Preview

Нефрология

Расширенный поиск

ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК И ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-5-5-18

Полный текст:

Аннотация

ЦЕЛЬ: изучить особенности структурно-функционального состояния почек и состояния эндотелия у больных с артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с метаболическими расстройствами.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование включено 351 больной с АГ в возрасте от 40 до 70 лет с недостигнутыми целевыми значениями артериального давления (АД). Больные были разделены на четыре группы, сопоставимые по возрасту, полу, частоте встречаемости курения, длительности АГ, уровню офисного систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний: ожирения, метаболического синдрома (МС), сахарного диабета 2-го типа (СД 2-го типа). Проводили клиническое обследование с анализом состава тела, определяли структурные и функциональные показатели почек, функциональное состояние эндотелия.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлены особенности изменений структурно-функциональных параметров почек у больных с изолированной АГ и у лиц с АГ в сочетании с коморбидной патологией в виде статистически значимого увеличения ширины, толщины почек, доли больных с неровным контуром почек, нарушения структуры и изменения эхогенности паренхимы, снижения канальцевой и клубочковой функций почек при сочетании АГ с метаболическими расстройствами. Отмеченные изменения структуры почек происходят параллельно с нарушением канальцевой и клубочковой функции почек при присоединении к АГ компонентов МС или СД 2-го типа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Обнаруженные корреляционные взаимосвязи между структурно-функциональным состоянием почек и эндотелиальной дисфункцией подтверждают прогрессирование поражения почек и эндотелия при сочетании АГ с МС или СД 2-го типа. 

Для цитирования:


Стаценко М.Е., Деревянченко М.В. ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК И ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ. Нефрология. 2017;21(5):14-21. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-5-5-18

For citation:


Statsenko M.E., Derevyanchenko M.V. FEATURES OF THE STRUCTURAL AND THE FUNCTIONAL STATE OF KIDNEYS AND THE FUNCTION OF ENDOTHELIUM IN HYPERTENSIVE PATIENTS WITH METABOLIC DISTURBANCES. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(5):14-21. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-5-5-18

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время сохраняется стабильно высокая распространенность артериальной ги­пертензии (АГ) в Российской Федерации без тен­денции к ее снижению - 48,1% среди мужчин и 40,7% - среди женщин [1]. АГ часто сочетается с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как ожирение, метаболиче­ский синдром (МС), сахарный диабет (СД) 2-го типа [2-5].

При всех этих патологических состояниях одним из основных органов-мишеней являются почки. В таких клинических ситуациях АГ, явля­ясь фактором риска, с одной стороны, участвует в формировании сердечно-сосудистого контину­ума, а с другой - каскада, связанного с метаболи­ческими нарушениями [6].

Вопрос об особенностях структурных и функ­циональных параметров почек, а также о роли эн­дотелиальной дисфункции в развитии и прогрес­сировании поражения почек при сочетании АГ с ожирением, МС, СД 2-го типа остается открытым.

Цель - изучить особенности структурно­функционального состояния почек и состояния эндотелия у больных с АГ в сочетании с ожире­нием, МС, СД 2-го типа.

 

Таблица 1

Клинико-демографические показатели больных, включенных в исследование (Me [25%;75%])

Показатель

1-я группа, АГ

2-я группа, АГ+ожирение

3-я группа, АГ+МС

4-я группа, АГ+СД 2-го типа

Число больных, n

126

42

62

121

Мужчины/женщины, %

38,9/61,1

47,6/52,4

32,2/67,7

28,1/71,9

Возраст, лет

58,5 [55; 63,5]

61 [56; 63]

60 [58; 63]

62 [59; 65]

ИМТ, кг/м2

25,4 [24,3; 27,7]

32,6* [31,3; 35,6]

32,5* [29,9; 37,7]

33,8* [30,1; 36,4]

Курящие, %

12

18

23

12

Длительность АГ, лет

13,5 [10,75; 15]

18,5 [4,5; 20]

12,5 [7,25; 20]

15 [7,75; 25]

Длительность СД, лет

0

0

0

6,5 [2,75; 10]

САД офисное, мм рт. ст.

150,5 [150; 160]

155 [150; 160]

154 [150; 169,5]

155 [150; 170]

ДАД офисное, мм рт. ст.

95 [90; 99,75]

90 [90; 100]

100 [94; 100]

90 [85; 100]

ЧСС, уд/мин

68,5 [59,25; 75,25]

64 [57; 70]

70 [68; 75,5]

70 [64; 76]

ОТ/ОБ, у.е.

