Preview

Нефрология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 22, № 1 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-1

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

9-28 318
Аннотация

Табакокурение является основным модифицируемым фактором риска развития сердечно-сосудистых,  респираторных, онкологических заболеваний, преждевременной инвалидности и смертности. В статье обобщены сведения об острых и хронических влияниях табакокурения на состояние почек у здоровых людей, а также  на развитие и прогрессирование хронической болезни почек. Рассматриваются различные механизмы воздействия не только никотина, но и мелкодисперсных компонентов табачного дыма. Обсуждается развитие никотиновой зависимости при использовании основных видов табачных изделий, таких как сигареты, кальянный табак, электронные сигареты.

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

29-37 620
Аннотация

Введение. Двадцать  лет  назад стало известно, что метаболизм витамина К связан с гемостазом. С тех пор  были установлены разнообразные функции витамина, опосредованные через его кофакторы – Gla-протеины. В многочисленных  публикациях подтверждено, что Gla-протеины участвуют не только в свертывании крови, но и ответственны за другие физиологические процессы, например, метаболизм костной ткани,  состояние сосудов и энергетический гомеостаз.

Цель.  Представить новые данные о роли  витамина К в физиологических процессах вне  системы гемостаза, а также оценить потенциальную возможность его  применения для  предотвращения заболеваний сердечно-сосудистой и костной систем.

Материалы и методы.  Был  проведен поиск  в международных базах данных  Scopus, PubMed и Google Scholar по ключевым словам: «vitamin K», «vitamin K2», «vitamin K osteoporosis», «vitamin K metabolism», «vitamin K deficiency», bone metabolism», «vitamin K cardiovascular diseases», «vitamin K osteocalcin», «osteocalcin», «matrix  Gla-protein», «vitamin K matrix Gla-protein».

Результаты.  Структура и биологическое действие витамина К. Витамин К во всех  молекулярных формах, за исключением длинных менахинонов (МК-10,  МК-13),  хорошо абсорбируется в кишечнике. Витамин К1 менее активен и в большей степени участвует в поддержании гемостаза, в то время как МК-4 и МК-7 более активны и содержатся в основном вне печени (в частности, в сосудистой стенке), активируя там витамин К-зависимые белки. Рекомендуемая дневная доза витамина К составляет 120 и 90 мкг/сут для мужчин и женщин соответственно. Наибольшая безопасная доза МК-7, рекомендованная Schurgers и соавт. для пациентов, получающих пероральные антикоагулянты и приводящая к допустимым вариациям протромбинового времени, – 50 мкг/сут. Витамин К действует как кофактор для гаммаглутамилкарбоксилазы, который превращает остатки глутамата недокарбоксилированных Gla-белков (Glu) в остатки гамма-карбоксиглутамата (Gla), образующие кальций-связывающие центры. В ходе этого процесса хинон витамина К под действием витамин К-эпоксид редуктазы (vitamin K-epoxide reductase; VKOR) преобразуется в гидрохинон (КН2), необходимый для посттрансляционного карбоксилирования. Далее неактивный КН2 переходит в эпоксид витамин К, который, в свою очередь, ретрансформируется из хинона витамина К под действием варфарин-чувствительной VKOR.

Витамин К-зависимые протеины как биомаркеры статуса витамина К. Gla-протеины включают печеночные факторы коагуляции – II, VII, IX, X, протеины С, S и Z, как и внепеченочные Gla-протеины, такие как остеокальцин (ОС), матриксные Gla-протеины (MGP), блокирующий рост специфический белок 6 (growth-arrest specific gene 6 protein; Gas6), пролин-богатый Gla белки 1 и 2, конантокин G и T, Gla-богатый протеин (GRP) [14]. Гамма-карбоксилирование этих Gla-протеинов необходимо для осуществления их роли по захвату кальция Са2+ и внедрения его в кристаллы гидроксиапатита. Недостаток витамина К может привести к неадекватному карбоксилированию Gla-протеинов, что, в свою очередь, будет препятствовать вышеописанному процессу.

