ЧТО МЫ ЗНАЕМ И ЧЕГО НЕ ЗНАЕМ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК У ЖЕНЩИН; ВОПРОСЫ БЕЗ ОТВЕТОВ И ОТВЕТЫ НА НЕЗАДАННЫЕ ВОПРОСЫ: РАЗМЫШЛЕНИЯ ПО ПОВОДУ ВСЕМИРНОГО ДНЯ ПОЧКИ И МЕЖДУНАРОДНОГО ЖЕНСКОГО ДНЯ

ВВЕДЕНИЕ

Около 10% взрослого населения планеты стра­дают хронической болезнью почек (ХБП), кото­рая входит в список 20 основных причин смерти во всем мире [1] и ведет к пагубным последстви­ям как для самих пациентов, так и для членов их семей. Всемирный День Почки в 2018 году со­впадает с Международным женским днем, что дает нам повод задуматься об особой важности состояния здоровья женщин, и в особенности о «почечном здоровье», для ныне живущей попу­ляции и для будущих поколений. Нам представ­ляется не только уникальная возможность узнать как можно больше об особенностях заболеваний почек у женщин, но и шире использовать полу­ченные знания.

Женщины, девушки и девочки в целом со­ставляют примерно 50% населения мира и вно­сят огромный вклад в жизнь общества, не говоря уже о важнейшей роли в семейной жизни. И дело не только в вынашивании, рождении, вскармли­вании и воспитании детей, но и в заботе о здоро­вье семьи и общества в целом. Женщины в XXI веке продолжают стремиться к равенству в биз­несе, коммерции и профессиональных начинани­ях, зачастую сталкиваясь с отсутствием равно­правия во многих областях. В различных странах по всему миру доступ к образованию и здраво­охранению не одинаков для мужчин и женщин; женщины недостаточно представлены во многих клинических исследованиях, что ограничивает доказательную базу, на основании которой фор­мируются рекомендации по улучшению исходов (рис. 1).

В этой передовой статье мы сконцентрировали внимание на том, что мы знаем и чего мы не зна­ем о «почечном здоровье» и заболеваниях почек у женщин, и на том, что мы можем и должны узнать в будущем для улучшения исходов заболеваний почек для всех людей во всем мире.

Что мы знаем и чего мы не знаем

Беременность создает особую нагрузку на организм женщины и является ведущей причи­ной острого повреждения почек (ОПП) у жен­щин детородного возраста; ОПП и преэклампсия (ПЭ) могут приводить к последующему развитию ХБП, но степень реально существующего риска не вполне ясна [2-5]. В свою очередь ХБП, даже на ранних стадиях, оказывает негативное влияние на течение беременности [6, 7]. Риск повышения скорости прогрессирования ХБП создает серьез­ные этические проблемы, касающиеся наступле­ния и пролонгирования беременности [6-8]. Мы знаем, что ПЭ повышает вероятность развития артериальной гипертензии и ХБП в отдаленном периоде, но мы не знаем, могут ли наблюдение и ренопротективные методы затормозить прогрессирующую потерю функции почек, и если могут, то каким образом [9-12].

Мы знаем, что системные заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ), ревма­тоидный артрит (РА) и системная склеродермия (СС), чаще развиваются у женщин, чем у мужчин. Но мы не знаем, каков вклад этих состояний в про­грессирование до терминальной стадии почечной недостаточности (тПН) у женщин.

Мы знаем, что в когортных исследованиях рас­пространенность ХБП у женщин всегда меньше, и скорость прогрессирования в направлении тПН ниже, чем у мужчин [13-15]. Но мы не знаем, свя­зано ли это с различиями в выявлении поражений почек, различиями в доступе к медицинской по­мощи или же с истинными различиями в тяжести процесса и заболеваемости, и если связано, то в какой степени.

Риск развития сердечно-сосудистых заболе­ваний у женщин с ХБП выше, чем у женщин без ХБП [16], но все же ниже, чем у мужчин с та­кой же степенью повреждения почек. В когортах больных на гемодиализе отмечаются различия в типах сосудистого доступа у женщин и мужчин, что может быть связано с биологическими и си­стемными факторами. В некоторых регионах име­ются различия в использовании перитонеального диализа и гемодиализа у женщин и мужчин.

