Preview

Нефрология

Расширенный поиск

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕФРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ (КРАТКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И ДАННЫЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО РЕГИСТРА)

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-1-58-68

Полный текст:

Аннотация

Распространенность терминальной почечной недостаточности в мире имеет тенденцию к увеличению, что создает значительную дополнительную нагрузку на систему здравоохранения. Это особенно актуально для стран со средним и невысоким валовым национальным доходом относительно численности населения. В статье рассмотрены основные направления и себестоимость нефропротективной терапии. Основными ее компонентами являются интенсификация антигипертензивного лечения, двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы, контроль гиперлипидемии статинами, коррекция анемии и недостаточности витамина D, нутриционная поддержка, прекращение курения, ограничение  потребления поваренной соли  и модификация стиля жизни. По данным регистра Санкт-Петербурга, наиболее частыми причинами терминальной почечной недостаточности являются хронический гломерулонефрит (20%), сахарный диабет (16,7%), гипертоническая болезнь (11,8%). У 19,7% диагноз не установлен. Нефропротективная терапия позволяет увеличить длительность додиализного периода на 1,5–2,0 года. При этом рассматриваются минимальные критерии эффективности: снижение величины систолического артериального давления на 5 мм рт. ст. и протеинурии на 0,3 г/сут. В расчете на 1 больного затраты на нефропротекцию составляют 63 100  рублей в год,  тогда как на диализное лечение – 933 005 рублей в год.

Для цитирования:


Земченков А.Ю., Румянцев А.Ш., Смирнов А.В. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕФРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ (КРАТКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И ДАННЫЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО РЕГИСТРА). Нефрология. 2018;22(1):58-68. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-1-58-68

For citation:


Zemchenkov A.Yu., Rumyantsev A.S., Smirnov A.V. THE EFFICACY EVALUATION OF THE NEPHROPROTECTIVE THERAPY: MINIREVIEW AND SAINT PETERSBURG REGISTRY DATA. Nephrology (Saint-Petersburg). 2018;22(1):58-68. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-1-58-68

ВВЕДЕНИЕ

Объем заместительной почечной терапии (ЗПТ) в последнее десятилетие растет в России значи­тельно быстрее по сравнению со среднестатисти­ческими данными в других странах мира: в сред­нем 10% против не более 7% в год [1] (табл. 1).

Нельзя не отметить, что это составной показа­тель. Его рост обусловлен двумя обстоятельствами:

  • Увеличением «дожития» пациентов с хрони­ческой болезнью почек (ХБП) до терминальной стадии почечной недостаточности (тПН) и полно­ты их выявления - увеличение доли новых паци­ентов на диализе.
  • Увеличением средней продолжительности жизни на диализе - выбывает меньше пациентов, чем принимается.

Россия не является страной с высокой распро­страненностью ХБП (рис. 2) и в этом отношении мало отличается, в частности, от Финляндии, Швейцарии, Ирана, Исландии.

 

Таблица 1

Ежегодный прирост числа пациентов на гемодиализе в России и в Северо-Западном ФО в 1998-2013 гг.

Год

Число ГД-пациентов Россия

Прирост,

%

СЗ ФО (в том числе, СПб)

Прирост,

%

1998

5740

 

813

 

1999

6089

6,1

876

7,7

2000

6601

8,4

927

5,8

2001

7690

16,5

994

7,2

2002

8229

7,0

1079

8,6

2003

9250

12,4

1177

9,1

2004

10 313

11,5

1273

8,2

2005

11 688

13,3

1471

15,6

2006

12 958

10,9

1627

10,6

2007

14 485

11,8

1826

12,2

2008

15 900

9,8

1948

6,7

2009

17 291

8,7

2142

10,0

2010

18 956

9,6

2344

9,4

2011

20 669

9,0

2445

4,3

2012

23 111

11,8

2551

4,3

2013

26 342

14,0

2892

13,4

В среднем за год

10,7

 

8,9

 

Рис. 1. Частота возникновения новых случаев ХБП5, требующих начала диализа. USRDS, 2016.

 

За последние 20 лет число пациентов на ЗПТ в мире возросло в 1,7 раза - со 165 пациентов на 1 млн населения в 1990 г. до 284 в 2010 г. [2]. Хотя распространённость ХБП остается неточно оце­ненной, особенно в странах со средним и низким уровнем доходов [3], теоретически можно пред­положить, что в общей сложности от ХБП страда­ют более 322 млн человек [4]. Увеличивающаяся доля пациентов с ХБП С5 ст., обусловленной, в том числе, «старческими болезнями» (артери­альной гипертензией, атеросклерозом, сахарным диабетом), приводит к огромным затратам здраво­охранения и общества в целом [5].