Остекальцин. Два типа ОК могут быть обнаружены в сыворотке – карбоксилированный ОC (cОC) и недокарбоксилированный (ucОC). Разные исследования показали, что низкое потребление витамина К приводит к повышению ucОC, а высокое – к преобладанию cОC. Функции ОC не до конца понятны, однако, известно, что ucОC сыворотки обратно коррелирует с минеральной плотностью бедренной кости и прямо – с риском ее перелома.

Матриксный Gla-протеин (MGP). MGP экспрессируется во многих тканях и действует как местный ингибитор сосудистой кальцификации, причем ингибиторная активность зависит от посттрансляционной модификации MGP, включающей карбоксилирование остатков Gla и фосфорилирование серина. Первый из этих процессов является витамин К-зависимым. Карбоксилированная и фосфорилированная форма MGP (cMGP) функционально активна и способна предотвратить эктопическую кальцификацию и апоптоз гладкомышечных клеток сосудистой стенки, в то время как декарбоксилированный и дефосфорилированный MGP (ucMGP) функционально не активен [29]. Было показано, что концентрация общего циркулирующего MGP ассоциирована с факторами риска ишемической болезни сердца, повышенный уровень дефосфорилированного MGP был обнаружен у пациентов с атеросклерозом, а недокарбоксилированного MGP – у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, причем оба коррелировали со степенью васкулярной кальцификации.

Блокирующий рост специфический белок 6 (Gas6). Gas6 до сих пор недостаточно изучен, но его функции связаны с регуляцией клеточного роста, миграцией и пролиферацией, выживаемостью клетки, апоптозом, узнаванием умирающей клетки, фагоцитозом, клеточной адгезией, миелинизацией нервного волокна. Итогом взаимодействия Gla-компонета Gas6 и производных кумарина может быть прогрессирование широкого спектра патологий, включая рак, сердечно-сосудистые, неврологические заболевания, аутоиммунные процессы, а также хроническая болезнь почек. Gas6 играет важную роль в атерогенезе. Так, он индуцирует хемотаксис гладкомышечных клеток сосудов и вместе с Axl-рецептором опосредует прогрессирование атеросклеротических повреждений.

Богатый Gla-протеин (GRP). Полностью гамма-карбоксилированный GRP включает 15 остатков карбоксиглутамата (Gla). Такая высокая плотность остатков Gla в GRP, его уникальная способность связывать кальций и высокие распространенность/содержание в тканях млекопитающих позволяют предположить критичную функцию GRP как глобального модулятора обмена кальция. Исследования in vitro показали, что GRP накапливается в местах патологической аккумуляции кальция; этот белок способен напрямую связывать кристаллы фосфата кальция и действовать как негативный регулятор остеогенной дифференцировки и ингибитор сосудистой и суставной кальцификации.

Недостаточность витамина К и патологические состояния у человека Применение пероральных антикоагулянтов.

Пероральные антикоагулянты действуют как антагонисты витамина К и взаимодействуют с MGP и GRP. Долгосрочное применение непрямых антикоагулянтов может быть ассоциировано с незначительным повышением хрупкости костей и риском перелома в связи с остеопорозом. Второй потенциальный побочный эффект, который может быть спровоцирован этой терапией, – сосудистая кальцификация.

Недостаточность витамина К как фактор риска хронической болезни почек (ХБП). В последние годы недостаточность витамина К была описана как новый патологический механизм сосудистой кальцификации у больных с ХБП. Низкий статус витамина К у пациентов ГД может быть связан с диетой, ограничивающей потребление натрия и калия, так как эти электролиты присутствует в тех же пищевых источниках, что и витамины К1 и К2. Следует отметить, что потребление витамина К с пищей у больных ГД достаточно для поддержания нормального гемостаза, но может быть недостаточно для адекватного карбоксилирования и активации Gla-протеинов, что приводит в итоге к снижению ингибирования кальцификации MGP и повышению жесткости артерий.

Заключение. Хорошо известна классическая роль витамина К в активации печеночных Gla-протеинов, ответственных за нормальный гемостаз. В последние годы описаны новые функции витамин К-зависимых Gla-протеинов, включая ингибирование сосудистой кальцификации (MGP, GRP), регуляцию костного метаболизма (ОК) и сигнальных путей (Gas6). До сих пор многое не до конца понятно в отношении конкретной роли различных форм внепеченочных Gla-протеинов, как и в отношении потребности в витамине К в здоровом и больном состояниях. Надлежащая коррекция дефицита витамина К может улучшить состояние костной ткани и артериальных сосудов.