Мы знаем, что женщины с большей долей веро­ятности отдадут почку для пересадки, чем получат ее. Но мы не знаем, связано ли это с различиями в заболеваемости ХБП у женщин по сравнению с мужчинами, с социокультурными факторами или же с другими причинами.

Мы знаем, что во многих регионах мира сохра­няются гендерные различия в доступе к медицин­ской помощи, но у нас нет данных для непосред­ственной оценки этих различий, в особенности что касается беднейших стран и регионов.

Беременность, преэклампсия, гипертензивные осложнения беременности и здоровье плода. Значение здоровья женщин для «почечного здоровья» в настоящем и будущем

Что мы знаем

ПЭ является основной причиной ОПП и мате­ринской смертности в развивающихся странах [2, 17]. Беременность - самая частая причиной ОПП у женщин детородного возраста [10, 18, 19]. Поми­мо ПЭ, различные заболевания и состояния могут приводить к развитию ОПП, ассоциированного с беременностью. Причины ОПП различаются в зависимости от региона: криминальный септиче­ский аборт - главная причина ОПП в странах, где легальные аборты запрещены, тогда как ПЭ, воз­никшая после искусственного оплодотворения, становится ведущей причиной ОПП в развитых странах [12, 20-22].

ПЭ и гипертензивные осложнения беременно­сти составляют 3-10% от всех случаев беремен­ности [2-3, 18]. При этой патологии поражение почек, являющихся основной мишенью, развива­ется вследствие нарушения баланса между про- ангиогенными и антиангиогенными факторами, ведущего к массивному эндотелиальному повреж­дению и развитию гипертензии и протеинурии. Заболеваемость ПЭ особенно высока в странах с низким и средним доходом (что возможно отража­ет наличие нераспознанных хронических заболе­ваний), пик заболеваемости приходится на начало и конец репродуктивного периода [12, 20-22].

Взаимоотношения между почками и плацен­той с очевидностью носят двусторонний характер. Наличие ХБП является фактором риска развития ПЭ и гипертензивных осложнений беременности (рис. 2). Кроме того, ряд других факторов риска ПЭ (диабет, иммунные заболевания, фоновая ги­пертензия, ожирение и метаболический синдром) являются также и факторами риска развития ХБП. Поскольку при многих из упомянутых заболева­ний возникает та или иная степень нарушения функции почек, это также является косвенным подтверждением роли почечной функции в раз­витии ПЭ. Современные определения ПЭ, осно­ванные на новых ангиогенных-антиангиогенных маркерах, позволяют выявить различия между «плацентарными» и «материнскими» причинами ПЭ [23, 24], что может играть важную роль для ведения пациенток во время беременности и по­сле родоразрешения.

Известно, что имеются отдаленные послед­ствия ПЭ для здоровья как матери, так и плода, их активно изучают, но до настоящего времени мно­гое еще остается не известным и не изученным.

ПЭ представляет фактор риска развития ХБП и тХПН у матери [3-5]. Механизмы не вполне ясны, однако поскольку характерным признаком ПЭ яв­ляется потеря подоцитов, предполагается значи­мая роль гломерулярного повреждения [25]. Ас­социированный с ПЭ эндотелиоз, наблюдаемый, однако, и при нормальной беременности, может предвещать гломерулосклероз; одновременно мо­гут присутствовать также канальцевые и сосуди­стые повреждения [26, 27].