0,88 [0,8; 0,93]

0,94 [0,88; 1,02]

0,91 [0,84; 0,96]

0,92 [0,88; 0,99]

Подкожный жир, %

30,9 [27,7; 37,8]

40,9* [33,3; 47,7]

43,9* [33,8; 49,4]

42* [34,5; 47,9]

Висцеральный жир, %

8 [7; 12]

11*[11; 14,5]

14* [11,3; 15]

13* [11; 16]

Примечание. ИМТ - индекс массы тела, ЧСС - частота сокращений сердца, ОТ/ОБ - соотношение окружности талии к окруж­ности бедер; * Достоверность различий в сравнении с 1-й группой при р<0,017.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 351 больной с АГ TT-TTT стадий в возрасте от 40 до 70 лет с недо­стигнутыми целевыми значениями артериального давления (АД). За 5-7 дней до включения всем пациентам отменяли антигипертензивные препа­раты («отмывочный период»). Больные были раз­делены на четыре группы в зависимости от нали­чия сопутствующих ожирения, МС, СД 2-го типа. Клинико-демографические параметры представ­лены в табл. 1.

Критериями исключения из исследования были: неконтролируемая злокачественная АГ, ожирение TTT степени, хроническая сердечная не­достаточность TTT-TV функциональных классов, гемодинамически значимые пороки сердца и на­рушения ритма, тяжелые заболевания эндокрин­ной системы (кроме СД), клинически выражен­ная печеночная недостаточность, хроническая болезнь почек (ХБП) С3б стадии и выше, зави­симость от алкоголя (прием алкоголя более 30 г/ сут), любые другие заболевания, которые могли повлиять на результаты исследования.

Клиническое обследование включало оценку общего состояния, измерение офисного АД на обеих руках по стандартной методике, подсчет ЧСС, антропометрию с расчетом ИМТ, измерение ОТ и ОБ сантиметровой лентой, а также состава тела методом биоэлектрического импеданса на мониторе «Omron BF-508» - анализировали про­цент содержания в организме подкожного и вис­церального жира.

Определение структурных показателей почек выполняли методом ультразвукового исследова­ния на аппарате «Siemens Sonoline G50» (Герма­ния). Оценивали длину, ширину, толщину почек, границы, контуры, объем, структуру, эхогенность паренхимы, толщину паренхимы и центрального эхокомплекса (ЦЭК). Рассчитывали кортикаль­ный индекс (КИ) по соотношению толщины па­ренхимы к толщине ЦЭК. Изучали состояние паранефральной клетчатки, подчеркнутость пи­рамид почки.

Функциональное состояние почек анализи­ровали путем определения протеинурии (ПУ) по соотношению протеинурия/креатинин в утренней порции мочи (пирогаллоловым красным методом с помощью наборов реагентов для определения белка в моче «Юни-Тест-БМ»,ООО «Эйлитон», Россия), экскреции альбумина с мочой - альбуми­нурии (АУ) по соотношению альбумин/креатинин в утренней порции мочи (иммунотурбидиметри- ческим методом с помощью наборов «Микроаль­бумин - 12/22», ОАО «Витал Девелопмент Кор- порэйшн», Россия), уровня В2-микроглобулинов в спонтанной дневной порции мочи - методом не­прямого твердофазного иммуноферментного ана­лиза - ELISA с использованием иммунофермент- ных наборов «Orgentec» (Германия), креатинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтра­ции (СКФ) по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration) [7].

Функцию эндотелия оценивали по концентра­ции метаболитов оксида азота (NO) в сыворотке крови и моче колориметрическим методом по совокупности NO3- и NO2- с помощью реакции Грисса («BioVision», США); уровню эндотелина-1 (ЭТ-1) в сыворотке крови и моче - определя­ли количественным сэндвич-иммуноферментным методом («R&D Systems», США & Канада).

Сосудистый компонент эндотелиальной функ­ции анализировали после проведения окклюзион­ной пробы в течение 3 мин двумя методами:

  1. С использованием лазерной допплеровской флоуметрии микроциркуляции крови на аппарате «ЛАКК ОП» (НПО «Лазма», Россия) - анализиро­вали показатель микроциркуляции (М) в перфузи- онных единицах (пф. ед.) и резерв капиллярного кровотока (РКК) в процентах. Выделяли следую­щие типы микроциркуляции: нормоциркулятор­ный, гиперемический, спастический и застойно- стазический. Основными критериями считали соотношение М в покое и РКК при проведении окклюзионной пробы [8].
  2. С помощью сфигмографической пристав­ки на аппаратно-програмном комплексе «Поли­Спектр-8/Е» (Россия) в стандартных условиях изучали эндотелийзависимую вазодилатацию пу­тем оценки изменения скорости распространения пульсовой волны по артериям мышечного типа (СРПВм.) на фоне реактивной гиперемии (нор­мальной пробой считали снижение СРПВм. от 15 до 20%, сниженной - от 10 до 14,9%, низкой - от 5 до 9,9%, парадоксальной - повышение СРПВм. после окклюзии плечевой артерии в течение 3 мин по сравнению с СРПВм. в покое) [9].

