ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ПРЕЗЕНТАЦИЯ МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА В РОССИЙСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ

ВВЕДЕНИЕ

Мембранопролиферативный гломерулонеф- рит (МПГН) - синдром, объединяющий группу гломерулопатий, различающихся по этиологии, патогенезу, иммуноморфологическим и ультраструктурным изменениям клубочков [1, 2]. Значи­тельное продвижение в понимании этиологиче­ских факторов и патогенеза МПГН в течение по­следней декады позволяет рассматривать данный морфологический паттерн как проявление разных процессов, которые приводят к воспалительной реакции, индуцированной депозицией иммун­ных комплексов и/или комплемента в клубочках [1]. В рамках такого подхода выделяют вторич­ные варианты и идиопатический вариант МПГН (с неустановленной или неизвестной этиологией) [1-4]. Мы не нашли современных оригинальных исследований, касающихся МПГН в российской популяции. Анализ распространенности, этиоло­гии, клинических и морфологических проявлений болезни среди госпитальных случаев с впервые установленным диагнозом МПГН стали целями настоящего исследования.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Пациенты

В ретроспективное исследование были вклю­чены случаи с впервые установленным диагнозом МПГН в клинике Научно-исследовательского ин­ститута нефрологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Пав­лова в период с 01.09.2000 г. по 01.10.2017 г.

Демографические и клинические данные

При первичной клинико-морфологической диагностики МПГН регистрировали следующие показатели: пол, возраст, суточная потеря белка (СПБ), альбумин сыворотки крови, наличие не­фротического синдрома (НС), креатинин сыво­ротки крови с определением расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) [5], систоли­ческое и диастолическое артериальное давление (АД). НС определяли при СПБ >3,5 г/сут/1,73 м² в сочетании со снижением концентрации альбу­мина в сыворотке крови <30 г/л. Проводили стан­дартное клиническое обследование для выявле­ния возможных этиологических факторов МПГН (табл. 1), на основании которого выделяли вто­ричный МПГН (вМПГН) и идиопатический (не­дифференцированный) МПГН (иМПГН).

Морфологические данные

Анализировали данные светооптическо­го, иммуноморфологического и электронно­микроскопического исследований. Для световой микроскопии применяли стандартные методики окрашивания [2], а распространенность гистологических изменений различных структур в преде­лах площади биоптата почки оценивали количе­ственно (глобальный и сегментарный склероз клу­бочков) или полуколичественно, в баллах (0 бал­лов <5%; 1 балл - 6-25%: 2 балла 26-50%; 3 балла - >50%). При иммунофлюоресцентной микроско­пии также полуколичественно в баллах от 0 до 3 оценивали выраженность гломерулярных депо­зитов иммуноглобулинов (Ig) G, M, A (IgG, IgA, IgM соответственно) и C1q- и С3-компонентов комплемента (C1q и С3 соответственно). Транс­миссионную электронную микроскопию (ЭМ) ис­пользовали для определения локазизации депози­тов в пределах гломерулярных структур (морфо­логические исследования выполнены канд. мед. наук В.Г. Сиповским, И.К. Клеминой).

В зависимости от характера депозитов им­муноглобулинов и С3 выделяли иммуноморфологические варианты МПГН: Ig-позитивный/ С3-позитивный (Ig+С3+МПГН), Ig-негативный/ С3-позитивный (Ig-С3+МПГН) и С3-негативный (Ig±С3-МПГН). Последний вариант включал случаи с отсутствием (Ig-С3-МПГН) или нали­чием депозитов Ig в структурах клубочка (Ig+C3- МПГН) [1, 4].

Статистический анализ

Для описательной статистики использовали частоты (доли, проценты), средние величины и их стандартные отклонения (±SD), медианы и интерквартильный размах (IQR, 25%; 75%). Межгрупповые различия в зависимости от типа переменной и характера распределения оценива­ли при помощи T-критерия Стьюдента, U-теста Манна-Уитни, х²-критерия Пирсона и дисперси­онного анализа. Нулевую статистическую гипо­тезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Распространенность и этиологические фак­торы МПГН

В анализируемом периоде в клинике НИИ не­фрологии было выполнено 2483 первичных би­опсий нативных почек по различным показани­ям. Из них признаки первичных или вторичных гломерулопатий были выявлены в 2312 случаях. Диагноз МПГН установлен у 214 пациентов, а распространенность всех случаев МПГН среди всех индикационных биопсий и морфологически подтвержденных гломерулопатий составила 8,6 и 9,3% соответственно.

