Preview

Нефрология

Расширенный поиск

УРОВЕНЬ ГОМОЦИСТЕИНА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК НА ФОНЕ ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-1-98-103

Полный текст:

Аннотация

Цель: оценить диагностическую и прогностическую ценность определения  уровня гомоцистеина (ГЦ) в сыворотке крови  у детей c ВПР ОМС в зависимости от функционального состояния почек.

Пациенты и методы.  Обследовано 119  больных с врождёнными пороками развития органов мочевой системы (ВПР ОМС) в возрасте от 3 до 18 лет. Контрольная группа  – 10 практически здоровых детей. Выделены 3 группы пациентов: группа  I – 55 детей с врождённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), группа  II – 34 ребенка с гидронефрозом и уретерогидронефрозом врожденного генеза, группа  III – 30 детей с другими формами дизэмбриогенеза ОМС. Концентрацию гомоцистеина в сыворотке крови  определяли иммуноферментным методом.

Результаты.  Гипергомоцистеинемия у больных детей выявлена в 60,9% случаев. Статистически значимые различия с контрольной группой выявлены при обструктивных видах, где  чаще диагностирована артериальная гипертензия (АГ) и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). У пациентов с АГ и снижением СКФ регистрируются достоверно более высокие концентрации гомоцистеина.

Заключение. Показана значимость определения сывороточной концентрации гомоцистеина при  хронической болезни почек у больных с ВПР ОМС.

Для цитирования:


Мамбетова А.М., Инарокова А.М., Шабалова Н.Н., Махиева А.Т. УРОВЕНЬ ГОМОЦИСТЕИНА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК НА ФОНЕ ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ. Нефрология. 2018;22(1):98-103. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-1-98-103

For citation:


Mambetova A.M., Inarokova A.M., Shabalova N.N., Mahieva A.T. HOMOCYSTEINE LEVEL IN CHILDREN WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE ON THE BACKGROUND OF CONGENITAL MALFORMATIONS OF THE URINARY SYSTEM. Nephrology (Saint-Petersburg). 2018;22(1):98-103. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-1-98-103

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая болезнь почек (ХБП) занимает особое место среди хронических неинфекцион­ных заболеваний, имеет широкую распростра­ненность и тяжелые социально-экономические последствия [1, 2]. Врождённые пороки развития органов мочевой системы (ВПР ОМС) занимают в структуре терминальной почечной недостаточ­ности (тПН) у детей одно из ведущих мест [3-5].

Гомоцистеин - серосодержащая аминокисло­та, являющаяся промежуточным продуктом пре­вращения метионина в цистеин. Нарушения пре­вращения гомоцистеина как в метионин, так и в цистеин приводят к повышению уровня гомоцистеина в плазме. Гипергомоцистеинемия может быть вызвана как наследственными (дефекты ферментов метилентетрогидрофолатредуктазы, метионинсинтетазы, цистатиоинсинтетазы), так и приобретенными факторами (наличием дисфунк­ции почек, ауутоиммунных заболеваний, псориа­за, алиментарной недостаточности фолатов, де­фицита витаминов группы В) [9].

По данным литературы, повышение уровня гомоцистеина может отмечаться уже на ранних стадиях ХБП [6]. В ряде исследований обратная корреляция между СКФ и уровнем гомоцистеина получена не только при терминальной по­чечной недостаточности, но также при нормо- и гиперфильтрации у пациентов с диабетической нефропатией [7]. Гипергомоцистеинемию (ГГЦ) диагностируют у 89,9% пациентов, получающих лечение гемодиализом, причем концентрация гомоцистеина может достигать очень высокого уровня (51 мкм/л) [8].

Повышение уровня гомоцистеина плазмы при дисфункции почек отражает как местные (в поч­ках), так и системные нарушения его метаболизма [6]. По данным литературы, при гипергомоцисте- инемии снижается эндотелийзависимая вазоди- латациия, отмечается активация окислительного стресса, формируется протромботическое состоя­ние системы гемостаза. Указанные патогенетиче­ские изменения обусловливают у больных с ХБП большую частоту сердечно-сосудистых заболе­ваний, в связи с чем гипергомоцистеинемия рас­сматривается в качестве фактора риска развития сердечно-сосудистой патологии [10-12].

У взрослых ГГЦ диагностируют при концен­трации ГЦ в крови более 15 мкм/л. У детей с ХБП, особенно на ранних ее стадиях, распространен­ность ГГЦ и ее прогностическая ценность мало изучены.