Статистический анализ результатов проводили с использованием пакета прикладных статистиче­ских программ «Microsoft Excel 2010» и програм­мы «STATISTICA 10.0» («StatSoft, Inc»). Была применена описательная статистика. Данные представлены в виде Me[Q1;Q2], где Me - медиа­на, [Q1;Q2] - 25 и 75 процентили соответственно, для качественных величин - частоты встречаемо­сти (%). Нормальность распределения показате­лей оценивали по критерию Шапиро-Уилка. Кри­терию нормальности не соответствовал ни один из исследуемых показателей. Множественное сравнение признаков независимых выборок про­водили с помощью критерия Краскела-Уоллиса. При наличии достоверных различий по критерию Краскела-Уоллиса использовали попарное срав­нение групп по Манну-Уитни. Статистически значимыми считали различия при p<0,017 при сравнении с контрольной 1-й группой и p<0,0085 при сравнении остальных групп между собой. В случае дихотомических показателей статисти­ческая значимость различий долей оценивалась с использованием точного метода Фишера. Для оценки статистики связей проводили корреляци­онный анализ по Спирмену. Нулевую статистиче­скую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

Исследование проводили в соответствии с эти­ческими принципами, изложенными в Хельсинк­ской Декларации Всемирной медицинской ассо­циации (2008 г.), трехсторонним соглашением по Надлежащей Клинической Практике (ICH GCP), Конституцией РФ, Федеральным законом Россий­ской Федерации № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г.

Проведение клинического исследования одо­брено Региональным этическим комитетом - про­токол одобрения № 192 - 2014 от 11.03.2014 г. Ин­формированное согласие было получено у участ­ников исследования до начала выполнения любых процедур.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Наиболее низкие значения ИМТ, доли содер­жания подкожного и висцерального жира были выявлены у пациентов 1-й группы (см. табл. 1).

При анализе данных структурного состояния почек (табл. 2) выявлены следующие различия: ширина правой и левой почек были статистиче­ски значимо выше у пациентов 4-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы. Толщина обеих почек достоверно больше у больных с АГ в сочетании с ожирением (p=0,016), МС (p=0,016), СД 2-го типа (p=0,0076) в сравнении с пациента­ми без коморбидной патологии.

Неровный (бугристый) контур чаще визуали­зировался среди лиц с сочетанием АГ и МС, а также АГ и СД 2-го типа в сравнении с лицами с изолированной АГ.

 

Таблица 2

Структурное состояние почек больных, включенных в исследование (Me [25%;75%])

Показатель

1-я группа АГ

2-я группа, АГ+ожирение

3-я группа АГ+МС

4-я группа, АГ+СД 2-го типа

ПП

ЛП

ПП

ЛП

ПП

ЛП

ПП

ЛП

Длина, мм

103 [99,5;

100

108 [103,5;

105 [98,8;

101 [100;

105,5

109,5 [97;

113

 

108]

[99,5;

107]

111]

110]

106]

[100,8;

109]

117,8]

[104,5;

116]

Ширина, мм

50 [47,5; 55]

50 [49; 53]

54 [49,3; 58,5]

56,5 [54; 60]

50,5

[48,8;

54,8]

52,5 [48,8; 58,3]

59* [56; 63,5]

57* [54; 69,5]

Толщина, мм

44 [43;

48 [46;

54,5* [51,8;

55,5* [54,8;

56* [50,5;

54* [48,8;

52* [48;

52* [46,8;

 

47,5]

50,5]

56,5]

57]

51,8]

57,3]

58]

55,5]

Контур:

ровный, абс. число (%)

107

(84,9)

107

(84,9)

36 (85,7)

36 (85,7)

44*(71)

44*(71)

79* (65,3)

79* (65,3)

неровный, абс. число (%)

19 (15,1)

19 (15,1)

6 (14,3)

6 (14,3)

18*(29)

18* (29)

42* (34,7)

42* (34,7)

Объем паренхимы: сохранен, абс. число (%)

126 (100)

126 (100)

32* (76,2)

32* (76,2)

54* (87,1)

54* (87,1)

89* (73,6)

89*(73,6)

снижен, абс. число (%)

0 (0)

0 (0)

5 (11,9)

5 (11,9)

8* (12,9)

8* (12,9)

32* (26,4)

32* (26,4)

повышен, абс. число (%)

0 (0)

0 (0)

5 (11,9)

5 (11,9)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

КИ, у.е.