Помимо рисков для матери, ПЭ ассоциирована с внутриутробной и перинатальной смертностью, преждевременными родами и задержкой внутри­утробного развития; последние два осложнения ведут к рождению «маловесных детей» [2, 3, 5]. Маловесные и недоношенные дети подвержены риску неврологического дефицита и постнаталь- ных осложнений, в особенности сепсиса [28-32]. Эти риски могут быть особенно значимыми в странах с низким и средним доходом, поскольку выживаемость и бездефицитная выживаемость сильно зависят от возможности обеспечения ин­тенсивной терапии и ухода в постнатальном перио­де [20, 21]. Кроме того, «маловесные дети» имеют повышенный риск отдаленных последствий, таких как развитие диабета, метаболического синдрома, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ХБП во взрослом возрасте [33-37]. Поскольку развитие по­чек завершается в последнюю фазу беременности, задержка и недоразвитие почек с уменьшением ко­личества нефронов, по-видимому, являются осно­вой повышенного риска ХБП и гипертензии у не­доношенных детей и детей с гипотрофией [33-37].

Беременность при хронической болезни почек, на диализе и после трансплантации

Что мы знаем

Хроническая болезнь почек

ХБП является фактором риска неблагоприят­ных исходов беременности уже на ранних стадиях (табл. 1) [6, 38, 39]. Риск последовательно повы­шается от ХБП 1 стадии к ХБП 5 стадии и к тому же относительно более высок при гломерулярных заболеваниях, аутоиммунных заболеваниях и диа­бетической нефропатии [6, 7, 38-41]. Исходы бе­ременности у женщин, ставших донорами почки, позволяют предположить, что уменьшение массы почечной паренхимы ассоциировано с повышен­ным риском ПЭ и гипертензивных осложнений беременности [42, 43].

Фоновая гипертензия и протеинурия являются важными модуляторами рисков, связанных с бе­ременностью, но не всех рисков в одинаковой сте­пени. Мы знаем, что риск возникновения пороков развития не повышен по сравнению с общей по­пуляцией (исключая, разумеется, наследственные заболевания, такие как рефлюкс-нефропатия, по­ликистозная болезнь почек или врожденные ано­малии почек и мочевых путей); материнская смерт­ность низка (в странах с высоким доходом); а вот частота преждевременных родов и рождения детей с гипотрофией действительно связана уже с 1 ста­дией ХБП и растет по мере ухудшения функции по­чек. Влияние беременности на прогрессирование ХБП не вполне ясно, поскольку дизайн, акушер­ская тактика и продолжительность наблюдения в проведенных исследованиях различались. В целом известно, что непосредственное и отдаленное сни­жение функции почек, ассоциированное с бере­менностью, несвойственно ранним стадиям ХБП, но по мере усугубления тяжести ХБП риск ее про­грессирования возрастает [6, 7, 38-41, 44-48].

Беременность может оказаться поводом для выявления и установления диагноза ХБП. В стра­нах с низкими или неравномерно распределенны­ми ресурсами даже далеко зашедшая ХБП у жен­щин может оказаться выявленной лишь во время беременности. Последствия, связанные с началом диализа, могут порождать важные клинические и этические проблемы; в странах с высокими ре­сурсами и развитой пренатальной медицинской помощью диагностика ранних стадий ХБП дает возможность обеспечить более интенсивное лече­ние и наблюдение [49-51].

Диализ и трансплантация

При тПН репродуктивная способность сниже­на. Данные, полученные в Европе и Австралии, указывают, что между женщинами с трансплан­тированной почкой и общей популяцией имеется соотношение 1:10, такое же соотношение между женщинами на диализе и женщинами с транс­плантированной почкой (вероятность забереме­неть у женщин на диализе составляет 1:100 по отношению к общей популяции) [52, 53]. Тем не менее, первые единичные случаи успешной бере­менности на диализе описаны уже в 70-е годы, а в новом тысячелетии возможность беременности на диализе стала общепризнанной [8, 54, 55].

Имеются сообщения о более чем 1000 беремен­ностей у женщин на диализе [55]. Наиболее важ­ным достижением явилась демонстрация мощной взаимосвязи между интенсивностью (частотой и продолжительностью) диализных процедур и бла­гополучными исходами беременности. Так, уве­личение интенсивности диализа, вплоть до еже­дневного, является в настоящее время стандартом оказания медицинской помощи беременным на диализе [8, 54]. Знание о возможности благопри­ятных исходов беременности на диализе как для женщин, так и для потомства, может повлиять на тактику предгравидарного консультирования в случаях далеко зашедшей ХБП.