Цель исследования: оценить диагностическую и прогностическую ценность определения уровня ГЦ в сыворотке крови у детей с ВПР ОМС в за­висимости от функционального состояния почек.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 119 больных с врождёнными по­роками развития ОМС в возрасте от 3 до 18 лет. Выделены 3 группы: группа I - 55 детей с врож­дённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), группа II - 34 ребенка с врожденным ги­дронефрозом и уретерогидронефрозом, группа III - 30 детей с другими формами дизэмбриогенеза ОМС (11 больных - с агенезией, 14 - с гипопла­зией, 5 детей - с тазовой дистопией почки).

Контрольную группу составили 10 клиниче­ски здоровых детей соответствующего возраста. Клиническое обследование проводили с 2015 по 2017 г. в детском нефрологическом стационаре го­родской клинической больницы №1 г. Нальчика.

Всем больным проведено полное нефро- урологическое обследование с использова­нием клинических, лабораторных и инстру­ментальных методов: УЗИ мочевой системы, эхо-кардиография, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), экскреторная урография и микционная цистография, радиону­клидные исследования с DMSA. Всем детям с об- структивными видами порока проведена хирурги­ческая коррекция.

Расчет величины скорости клубочковой филь­трации (СКФ) производили по формуле Шварца, определение дисфункции канальцевого аппара­та - по результатам пробы Зимницкого, титруе­мой кислотности и экскреции аммиака. СМАД выполняли на аппарате «BP Lab 2.0. a20W». Арте­риальное давление (АД) измеряли 1 раз в 30 мин в дневное время и 1 раз в 45 мин в ночное вре­мя. При анализе оценивали средние значения АД, индексы времени, суточный индекс АД. За арте­риальную гипертензию принимали значения АД выше 95-го перцентиля для длины тела ребёнка.

Продукцию гомоцистеина оценивали на осно­вании определения его уровня в сыворотке крови иммуноферментным методом.

Для оценки результатов исследований исполь­зовали пакет прикладных статистических про­грамм «Statistica 6.0» («StatSoft», США). Выбор критериев проверки гипотез проводили в зави­симости от типа распределения. Данные пред­ставлены при нормальном распределении в виде среднего арифметического ± ошибка средней. Для попарного сравнения независимых групп исполь­зовали критерий Манна-Уитни. Для сравнения ка­чественных данных применялся точный критерии Фишера. Оценку силы связи между количествен­ными признаками проводили с помощью ранго­вого коэффициента корреляции (Rs) Спирмена. Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В табл. 1 представлена клиническая характери­стика обследованных детей.

Согласно нашим данным, среди больных груп­пы I преобладают девочки, в группе II - мальчи­ки, в группе III - лица женского и мужского пола распределились равномерно (см. табл. 1). Двусто­ронний и/или сочетанный порок ОМС выявлен у 50 больных в 42% случаев. Частота вторичных осложнений у больных с ВПР ОМС зависит от на­личия обструктивного синдрома. Среди детей с врожденным ПМР и гидронефрозом (группы I и II ) чаще диагностирован вторичный пиелонефрит и артериальная гипертензия.

В табл. 2 представлена распространенность нарушения основных парциальных функций по­чек у больных детей.

По данным литературы, у детей с ВПР ОМС в 47% случаев уже в возрастном диапазоне 3-11 лет диагностируется снижение СКФ [13]. В на­шем исследовании снижение СКФ установлено у 42% детей с врожденными пороками ОМС, при обструктивных видах порока (группы I и II ) сни­жение клубочковой фильтрации диагностировано в 1,5 раза чаще (табл. 2). Вместе с тем, необхо­димо отметить снижение отдельных канальцевых функций почек (концентрационной и ацидогенеза) во всех группах больных у значительного большинства (73-88%).

Во всех группах больных выявлены достовер­ные различия с контрольной группой в степени снижения СКФ, концентрационной функции, ацидогенеза (табл. 3).

Концентрация гомоцистеина в сыворотке кро­ви здоровых детей составила в среднем 7,3±2,3 мкм/л. Гипергомоцистеинемия у больных детей диагностирована в 60,9% случаев. Анализ его уровня, в зависимости от формы порока, устано­вил гипергомоцистеинемию у 78% детей в груп­пе I, в 70% случаев в группе II, в 40% случаев в группе III.

Результаты определения концентрации гомоцистеина соответственно выделенным группам представлены в табл. 4.