2,0 [1,83; 2,11]

2,0 [1,94; 2,12]

2,2 [1,6; 2,7]

2,2 [1,6; 2,5]

1,7 [1,5; 1,7]

1,6 [1,5; 1,8]

1,9 [1,8; 2,2]

1,9 [1,8; 2,2]

Структура паренхимы: однородна, абс. число (%)

19 (15,1)

19 (15,1)

0* (0)

0* (0)

0* (0)

0* (0)

2*(1,7)

2*(1,7)

однородна, с умеренными диффузными изменения­ми, абс. число (%)

107

(84,9)

107

(84,9)

42*

(100)

42*

(100)

62* (100)

62* (100)

117*

(96,7)

117*

(96,7)

с выраженными диффуз­ными изменениями, абс. число (%)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

2 (1,7)

2 (1,7)

Эхогенность паренхимы: обычная, абс. число (%)

19 (15,1)

19 (15,1)

0* (0)

0* (0)

0* (0) (3,3)

0* (0) (3,3)

17 (14)

17 (14)

умеренно повышена, абс. число (%)

107

(84,9)

107

(84,9)

32 (76,2)

32 (76,2)

62* (100)

62* (100)

87

(72)

87

(72)

понижена, абс. число (%)

0

0

0

0

0

0

0

0

(0)

(0)

(0)

(0)

(0)

(0)

(0)

(0)

смешанная, абс. число (%)

0 (0)

0 (0)

10* (23,8)

10* (23,8)

0 (0)

0 (0)

17* (14)

17* (14)

Примечание. ПП - правая почка, ЛП - левая почка. * Достоверность различий в сравнении с 1-й группой при р<0,017.

Сохранный объем паренхимы почек статисти­чески чаще выявлен у больных с АГ без комор- бидной патологии по сравнению с больными с ожирением, СД 2-го типа. Несмотря на наличие достоверных различий между 1-й и 4-й группами по показателю толщины ЦЭК (p=0,006) расчет­ный параметр КИ был сопоставим внутри изучае­мых четырех групп, хотя и отмечена тенденция к его снижению у больных с МС и СД 2-го типа в сравнении с лицами с «изолированной» АГ.

Среди больных с АГ преобладала однородная структура паренхимы почек, в то время как у па­циентов с сочетанием АГ и ожирения, МС, СД 2-го типа статистически значимо чаще визуали­зировалась однородная, с умеренными диффуз­ными изменениями паренхима. Патологические изменения эхогенности паренхимы в виде ее уме­ренного повышения чаще встречались у больных с АГ и МС, чем у больных с АГ, смешанная эхогенность - чаще у пациентов с сочетанием АГ и ожирения или СД 2-го типа в сравнении с лицами с АГ без сопутствующих заболеваний.

Во всех группах границы обеих почек были чет­кими, паранефральная клетчатка не изменена, не было выявлено подчеркнутости пирамид почки.

При оценке функционального состояния по­чек (табл. 3) не выявлено достоверных различий между изучаемыми группами по концентрации В2-микроглобулина в моче, характеризующей функцию проксимальных почечных канальцев, а также по уровню ПУ и СКФ, в большей степени ассоциирующихся функцией клубочков почек. Однако отмечен меньший процент пациентов с клинически значимым снижением СКФ<60 мл/ мин/1,73 м2 среди лиц 1-й группы по сравнению с больными 3-й или 4-й групп.

По мере присоединения к АГ компонентов МС или СД 2-го типа установлен достоверный рост уровня альбуминурии с 23,3 мг/г в 1-й группе до 225,5 мг/г в 4-й группе (см. табл. 3).

При проведении корреляционного анализа вы­явлены средней силы высокодостоверные взаи­мосвязи между структурой и функцией почек: АУ и шириной почек (r=0,439), неровным контуром (r=0,383), толщиной почек (r=0,4), толщиной ЦЭК (r=0,373) соответственно, а также СКФ и толщи­ной почек (0,323) и паренхимы (0,377).

 

Таблица 3

Функциональное состояние почек больных, включенных в исследование (Me [25%;75%])

Показатель

1-я группа, АГ

2-я группа, АГ+ожирение

3-я группа, АГ+МС

4-я группа, АГ+СД 2-го типа

ПУ, мг/г

264,2 [116,9; 583,3]

271,1 [154,2; 336,8]

293 [110,3; 481,7]

372,5 [159,4; 691,0]

АУ, мг/г

23,3 [9,3; 44,9]

104,2* [43,5; 369,1]

132,2* [88,3; 228,4]

225,5* [105; 329,2]

В2-микроглобулин в моче, мг/л

0,318 [0,2; 0,552]

0,554 [0,413; 0,789]

0,739 [0,548; 0,879]

0,683 [0,263; 3,9]

СКФ (CKD-EPI), мл/мин/1,73 м2

69 [61; 75]

67,5 [60; 74]

57 [51,8; 67,8]

63 [55; 70]

СКФ (CKD-EPI) <60 мл/мин/1,73 м2, %

23,8

31

53,2*

47,9*

Здесь и в табл. 4: * Достоверность различий в сравнении с 1-й группой при р<0,017.

