Preview

Нефрология

Расширенный поиск

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ: СВЯЗЬ С ФАКТОРАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-5-44-53

Полный текст:

Аннотация

ЦЕЛЬ: ретроспективная и одномоментная оценка основных вариантов патологии почек при ревматоидном артрите (РА) с оценкой сердечно-сосудистого риска и ряда биомаркеров воспаления и дисфункции эндотелия.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В ретроспективное исследование включено 780 пациентов с РА, в одномоментное – 175 пациентов, у 63 – выполнена нефробиопсия. Оценивали частоту различных вариантов поражения почек на фоне РА, артериальной гипертензии, анемии. Определяли сывороточные концентрации фактора некроза опухоли-α (TNF-α), интерлейкина-6 (IL-6), трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1), сосудистого эндотелиального фактора роста (VЕGF). Проведено сравнение показателей в группах по уровню СКФ (более и менее 60 мл/мин).

РЕЗУЛЬТАТЫ. У больных с РА показателем с наиболее выраженными статистически значимыми различиями в группах с уровнем СКФ более и менее 60 мл/мин явился 10-летний сердечно-сосудистый риск по шкале SCORЕ. Другими статистически значимыми факторами являлись: возраст, частота артериальной гипертензии, анемии, ожирение, активность биомаркеров дисфункции эндотелия. Тубулоинтерстициальный нефрит регистрировали у 27 из 63 пациентов с выполненной нефробиопсией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Развитие хронической болезни почек у пациентов с РА в большей степени может быть связано с сердечно-сосудистыми факторами – индексом SCORE, прогрессирующим поражением эндотелия, возрастом, артериальной гипертензией, анемией, ожирением, а не с выраженностью провоспалительной активации. 

Для цитирования:


Оранский С.П., Елисеева Л.Н., Куринная В.П., Давыдова А.Ф. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ: СВЯЗЬ С ФАКТОРАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА. Нефрология. 2017;21(5):42-47. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-5-44-53

For citation:


Oranskiy S.P., Yeliseyeva L.N., Kurinnaya V.P., Davydova A.F. KIDNEY INJURY IN RHEUMATOID ARTHRITIS: RELATIONSHIP WITH CARDIOVASCULAR RISK FACTORS. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(5):42-47. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-5-44-53

ВВЕДЕНИЕ

Неблагоприятная прогностическая значимость поражения почек при ревматоидном артрите (РА) активно привлекает внимание исследователей в последние годы [1]. Те или иные клинические ва­рианты вовлечения почек в патологический про­цесс при ревматоидном артрите отмечаются у большинства пациентов [2]. Описаны различные варианты поражения почек при ревматоидном ар­трите, в частности, гломерулонефрит, амилоидоз, васкулит, а также ятрогенные формы (анальгети- ческие тубулопатии, мембранозная нефропатия и др.) [3-5]. Примечательно, что в реальных кли­нических условиях у таких больных длительно может не выполняться морфологическая верифи­кация почечной патологии по ряду объективных причин. Ранние проявления функциональных почечных нарушений, особенно при их умерен­ной выраженности, не всегда обращают на себя внимание клиницистов, в то время как прогрес­сирование хронической болезни почек (ХБП) при РА может быть быстрым, особенно в пожилом возрасте, а также при ассоциации с сердечно­сосудистой патологией [1, 6].

 

Таблица 1

Демографическая и клиническая характеристика когорт пациентов, включенных в ретроспективное и открытое одномоментное исследования

Показатель

Ретроспективное исследование

(n=780)

Одномоментное исследование

(n=175)

Возраст, годы

53,0±11,6

54,2±11,5

Женщины, n (%)

696 (89,2)

147 (84)

Мужчины, n (%)

84 (10,8)

28 (16)

Артериальная гипертензия

310 (39,7)

70 (40)

Анемия

265 (34,0)

62 (35,4)

Продолжительность РА, годы

4,2±2,0

4,5±2,9

Позитивность по РФ, n (%)

672 (86,1)

150 (85,7)

Терапия метотрексатом на момент включения в исследование, n (%)

672 (86,1)

148 (84,6)

Терапия НПВС по требованию на момент включения в исследование, n (%)

305 (39,1)

76 (43,4)

Терапия кортикостероидами на момент включения в исследование (малые дозы), n (%)

298 (38,2)

52 (29,7)

Терапия другими препаратами, n (%)

87 (11,1)

31 (17,7)