Тем не менее, важно отметить, что в некоторых странах в последнее время отмечается снижение потребности в диализных местах (рис. 2б). Россия же входит в десятку стран с наивысшим ежегод­ным увеличением числа новых пациентов на диа­лизе (рис. 2а).

 

Рис. 2. Динамика частоты возникновения новых случаев ХБП С5Д в мире. а - страны со стабильным ростом; б - 6 стран со снижением частоты новых случаев ЗПТ. USRDS, 2016.

 

Оценка объема популяции пациентов для проведения нефропротекции

Достичь снижения частоты новых случаев, требующих ЗПТ, или хотя бы остановить ее про­грессирование можно планомерным проведением нефропротективной терапии на стадиях ХБП С3- 4, тем более, что часть больных не имеют первич­ной патологии почек.

Однако этому препятствуют, как минимум, два фактора:

  1. ХБП - «тихий убийца», и пациенты редко своевременно обращаются к врачу, поскольку яв­ная клиническая картина развивается только на поздних стадиях заболевания.
  2. Значительную часть описываемого контин­гента составляют лица без первичной патологии почек. Они наблюдаются врачами смежных спе­циальностей и направляются к нефрологу обычно лишь при развитии тПН.

С 2009 года в регистр пациентов на ЗПТ в Санкт-Петербурге были включены 2548 паци­ентов, начавших диализ [6]. Только 20% из них страдали гломерулонефритом, по 12% - сахарным диабетом и гипертонической болезнью, 10% - хроническим пиелонефритом или мочекаменной болезнью, 7% - поликистозом почек. Остальные 50% страдали различными заболеваниями: васкулитами и системными болезнями, подагрой и псориазом, опухолями и амилоидозом; в 19% слу­чаев диагноз не был установлен (табл. 8 в При­ложении).

Таким образом, нельзя надеяться на то, что под наблюдение попадут большинство пациентов, ко­торых в обозримом будущем ожидает диализ. А перечень нозологий, при которых необходим ре­гулярный контроль анализа мочи (на предмет про- теинурии/альбуминурии) и уровня креатинина крови, для выявления пациентов, нуждающихся в проведении нефропротективной терапии, доста­точно широк:

  • пациенты с артериальной гипертензией (в кардиологические стандарты входит определение сывороточного креатинина 1 раз в год);
  • пациенты с сердечной недостаточностью (в кардиологические стандарты входит определение сывороточного креатинина 1 раз в год);
  • пациенты с сахарным диабетом (в эндокрино­логические стандарты входит регулярное опреде­ление сывороточного креатинина);
  • пациенты с системными заболеваниями (в ревматологические стандарты входит регулярное определение сывороточного креатинина);
  • пациенты, перенесшие эпизоды острого по­вреждения почек (включая случаи с небольшим транзиторным подъемом сывороточного креати­нина, не потребовавшие ЗПТ).

Альтернативным подходом могло бы стать включение определения сывороточного креати­нина в перечень исследований 1-го этапа диспан­серизации. Такое определение с учетом кратности диспансеризации (раз в три года) практически га­рантирует раннее выявление ХБП у большинства лиц участвующих в диспансеризации.

Известно, что темпы снижения скорости клу­бочковой фильтрации (СКФ) у большинства па­циентов остаются постоянными за время наблю­дения, что недавно было продемонстрировано в анализе Санкт-Петербургского регистра пациен­тов на ЗПТ [7]. Из 1029 пациентов, начавших ди­ализ в 2012-2014 годах 481 человек (47%) доста­точно продолжительное время до старта диализа не менее пяти раз за срок до трех лет посещали нефроцентр. Из них 73% демонстрировали мед­ленную прогрессию (-2,6 мл/мин/год), 22% - бы­струю прогрессию (-7,8 мл/мин/год). Только 5% пациентов демонстрировали ускорение прогрес­сии: исходно +0,31, затем - увеличение до -21,3 мл/мин/год (рис. 4). Выявлены определенные, связанные с темпом прогрессирования клинико­лабораторные признаки, часть из которых были модифицируемыми (табл. 9 в Приложении), что предполагает возможности замедления прогрес­сирования ХБП.

При наблюдении в других популяциях (см. об­зор в приведенной выше работе [7]) получены схо­жие деления пациентов на категории по темпам снижения остаточной функции, но с существенно (или резко) отличными параметрами как по ско­рости снижения, так и по соотношению разме­ров групп. Очевидно, для каждой популяции эти параметры следует оценивать отдельно для по­строения адекватной системы помощи и не огра­ничиваться анализом только последних лет перед началом диализа.

 

Рис. 4. Распределение скоростей снижения рСКФ в целом (а) и по подгруппам медленного (б), быстрого (в) и ускоренного (г) снижения.

 

Таблица 2

 

Значимость коррекции некоторых факторов риска прогрессирования ХБП

Благоприятные изменения прогностически важных показателей

Снижение шанса на попадание пациен­та в группу быстрого прогрессирования

1

Снижение систолического артериального давления на 5 мм рт. ст.