Этиология МПГН определена в 69,2% слу­чаев (n=148). Аутоиммунные заболевания были наиболее частой причиной развития вМПГН. Среди них большинство случаев представлено СКВ и IgA-ассоциированным МПГН. Послед­ний, как правило, сочетался с признаками моноорганного или системного васкулита. Наиболее частым этиологическим фактором инфекционно­опосредованного МПГН был вирус гепатита С, а отдельные случаи были представлены HBV- инфекцией (n=3), вирусом иммунодефицита чело­века (ВИЧ, n=1)), хроническими бактериальными инфекциями (n=3). Моноклональные гаммапатии (МГ) в рамках плазмоклеточных дискразий или В-клеточных лимфом, а также тромботические микроангиопатии (ТМА) и С3-гломерулопатии (С3-ГП) как причины МПГН были более редкими находками (см. табл. 1).

Почти в трети случаев определенный этиологи­ческий фактор не был установлен, и МПГН клас­сифицирован как идиопатический (см. табл.1). В течение анализируемого исторического периода доля наблюдаемых случаев иМПГН имела явную тенденцию к уменьшению в пределах 12-месяч­ных интервалов до 2008 г. и в 2009-2017 гг. варьи­ровала от 0 до 25% (рисунок).

Клиническая презентация на момент верифи­кации диагноза

Соотношение лиц мужского и женского пола было одинаковым. Средний возраст пациентов со­ставил 44±16 лет. Большинство пациентов имели развернутый НС, а также существенную гемату­рию и дисфункцию почек. В 58,4% случаев рСКФ была <60 мл/мин/1,73 м², а каждый пятый паци­ент имел ХБП 4-5 стадий. Артериальную гипер­тензию выявляли в 72% случаев (табл. 2).

Морфология

Основные светооптические изменения в гло- мерулах были представлены диффузным или ло­кальным утолщением гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) с фуксинофильными депозитами субэндо-, субэпителиальной или интрамембранозной локализации, пролиферацией мезангия и(или) эндотелия капилляров клубочка, увеличением объема матрикса. В каждом четвертом случае вы­являли признаки фокально-сегментарного некроза капиллярных петель клубочка с формированием клеточных, фиброзных или смешанных полулуний. Часто выявляли глобальный и сегментарный гломерулосклероз, фибропластические изменения стенок сосудов, канальцев и интерстиция. Интер­стициальное воспаление различной выраженно­сти также было характерной находкой (табл. 3).

При ультраструктурном анализе, который был выполнен у 71 пациента, электронно-плотные депозиты в той или иной степени выраженности в различных сочетаниях находили в пределах ГБМ, а также в мезангии (см. табл. 3).

Для анализа иммуноморфологических ва­риантов МПГН был пригоден 171 случай. Ig+С3+МПГН, ассоциируемый с доминирующим иммунокомплексным повреждением клубочков, был наиболее частым вариантом (75% случаев). Значительно реже находили случаи повреждения клубочков с изолированными или доминирую­щими депозитами С3-Ig-С3+МПГН (12,2%), а также случаи Ig±С3-МПГН (Ig-С3-МПГН или Ig+С3-МПГН, 12,8% случаев всего). В последних иммуноморфологических вариантах МПГН роль иммунных комплексов и комплемента в повреж­дении клубочков не очевидна. Вместе с тем, в ча­сти этих случаев при ультраструктурном анализе также выявляли электронно-плотные депозиты в стенке гломерулярных капилляров или мезангии, которые были характерной находкой при Ig+С3+МПГН и Ig-С3+МПГН (табл. 4).

Ig+С3+МПГН был чаще связан с аутоиммунными заболеваниями и инфекциями. Другие при­чины были существенно более редкими, а доля иМПГН составила около ⅓  случаев. Диагноз C3- ГП или комплемент-опосредованной ТМА был установлен в большинстве случаев Ig-С3+МПГН. Более чем у четверти больных данный иммуноморфологический вариант МПГН был связан с МГ или аутоиммунными процессами, а случаи иМПГН в этой группе отсутствовали. Этиология С3-негативных вариантов МПГН была более гете­рогенной (табл. 5).

ОБСУЖДЕНИЕ

В публикации обобщены данные анализа случа­ев МПГН в рамках одноцентрового ретроспектив­ного исследования. Вместе с тем, клиника НИИ нефрологии является одним из наиболее крупных фе­деральных центров с большим потоком пациентов и широкой географией госпитальных случаев. В этой связи полученные данные можно считать вполне репрезентативными для отечественной популяции.