Боль (ВАШ), мм

6,9±2,1

7,5±2,9

Состояние (ВАШ), мм

7,1±2,5

7,2±2,8

СОЭ, мм/ч

36,3±12,1

41,8±10,1

СРБ, мг/л

33,7±12,4

36,3±11,2

DAS28

5,7±2,1

5,8±1,6

Суточная протеинурия, г

0,7±0,9

1,4±1,3

По данным некоторых исследователей, раз­витие ХБП при РА может быть ассоциировано с сердечно-сосудистым поражением в большей сте­пени, чем с активностью самого РА [6]. Обращает на себя внимание, что объем данных по факторам, способствующим развитию сердечно-сосудистой патологии, а также различных вариантов нефро­патий и хронической болезни почек при РА не­достаточен, а имеющиеся сведения разрозненны, несколько противоречивы [7-10]. Примечатель­но, что в последнее время ведущими мировыми экспертами предложено выделять РА у пожилых лиц - с дебютом старше 60 лет (т.н. elderly-onset rheumatoid arthritis) [11], причем отмечена тенден­ция к увеличению встречаемости этой формы [12]. Данный вариант заболевания имеет некоторые от­личия от РА с дебютом в более молодом возрасте (менее высокая активность артрита, более частая серонегативность, обычно более благоприятное течение), в то же время следует отметить, что особенности формирования сердечно-сосудистой и почечной патологии как при раннем, так и при позднем дебюте РА продолжают изучаться.

Целью настоящего исследования явилась ре­троспективная и одномоментная оценка основ­ных вариантов почечной патологии на расширен­ной когорте пациентов с РА с оценкой сердечно­сосудистого риска и определением ряда патоге­нетически значимых биомаркеров воспаления и дисфункции эндотелия.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

При проведении исследования соблюдали эти­ческие принципы согласно требованиям Хель­синкской Декларации Всемирной медицинской ассоциации (2008). Дизайн исследования был одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО Куб- ГМУ Минздрава России. На первом этапе иссле­дования мы ретроспективно анализировали исто­рии болезни 780 пациентов с РА преимуществен­но высокой активности, госпитализированных в ревматологическое и нефрологическое отделения головного краевого медицинского учреждения ГБУЗ НИИ - ККБ № 1 Минздрава Краснодарского края (г. Краснодар) за период с 2006 по 2012 г., что позволяет считать ресурс исследования достаточ­но репрезентативным. Параллельно выполнялось открытое одномоментное исследование, в которое было включено 175 пациентов с ревматоидным артритом, у которых оценивали ряд патогенетиче­ски значимых клинико-инструментальных и лабо­раторных параметров (табл. 1). Общие критерии включения в одномоментное исследование: вери­фицированный диагноз РА, возраст - 18-70 лет, подписанное информированное согласие. Крите­риями исключения из одномоментного исследова­ния являлось наличие любых данных, подтверж­дающих присутствие у больных с РА острых инфекционных, онкологических заболеваний, алкогольного поражения печени, аллергических реакций, печеночной недостаточности. 63 паци­ентам выполнена нефробиопсия преимуществен­но в связи с наличием нефротического синдрома или функциональных почечных нарушений.

Пациентам, включенным в одномоментное ис­следование, проводили оценку стандартных фи- зикальных параметров. Диагноз РА устанавлива­ли по диагностическим критериям Американской ревматологической ассоциации (ACR) 1987 г. и классификации ACR/EULAR 2010 г. [13]. Интен­сивность боли оценивали по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Для оценки активности PA использовали индекс DAS28.

Показатели гемограммы определяли с помо­щью анализатора «Вауег Advia 120», сывороточ­ные концентрации СРБ, РФ, мочевины, креатинина, общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП, фибриногена, общего белка и его фрак­ций, активности АСТ и АЛТ, уровень суточной протеинурии оценивались с помощью биохими­ческого анализатора «Siеmеns Advia 1800».

Анемию диагностировали согласно обще­принятым клинико-диагностическим критериям ВОЗ (2011). Выраженность хронической сер­дечной недостаточности определяли по Нацио­нальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диа­гностике и лечению ХСН 2010 г. Хроническую болезнь почек верифицировали по критериям KDIGO [14]. 10-летний сердечно-сосудистый риск оценивали по шкале SCORE в модифика­ции экспертов Европейской Антиревматической Лиги EULAR [15].