38-51 173
Аннотация
У большинства пациентов, получающих программный гемодиализ, наблюдаются минерально-костные нарушения, из которых наиболее распространённым является вторичный гиперпаратиреоз. Для коррекции этого жизнеугрожающего осложнения хронической болезни почек в последнее десятилетие разработаны и введены в клиническую практику ряд новых препаратов, таких как парикальцитол, цинакалцет и некоторые фосфат-связывающие медикаменты. Ввиду увеличения государственных затрат на данную  терапию во многих  странах, в том  числе и в России, были  проведены ряд  фармакоэкономических исследований,  призванных определить целесообразность назначения определенных препаратов по критерию «затраты–эффективность». В данном обзоре выполнен краткий анализ методов оценки рентабельности лекарственных препаратов и рассмотрены результаты недавних исследований, посвященных оценке экономической эффективности лечения МКН–ХБП.
52-57 126
Аннотация
Трансплантация гемопоэтических клеток становится методом лечения многих заболеваний. Почки признаны органоммишенью при острой и хронической болезни «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Гломерулопатии значительно сокращают продолжительность жизни  пациентов. Острое повреждение почек  имеет место в первые 100  дней после трансплантации у 15 – 73% пациентов из-за токсичности химиопрепаратов и радиационного облучения. Хроническая РТПХ связана с хронической болезнью почек (ХБП). Наиболее частые клинические варианты ХБП после трансплантации – идиопатический синдром, тромботическая микроангиопатия и нефротический синдром.
58-68 217
Аннотация

Распространенность терминальной почечной недостаточности в мире имеет тенденцию к увеличению, что создает значительную дополнительную нагрузку на систему здравоохранения. Это особенно актуально для стран со средним и невысоким валовым национальным доходом относительно численности населения. В статье рассмотрены основные направления и себестоимость нефропротективной терапии. Основными ее компонентами являются интенсификация антигипертензивного лечения, двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы, контроль гиперлипидемии статинами, коррекция анемии и недостаточности витамина D, нутриционная поддержка, прекращение курения, ограничение  потребления поваренной соли  и модификация стиля жизни. По данным регистра Санкт-Петербурга, наиболее частыми причинами терминальной почечной недостаточности являются хронический гломерулонефрит (20%), сахарный диабет (16,7%), гипертоническая болезнь (11,8%). У 19,7% диагноз не установлен. Нефропротективная терапия позволяет увеличить длительность додиализного периода на 1,5–2,0 года. При этом рассматриваются минимальные критерии эффективности: снижение величины систолического артериального давления на 5 мм рт. ст. и протеинурии на 0,3 г/сут. В расчете на 1 больного затраты на нефропротекцию составляют 63 100  рублей в год,  тогда как на диализное лечение – 933 005 рублей в год.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

69-74 119
Аннотация

Цель – оценить взаимосвязь скорости клубочковой фильтрации при бронхиальной астме (БА) в сопоставлении с плазматическим уровнем рецепторов к горькому вкусу  TAS2R38.

Пациенты и методы.  Обследованы 23  практически здоровых и 52  больных с бронхиальной астмой. Уровень экспрессии TAS2R38  в плазме крови  определяли иммуноферментным методом. Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (рСКФ)  по формуле CKD-EPI.

Результаты. Выявлены достоверные различия уровней рецепторов TAS2R38 между мужчинами и женщинами в группе больных с аллергической БА, причем у женщин эти уровни наиболее низкие. Выявлено достоверное снижение рСКФ при неаллергическом варианте БА по сравнению с аллергическим вариантом заболевания, причем только у женщин это снижение достигает статистически значимой величины. При проведении факторного анализа выявлено, что уровень рецепторов к горькому вкусу TAS2R38 с высокой негативной факторной нагрузкой связан с расчетной скоростью клубочковой фильтрации.

