,5 ч) на аппаратах «F4008 S» («Fresenius») с использованием бикар- бонатного диализирующего раствора. Процедуру осуществляли на индивидуально подобранных полисульфоновых диализаторах «F6», «F7», «F8 HPS» («Fresenius»), клиренс которых по мочеви­не in vivo колебался от 196± 9,0 до 234 ± 11,0 мл/ мин. Скорость кровотока составляла 350 ± 27 мл/ мин, поток диализирующего раствора - 500 мл/ мин. Обеспеченная доза диализа (индекс spKT/V) составляла не менее 1,3 [4]. Тромбоз фистулы в анамнезе регистрировали у 28 пациентов (53,8%): 1 раз - у 17 (32,7%), 2 раза - у 6 (11,5%), 3 и 4 раза соответственно - у 1 (1,9%) и более 4 раз - у 3 пациентов (5,7%).

У всех больных было проведено традицион­ное нефрологическое обследование. Биохимиче­ские показатели определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «Cobas-Integra 400» (Швейцария) реагентами этой же фирмы. Резуль­таты приведены в табл. 1.

Забор крови для исследования системы гемо­стаза производили в вакутейнеры с 3,8% раство­ром цитрата натрия до сеанса ГД. Исследование функциональной активности тромбоцитов про­водилось на оптическом агрегометре «Chronolog 490» (США) с использованием в качестве индук­торов агрегации тромбоцитов растворов адрена­лина в конечной концентрации 5 мкмоль/л и аденозиндифосфата (АДФ) в конечной концентрации 10 мкмоль/л (соотношение плазма/индуктор = 500 мкл/5 мкл). Время наблюдения за агрегационной кривой в процессе исследования функцио­нальной активности тромбоцитов составляло 6 мин. Получение богатой тромбоцитами и бестромбоцитной плазмы осуществляли с помощью цен­трифуги «Labsystems» (Финляндия) при частоте вращения 1000 об/мин в течение 5 мин и 2700 об/ мин в течение 15 мин соответственно. Стандарти­зацию по количеству тромбоцитов плазмы, бога­той тромбоцитами, не выполняли. Определение количества тромбоцитов проводили в венозной крови стабилизированной K₃ EDTA на гематоло­гическом анализаторе «Hemolux-18» (Китай).

Статистический анализ результатов выполня­ли с применением пакета прикладных статисти­ческих программ «Statistica v10.0» («StatSoft Inc», США). В связи с тем, что все изучаемые показа­тели имели несимметричное распределение, ис­пользовали непараметрические статистические критерии. Центральные тенденции представлены как медиана (нижний - верхний квартиль). Для попарного сравнения независимых групп исполь­зовался критерий Манна-Уитни. Для оценки силы связи между изучаемыми переменными использо­вали коэффициент ранговой корреляции Спирме­на. Нулевую статистическую гипотезу об отсут­ствии различий и связей отвергали при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средняя величина агрегации тромбоцитов в пробе с АДФ составила 68,5 (57,5-73,5)%. Функ­циональная активность тромбоцитов была сни­жена у 35 (57,3%) пациентов и не изменена у 26 (42,6%) пациентов. При проведении корреляци­онного анализа были выявлены следующие взаи­мосвязи величины агрегации тромбоцитов с АДФ с величиной гематокрита (Rs=-0,275, p=0,033), числом тромбоцитов (Rs=0,388, p=0,002), вели­чиной объемного кровотока по артериовенозной фистуле (Rs=-0,816, p=0,007), скоростью фибринолиза (Rs=0,363, p=0,004).

Агрегация тромбоцитов с адреналином была снижена у 38 (62,3%), нормальной - у 8 (13,1%) и повышена - у 15 (24,6%). При проведении корре­ляционного анализа были выявлены следующие взаимосвязи величины агрегации тромбоцитов с адреналином: с концентрацией в сыворотке кро­ви мочевины до сеанса ГД (Rs=0,262, p=0,042), щелочной фосфатазы (Rs=0,260, p=0,045), скоро­стью фибринолиза (Rs=0,324, p=0,011).

В табл. 2 представлено распределение больных в зависимости от величины агрегации тромбоци­тов, индуцированной АДФ и адреналином.