Репродуктивная способность отчасти восста­навливается после трансплантации почки [56-60]. Однако даже в идеальной ситуации (нормальная функция трансплантата, отсутствие гипертен­зии и протеинурии, и как минимум 2 года после трансплантации без эпизодов отторжения) риск осложнений у женщин с трансплантированной почкой выше, чем в общей популяции. В целом, если исключено применение тератогенных пре­паратов (микофеноловой кислоты и рапамицина), исходы беременности после трансплантации поч­ки обусловлены теми же факторами риска, что и при ХБП в целом (функция почек, гипертензия и протеинурия) [59].

Опыт ведения беременности у женщин со сни­женной или почти полностью утраченной функци­ей трансплантата ограничен, и консультирование в таких случаях основывается преимущественно на индивидуальном опыте врача и косвенных дока­зательствах [61, 62]. Технологии искусственного оплодотворения в некоторых ситуациях приобре­тают все большую популярность, но исследования в этой области у женщин с ХБП немногочислен­ны; многоплодная беременность может представ­лять дополнительный риск при ХБП, причем как для женщин с заболеваниями собственных почек, так и для реципиенток почечного трансплантата.

Аутоиммунные заболевания, женщины и за­болевания почек

Что мы знаем

Аутоиммунные заболевания, такие как СКВ, РА и СС, поражают преимущественно женщин и характеризуются системным воспалением, при­водящим к дисфункции органов-мишеней, в том числе и почек. Половые различия в заболеваемо­сти и тяжести течения этих заболеваний являются следствием сложных взаимодействий множества гормональных, генетических и эпигенетических факторов (табл. 2). Аутоиммунные заболевания, в совокупности представляющие ведущую при­чину заболеваемости и смертности у взрослых женщин, тяжелым бременем ложатся на систему здравоохранения [63-65].

СКВ представляет собой аутоиммунное забо­левание с вовлечением многих органов и тканей, поражающее около 5 млн людей по всему миру. Среди больных с СКВ преобладают женщины (соотношение женщин и мужчин 9:1) и лица не­европейского происхождения. Особенно значимо преобладание женщин на пике репродуктивного возраста - оно достигает в этот период 15:1. Био­логическая основа этой предрасположенности ак­тивно изучается: одним из объяснений являются количество Х-хромосом и генетические варианты Х-хромосом [66-68]. Другим важным этиологиче­ским фактором, по-видимому, может служить уро­вень эстрогенов. Основное действие эстрогенов реализуется через транскрипционную активность рецепторов к эстрогену, тогда как у женщин с СКВ Т-клеточный рецепторный профиль этих рецепто­ров нарушен [69, 70]. Недавно была идентифици­рована еще одна возможная причина СКВ - белок катепсин S, являющийся триггером иммунной атаки на здоровые клетки, особенно у женщин [71]. Многочисленные генетические маркеры, не- относящиеся к HLA-системе, могут быть основой предрасположенности к СКВ у лиц европейского, латиноамериканского и афро-американского про­исхождения [72]. Предрасположенность к СКВ в период беременности также носит многофактор­ный характер, одним из факторов является по­вышение экспрессии интерферона-α (ИФН-α). Повышенное количество ИФН-α, экспрессируе­мого плацентой, играет патогенетическую роль при СКВ, оказывая, с одной стороны, влияние на успешную плацентацию, а с другой стороны - увеличивая предрасположенность к СКВ [73]. Структурные и функциональные нарушения ре­гуляторных Т-клеток (которые, по-видимому, обеспечивают модулирование толерантности ма­теринского организма к антигенам плода) также могут вносить вклад в патологию беременности у женщин с СКВ [74]. Поражение почек при СКВ на­блюдается примерно в половине случаев и вклю­чает как гломерулярные, так и интерстициальные, и сосудистые повреждения. Волчаночный нефрит является основным фактором риска заболеваемо­сти и смертности при СКВ и, несмотря на при­менение мощных терапевтических вмешательств, по-прежнему ведет к значительному нарушению функции почек у множества больных [75]. Пора­жение почек вызывает особое беспокойство при консультировании женщин с СКВ, планирующих беременность. Предсуществующая почечная па­тология и снижение уровня С4 представляют вы­сокий риск развития активного нефрита в период беременности [76]. Социоэкономические разли­чия также оказывают влияние на состояние здоро­вья пациентов с СКВ. Бедность ассоциирована с большим количеством отдаленных последствий и повреждений, связанных с СКВ, и в 1,67 раза по­вышает вероятность развития клинически значи­мых последствий. Частота неблагоприятных ис­ходов беременности при СКВ у черных женщин и женщин латиноамериканского происхождения вдвое выше по сравнению с белыми. У черных женщин социоэкономический статус оказался определяющим для исходов беременности, внося основной вклад в развитие неблагоприятных ис­ходов [77, 78].