 

 

Таблица 4

Функциональное состояние эндотелия больных, включенных в исследование (Me [25%;75%])

Показатель

1-я группа, АГ

2-я группа, АГ+ожирение

3-я группа, АГ+МС

4-я группа, АГ+СД 2-го типа

Метаболиты NO в сыворотке крови, мкмоль

26,0 [21,1; 30,9]

24,1 [19,9; 24,1]

26,8 [22,3; 29,3]

22,3 [13,6; 37,2]

Эндотелин-1 в сыворотке крови, пг/мл

1,32 [1,18; 1,42]

1,43 [1,42; 1,44]

1,36 [1,24; 1,78]

1,50 [1,26; 1,99]

Метаболиты NO в моче, мкмоль

535,4 [372,4; 907,2]

675,3 [415,5; 927,4]

358,4 [249,3; 615,2]

436,4 [289,8; 804,6]

Эндотелин-1 в моче, пг/мл

0,14 [0,11; 0,22]

0,25 [0,13; 0,37]

0,21 [0,1; 0,41]

0,15 [0,13; 0,19]

М, пф.ед.

24,9 [22,4; 33,5]

27,4 [19,4; 34,7]

28,5 [24,6; 33,5]

25,4 [21,6; 28,7]

РКК, %

130,0 [111,5; 165,7]

125,6 [114,6; 150,4]

110,9 [119,2; 137,0]

122,7 [114,6; 137,1]

Нормоциркуляторный тип микроцирку­ляции, %

62,8

61,9

51,6

51,2

Гиперемический тип микроциркуляции, %

21,4

21,4

43,5*

38,8*

Спастический тип микроциркуляции, %

15,8

16,7

4,9*

7,4

Застойно-стазический тип, %

0

0

0

2,6

Нормальная окклюзионная проба, %

27,8

23,8

14,5

12,4*

Сниженная окклюзионная проба, %

50

40,5

22,6*

32,2*

Низкая окклюзионная проба, %

6,3

19

45,2*

15,7*

Парадоксальная окклюзионная проба, %

15,9

16,7

17,7

39,7*

Группы были сопоставимы по концентрации ЭТ-1 и метаболитов NO в сыворотке крови и моче (табл. 4). При анализе сосудистого компо­нента эндотелиальной функции отмечено, что гиперемический тип микроциркуляции встречал­ся достоверно чаще у пациентов с АГ и МС или СД 2-го типа, чем у пациентов с АГ без коморбидной патологии. Спастический тип зафиксиро­ван у больных 1-й группы в 3 раза чаще по срав­нению с пациентами 3-й группы. Нормальная окклюзионная проба в 1-й группе встречалась в 2 раза чаще по сравнению с 4-й группой. При этом пародоксальная проба достоверно чаще на­блюдалась среди больных с АГ и СД 2-го типа по сравнению с пациентами с АГ без сопутствую­щей патологии.

Анализ взаимосвязей между структурно­функциональным состоянием почек и функцио­нальным состоянием эндотелия показал наличие статистически значимых корреляций между ЭТ-1 и шириной почки (r=0,526), неровным контуром (r=0,368), ПУ (r=0,321), а также между NO в моче и СКФ (r=-0,295), объемом (r=0,321) и структурой паренхимы (r=0,383).

ОБСУЖДЕНИЕ

Статистически значимый рост ИМТ среди лиц 2-, 3- и 4-й групп по сравнению с лицами 1-й группы связан с закономерным увеличени­ем уровня подкожного и висцерального жира у больных с АГ в сочетании с ожирением, МС, СД 2-го типа. В настоящее время принята концепция о том, что жировая ткань (в большей мере висце­ральный жир) является сложным гормонально­активным «метаболическим» органом, играю­щим важнейшую роль в регуляции энергетиче­ского баланса и гомеостаза всего организма в целом [10]. Адипоциты активно продуцируют широкий спектр гормонов и цитокинов, участву­ющих в метаболизме глюкозы (адипонектин, ре­зистин и др.), липидов (белок, переносящий эфи­ры холестерина), в воспалении (фактор некроза опухоли α, интерлейкин-6), коагуляции (ингиби­тор активации плазминогена-1), регуляции АД (ангиотензиноген, ангиотензин II), пищевом по­ведении (лептин), а также влияющих на обмен­ные процессы и функциональную активность различных органов и тканей [11]. Поражение почек при ожирении связано как с ауто- и паракринным воздействием гормонов и цитокинов жировой ткани, так и нарушениями почечной и системной гемодинамики, влиянием инсулинорезистентности и дислипидемии [10, 12-18]. У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при избыточной массе тела и ожирении при сопоставимом уровне АД и тяжести сердеч­ной недостаточности отмечается значимое ухуд­шение функции почек [19, 20].