на 24%

2

Снижение протеинурии на 0,3 г/сут

на 10%

3

Увеличение уровня альбумина в крови за счет нутриционных вмешательств и снижения протеинурии

на 6%

4

Уменьшение гиперкальциемии на 0,1 ммоль/л

на 18%

5

Общее снижение риска в случае гипотетического одновременного улучшения параметров на величину, указанную в строках 1 - 4

в 1,71 раза

6

Общее снижение риска в случае гипотетического одновременного улучшения параметров на 50% величины, указанной в строках 1 - 4

в 1,35 раза

 

Таблица 3

Прогноз изменения темпа снижения СКФ в результате проведения нефропротективной терапии

Благоприятные изменения в прогностически важных показателях

Уменьшение темпа снижения СКФ

1

Повышение уровня гемоглобина на 5 г/л за счет коррекции анемии препаратами железа и эритропоэтина

на 0,33 мл/мин в год (на 10%)

2

Повышение уровня альбумина крови на 1 г/л за счет нутриционных вмешательств и снижения протеинурии

на 0,135 мл/мин в год (на 4%)

3

Снижение протеинурии на 0,3 г/сут за счет проведения терапии ингибиторами АПФ/ блокаторами рецепторов ангиотензина

на 0,30 мл/мин в год (на 9%)

4

Уменьшение гиперфосфатемии на 0,05 ммоль/л за счет диетологического консуль­тирования

на 0,145 мл/мин в год (на 4,5%)

5

Уменьшение уровня мочевой кислоты в крови на 0,1 ммоль/л

на 0,145 мл/мин в год (на 4,5%)

6

Общее снижение риска в случае гипотетического одновременного улучшения пара­метров на величину, указанную в строках 1 -5

на 1,07 мл/мин в год (на 32%)

7

Общее снижение риска в случае гипотетического одновременного улучшения пара­метров на 30% величины, указанной в строках 1 -5

на 0,36 мл/мин в год (на 11%)

Оценка факторов, связанных с ускорением или замедлением прогрессирования ХБП

Анализ регрессионной модели с известной до­лей риска позволяет выявить прогностически важ­ные показатели, контроль которых может снижать шансы на попадание пациента в группу быстрого прогрессирования (см. табл. 9 Приложения).

В табл. 2 представлены показатели относи­тельного риска, связанного с рядом клинико­лабораторных параметров. Данные получены в неотобранной репрезентативной популяции на­шего города, что позволяет с определенной осто­рожностью экстраполировать оценки на другие регионы страны (см. табл. 2).

При абсолютном риске попадания в группу быстрого прогрессирования, равном 0,23, его снижение в 1,35 раза будет приводить к оценке абсолютного риска в 0,18, т.е. переводить 5% по­пуляции пациентов с ХБП из группы быстрого прогрессирования в группу медленного прогрес­сирования. Поэтому даже относительно неболь­шие благоприятные изменения прогностически важных показателей могут способствовать умень­шению темпа снижения остаточной функции по­чек (см. табл. 10 Приложения).

По аналогии с изменением риска попадания в группу быстрого прогрессирования (см. табл. 2) в табл. 3 представлен прогноз уменьшения темпов снижения СКФ в результате гипотетического до­стижения ряда клинико-лабораторных показате­лей.

Предполагается, что эффект влияния позитив­ных клинико-лабораторных изменений в резуль­тате проведения нефропротективной стратегии будет неполным (от одной трети до половины максимально возможного эффекта, предсказанно­го регрессионными моделями). Это связано с ча­стичным перекрытием эффектов воздействия на различные параметры с учетом их патогенетиче­ских механизмов (а также влиянием неучтенных факторов, возможно, негативной направленно­сти).

Можно ожидать, что реализация мероприятий с достижением включенных в модель эффектов (весьма умеренных, а потому вполне достижимых в условиях регулярного наблюдения у нефролога) приведет к удлинению преддиализной стадии ле­чения.

 

Таблица 4

Прогноз влияния нефропротекции на сроки достижения потребности в заместительной почечной терапии

Показатель

Исходная СКФ, мл/мин

Прогноз СКФ че­рез 5 лет

Срок лечения до планового старта диализа при СКФ 8 мл/мин/лет

Базовый темп снижения СКФ

30,6±6,1

11,7±12,3

7,4±3,2

Предполагаемый темп снижения на фоне проведения нефропротективной стратегии

30,6±6,1

14,8±11,6

8,9±3,7

Статистическая значимость различий t=3,188;  p=0,002

 