Измерение АД проводили методом Короткова, ЭКГ выполняли в 12 отведениях на электрокарди­ографе «Siеmеns-Sicard», эхокардиографию - на сканере «Vivid 3». Концентрацию сывороточных биомаркеров определяли с помощью иммуноферментного анализатора «Statfax 2100». Использо­вали готовые тест-наборы следующих производителей: для фактора некроза опухоли-α (TNF-α), интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-β1 - «Вектор-Бест» (Российская Федера­ция); для сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) - «Invitrogеn» (США). Определе­ние указанных биомаркеров в сыворотке крови проводилось строго по прилагаемым протоколам производителей.

Статистический анализ результатов исследо­вания проводили с применением программного пакета «Statistica 6.0» («Statsoft», США). Пред­варительно оценивали вид распределения в соот­ветствующих выборках (критерий Колмогорова). При нормальном распределении в сравниваемых группах использовали критерий Стьюдента или двусторонний тест различий пропорций. В вы­борках с асимметричным распределением ис­пользовали критерии Краскелла-Уоллиса, Ман­на-Уитни, Вилкоксона (данные представлены в виде медианы, 25 и 75 процентилей). Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе выполнения настоящей работы мы ана­лизировали данные с учетом величины СКФ или по результатам нефробиопсии. Нефробиопсию у больных с РА в реальной клинической практике выполняют редко и ориентируются обычно на ве­личину СКФ. Величину СКФ, соответствующую ХБП С3 стадии, выявляли у больных с дебютом РА в возрасте моложе 60 лет в 23,2%, старше 60 лет - в 48,2% случаев. Морфологический вариант поражения почек был верифицирован у 63 паци­ентов (табл. 2). При этом амилоидоз и гломерулонефрит выявляли с одинаковой частотой у трети больных соответственно, а тубулоинтерстициальный нефрит - в 1,5 раза чаще.

В табл. 2 представлено распределение больных в зависимости от величины СКФ и возраста дебю­та РА по данным ретроспективного исследования. У большинства пациентов с наличием ХБП отме­чалась C1 стадия.

ХБП C2 стадии превалировала в группе паци­ентов с дебютом РА старше 60 лет. Частота клинически развернутой ХБП - C3-C4 стадий не разли­чалась в зависимости от возраста дебюта РА.

 

Таблица 2

Морфологические варианты поражения почек по данным световой и иммунофлюоресцентной микроскопии у 63 пациентов с РА

Морфологический вариант нефропатии

Количество па­циентов (%)

Тубулоинтерстициальный нефрит

27 (42,9)

AA-амилоидоз

18 (28,6)

Мезангиопролиферативный

гломерулонефрит

6(9,5)

Мембранозный гломерулонефрит

9 (14,3)

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

3(4,8)

В табл. 4 представлены данные о пациентах, включенных в одномоментное исследование.

Пациенты обеих групп не различались по дли­тельности РА, частоте приема НПВС, сывороточ­ной концентрации TNF-α и IL-6. Вместе с тем, риск сердечно-сосудистых событий у лиц моложе 60 лет оказался наиболее высоким. У этих же па­циентов чаще отмечались анемия, артериальная гипертензия, гипергомоцистеинемия, избыточная масса тела и более высокий уровень VEGF.

ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам проведенных исследований нами представлены данные об основных вари­антах почечной патологии у пациентов, находив­шихся на стационарном лечении в профильных отделениях специализированного стационара. Снижение экскреторной функции почек среди наших пациентов встречалось достаточно часто, особенно при дебюте РА в старшей возрастной группе. Полученные нами данные об ассоциации с сердечно-сосудистым риском развития хрони­ческой болезни почек частично совпадают с дан­ными других исследователей [8, 9]. По мнению S. Karie et al. [10], развитие ХБП при РА может быть следствием применения нестероидных противоспалительных препаратов [9], в то время как по нашим данным в общей когорте пациентов не определено различий в частоте применения у па­циентов в зависимости от выраженности умень­шения СКФ. Вместе с тем, среди пациентов с выполненной морфологической верификацией варианта нефропатии наиболее часто регистри­ровали тубулоинтерстициальный нефрит. Данный вариант поражения почек, как правило, сопряжен с особенностями лекарственной терапии. Поэто­му судить однозначно о влиянии НПВС на функ­циональное состояние почек достаточно сложно. Кроме того, следует принимать во внимание тот факт, что спектр используемых НПВС за послед­ние 10 лет существенно изменился.