Достоверное увеличение ширины почек у больных с АГ и СД 2-го типа, а также толщины почек у пациентов с АГ в сочетании с ожирением, МС, СД 2-го типа в сравнении с пациентами с АГ без сочетанной патологии вероятно обусловлено накоплением жировой ткани в почечных пазухах, а также пролиферацией эндотелиоцитов и глад­комышечных клеток сосудов, что опосредованно вызывает гипертрофию клубочков [21].

С ростом факторов риска от МС к СД 2-го типа процент больных с АГ с неровным (бугристым, с втяжениями) контуром почек увеличивался, что может также косвенно свидетельствовать о фиброзировании почечной ткани [21-23]. У больных с АГ в сочетании с ожирением, МС, СД 2-го типа чаще регистрировались изменения архитектони­ки паренхимы, что возможно связано с индуциро­ванием лептином продукции коллагена 1-го типа мезенгиальными клетками и фиброгенезом в по­чечной ткани [21].

Несмотря на то, что рецепторы к лептину на­ходятся в клетках канальцевого эпителия и мож­но было предположить увеличение концентра­ции В2-микроглобулинов в моче у больных с АГ в сочетании с коморбидной патологией, нами не выявлено статистически значимых различий между группами по этому показателю, хотя и от­мечена тенденция к увеличению концентрации B2- микроглобулинов в моче в 1,7-2,3 раза у больных с АГ и ожирением, МС, СД 2-го типа по сравне­нию с больными с «изолированной» АГ [10].

Достоверное увеличение числа пациентов со снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 среди больных с АГ в сочетании с МС и СД 2-го типа можно объяснить относительным дефицитом массы нефронов в условиях повышенной общей массы тела, развитием и прогрессированием вну- триклубочковой гипертензии, сопровождающейся пролиферацией клеток клубочка, гиперпродукци­ей компонентов межклеточного матрикса, накопле­нием его в области мезангиума, увеличением про­дукции вещества базальной мембраны клубочка и ее утолщением, нарушением ее проницаемости [22, 24-25]. Снижение перфузии почек вследствие механического сдавления почечных вен, лимфати­ческих сосудов и почечной паренхимы, а также по­вышение внутрипочечного давления способствует развитию воспалительного процесса и фиброза в интерстициальной ткани почек [26].

Закономерный десятикратный рост уровня АУ при присоединении к АГ факторов риска ожире­ния, МС, СД 2-го типа у больных с АГ ассоции­рован с повреждением гломерулярных эндотелиоцитов [21].

Достоверно более высокая частота встречае­мости спастического гемодинамического типа микроциркуляции у пациентов с «изолирован­ной» АГ в сравнении с пациентами с АГ и коморбидной патологией обусловлена спазмированием артериол, замедлением кровотока, усилением агрегации эритроцитов, а также снижением гемо­перфузии [27, 28]. Преобладание патологического гиперемического гемодинамического типа микро­циркуляции среди больных с АГ и МС, АГ и СД 2-го типа связано со значительным повышением числа функционирующих капилляров, увеличе­нием их извитости, расширением микрососудов, повышением проницаемости сосудистой стенки, ростом амплитуд сердечных колебаний за счет увеличения потока крови из артерий в микроциркуляторное русло [28, 29].

Уже у больных с АГ без сопутствующих ожи­рения, МС, СД 2-го типа отмечается низкий про­цент лиц с нормальной окклюзионной пробой при измерении СРПВм., что может свидетельствовать о нарушении эндотелийзависимой вазодилатации. Статистически значимый рост числа боль­ных с преобладанием парадоксальной реакции на окклюзионную пробу среди лиц с АГ и СД 2-го типа по сравнению с лицами с АГ без коморбидной патологии подтверждает прогрессирование эндотелиальной дисфункции по мере присоеди­нения ожирения, компонентов МС и СД 2-го типа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты нашего исследования свидетель­ствуют о том, что сочетание АГ с метаболиче­скими нарушениями сопровождается изменением структурно-функциональных параметров почек в виде увеличения объема почек, неровности их контура, нарушения структуры и изменения эхо- генности паренхимы, снижения функций каналь­цев и клубочков. Следует отметить, что нам не удалось выявить значимых различий в зависимо­сти от характера коморбидности, независимо от того, были ли это компоненты МС или СД 2-го типа. Это представляется важным, так как счита­ется, что СД оказывает наиболее негативное влия­ние на морфофункциональные особенности по­чек. Не отрицая данный тезис, хочется обратить внимание на то, что в исследование были включе­ны только пациенты, у которых не были достигну­ты целевые значения АД. Можно предположить, что именно это обстоятельство «уравнивает» зна­чимость СД 2-го типа и МС как факторов риска прогрессирования ХБП.