РА также поражает преимущественно жен­щин (соотношение женщин и мужчин 4:1) с пи­ком заболеваемости в возрасте 45-55 лет, что со­впадает с перименопаузальным периодом. Эти данные позволяют предположить наличие взаи­мосвязи между дефицитом эстрогенов и началом заболевания. Соотношение женщин и мужчин в возрасте старше 60 лет составляет 1:1, что под­разумевает роль изменения уровня половых гор­монов в развитии РА; об этом же свидетельствует и хорошо известное смягчение симптоматики и даже развитие ремиссии РА в период беременно­сти [79-81]. Поражение почек при РА наблюдает­ся достаточно часто, носит многофакторный ха­рактер и является предиктором смертности. Риск развития ХБП у больных с РА превышает тако­вой в общей популяции. Развитие ХБП может быть результатом целого ряда длительно проте­кающих процессов, в том числе специфического поражения почек в рамках РА (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит), хронического вос­паления, нефротоксического воздействия при­меняемых лекарственных препаратов и наличия коморбидных состояний. Мощная ассоциация между активностью РА и АА амилоидозом по­вышает заболеваемость, амилоидоз является основной причиной тХПН у пациентов с РА и поражением почек. Необходимо отметить также, что некоторые пожизненно применяемые виды комбинированной фармакотерапии сами по себе обладают различными побочными эффектами в отношении почек [82-84].

Преобладает у женщин и СС (соотношение женщин и мужчин колеблется от 3:1 до 14:1) с пиком заболеваемости на пятом и шестом деся­тилетиях жизни. Возможная роль эстрогенов в патогенезе СС опосредована через их стимули­рующее воздействие на рецепторы трансформи­рующего фактора роста-β! и тромбоцитарного фактора роста [85]. Васкулопатия является од­ним из ведущих проявлений СС, предполагает­ся, что гипоэстрогенемия в постменопаузальном периоде усиливает сосудистые изменения у жен­щин с СС [86]. При СС наблюдаются различные поражения почек, самым серьезным из которых является склеродермический почечный криз, протекающий с клиникой злокачественной арте­риальной гипертензии и острой почечной недо­статочностью. Однако чаще наблюдается ишеми­ческая нефропатия с альбуминурией, гипертен­зией и медленным прогрессированием ХБП [87]. Острая почечная недостаточность без гипертен­зии у пациентов с СС может быть обусловлена интерстициальным нефритом или сочетанием СС с АНЦА-ассоциированым васкулитом, в по­следнем случае исходы являются неблагоприят­ными [88-98].

Женщины, хроническая болезнь почек и доступ к заместительной почечной терапии

Что мы знаем

Несмотря на то, что заместительная почечная терапия (ЗПТ), включая диализ и трансплантацию почки, является жизнеобеспечивающим методом лечения, не все пациенты получают ЗПТ. Доля больных с тПН, получающих ЗПТ, значительно различается между странами и регионами и слож­ным образом зависит от экономического состоя­ния страны и от системы здравоохранения [90, 91]. Лишь 50% всех больных в мире, нуждающих­ся в ЗПТ, получают это лечение [92], а если рас­сматривать отдельно страны с низким и средним доходом, то эта доля оказывается еще меньше; почти на всей территории субэкваториальной Аф­рики ЗПТ получают менее 2% пациентов с тПН [93]. Неравный доступ к ЗПТ вызывает особую озабоченность, поскольку во многих сообществах имеет место дискриминация женщин и девочек в отношении доступа к ЗПТ. Причины этой дискри­минации коренятся главным образом в социокуль­турных факторах [94, 95].