При всех вариантах порока концентрация гомоцистеина выше в сравнении с контрольной, од­нако достоверные различия выявлены только про обструктивных видах, где чаще дигностированы артериальная гипертензия и снижение СКФ. Ги­перпродукция гомоцистеина у больных в группе II имеет достоверную отрицательную корреляци­онную связь с уровнем СКФ (г = -0,5, p<0,05).

По данным литературы, гипергомоцистеинемия отчетливо связана с кардиоваскулярным ри­ском и зависит от функционального состояния по­чек [11].

Для выявления связи гипергомоцистеинемии с развитием артериальной гипертензией и сни­жением СКФ у больных с ВПР нами изучена его концентрация и установлено, что у пациентов, имеющих эти признаки, регистрируются достоверно более высокие концентрации (табл. 5), что согласуется с представлениями большинства ис­следователей об участии гомоцистеина в меха­низмах формирования артериальной гипертензии [10-12]. Хорошо известно, что частота и тяжесть артериальной гипертензии увеличиваются по мере снижения СКФ и нарастания тяжести гидрофнефроза.

 

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных детей

Группы

Число де­тей (n)

Пол

С двусторонним и/или сочетанным пороком

С пиелонефритом

С артериальной гипер­тензией

М

Ж

I

55

20

35

26

47,3%

49

89,1%

17

30,9%

II

34

24

10

15

44,1%

29

85,3%

12

35,3%

III

30

12

18

9

30%

12

40,0%

7

23,3%

Всего

119

67

52

50

42,0 %

90

75,6 %

35

29,4%

 

Таблица 2

Распространенность нарушения основных парциальных функций почек у больных детей

Показатели

Группа I, n=55

Группа II, n=34

Группа III, n=30

n

%

n

%

n

%

СКФ (< 60 мл/мин/1,73 м2)

0

0.0

0

0.0

0

0.0

СКФ (< 90 мл/мин/1,73 м2)

26

47,3

15

44,1

9

30,0

Снижение удельного веса <1020 ед

40

72,7

29

85,3

24

80,0

Снижение ацидогенеза (<48 ммоль/сут)

42

76,4

30

88,2

23

76,7

Снижение аммониогенеза (<35 ммоль/сут)

24

43,6

15

44,1

12

40,0

 

Таблица 3

Парциальные функции почек соответственно группам

Показатели

Группа I, n=55

Группа II, n=34

Группа III, n=30

Контрольная группа, n=10

СКФ (мл/мин/1,73 м2)

90,0±2,9**

97,5±4,3*

96,9±1,5*

118±2,1

Удельный вес, ед

1017±0,76*

1017,9±1,2*

1018,8±1,1*

1020,8±0,5

Ацидогенез, ммоль/сут

33,7±4,2**

25,2±5,0**

29,1±2,8**

50,8±0,93

Аммониогенез, ммоль/сут

39,2±3,7

37,3±4,5

39,6±3,2

43,4±1,5

Достоверность различий: с данными контрольной группы * p<0,05; ** p<0,01.

 

 

Таблица 4

Концентрация гомоцистеина в сыворотке крови

Группы и число детей

Гомоцистеин

мкм/л

Достоверность различий(р)

с контрольнойгруппой

между группами

I (n=24)

9,0±2,2

<0,05

p I-II<0,001

II (n=20)

16,3±6,15

<0,001

p I-II<0,001;

p II-III<0,001

III (n=20)

8,3±3,7

-

-

Контрольная группа (n=10)

7,3±2,3

 

Таблица 5

Концентрация гомоцистеина у больных с ВПР ОМС в зависимости от наличия артериальной гипертензии и снижения СКФ

Признак

Всего детей (n)

Гомоцистеин (мкм/л)

СКФ

более 90 мл/мин/1,73 м2

38

8,9±3,5*

89-60 мл/мин/1,73 м2

26

17,4±5,2

Артериальная гипертензия

наличие

21

20,1±9,6**

отсутствие

43

8,1±2,1

Различия достоверны между больными с наличием и отсутствием признака: * p<0,01; ** p<0,001.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, в ходе исследования установ­лено, что у большинства (60,9%) детей с ВПР ОМС уже на ранних стадиях ХБП имеется гипер- гомоцистеинемия, которая зависит от функцио­нального состояния почек и связана с развитием артериальной гипертензии. Вышеизложенное по­зволяет рассматривать повышенное содержания гомоцистеина в плазме крови у больных с ВПР ОМС как ранний маркер нарушения функций по­чек и важный механизм развития и прогрессиро­вания сердечно-сосудистой патологии.