Об авторах

М. Е. Стаценко
Волгоградский государственный медицинский университет
Россия

проф., д-р мед. наук, кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, проректор по научной работе, заведующий кафедрой, 

400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1



М. В. Деревянченко
Волгоградский государственный медицинский университет
Россия

канд. мед. наук, кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, ассистент кафедры,

400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1



Список литературы

1. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития: Метод. реком., ред. Бойцов СА и Чучалин АГ. М., 2014; 112 с. Интернет-ресурс: http://www.gnicpm.ru, http://www.ropniz.ru. [Clinical follow-up of patients with chronic non-infectious diseases and patients at high risk of their development. Guidelines. Ed. Boytsova SA and Chuchalina AG. Moscow, 2014; 112 pp. Internet resource: http://www.gnicpm.ru, http://www.ropniz.ru (In Russ.)]

2. Российские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии (4 пересмотр). Системные гипертензии 2010; 3: 5–26 [Russian recommendations on the diagnosis and treatment of hypertension (4 revision). Sistemnyye gipertenzii 2010; 3: 5-26 (In Russ.)]

3. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J 2013; 34: 2159–2219. doi:10.1093/eurheartj/eht151

4. Казымов МС, Фишман ББ, Вебер ВР и др. Половозрастные характеристики распространенности артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением. Тер Арх 2009; 81 (4): 73-75 [Kazymov MS, Fishman BB, Veber VR i dr. Sex- and age-specific characteristics of arterial hypertension prevalence in type 2 diabetes mellitus patients with obesity. Ter Arkh 2009;81(4):73-5 (In Russ.)]

5. Нестеров ЮИ, Полтавцева ОВ, Лазарева ОА, Тепляков АТ. Метаболический синдром: распространенность среди амбулаторных больных с артериальной гипертензией, эффективность лечения. Клин Мед (Москва). 2008; 86 (2): 67-70 [Nesterov IuI, Poltavtseva OV, Lazareva OA, Tepliakov AT. Metabolic syndrome: prevalence among outpatients with arterial hypertension, the efficacy of treatment. Klin med (Moscow) 2008;86(2):67-70 (In Russ.)]

6. Стаценко МЕ, Деревянченко МВ, Титаренко МН, Пастухова ОР. Кардиоренальные взаимоотношения у больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Нефрология 2014; 18(5): 44-51 [Statsenko ME, Derevyanchenko MV, Titarenko MN, Pastukhova OR. Cardiorenal relationships in patients with arterial hypertension and type 2 diabetes. Nephrology 2014; 18 (5): 44-51 (In Russ.)]

7. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150: 604-612

8. Маколкин ВИ, Подзолков ВИ, Павлов ВИ. Состояние микроциркуляции при гипертонической болезни. Кардиология 2002; 7: 36–40 [Makolkin VI, Podzolkov VI, Pavlov VI. The state of microcirculation in hypertensive disease. Kardiologiya 2002; 7: 36-40 (In Russ.)]

9. Илюхин ОВ, Илюхина МВ, Калганова ЕЛ и др. Скорость распространения пульсовой волны в оценке эндотелиальной дисфункции у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии. Сердечная недостаточность 2005; 1: 16-18 [Ilyukhin OB, Ilyukhina MV, Kalganova EL i dr. Rate of pulse wave propagation in the evaluation of endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure of ischemic etiology. Serdechnaya nedostatochnost’ 2005; 1: 16-18 (In Russ.)]

10. Стаценко МЕ, Туркина СВ, Тыщенко ИА и др. Висцеральное ожирение как маркер риска мультиорганного поражения. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета 2017; 1(61):10-15 [Statsenko ME, Turkina SV, Tyshchenko IA i dr. Visceral obesity as a marker of multi-organ damage risk. Vestnik Volgogradskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta 2017; 1 (61): 10-15 (In Russ.)]