Уровень биомаркеров активности системного воспаления TNF-α и IL-6 был значительно по­вышен. Это не позволяет исключить увеличение частоты поражения почек в дальнейшем. Поэтому даже при величине СКФ более 90 мл/мин/1,73 м2 пациенты с активностью РА требуют назначения нефропротективной терапии. В особенности это важно у лиц моложе 60 лет. По нашим данным, эта группа «молодых» пациентов с РА имела наиболее высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных как классическими (избыточная масса тела, артериальная гипертен­зия, анемия, гипергомоцистеинемия), так и спец­ифическими (активность системного воспаления) факторами. Комплексное их негативное влияние на сосудистую стенку подтверждалось увеличе­нием концентрации в сыворотке крови VEGF и TGF-β1.

 

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от величины СКФ и возраста дебюта РА по данным ретроспективного исследования

Показатель СКФ, мл/мин

Пациенты с дебютом РА до 60 лет (n=115)

Пациенты с дебютом РА после 60 лет (n=137)

р

Более 90

65 (56,5%)

55 (40,1%)

0,429

60-89

21(18,3%)

57 (41,6%)*

0,000

30-59

20 (17,4%)

23 (16,8%)

0,899

15-29

7 (6,1%)

1 (0,7%)

0,050

< 15

2 (1,7%)

1 (0,7%)

0,460

* Значимость различий по сравнению с группой пациентов моложе 60 лет (двусторонний t-тест для сравнения пропорций).

 

Таблица 4

Данные обследования пациентов, включенных в одномоментное исследование в зависимости от возраста дебюта РА

Показатель

СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (n=25)

СКФ>60 мл/мин/1,73 м2 (n=150)

р

Возраст, годы

62(32-63)

49(29-67)

0,040

Длительность РА, годы

8(4-9)

6 (5-8)

0,050

Частота приема НПВС, n (%)

11 (44)

62(41,3)

0,800

Частота гипертензии, n (%)

20 (80)

50 (33,3)

0,009

Частота анемии, n (%)

15 (60)

49 (32,7)

0,010

VEGF, пг/мл

237,4 (198,1-299,3)

162,3 (96,3-172,2)

0,04

TGF-β1, пг/мл

201,4 (176,3-271,2)

135,6(101,3-157,1)

0,040

Гомоцистеин, мкмоль/л

20,3 (14,1-29,7)

9,3 (5,1-15,4)

0,030

TNF-α, пг/мл

232,1 (127,3-303,1)

212,3 (98,5-298,2)

0,060

IL-6, пг/мл

59,3 (33,7; 59,1)

67,1 (43,9-72,4)

0,050

Индекс массы тела, кг/м2

29,4 (23-29)

24,3 (20,1-26)

0,041

Риск по шкале SCORE

7,4 (6,9-8)

4,8 (4,1-6,4)

0,0001

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Интерпретируя полученные результаты, мож­но сделать заключение о том, что развитие ХБП у пациентов с РА может быть связано с комплексом различных влияний. Сочетание популяционных факторов риска с длительно персистирующим си­стемным воспалением обуславливает прогресси­рующее поражение эндотелия. Последний являет­ся ключевым звеном кардиоренальных взаимоот­ношений [16, 17]. Полученные данные дополняют существующие представления о механизмах раз­вития почечной патологии на фоне РА и акценти­руют внимание исследователей и практических врачей на необходимости активного воздействия на сердечно-сосудистый риск у данной категории больных.

Об авторах

С. П. Оранский
Кубанский государственный медицинский университет
Россия

доц., канд. мед. наук, кафедра факультетской терапии,

350063, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4



Л. Н. Елисеева
Кубанский государственный медицинский университет
Россия

проф., д-р мед. наук, зав. кафедрой факультетской терапии,

350063, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4



В. П. Куринная
НИИ «Краевая клиническая больница № 1»
Россия

зав. отделением нефрологии,

350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, д. 167



А. Ф. Давыдова
НИИ «Краевая клиническая больница № 1»
Россия

зав. отделением ревматологии,

350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, д. 167



Список литературы

1. Hickson LJ, Crowson CS, Gabriel SE. Development of Reduced Kidney Function in Rheumatoid Arthritis. Am J Kidney Dis 2014;63(2): 206-213

2. Демидова НВ, Гусева ИА, Каратеев ДЕ. Клинико-иммунологические аспекты раннего ревматоидного артрита. Тер арх 2010; 5:71-77 [Demidova NV, Guseva IA, Karateev DE. Kliniko-immunologicheskie aspekty rannego revmatoidnogo artrita. Ter arh 2010; 5:71-77]