Заключение. Выдвигается гипотеза о возможной регуляторной (протективной) функции плазменных (растворимых) рецепторов TAS2R38  в отношении соответствующих мембранных рецепторов, экспрессированных на клетках  почечных  структур (клубочков и канальцев) при бронхиальной астме у женщин.
75-82 194
Аннотация

Цель:  определение  клинико-диагностического значения  цистатина С,  оценка  расчетной  скорости  клубочковой фильтрации (СКФ) на основе концентрации креатинина и цистатина С, их сопоставление у больных подагрой в зависимости от наличия артериальной гипертензии (АГ).

Пациенты и методы.  В исследование были  включены 105 пациентов с подагрой. Всем проводили суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с помощью аппарата «BPLab»  (Россия). Цистатин С определяли с помощью иммуноферментного анализа.  Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формулам CKD-EPI на основе концентрации креатинина, цистатина С и креатинина c цистатином.

Результаты.  Основную группу исследования составили 75 мужчин (71,4%) c наличием АГ, группу сравнения – 30 (28,6%) больных с отсутствием повышения артериального давления (АД). Содержание цистатина С при сопутствующей АГ в 1,5 раза превышало данный показатель у пациентов с нормальным уровнем АД (р<0,05) и в 2,1 раза у здоровых мужчин (р<0,001). У больных подагрой с сопутствующей АГ величина СКФ по формулам СKD-EPIcys и СKD-EPIсr-cys были  снижены в одинаковой степени. У пациентов с подагрой и нормальным уровнем АД выявлено значимое снижение СКФ по методу CKD-EPIcys. Обнаружена обратная зависимость СКФ, рассчитанной по формуле CKD-EPIcys с уровнем МК сыворотки крови  (r= -0,50, р<0,001), содержанием С-реактивного белка (r= -0,45, р<0,001), среднесуточными величинами диастолического АД (r= -0,43; p<0,001) и сывороточным уровнем цистатина С (r= -0,51, р<0,001).

Заключение. У пациентов с подагрой отмечается значимое увеличение цистатина С, более выраженное при наличии АГ. Расчет СКФ с учетом сывороточной концентрации цистатина С отражает более тяжелые стадии повреждения почек. Таким образом, цистатин С можно рассматривать как надежный маркер доклинического поражения почек у больных подагрой.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

83-90 197
Аннотация

Цель: оценить влияние ингибитора глюкозонатриевого котранспортера SGLT-2 эмпаглифлозина на состояние почек у недиабетических крыс линии Wistar c экспериментальной сердечной недостаточностью.

Материал и методы. Хроническую сердечную недостаточность (СН) моделировали путем лигирования левой коронарной артерии. Первую группу составили 11 животных с СН, у которых проводили лечение эмпаглифлозином («Джардинс®», «Берингер Ингельхайм») внутрь в дозе 1 мг/кг  в течении 3 мес. Во второй группе крыс с СН (n=10) препарат не назначали. У животных измеряли мочевые концентрации и величины суточной экскреции глюкозы, белка и альбумина. В образцах мочи также устанавливалась экспрессия миРНК-21. Морфологическое исследование ткани почек выполнялось с помощью световой микроскопии.

Результаты.  Назначение эмпаглифлозина  экспериментальным животным приводило к закономерно более высоким значениям диуреза, концентрации глюкозы в моче и ее суточной экскреции. Не было выявлено значимых различий  в уровнях альбуминурии и протеинурии или экспрессии миРНК-21 в моче в группах  с эмпаглифлозином и без него. У животных, получавших препарат,  обнаружено несколько менее выраженное повреждение клеток  тубулярного эпителия по сравнению с крысами только с сердечной недостаточностью.

Заключение. Полученные данные, по крайней мере, подтверждают безопасность длительного применения эмпаглифлозина в отношении почек даже в условиях высокого риска.
91-97 104
Аннотация