11. Foster MT, Pagliassotti MJ. Metabolic alterations following visceral fat removal and expansion: Beyond anatomic location. Adipocyte 2012;1(4):192-199

12. Kovesdy CP, Furth SL, Zoccali C. World Kidney Day Steering Committee. Obesity and Kidney Disease: Hidden Consequences of the Epidemic. Am J Nephrol 2017;45(3):283-291. doi: 10.1159/000458467

13. Navarro Díaz M. Consequences of morbid obesity on the kidney. Where are we going? Clin Kidney J 2016;9(6):782-787

14. Hall JE, da Silva AA, do Carmo JM et al. Obesity-induced hypertension: role of sympathetic nervous system, leptin, and melanocortins. J Biol Chem 2010;285:17271–17276

15. Hall ME, do Carmo JM, da Silva AA et al. Obesity, hypertension, and chronic kidney disease. Int J Nephrol Renovasc Dis 2014; 7:75–88

16. Artunc F, Schleicher E, Weigert C et al. The impact of insulin resistance on the kidney and vasculature. Nature Reviews Nephrology 2016;12, 721–737 doi:10.1038/nrneph.2016.145

17. Olsen N, Iseki K, Kramer H et al. Kidney disease and obesity: epidemiology, mechanisms and treatment. Nature Reviews Nephrology 2017;13,181–190 doi:10.1038/nrneph.2016.191

18. Agati V, Chagnac A, de Vries APJ et al. Obesity-related glomerulopathy: clinical and pathologic characteristics and pathogenesis. Nature Reviews Nephrology 2016;12,453–471 doi:10.1038/nrneph.2016.75; http://www.nature.com/nrneph/journal/v12/n8/full/nrneph.2016.75.html

19. Стаценко МЕ, Деревянченко МВ, Шилина НН, и др. Функциональное состояние почек у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ожирением Нефрология 2016;20(5):43-49 [Statsenko ME, Derevyanchenko MV, Shilina NN i dr. Functional state of the kidneys in patients with cardiovascular diseases and obesity Nephrology. 2016; 20 (5): 43-49 (In Russ.)]

20. Румянцев АШ, Шишкин АН, Минкин СР, Шевелева МА. Особенности кардиоренального континуума у пациентов с метаболическим синдромом. Нефрология 2016;20(5):75-83 [Rumyantsev AS, Shishkin AN, Minkin SR, Sheveleva MA. Features of cardiorenal relationships in patients with metabolic syndrome. Nephrology (Saint-Petersburg). 2016;20(5):75-83. (In Russ.)]

21. Gunter W, Ziyadeh Fuad N. Leptin and renal fibrosis. W. Gunter (ed.): Obesity and the kidney. Contr Nephrol Basel Karger 2006; 151: 175-183

22. Hall JE, do Carmo JM, da Silva AA et al. Obesity-induced hypertension: interaction of neurohumoral and renal mechanisms. Circ Res 2015;13;116(6):991-1006. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.305697

23. Dwyer TM, Bigler SA, Moore NA et al. The altered structure of renal papillary outflow tracts in obesity. Ultrastruct Pathol 2000;24:251–257

24. Henegar JR, Bigler SA, Henegar LK et al. Functional and structural changes in the kidney in the early stages of obesity. J Am Soc Nephrol 2001: 12:1211-1217

25. Wickman C, Kramer H. Obesity and kidney disease: potential mechanisms. Semin Nephrol 2013; 33(1):14-22. doi: 10.1016/j.semnephrol.2012.12.006

26. D'Elia, Roshan JA, Maski B. Manifestation of renal disease in obesity: pathophysiology of obesity-related dysfunction of the kidney. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2009:2: 39-49

27. Стаценко МЕ, Деревянченко МВ, Титаренко МН, Пастухова ОР. Нарушения микроциркуляции кожи у больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от стадии хронической болезни почек. Нефрология 2015:19(5):57-63 [Statsenko ME, Derevyanchenko MV, Titarenko MN, Pastukhova OR. Disturbances of microcirculation of the skin in patients with arterial hypertension in combination with type 2 diabetes mellitus depending on the stage of chronic kidney disease. Nephrology 2015: 19 (5): 57-63 (In Russ.)]

28. Крупаткин АИ, Сидоров ВВ. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. М., 2005. – 256 с [Krupatkin AI, Sidorov VV. Laser Doppler flowmetry of microcirculation. Moscow 2005. – 256 p. (In Russ.)]

29. Козлов ВИ. Система микроциркуляции крови: клинико-морфологические аспекты изучения. Регионарное кровообращение и микроциркуляция 2006; 5(2): 84-101 [Kozlov VI. The system of blood microcirculation: clinical and morphological aspects of the study. Regional circulation and microcirculation. 2006; 5 (2): 84-101]


Для цитирования:


Стаценко М.Е., Деревянченко М.В. ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК И ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ. Нефрология. 2017;21(5):14-21. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-5-5-18

For citation:


Statsenko M.E., Derevyanchenko M.V. FEATURES OF THE STRUCTURAL AND THE FUNCTIONAL STATE OF KIDNEYS AND THE FUNCTION OF ENDOTHELIUM IN HYPERTENSIVE PATIENTS WITH METABOLIC DISTURBANCES. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(5):14-21. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-5-5-18

Просмотров: 260


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)