Несмотря на наличие статистически значи­мой взаимосвязи обоих показателей (Rs=0,650, p=0,001), одновременное увеличение стимулиро­ванной агрегации тромбоцитов отмечалось лишь у 19,7% пациентов.

В табл. 3 и 4 приведены результаты исследова­ния плазменного гемостаза в зависимости от ре­акции на стимуляцию тромбоцитов адреналином.

Функциональная активность тромбоцитов при стимуляции АДФ не была увеличена ни у кого из пациентов. Независимо от того, соответствовала ее величина нормальным значениям или была снижена, медиана уровня фибриногена, величины АЧТВ и АТ III не превышали нормальных значе­ний, ТВ и D-димеры находились в области верх­ней границы нормы, а скорость фибринолиза и концентрация РКФМ были увеличены.

Вместе с тем, при стимуляции адреналином у пациентов с активацией тромбоцитов отмечалась наиболее высокая скорость фибринолиза одно­временно с нормальным уровнем D-димеров.

ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты с ХБП С5д являются наиболее сложной группой для изучения гемостаза. Слиш­ком много факторов оказывают влияние на со­стояние свертывающей системы крови. К ним можно отнести и влияние собственно уремии, и применение антикоагулянтов во время процеду­ры ГД, и прием ряда препаратов, опосредованно способствующих созданию ситуации тромбофилии [5].

Мы акцентировали внимание на показателях тромбоцитарного гемостаза, так как полагаем, что у больных без тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы ведущей причиной тромботических осложнений являются именно нарушения тромбоцитарного гемостаза. Поэтому в исследование не были включены лица, получав­шие дезагреганты. В целом группа обследуемых, несмотря на значительную длительность заме­стительной почечной терапии, характеризовалась стабильным клиническим состоянием, адекват­ным ГД, целевыми значениями АД, отсутствием признаков системного воспаления. Несмотря на целевые значения концентрации ПТГ в плазме крови, уровень ионизированного кальция имел тенденцию к снижения, а неорганического фос­фата был повышен. В связи с этим нельзя было исключить влияние гиповитаминоза D.

По нашим данным, результаты стимуляции тромбоцитов АДФ создают впечатление о том, что функциональная активность тромбоцитов не увеличена. Однако при использовании адренали­на практически у каждого четвертого пациента были выявлены признаки протромботического состояния тромбоцитарно-сосудистого звена коа­гуляции. Одной из причин может быть наруше­ние фосфорно-кальциевого обмена. Например, низкие концентрации ионизированного кальция в плазме обусловливают более выраженный эффект адреналина на α₂-адренорецепторы тромбоцитов. Известно, что, несмотря на снижение уровня ио­низированного кальция в плазме, активированные тромбоциты благодаря экспрессии IP₃ рецепторов могут активно захватывать кальций, что в дальней­шем способствует выделению гранул, содержащих биологически активные вещества, способствующие агрегации тромбоцитов [6].

Механизмы активации тромбоцитов АДФ и адреналином опосредованы разными рецептора­ми. Так, стимуляция рецепторов P₂Y₁ может быть снижена за счет истощения депо или инактивации АДФ уремическими токсинами [7, 8]. Вместе с тем, чувствительность α₂-адренорецепторов сохра­няется [9]. Поэтому можно предположить, что для оценки функциональной активности тромбоцитов у диализных больных следует использовать в пер­вую очередь пробу с адреналином. Однако это не означает, что от пробы с АДФ нужно отказаться. В частности, об этом свидетельствует статистически значимая негативная взаимосвязь показателя со скоростью объемного кровотока по артериовенозной фистуле.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Терминальная почечная недостаточность явля­ется классическим примером альтернативных на­рушений системы гемостаза. Недостаточная ин­формация о тонких механизмах нарушения функ­ции тромбоцитарно-сосудистого звена у больных, получающих лечение программным ГД, является одной из причин нередких осложнений, включаю­щих широкий диапазон нарушений от внутренних и наружных кровотечений до тромбозов артериовенозной фистулы. Небольшой размер изучаемой нами группы не позволяет делать однозначные выводы. Однако представляется целесообразным включать в рутинный план обследования пациен­тов с ХБП С5д пробы с АДФ и адреналином для оценки функционального состояния тромбоцитов.