Гендерные различия в доступе к диализу

Как минимум 2 млн 284 тыс людей могут пре­ждевременно умереть из-за недостаточной до­ступности ЗПТ, причем различия в лечении осо­бенно велики в странах с низким доходом. По са­мым скромным подсчетам в Азии и Африке 1 млн 907 тыс и 432,000 пациентов соответственно не получают ЗПТ. К 2030 г. оценочное количество больных на ЗПТ должно увеличиться более чем вдвое и достичь 5,439 миллионов (3,899-7,640 миллиона), наибольший прирост ожидается в Азии (с 0,968 миллиона до предполагаемых 2,162 миллионов [1,71-3,14 миллиона]) [92]. Эти циф­ры получены в результате тщательного система­тического анализа.

Данные, которые позволяли бы оценивать ген­дерные различия в лечении, немногочисленны. Исследования, проведенные в Африке, показали, что мужчины с большей вероятностью будут по­лучать ЗПТ по сравнению с женщинами [96, 97]. В Японии лечение тПН у женщин осуществля­ется более чем вдвое реже, чем у мужчин (3,287 мужчин и 1,764 женщин на 1 миллион популяции, получающей лечение) [91]: никаких объяснений этим данным не представлено. В одном из иссле­дований, проведенных в США, сообщается, что у женщин отношение шансов позднего начала диа­лиза значительно выше, чем у мужчин - 1,70 [98]. Установлено, что осведомленность о наличии за­болевания почек у женщин существенно ниже, чем у мужчин (2,9 ± 1,6% у женщин и 17,9 ± 5,9% у мужчин), что может быть одной из причин позд­него начала ЗПТ [99].

Смертность на диализе у мужчин и женщин одинакова, но частота некоторых осложнений ди­ализа и заболеваемость у женщин выше. По дан­ным американского отчета о 111 653 госпитали­зациях пациентов, получающих программный ге­модиализ, частота госпитализаций и вероятность повторной госпитализации в течение 30 дней у женщин оказалась выше [100].

Кроме того, у женщин, получающих гемодиа­лиз, преимущественное использование артериове- нозных фистул, обеспечивающее снижение смерт­ности, частоты осложнений и стоимости лечения, менее распространено, чем у мужчин [101]. Этому можно найти целый ряд объяснений, включая ана­томические/хирургические проблемы, обуслов­ленные диаметром сосудов, время обращения за медицинской помощью и разногласия в позициях. Систематически этот вопрос не изучался.

Оценка дозы диализа по Kt/V может приво­дить к «недодиализу» у женщин, поскольку у них в среднем ниже объем распределения мочевины и общее количество воды в организме по сравне­нию с мужчинами [102]. Имеются данные о худ­ших клинических показателях, в том числе более выраженной анемии и худшем питании и качестве жизни у женщин, получающих диализ [103]. При­чины этого остаются неясными.

Гендерныеразличия в доступе к транспланта­ции почки

Трансплантация является оптимальным мето­дом ЗПТ для пациентов, не имеющих противо­показаний. Данные, полученные во всем мире, свидетельствуют, что женщины с меньшей ве­роятностью окажутся реципиентами почечного трансплантата, будь то трансплантация от труп­ного или от живого донора. Вместе с тем, жен­щины с большей вероятностью станут живыми донорами для трансплантации почки [104]. Дан­ные из различных стран, в том числе из США, Франции, Китая и Индии, подтверждают разли­чия в частоте трансплантации почек (у женщин ниже, чем у мужчин), а также меньшую вероят­ность попасть в лист ожидания и большую дли­тельность пребывания на диализе до включения в лист ожидания для женщин. Матери и жены с большей вероятностью окажутся донорами поч­ки [91,105-108]. Гендерное неравенство суще­ствует и в педиатрической популяции. Опрос, проведенный в 35 странах, участвующих в Ре­гистре Европейского Общества Педиатрической Нефрологии/Европейской Почечной Ассоциа­ции - Европейской Ассоциации Диализа и Транс­плантации, показал, что девочки имеют худший доступ к трансплантации почки по сравнению с мальчиками [109].