В табл. 4 представлен результат моделирова­ния судьбы 100 пациентов с исходной СКФ 20-40 мл/мин (случайная генерация). В модели исполь­зованы данные по снижению СКФ в подобной популяции по данным Санкт-Петербургского ре­гистра пациентов с ХБП С3б-4 ст. для подгрупп с медленным и быстрым прогрессированием в соотношении 77:23, оцененном в проспективном наблюдательном исследовании в популяции 481 пациента, начавших диализ в 2012-2014 гг. В по­вторных симуляциях каждому «пациенту» при­сваивалось значение темпа снижения со средним значением и разбросом из указанного анализа регистра; оценивалось прогнозируемое время до­стижения СКФ уровня 8 мл/мин (условной гра­ницы планового начала диализа). В генерации данных «пациентов» группы сравнения учитыва­лись изменение шансов на попадание пациента в группу быстрого и медленного прогрессирования, а также шанс на снижение темпов прогрессирова­ния в результате проведения нефропротективных мероприятий в отношении параметров, которые оказались значимыми в соответствующих регрес­сионных моделях (см. табл. 9, 10 в Приложении).

Прогнозируемое удлинение преддиализного этапа лечения составило 1,6±1,7 года (p=0,002): с 7,4±3,2 до 8,9±3,7 года от уровня исходной СКФ от 20-40 до 8 мл/мин.

Стратегия нефропротекции

Большая часть нефропатий непрерывно про­грессируют до тПН. Экспериментальные и кли­нические исследования подтверждают общий механизм прогрессирования ХБП различной эти­ологии как последствия функциональной адапта­ции почек после первоначального повреждения с потерей нефронов [8]: гломерулярная гиперфиль­трация и гипертензия в оставшихся нефронах первоначально компенсируют снижение число нефронов, но в последующем становятся основ­ными факторами, повреждающими гломеруляр­ный барьер (что в первую очередь отражается в отношении протеинурии/альбуминурии). Увели­чение концентрации белков в структурах клубоч­ка и интерстиции приводит к активации апоптоза и локального воспаления, способствующих раз­витию нефросклероза.

Поэтому современные стратегии предотвра­щения прогрессирования ХБП фокусируются на снижении протеинурии вместе со строгим контро­лем АД. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокато- ров рецепторов ангиотензина I (БРА) являются наиболее эффективными мерами для достиже­ния этих целей. В эксперименте блокада ренинангиотензиновой системы (РАС) сопровождалась снижением внутриклубочкового гидравлического давления и уменьшением выраженности протеи- нурии, а также и предотвращением формирования гломерулосклероза [9].

 

Рис. 5. Замедление прогрессирования ХБП: демонстрация 3 случайно отобранных пациентов (а) и общая картина для 100 пациентов (б).

 

Первым строгим клиническим подтвержде­нием данной концепции стали результаты иссле­дования REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy), где иАПФ в сравнении с плацебо (+ сопоставимая коррекция артериальной гипертензии) обеспечи­вали замедление темпа снижения СКФ почти до «физиологического» у пациентов с недиабетиче­ской нефропатией [10]. В мета-анализе 2015 года среди 21 РКИ по нефропротекции 14 исследова­ний были посвящены блокаде РАС (6 - с ИПФ и 4 - с БРА, а 3 - с двойной блокадой - иАПФ+БРА) [11]. Мета-регрессионный анализ показал, что на каждые 30% снижения альбуминурии риск раз­вития тПН уменьшался на 24% (р=0,001). Более того, продемонстрированная в небольшой под­группе пациентов REIN возможность улучшения функции почек в результате длительной терапии была подтверждена в эксперименте регрессией склероза в большинстве частично поврежденных клубочков и регенерацией почечного сосудистого русла [12].

Серия исследований среди пациентов с диабе­тической нефропатией, первым из которых были RENAAL [13] и IDNT [14], подтвердили эффек­тивность блокады РАС в этой группе. Причем, ранние вмешательства обладали несомненным преимуществом, особенно у более молодых паци­ентов. Модель, построенная на данных четырех РКИ (BENEDICT, IRMA-2, RENAAL и IDNT), предсказывает, на какой срок отодвигает блокада РАС развитие тПН [15] (табл. 5).

Комбинированная терапия иАПФ и БРА более эффективно снижает протеинурию за счет до­полнительной разноуровневой блокады РАС. В отношении недиабетических нефропатий это про- демонстировано в мета-анализе F. Catapano et al. [16]. Правда, одновременно появилась озабочен­ность в отношении двойной блокады, посколь­ку в крупном РКИ - ONTARGET [17] - двойная блокада сопровождалась более высоким риском развития одной из заранее установленных комби­нированных конечных точек (потребность в диа­лизе, удвоение креатинина или смерть). Впрочем, чаще всего достижение этой комбинированной точки состояло в кратковременной потребности в диализе - обратимой при отмене препаратов, а не отражающей быстрое прогрессирование ХБП. Более того, 96% пациентов в этом исследовании имели нормо- или микроальбуминурию, то есть субстрат для замедления прогрессирования ХБП отсутствовал.