На экспериментальной модели реперфузионного повреждения почки (Kidney Ischemia-Reperfusion – K I/R) была  изучена специфическая  фармакологическая  активность препарата «Орозин», действующим веществом которого является альфа-1 кислый гликопротеин. В качестве референтного препарата был выбран «Актовегин».  Цель  работы – изучение цитопротекторного эффекта  препарата  «Орозин» на модели экспериментальной ишемии–реперфузии почек. Половозрелым самцам крыс  линии  Wistar проводили правостороннюю нефрэктомию с последующим механическим пережатием сосудистого пучка левой почки в течение 45 мин и дальнейшей реперфузией. Препараты вводили внутривенно, в два  этапа: за 10 мин до освобождения от механического пережатия сосудистого пучка почки и через 30 мин после реперфузии. В качестве критериев эффективности действия препарата оценивали биохимические показатели крови  – уровень креатинина и мочевины, а также  проводили гистологическое исследование ткани  почек  через 2 и 24 ч после реперфузии. В результате исследования экспериментальной модели острой почечной недостаточности было выявлено наличие цитопротекторного действия препарата «Орозин», подтвержденного биохимическими и гистологическими исследованиями.

ЖУРНАЛ В ЖУРНАЛЕ. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ

98-103 243
Аннотация

Цель: оценить диагностическую и прогностическую ценность определения  уровня гомоцистеина (ГЦ) в сыворотке крови  у детей c ВПР ОМС в зависимости от функционального состояния почек.

Пациенты и методы.  Обследовано 119  больных с врождёнными пороками развития органов мочевой системы (ВПР ОМС) в возрасте от 3 до 18 лет. Контрольная группа  – 10 практически здоровых детей. Выделены 3 группы пациентов: группа  I – 55 детей с врождённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), группа  II – 34 ребенка с гидронефрозом и уретерогидронефрозом врожденного генеза, группа  III – 30 детей с другими формами дизэмбриогенеза ОМС. Концентрацию гомоцистеина в сыворотке крови  определяли иммуноферментным методом.

Результаты.  Гипергомоцистеинемия у больных детей выявлена в 60,9% случаев. Статистически значимые различия с контрольной группой выявлены при обструктивных видах, где  чаще диагностирована артериальная гипертензия (АГ) и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). У пациентов с АГ и снижением СКФ регистрируются достоверно более высокие концентрации гомоцистеина.

Заключение. Показана значимость определения сывороточной концентрации гомоцистеина при  хронической болезни почек у больных с ВПР ОМС.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО НЕФРОЛОГИИ

104-113 151
Аннотация
Циклофосфамид (ЦФ) – алкилирующий агент, широко используемый для лечения как злокачественных новообразований, так и для терапии множества ревматических болезней. Ошибки при применении этого препарата могут привести к снижению его эффективности или увеличению лекарственной токсичности. Целью  настоящего исследования было структурировать режим применения ЦФ, а также  разработать фармакотерапевтическое пособие для  пациентов. Режим применения ЦФ можно разделить на три этапа: до химиотерапии, введение ЦФ, после химиотерапии, что учитывает лекарственные препараты, назначаемые до и после введения ЦФ с целью предупреждения побочных эффектов, включая тошноту  и геморрагический цистит. Побочные эффекты могут  проявиться в лабораторных тестах: так,  применение препарата требует клинического наблюдения за уровнями лейкоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов и натрия, а также  коррекции дозы ЦФ при заболевании почек. ЦФ может быть причиной других редких, но серьезных побочных эффектов, например, гепатотоксичности, тяжелой гипонатриемии, сердечной недостаточности. Другие побочные реакции  включают потерю волос, аменорею  и менопаузу. В режим применения ЦФ мы также  внесли рекомендации для пациентов после химиотерапии. Описана совместимость инъекционной формы с растворителем, как и стабильность лекарственного вещества и время введения. Целью  предложенного режима являются рациональное использование ЦФ и предотвращение побочных эффектов  и рецидивов заболевания – факторов,  снижающих клиническую эффективность.

ЮБИЛЕИ

 
114-116 32
Аннотация

Коллектив авторов:

А.В. Смирнов, доктор медицинских наук профессор, директор Научно-исследовательского института нефрологии, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

В.А. Добронравов, доктор медицинских наук профессор, зам. директора Научно-исследовательского института нефрологии, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

И.Г. Каюков, доктор медицинских наук профессор, зав. лабораторией клинической физиологии почек Научноисследовательского института нефрологии, профессор кафедры нефрологии и диализа Первого СанктПетербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

А.Ш. Румянцев, доктор медицинских наук профессор кафедры факультетской терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета



ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)