3. Жигалов СА, Марасаев ВВ, Бажина ОВ. Гломерулярные поражения почек при ревматоидном артрите. Клин нефрол 2013;6:42-45 [Zhigalov SA, Marasaev VV, Bazhina OV. Glomerulyarnye porazheniya pochek pri revmatoidnom artrite. Klin nefrol 2013;6:42-45]

4. Helin HJ, Korpela MM, Mustonen JT. Renal biopsy findings and clinicopathologic correlations in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995;38(2):242-247

5. Гасанов МЗ, Батюшин ММ, Терентьев ВП, Садовничая НА. Особенности протеомного зеркала мочи пациентов с гломерулонефропатиями различного генеза. Кубанский научный медицинский вестник 2012:4:37-42 [Gasanov MZ, Batyushin MM, Terent’ev VP, Sadovnichaya NA. Osobennosti proteomnogo zerkala mochi pacientov s glomerulonefropatiyami razlichnogo geneza. Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik 2012:4:37-42]

6. Jesky M, Lambert A, Burden A. The impact of chronic kidney disease and cardiovascular comorbidity on mortality in a multiethnic population: a retrospective cohort study. BMJ Open 2013;3(12). doi 10.1136/bmjopen-2013-003458

7. Toblli JE, Bevione P, Di Gennaro F. Understanding the mechanisms of proteinuria: therapeutic implications. Int J Nephrol 2012;546039. Doi 10.1155/ 2012/546039

8. Храмцова НА, Дзизинский АА. Функциональное состояние почек и сердечно-сосудистый риск при ревматоидном артрите. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010;9(5):47-52 [Hramcova NA, Dzizinskij AA. Funkcional’noe sostoyanie pochek i serdechno-sosudistyj risk pri revmatoidnom artrite. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2010;9(5):47-52]

9. Батюшин ММ, Выставкина ЕА. Клинические проявления и факторы риска поражения почек при ревматоидном артрите. Фундаментальные исследования 2012;2:249-252 [Batyushin MM, Vystavkina EA. Klinicheskie proyavleniya i faktory riska porazheniya pochek pri revmatoidnom artrite. Fundamental’nye issledovaniya 2012;2:249-252]

10. Karie S, Gandjbakhch F, Janus N. Kidney disease in RA patients: prevalence and implication on RA-related drugs management: the MATRIX study. Rheumatology (Oxford) 2008;47(3):350-354

11. Rasch EK, Hirsch R, Paulose-Ram R. Prevalence of rheumatoid arthritis in persons 60 years of age and older in the United States: effect of different methods of case classification. Arthritis Rheum 2003;48:917–926

12. Villa-Blanco JI, Calvo-Alen J. Elderly onset rheumatoid arthritis: differential diagnosis and choice of first-line and subsequent therapy. Drugs Aging 2009;26:739-750

13. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. An American College of Rheumatology – European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis Rheum 2010;62(9): 2569-2581

14. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International, suppl. 2013;3:1-150

15. Peters MJ, Symmons DP, McCarey D. EULAR evidencebased recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69(2):325-331

16. Смирнов АВ, Петрищев НН, Панина ИЮ и др. Уровень эндотелина-1 и реактивность сосудов микроциркуляторного русла кожи у больных на ранних стадиях хронической болезни почек. Тер арх 2011 83(1):13-17 [Smirnov AV, Petrishchev NN, Panina IIu i dr. Uroven endotelina-1 i reaktivnost sosudov mikrotcirkulyatornogo rusla kozhi u bolnyh na rannih stadiyah hronicheskoy bolezni pochek. Ter arh 2011 83(1):13-17]

17. Смирнов АВ, Петрищев НН, Мнускина ММ и др. Дисфункция эндотелия и апоптоз на ранних стадиях хронической болезни почек. Терапевтический архив 2012; 84 (6): 9-15 [Smirnov AV, Petrishchev NN, Mnuskina MM i dr. Disfunktciya endoteliya i apoptoz na rannih stadiyah hronicheskoy bolezni pochek. Terapevticheskiy arhiv 2012; 84(6): 9-15]


Для цитирования:


Оранский С.П., Елисеева Л.Н., Куринная В.П., Давыдова А.Ф. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ: СВЯЗЬ С ФАКТОРАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА. Нефрология. 2017;21(5):42-47. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-5-44-53

For citation:


Oranskiy S.P., Yeliseyeva L.N., Kurinnaya V.P., Davydova A.F. KIDNEY INJURY IN RHEUMATOID ARTHRITIS: RELATIONSHIP WITH CARDIOVASCULAR RISK FACTORS. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(5):42-47. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-5-44-53

Просмотров: 480


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)