Дискуссия о безопасности двойной блока­ды активизировалась вновь после проведенного сетевого мета-анализа S.C. Palmer et al. (2015) [18], в котором, по крайней мере, для пациентов с сахарным диабетом было продемонстрирова­но, что двойная блокада снижала риски развития тПН на 38% (95% ДИ 10-57%), тогда как моно­терапия БРА - только на 23% (95% ДИ 8-35%). Этот лечебный эффект не был связан с влиянием на АД, но ассоциировался с большим воздействи­ем на альбуминурию. При этом двойная блокада несла в себе приближающиеся к достоверности риски развития гиперкалиемии (ОР 2,69; 95% ДИ 0,97-7,47) и ОПП (ОР 2,69; 95% ДИ 0,98-7,38). Таким образом, такая схема нефропротекции мо­жет принести выгоду в торможении прогрессиро­вания ХБП при условии тщательного контроля за пациентом (динамика почечной функции, уровни электролитов и соответствующая коррекция доз). Именно из-за реальных рисков не обеспечить по­добный контроль национальные и международ­ные рекомендации не предлагают использовать двойную блокаду.

Однако регулярное динамическое наблюдение за пациентами позволяет реализовать и другие классические подходы в нефропротекции, объе­диненные почти два десятилетия назад в концеп­цию Remission Clinic [19], которая продолжает демонстрировать свою эффективность [20, 21], в качестве целевого показателя определяет сниже­ние протеинурии и включает следующие меро­приятия:

  • интенсификацию антигипертензивной тера­пии;
  • двойную блокаду РАС;
  • контроль гиперлипидемии статинами;
  • прекращение курения;
  • ограничение потребления поваренной соли;
  • модификацию стиля жизни.

Парадоксально, но разработанная в первую очередь для пациентов с сахарным диабетом нефропротективная стратегия именно для них ока­залась менее эффективной, чем для пациентов с недиабетическими нефропатиями [22], что потре­бовало разработки новых дополнительных подхо­дов. К ним относят применение:

  • селективных активаторов рецепторов вита­мина D (VDRA) (мета-анализ 6 РКИ (2013) [23] продемонстрировал снижение протеинурии на 16%, а добавление VDRA к низкосолевой диете давало статистически незначимый эффект [24], отражая, возможно, то обстоятельство, что часть влияний VDRA реализуется через РАС);
  • селективных антагонисты рецепторов эндотелина (проводятся пока ранние фазы клиниче­ских исследований [25] в отношении антипротеи- нурического эффекта);
  • селективных ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера, обеспечивающих снижение ре­абсорбции натрия и активности РААС.

В отличие от первой и особенно второй группы данные препараты по стоимости могут входить в состав нефропротективной терапии у широкого круга пациентов, в частности, в Санкт-Петербурге включены в региональную систему льготного ле­карственного обеспечения. В табл. 6 представле­ны основные мероприятия нефропротективной стратегии и оценка их стоимости.

Стоимость годового лечения гемодиализного пациента в Санкт-Петербурге складывается из стоимости сеансов (на услугу гемодиализа в ру­блях) и стоимости месячного ведения (установ­ленный ГТС 2017 тариф на амбулаторное ведение 2142,30 рубля), а также стоимости Дополнитель­ного Лекарственного обеспечения (федеральная и региональная льготы) общей суммой на 2017 год 410 млн рублей (на 275 тысяч условных сеансов гемодиализа: сеансы перитонеального диализа пересчитаны из соотношения 28 сеансов ПД = 3 сеанса ГД - всего около 1750 пациентов) - табл. 7.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

тПН - закономерный исход любого заболева­ния, сопровождающегося ХБП. Темпы прогресси­рования последней зависят в первую очередь от ак­тивности течения основного заболевания. Однако, по данным нашего регистра, пациенты, у которых не удается добиться ремиссии, составляют относи­тельно небольшую группу. Поэтому нефропротек- тивной терапии должно уделять особое внимание у всех больных со снижением СКФ. Вместе с тем, не стоит забывать о выделении такого понятия, как «экономика здравоохранения». Оно фокусирует внимание на двух социальных атрибутах. С одной стороны, медицина способствует сохранению и воспроизводству трудоспособного населения, т.е. активно участвует в создании валового националь­ного продукта. С другой - является такой бюджет­ной отраслью, которая потребляет общественные ресурсы и обременяет экономику страны. Мы по­казали, что 15-кратное увеличение стоимости веде­ния пациента с поздними стадиями ХБП после на­чала диализа является социальной составляющей необходимости организации нефропротективной терапии.