По данным литературы, при гипергомоцистеинемии понижается синтез простациклина, уси­ливается рост артериальных гладкомышечных клеток [14]. Гомоцистеин способствует образо­ванию дисульфидных производных белков, нако­плению в мембранах клеток и межклеточном про­странстве липопротеинов низкой и очень низкой плотности и их окислению, уменьшению синтеза серосодержащих гликозаминогликанов, что при­водит к снижению эластичности стенок сосудов. Окисленные липиды стимулируют экспрессию провоспалительных цитокинов, непосредственно инактивируют окись азота, являются цитотоксичными по отношению к эндотелиоциту. В резуль­тате сосуды теряют эластичность, снижается их способность к дилатации [15].

Гипергомоцистеинемия приводит к прогрес­сированию ХБП независимо от первоначальной причины, вызвавшей нарушение функции почек. Имеются данные, указывающие, что гипергомо­цистеинемия вызывает как острые, так и хрониче­ские нарушения почечной гемодинамики, иници­ирует повреждение почечной ткани. Механизмы повреждающего действия гомоцистеина раз­нообразны. На фоне гипергомоцистеинемии раз­вивается выраженное повреждение тубулярного эпителия [10, 14]. Нами установлена достовернаяотрицательная корреляционную связь гипергомоцистеинемии с показателями концентрационной функции почек и ацидогенезом, что отражает ее возможное негативное влияние на формирование тубулоинстерстициальных изменений.

Таким образом, гипергомоцистеинемия - один из факторов, определяющих прогресирующее те­чение почечной патологии у детей с ВПР ОМС. Выявленная гиперпродукция гомоцистеина сви­детельствует, что у больных с ВПР ОМС уже на ранних стадиях ХБП имеются условия для про­грессирования патологических процессов в почке и медленного снижения ее функций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты нашего исследования позволяют обсуждать гипергомоцистеинемию у детей с по­роками развития почек как один из возможных механизмов прогрессирования тубулоинтерстициальных нарушений при ХБП. Артериальная гипертензия и гипергомоцистеинемия могут рас­сматриваться как взаимоотягощающие факторы, участвующие в формировании нефросклероза. В связи с этим у детей с ВПР ОМС целесообразно определение сывороточной концентрации гомоцистеина.

Список литературы

1. Смирнов АВ. Шилов ЕМ, Добронравов ВА и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Левша, СПб., 2013, 51 [Smirnov AV, SHilov EM, Dobronravova VA i dr. Nacional’nye rekomendacii. Hronicheskaya bolezn’ pochek: osnovnye principy skrininga, diagnostiki, profilaktiki i podhody k lecheniyu. SPb.: Levsha, 2013. 51]

2. Шилов ЕМ, Швецов МЮ, Бобкова ИН и др. Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия: Руководство для врачей М., 2012. 76. [Shilov EM, Shvecov MJu, Bobkova IN I dr. Hronicheskaja bolezn’ pochek i nefroprotektivnaja terapija: metod. rukovodstvo dlja vrachej – Chronic kidney disease and renoprotective therapy: method. a guide for physicians. M., 2012. 76]

3. Эрман МВ. Нефрология детского возраста: руководство для врачей. 2-е издание, Спец.Лит., СПб., 2010, 683. [Erman MV. Nefrologiya detskogo vozrasta: rukovodstvo dlya vrachej. 2-e izdanie, SPb.: Spec.Lit., 2010. 683]

4. Папаян АВ, Савенкова НД. Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей. Левша, СПб., 2008. 600. [Papayan AV, Savenkova ND. Klinicheskaya nefrologiya detskogo vozrasta. Rukovodstvo dlya vrachej. SPb.: Levsha, 2008. 600]

5. North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) 2008 Annual report. 2008. The EMMES Corporation, Rockville, MD. URL: https://web.emmes.com/study/pedannlrept/Annual%20Report%20-2008.pdf webcite. Accessed 24/01/2014

6. Добронравов ВА, Жлоба АА, Трофименко ИИ. Гипергомоцистеинемия как системная проблема с точки зрения нефролога. Нефрология 2006;10(2):7–17. [Dobronravov VA, ZHloba AA, Trofimenko II. Gipergomocisteinemiya kak sistemnaya problema s tochki zreniya nefrologa. Nefrologiya. 2006;10(2):7–17]