Социоэкономические факторы, несомненно, играют роль в неравенстве между полами в от­ношении трансплантации, особенно в странах и регионах с низким и средним доходом. Как пра­вило, именно мужчины обеспечивают основной доход семьи, и это может быть для них препят­ствием к донорству почки. Гендерные различия в служебном положении и доходах могут вносить вклад в различия доступности трансплантации, поскольку занятость и более высокий доход обыч­но связаны с лучшей страховкой, покрывающей стоимость трансплантации.

Психологические факторы и образование так­же влияют на гендерное неравенство. Данные, полученные в США, свидетельствуют, что чер­ные женщины с меньшей вероятностью захотят трансплантацию от живого донора - невостребо­ванные предложения трансплантации почки у них случаются в два раза чаще, чем у мужчин. В то же время, они с меньшей долей вероятности бу­дут рассматриваться как кандидаты на трансплан­тацию [110]. В других сообщениях описывают возрастное и гендерное неравенство в доступе к трансплантации почки, причиной которого явля­ется более позднее информирование о трансплан­тации почки; причем даже независимо от возраста женщины, скорее всего, не будут иметь возмож­ности обсудить перспективы трансплантации с представителями профессионального сообще­ства. Эти данные свидетельствуют о потребности в клинических рекомендациях и образовании для женщин, социальных служб и медицинских ра­ботников [111].

Настоящее и будущее - чего мы не знаем

Представленные выше данные, касающиеся беременности, ОПП, аутоиммунных заболеваний, ХБП, диализа и трансплантации, свидетельству­ют о том, что остается еще много нерешенных во­просов. В странах с высоким доходом, в которых растет материнский возраст и частота искусствен­ного оплодотворения, возможен рост ПЭ, что, в свою очередь, в случаях неблагоприятных исходов для плода может сказаться на будущих поколени­ях. Рост частоты применения методов экстракор­порального оплодотворения у женщин старшего материнского возраста может вести к возникнове­нию многоплодных беременностей, предраспола­гающих к ПЭ, внутриутробной задержке развития или и к тому, и другому. Означает ли это вероят­ный рост ХБП и ССЗ у женщин в будущем?

Из-за значительной гетерогенности ХБП мы не знаем, сказываются ли различия в характе­ре нефропатий на исходах беременности, и если сказываются, то каким образом? Доказательства, помимо касающихся наиболее распространен­ных нефропатий, таких как IgA-нефропатия, волчаночный нефрит, диабетическая нефропа­тия и рефлюкс-нефропатия, крайне скудны [44, 45, 112-114]. Как следует определять предграви- дарные риски беременности в свете пороговых значений протеинурии? Показания в отношении времени начала диализа в период беременности не установлены, также как не установлена роль частоты и длительности диализа в таких случа­ях. Для реципиенток почечного трансплантата (особенно с учетом таких факторов, как полити­ка расширенного донорства, старший возраст на момент трансплантации и возрастное снижение репродуктивной функции) возможен пересмотр взглядов на беременность при субоптимальной функции трансплантата [56, 60]. Однако не ясно, как это может повлиять на непосредственные и отдаленные исходы для матери и плода.

Беременность у девочек-подростков весьма распространена в некоторых регионах и часто ассоциирована с низкими доходами и уровнем культуры. Неустоявшиеся правовые нормы для искусственного оплодотворения и недостаток систематической оценки функции почек в таких ситуациях указывают на необходимость дальней­ших исследований.