 

Таблица 5

Замедление развития тПН недостаточности в результате терапии БРА среди пациентов с диабетической нефропатией (по материалам мета-регрессионного анализа [15])

Условная стадия заболевания

Время до развития тПН в группе плацебо, года

Замедление развития тПН, года

для пациента 60 лет

для пациента 40 лет

Ранняя

(СКФ> 60 мл/мин/1,73 м2 Alb/Cr <30 мг/г)

21,4

4,2

6,9

Промежуточная

(СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 или Alb/Cr <30 мг/г)

10,8

3,6

4,0

Поздняя

(СКФ< 60 мл/мин/1,73 м2 или Alb/Cr >300 мг/г)

4,7

1,4

0,9

 

Таблица 6

Основные мероприятия нефропротективной стратегии и ориентировочная оценка их стоимости

Показатель

Кратность назначения в год

Частота предо­ставления

Стоимость, единицы изме­рения

Средняя го­довая сумма, рубли

Наблюдение нефролога

ХБП3Б 1 раз в 3 мес ХБП4 1 раз в 2 мес ХБП5 ежемесячно

1

[532,70]

+ лабораторное обследование*

11 000

Консультации диетолога

каждый второй визит к нефрологу

0,7

[488,40]

2 000

Консультации сосудистого хирурга

по достижении ХБП5, при необхо­димости - повторно

1

[488,40]

1 000

Терапия иАПФ/БРА

постоянно в средне­терапевтических дозах

0,8

 

3 500

Препараты железа

50 мкг/мес

0,3

 

1 500

Эритропоэтин

2-3 тыс. МЕ/нед

0,2

 

8 000

Статины (+эзетимиб)

постоянно в средне­терапевтических дозах

0,6

2 000 руб. - упаковка на 1 мес

14 000

Альфакальцидол

0,25 мкг №30 в месяц

0,7

250 руб. - упаковка на 1 мес.

2 100

Нутриционная поддержка малобелковой диеты: Су­перпротеин, аминокислоты и кетоаналоги (АК/КА)

суперпротеин - 1500 г/мес АК/КА - 3 упаковки/мес

0,3

0,2

1 200 руб - 800 г (2 на 1 мес)

20 000

ВСЕГО

 

 

 

63 100

* Рекомендуемые перечень и кратность лабораторного обследования - в Рекомендациях РДО [26] - табл. 11 в Приложении

 

Таблица 7

Непосредственные годовые затраты на амбулаторное лечение среднестатистического пациента на диализе в Санкт-Петербурге

Показатель

Тариф, рубли

Число в год

На 1 год на 1 пациента, рубли

Сеанс

4355,90

156

679 520,40

Месячное ведение

2142,30

12

25 707,60

Лек.обеспечение

[1490,91]

 

227 777,78

ВСЕГО

 

 

933 005,78

 

_______________________________________________ Приложения_______________________________________________

 

Таблица 8

Основной диагноз пациентов к началу заместительной почечной терапии в Санкт-Петербурге в 2009-2015 гг.

Диагноз

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Всего

Доля, %

Хронический гломерулонефрит

54

77

58

85

92

96

68

530

20,8

Васкулит (+ 6% в год)

1

1

1

2

9

11

14

39

1,5

Ревматоидный артрит

0

3

3

2

4

0

2

14

0,5

Болезнь Бехтерева

0

1

2

0

1

1

1

6

0,2

Гранулематоз Вегенера

0

0

0

1

1

0

0

2

0,08

Склеродермия

0

0

1

0

0

0

0

1

0,04

Узелковый полиартериит

0

1

0

0

0

0

0

1

0,04

Синдром Гудпасчера

0

0

0

2

0

1

1

4

0,2

Подагра

4

7

4

4

11

5

8

43

1,7

Псориаз

0

0

1

0

0

1

0

2

0,08

Системная красная волчанка

1

2

2

2

2

4

1

14

0,5

Синдром Альпорта

1

0

1

2

2

2

0

8

0,3

Амилоидоз почек

3

7

4

1

7

6

3

31

1,2

Миеломная болезнь

5

7

4

8

6

6

11

47

1,8

Сахарный диабет I типа

13

25

18

13

17

15

20

121

4,7

Сахарный диабет II типа (+2% в год)

31

31

41

33

50

56

64

306

12,0

Аномалия развития почек

6

7

5

6

6

13

11

54

2,1

ВИЧ-ассоц. нефропатия

0

0

0

1

1

0

0

2

0,08

Гипертоническая б-нь (+1% в год)

30

35

34

54

46

47

55

301

11,8

Ишемическая болезнь почек

1

1

2

1

5

1

2

13

0,5

Гидронефроз

2

4

2

2

2

5

4

21

0,8

Мочекаменная болезнь

9

13

17

11

17

11

11

89

3,5

Поликистоз

18

27

33

25

24

28

23

178

7,0

Опухоли (+4% в год)

3

0

2

5

5

7

8

30

1,2

Тубулоинтерстициальный нефрит

20

36

34

23

24

30

21

188

7,4

Не установлен

79

80

50

69

81

57

87

503

19,7

Всего

281

365

319

352

413

403

415

2548

100,0

 

Таблица 9

Результаты регрессионного анализа факторов, влияющих на распределение пациентов по группам медленного и быстрого прогрессирования ХБП

Примечание. B - натуральный коэффициент в модели; SEM - стандартная ошибка B; Вальд - статистика Вальда; p - статисти­ческая значимость; Exp(B) - оценка риска попадания в категорию быстрого прогрессирования и 95% доверительный интервал.