7. Arnadottir M, Hultberg, Nilsson-Ehle P et al. The effect of reduced glomerular filtration rate on plasma total homocysteine concentration. Scand J Clin Invest 1996;56(1):41–46

8. Баканов МИ, Цыгин АН, Алатырцев ВВ и др. Гомоцистеин и функциональное состояние почек у детей с нефротическим синдромом. Педиатрическая фамакология 2013;6(10):60-63. [Bakanov MI, Cygin AN, Alatyrcev VV i dr. Gomocistein i funkcional’noe sostoyanie pochek u detej s nefroticheskim sindromom. Pediatricheskaya famakologiya. 2013;6(10):60-63]

9. Шевченко ОП. Гомоцистеин – новый фактор риска атеросклероза и тромбоза. Клиническая лабораторная диагностика 2004;10:25-31. [SHevchenko OP. Gomocistein — novyj faktor riska ateroskleroza i tromboza. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2004;10:25-31]

10. Шевченко ОП, Олефиренко ГА. Гипергомоцистеинемия и ее клиническое значение. Лаборатория 2002;1:3-7. [SHevchenko OP, Olefrienko GA. Gipergomocisteinemiya i ee klinicheskoe znachenie. Laboratoriya. 2002;1:3-7]

11. Золотухин ПВ, Чмыхало ВК, Макаренко МС и др. Положительный контур мочевой кислоты, гомоцистеина, NOX и XOR: нефрологические аспекты. Нефрология 2014;18(5):16-

12. [Zolotukhin PV, Chmykhalo VK, Makarenko MS i dr. Рositive loop of uric acid, homocysteine, and NOX and XOR enzymes: implications in nephrology. Nephrology (Saint-Petersburg). 2014;18(5):16-22 (In Russ.)]

13. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Каюков ИГ. Кардиоренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии. Нефрология 2005;3:7-15. [Smirnov AV, Dobronravov VA, Kayukov IG. Kardio-renal’nyj kontinuum: patogeneticheskie osnovy preventivnoj nefrologii. Nefrologiya 2005;3:7-15]

14. Celedon CG, Bitsori M, Tullus K. Progression of chronic renal failure in children with dysplastic kidneys. Pediatric Nephrol 2007;22:1014-1020

15. Homocysteine and endothelial function in human studies. Moat SJ, McDowell IF. Semin Vasc Med 2005;5(2):172-182

16. Yang X, Li Y, Li Y et al. Oxidative Stress-Mediated Atherosclerosis: Mechanisms and Therapies. Front Physiol 2017;8:600. doi: 10.3389/fphys.2017.00600


Об авторах

А. М. Мамбетова
ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации
Россия

Мамбетова Анета Мухамедовна - доктор медицинских наук, профессор, кафедра общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения.

360000, Нальчик, ул. Чернышевского, д. 173, +7 866-242-11-86, тел. моб.: +7 905-439-11-90



А. М. Инарокова
ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации
Россия

Инарокова Алла Музрачевна - доктор медицинских наук, профессор, кафедра общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения, заведующая кафедрой.

360000, Нальчик, ул. Чернышевского, д. 173, +7 866-273-03-68



Н. Н. Шабалова
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Шабалова Нина Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра патологической физиологии с курсом иммунопатологии.

194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, +7 812-542-88-82



А. Т. Махиева
Центр гемодиализа ООО «Северо-Кавказский нефрологический центр»
Россия

Центр гемодиализа ООО «Северо-Кавказский нефрологический центр»

Махиева Азиза Тахировна - заведующая   отделением.

361330, КБР, Нарткала, ул. Кахунская, д. 61, +7   980-750-929



Для цитирования:


Мамбетова А.М., Инарокова А.М., Шабалова Н.Н., Махиева А.Т. УРОВЕНЬ ГОМОЦИСТЕИНА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК НА ФОНЕ ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ. Нефрология. 2018;22(1):98-103. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-1-98-103

For citation:


Mambetova A.M., Inarokova A.M., Shabalova N.N., Mahieva A.T. HOMOCYSTEINE LEVEL IN CHILDREN WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE ON THE BACKGROUND OF CONGENITAL MALFORMATIONS OF THE URINARY SYSTEM. Nephrology (Saint-Petersburg). 2018;22(1):98-103. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-1-98-103

Просмотров: 349


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)