Показано, что для МПГН характерны признаки активно текущего повреждения и фибропластиче­ских изменений в клубочках и в других компартментах органа - сосудах, канальцах и интерстиции. Очевидно, эти альтерации органа определя­ют высокую частоту дисфункции почек и НС на момент постановки диагноза. Представленные сведения о распространенности МПГН, в целом, соответствуют современным данным из других географических регионов [6-8] и указывают на этот вариант поражения клубочков как на стан­дартную проблему в отечественной нефрологической практике.

Этиологические факторы болезни многооб­разны, что делает очевидным необходимость проведения тщательной дифференциальной диа­гностики в каждом случае МПГН [1, 4]. Наибо­лее частыми причинами вторичного МПГН были аутоиммунные болезни, главным образом, СКВ и IgA-опосредованные поражения почек. Морфоло­гия МПГН в рамках СКВ может быть следстви­ем эволюции 4-го класса люпус-нефрита (ЛН), а также различных сочетаний 4-, 5-го классов ЛН и ТМА, что требует выполнения ЭМ для диффдиагностики [9].

Ig+СЗ+МПГН с доминантыми/ко-доминантными отложениями IgA не является типичным прояв­лением IgA-нефропатии (IgAN), которая в своем классическом варианте представлена изменения­ми мезангия при светоптическом, ультраструктурном анализах и иммуноморфологии [10]. Эти случаи не относятся и к постинфекционному ГН с депозитами IgA [11]. Отдельные описания [12, 13] и представленные в этой публикации наблюдения указывают на возможность развития определен­ного и наиболее тяжелого варианта IgAN, проте­кающего с формированием паттерна МПГН, веро­ятно, отражая повреждение эндотелия с участием макрофагов [14]. Для них типично выявление де­позитов IgA и СЗ в ГБМ, а также субэндотелиальных электронно-плотных депозитов.

Среди случаев МПГН инфекционной этио­логии в анализируемой когорте доминировал HCV-МПГН. Его развитие определенно связано с криоглобулинемией (КГ) 2-го или 3-го типов, хотя механизмы повреждения вирусом клеточных популяций нефрона и иммуноцитов этим не ис­черпываются [15]. Почти в каждом пятом случае МПГН был проявлением болезни отложения мо­ноклональных Ig [16] или активации комплемента [17].

Иммуноморфологическая классификация МПГН базируется на представлении о двух основ­ных вариантах болезни - опосредованном иммун­ными комплексами (ИК) или комплементом [1-3, 17]. В рамках этих представлений считается, что Ig-СЗ+МПГН отражает дисрегуляцию альтерна­тивного пути комплемента, а Ig+СЗ+МПГН свя­зан с активацией классического пути комплемен­та в ответ на образование ИК. Как следствие, в первом случае следует проводить скрининг генов комплемента и аутоантител к его компонентам (С3-конвертазе, C3b, CFH, CFB), а во втором - по­иск инфекций, аутоиммунных болезней и МГ [17].

В значительной степени эти представле­ния подтверждаются проведенным анализом. Ig+С3+МПГН закономерно чаще выявляли на фоне аутоиммунных заболеваний и инфекций, а в большинстве случаев Ig-С3+МПГН был уста­новлен диагноз ТМА или С3-ГП. Вместе с тем, каждый из этих анализируемых иммуноморфологических вариантов МПГН не имел гомогенной этиологической структуры. Так, в анализируемой группе разными могли быть иммуноморфологические варианты МПГН на фоне МГ (см. табл. 5), механизмами развития которого могут быть не только депозиция в структурах клубочка абер­рантных Ig/криоглобулинов, но и вызванные по­следними воспаление, активация комплемента, повреждение эндотелия и подоцитов [18]. При­мечательно, что Ig-С3+МПГН могли быть пред­ставлены отдельными случаями аутоиммунных болезней, что можно отчасти объяснить аутоантительными механизмами индукции комплемент- опосредованного повреждения клубочков [19].

В обследованной когорте выявлены относитель­но редкие случаи Ig-С3-/Ig+С3-МПГН [4], гетеро­генные по этиологии. В половине С3-негативных случаев МПГН выявлены инфекции или аутоим­мунные заболевания, хотя при таких иммуномор- фологических вариантах МПГН роль ИК и ком­племента в повреждении клубочков не очевидна, а механизмы последнего нуждаются в уточнении. Не исключено, что такие иммунофенотипы МПГН отражают хронифицированные стадии предше­ствующего повреждения эндотелия клубочков, как это происходит при длительном течении ТМА. Причиной Ig+С3-МПГН может быть депозиция моноклональных Ig, протекающая без активации комплемента. При отрицательных данных иммуноморфологического исследования также следует учитывать возможность недостаточной чувстви­тельности стандартных методик в отношении Ig и компонентов комплемента. В этих случаях депо­зиты в стенке гломерулярных капилляров или мезангии могут быть выявлены при демаскации или ультраструктурном анализе (см. табл. 4).