 

 

Таблица 10

Результаты множественного регрессионного анализа зависимости скорости снижения СКФ от ряда факторов

Показатель

B

SEM

b

p

95% ДИ для B

Константа

-5,90

3,208

 

0,066

-12,19 ÷ 0,39

Мужской пол

-0,94

,48

-0,058

0,052

-1,88 ÷ 0,01

Исходная СКФ, на 10 мл/мин/1,73 м2

0,94

0,17

0,171

<0,001

0,59 ÷ 1,27

Альбумин, 2 г/л

0,27

0,050

0,080

0,008

0,08 ÷ 0,46

Фосфаты, 0,1 ммоль/л

-0,29

0,92

-0,102

0,001

-0,47 ÷ -0,11

Мочевая к-та, 0,2 ммоль/л

-0,31

0,12

-0,077

0,008

-0,54 ÷ -0,08

Гемоглобин, 5 г/л

0,33

0,08

0,136

<0,001

0,17 ÷ 0,48

Протеинурия, 0,3 г/л

-0,30

0,10

-0,092

0,003

-0,51 ÷ -0,10

B - натуральный коэффициент в модели; SEM - стандартная ошибка B; β - стандартизованный коэффициент регрессии; p - статистическая значимость B.

 

Таблица 11

Стандартное лабораторное обследование в рамках проведения нефропротективной терапии

Показатель

Частота предоставления (на визит)

Кровь

Гемоглобин

1

Эритроциты

0,5

Ферритин

0,33

Железо, трансферрин и расчет насыщения трансферрина

0,33

Мочевина

1

Креатинин и расчет СКФ (рСКФ)

1

Мочевая кислота

0,33

Глюкоза

1

Гликированный Hb (при сахарном диабете)

0,1

Липидограмма

0,33

Альбумин

1

СРБ

0,5

Кальций

1

Фосфаты

1

Паратгормон

0,33

Моча

Общий анализ мочи Креатинин

Альбумин (белок) с расчетом коэффициента альбумин/креатинин (белок/креатинин)

Перечень не является исчерпывающим и при необходимости диагностического поиска дополняется

 

 

Список литературы

1. Бикбов БТ, Томилина НА. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1998-2013 гг. отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая. Нефрология и диализ 2015; 17(приложение 3):5-111

2. Thomas B, Wulf S, Bikbov B et al. Maintenance Dialysis throughout the World in Years 1990 and 2010. J Am Soc Nephrol 2015;26(11):2621-2633. doi: 10.1681/ASN.2014101017

3. Ene-Iordache B, Perico N, Bikbov B et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk in six regions of the world (ISN-KDDC): a cross-sectional study. Lancet Glob Health 2016;4(5):e307-319. doi: 10.1016/S2214-109X(16)00071-1

4. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388(10053):1545-1602. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31678-6.

5. Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M.The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable diseases. Kidney Int 2011;80(12):1258-1270. doi: 10.1038/ki.2011.368

6. Земченков АЮ, Вишневский КА, Сабодаш АБ и др. Сроки начала и другие факторы на старте диализа, влияющие на выживаемость: Санкт-Петербургский регистр пациентов на заместительной почечной терапии. Нефрология и диализ 2017; 19(2): 255-270

7. Земченков АЮ, Конакова ИН, Сабодаш АБ и др. Трехлетние траектории снижения расчетной СКФ перед началом диализа по данным городского регистра пациентов с ХБП. Клиническая нефрология 2017; (2):4-11

8. Zoja C, Abbate M, Remuzzi G. Progression of renal injury toward interstitial inflammation and glomerular sclerosis is dependent on abnormal protein filtration. Nephrol Dial Transplant 2015;30(5):706-712. doi: 10.1093/ndt/gfu261

9. Remuzzi G, Benigni A, Remuzzi A. Mechanisms of progression and regression of renal lesions of chronic nephropathies and diabetes. Review. J Clin Invest 2006;116(2):288-296

10. Ruggenenti P1, Perna A, Gherardi G et al. Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patients on long-term ramipril: REIN follow-up trial. Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia (GISEN). Ramipril Efficacy in Nephropathy. Lancet 1998;352(9136):1252-1256