Несмотря на убедительные доказательства роли половых гормонов для здоровья сосудов и иммунорегуляции, остается неясным столь значи­мое преобладание женщин среди больных СКВ, РА и СС по сравнению с другими системными заболеваниями, такими, например, как АНЦА- ассоциированные васкулиты и гемолитико- уремический синдром. При этом следует отме­тить, что тромботическая тромбоцитопеническая пурпура также чаще встречается у женщин, хотя это вероятно обусловлено связью этой патологии с другими заболеваниями, более распространен­ными у женщин. Частота вовлечения почек у жен­щин с СКВ во время беременности и сходства/ различия с теми, у кого развивается ПЭ, еще не­достаточно изучены. Роль различных лекарствен­ных препаратов и ответ на терапию при атуоим- мунных заболеваниях в зависимости от пола па­циентов также остаются не изученными.

Особое внимание к сходству между различны­ми состояниями, роли половых гормонов в воспа­лении, иммуномодуляции и сосудистом здоровье, со временем может привести к важным выводам и клиническим открытиям. Если женщины раз­ного возраста с большей вероятностью становят­ся живыми донорами, влияет ли это на риск ССЗ и тПН? Достаточно ли изучен ли этот вопрос в настоящее время, когда имеется возможность применения современных диагностических кри­териев ХБП и сложных инструментов оценки почечного резерва? Осложняются ли дополни­тельные воздействия, которые испытывают жен­щины, ставшие донорами почки, гормональными изменениями сосудов при старении? И повышен ли риск ХБП и ПЭ у молодых женщин, ставших донорами почки?

В контексте специфических видов терапии, на­правленных на лечение и замедление прогресси­рования ХБП, знаем ли мы о гендерных различиях в ответе на терапию иАПФ/БРА? Должны ли мы корректировать дозы в зависимости от пола боль­ных? Если биология сосудов иммунной системы подвержена, как это указано выше, влиянию по­ловых гормонов, то что мы знаем о влиянии раз­личных видов терапии на уровень и соотношение половых гормонов? Как сказываются изменения экономической, социальной и культурной ситуа­ции на здоровье женщин в странах с низким и средним доходом, и каково влияние нутриционно- го статуса на ХБП в свете роста частоты таких за­болеваний, как ожирение, диабет и гипертензия?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У женщин имеются специфические риски за­болеваний почек; заболевания почек, так же как и проблемы, связанные с доступом к лечению, оказывают серьезное влияние на здоровье ныне живущих и будущих поколений. Чтобы поддер­живать здоровье семей, общества и популяции в целом, необходимо активно выступать за повыше­ние доступности медицинской помощи для жен­щин.

Исследования, направленные на изучение уни­кальной роли половых гормонов и взаимодей­ствия половых гормонов с другими физиологиче­скими механизмами, чрезвычайно важны для луч­шего понимания особенностей прогрессирования заболеваний почек. Дальнейшие исследования специфических иммунологических состояний, таких как беременность (рассматриваемая как со­стояние иммунной толерантности к «не своему»), а также СКВ и другие аутоиммунные и системные заболевания, могут привести к открытиям в пони­мании их сути и изменениям парадигмы лечения.

Имеется отчетливая необходимость в повы­шении осведомленности, своевременной диагно­стике и адекватном наблюдении женщин с ХБП в период беременности. В свою очередь беремен­ность может оказаться поводом для обследования и ранней диагностики ХБП, что позволит плани­ровать ранние терапевтические вмешательства.

Всемирный день Почки 2018 и Международ­ный женский день отмечают одновременно, что дает нам повод привлечь внимание общественно­сти к важности состояния здоровья женщин и, в особенности, их «почечного здоровья».

13-й Всемирный День Почки пропагандирует приемлемый по уровню затрат и равный доступ к образованию по вопросам здоровья, медицинской помощи и мерам профилактики для женщин, де­вушек и девочек во всем мире.

Совпадение Всемирного Дня Почки и Между­народного женского дня дает нам также возмож­ность разработать и предложить наилучшую практику и спланировать будущие исследования, чтобы в конечном итоге оптимизировать исходы для всех людей с заболеваниями почек или с ри­ском этих заболеваний.