К С3-ГП, в этиопатогенезе которой предпо­лагается доминирующая роль активации альтер­нативного комплемента вследствие генетической предрасположенности и/или взаимодействия нор­мальных/аберрантных иммуноглобулинов с ком­понентами комплемента, мы относили к МПГН с определенной этиологией. Таким образом, в рам­ках используемого подхода [4] почти все случаи иМПГН имели Ig+С3+фенотип.

Целенаправленная диагностика в рамках кон­цепции этиопатогенеза МПГН делает идиопатический вариант болезни редким диагнозом исключения (рисунок). Вместе с тем, «вынуж­денный» диагноз иМПГН не должен исключать проведения последующего диагностического мо­ниторинга, направленного на поиск этиологиче­ских факторов. Как показывает практика, такие факторы могут стать очевидными при динамиче­ском наблюдении.

По-видимому, доля клинических случаев «идиопатического» МПГН отражает существование пока неуточненных механизмов развития болезни и будет сокращаться по мере их прояснения. Так, становится все более очевидным, что в патогенезе части «идиопатических» случаев Ig+С3+иМПГН основную роль могут играть генетическая пред­расположенность к нарушениям регуляции ком­племента и аутоантитела к С3-конвертазе, CFH, CFB [17]. Такие предположения основаны на на­блюдениях о значительном пересечении клинико­морфологических проявлений, предрасполагаю­щих генных мутаций и антител к факторам ком­племента между Ig-позитивным МПГН и С3-ГП [20-23]. Подобные данные, не укладывающиеся в текущую иммуноморфологическую концепцию МПГН, могут изменить почти устоявшуюся пара­дигму, в которой Ig+С3+иМПГН и С3-ГП пред­ставляют разные болезни. Среди теоретических объяснений выявления Ig при С3-ГП может быть резкое увеличение пассажа любых макромолекул из циркуляции в ответ на первичное повреждение эндотелия, ГБМ, в результате активации компле­мента. В этом случае депозиция Ig может быть эпифеноменом комплемент-опосредованного по­вреждения стенки капилляров клубочка. Кроме того, не исключено, что мутации/полиморфизмы протеинов системы комплемента имеют значе­ние и в патогенезе иммунокомплексного МПГН. Представляется вероятным, что в этих случаях этиологический фактор (например, аутоиммун­ный процесс или инфекция) патогенетически дей­ствует в большей степени как триггер активации альтернативного комплемента, демаскируя пред­расположенность к его дисрегуляции. Возможно, что этим также объясняется этиологическая гете­рогенность при одном и том же иммуноморфологическом варианте МПГН.

Приведенные данные и рассуждения позволя­ют заключить, что текущая иммуноморфологическая классификация [24] не позволяет полностью дифференцировать возможные этиопатогенети- ческие механизмы МПГН и нуждается в совер­шенствовании. Имея существенное практическое значение для определения первоочередного на­правления диагностического поиска, иммуномор­фология МПГН, однако, не отменяет проведения скрининга всего спектра возможных причин и механизмов болезни. В практике случаи с «им- мунокомплексным» фенотипом МПГН, в первую очередь, следует анализировать на предмет ауто­иммунной патологии, МГ или инфекций, но при их исключении диагностику следует направить на поиск нарушений регуляции комплемента. Проведенный анализ определенно подтверждает необходимость попыток более детальной стра­тификации клинико-морфологических феноти­пов в рамках и вМПГН, и иМПГН. Такой подход, включающий данные электронной микроскопии, генетического скрининга, определения антител к факторам комплемента и их активности в плазме, может стать основой более точной диагностики механизмов болезни и выбора терапии [22].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, МПГН представляет со­бой тяжелый вариант воспалительного повреж­дения клубочков с гетерогенной этиологиче­ской структурой. Целенаправленная клинико­морфологическая диагностика этиопатогенетиче- ских вариантов МПГН позволяет идентифициро­вать причину болезни в большинстве случаев, что является основой для выбора адекватного лече­ния. Дальнейший прогресс в улучшении диагно­стики и стратификации больных МПГН для вы­бора оптимального лечения связан с уточнением механизмов этиопатогенеза отдельных вариантов болезни.

Авторы выражают признательность Д.А. Майеру и О.В. Бережной за техническую помощь в подготовке публикации.