11. Heerspink HJ, Kröpelin TF, Hoekman J et al. Drug-Induced Reduction in Albuminuria Is Associated with Subsequent Renoprotection: A Meta-Analysis. J Am Soc Nephrol 2015;26(8):2055-2064. doi: 10.1681/ASN.2014070688

12. Remuzzi A, Sangalli F, Macconi D et al. Regression of Renal Disease by Angiotensin II Antagonism Is Caused by Regeneration of Kidney Vasculature. J Am Soc Nephrol 2016;27(3):699-705. doi: 10.1681/ASN.2014100971

13. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw Det al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345(12):861-869

14. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345(12):851-860

15. Schievink B, Kröpelin T, Mulder S et al. Early reninangiotensin system intervention is more beneficial than late intervention in delaying end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2016 Jan;18(1):64-71. doi: 10.1111/dom.12583

16. Catapano F, Chiodini P, De Nicola L et al. Antiproteinuric response to dual blockade of the renin-angiotensin system in primary glomerulonephritis: meta-analysis and metaregression. Am J Kidney Dis 2008; 52:475-485

17. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, doubleblind, controlled trial. Lancet 2008; 372:547-553

18. Palmer SC, Mavridis D, Navarese E, et al. Comparative efficacy and safety of blood pressure-lowering agents in adults with diabetes and kidney disease: a network meta-analysis. Lancet 2015, 385:2047-2056

19. Ruggenenti P, Schieppati A, Remuzzi G. Progression, remission, regression of chronic renal diseases. Lancet 2001; 357:1601-1608

20. Vegter S, Perna A, Postma MJ et al. Sodium intake, ACE inhibition, and progression to ESRD. J Am Soc Nephrol 2012; 23:165-173

21. Lambers Heerspink HJ, Holtkamp FA, Parving HH et al. Moderation of dietary sodium potentiates the renal and cardiovascular protective effects of angiotensin receptor blockers. Kidney Int 2012; 82: 330–337

22. Chan GC, Tang SC. Diabetic nephropathy: landmark clinical trials and tribulations. Nephrol Dial Transplant 2016; 31:359-368

23. de Borst MH, Hajhosseiny R, Tamez H et al. Active vitamin D treatment for reduction of residual proteinuria: a systematic review. J Am Soc Nephrol 2013;24(11):1863-1871. doi: 10.1681/ASN.2013030203

24. Keyzer CA, van Breda GF, Vervloet MG et al. Effects of Vitamin D Receptor Activation and Dietary Sodium Restriction on Residual Albuminuria in CKD: The ViRTUE-CKD Trial. J Am Soc Nephrol 2017;28(4):1296-1305. doi: 10.1681/ASN.2016040407

25. Komers R, Gipson DS, Nelson P et al. Efficacy and Safety of Sparsentan Compared With Irbesartan in Patients With Primary Focal Segmental Glomerulosclerosis: Randomized, Controlled Trial Design (DUET). Kidney Int Rep 2017;2(4):654-664. doi: 10.1016/j.ekir.2017.02.019.

26. Андрусев АМ, Бевзенко АЮ, Вишневский КА и др. Рекомендации российского диализного общества по оценке качества оказания медицинской помощи при подготовке к началу заместительной почечной терапии и проведении лечения диализными методами взрослых пациентов с ХБП V стадии. Нефрология и диализ 2015; 17(1):10-19


Об авторах

А. Ю. Земченков
Городской нефрологический центр, Городская Мариинская больница; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Россия

Земченков Александр Юрьевич - кафедра внутренних болезней и нефрологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова; кафедра нефрологии и диализа ПСПГМУ им. акад. И.П. Павлова.

191104, Санкт-Петербург, Литейный пр., д. 56, 7(921) 918-01-90



А. Ш. Румянцев
Санкт-Петербургский государственный университет; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова
Россия

Румянцев Александр Шаликович – профессор, кафедра факультетской терапии СПГУ; кафедра пропедевтики внутренних болезней СПГМУ им. акад. И.П. Павлова.

199106, Санкт-Петербург, 21-я линия В.О., д. 8а, +7 (812) 326-03-26


А. В. Смирнов
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова
Россия

Смирнов Алексей Владимирович - профессор, директор.

197022, Санкт-Петербург,  ул.  Л.  Толстого,  д.  17, корп. 54.



Для цитирования:


Земченков А.Ю., Румянцев А.Ш., Смирнов А.В. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕФРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ (КРАТКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И ДАННЫЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО РЕГИСТРА). Нефрология. 2018;22(1):58-68. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-1-58-68

For citation:


Zemchenkov A.Yu., Rumyantsev A.S., Smirnov A.V. THE EFFICACY EVALUATION OF THE NEPHROPROTECTIVE THERAPY: MINIREVIEW AND SAINT PETERSBURG REGISTRY DATA. Nephrology (Saint-Petersburg). 2018;22(1):58-68. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-1-58-68

Просмотров: 364


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)