Preview

Нефрология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 22, № 4 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-4

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

9-17 174
Аннотация

ЦЕЛЬ. Анализ этиологических факторов и клинико-морфологических проявлений синдрома мембранопролиферативного гломерулонефрита (МПГН).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Ретроспективный анализ случаев МПГН, выявленных в период  2000–2017 гг. в контексте этиологии, основной клинической симптоматики и  гистологических изменений [по данным светооптической и электронной микроскопии,  иммунофлюоресцентного исследования депозитов иммуноглобулинов (Ig) и С3-фракции комплемента (С3)].

РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследование включено 214 случаев МПГН. Средний возраст пациентов –  44±16 лет. Нефротический синдром выявлен у 72% больных; в 58,4% случаев рСКФ была <60 мл/мин/1,73 м2. Распространенность случаев МПГН среди морфологически  подтвержденных гломерулопатий составила 9,3%. Идиопатический (иМПГН) выявлен в  30,4% случаев, вторичный МПГН (вМПГН) – в 69,6% (аутоиммунные заболевания – 34,1%, инфекционные – 16,4%, моноклональные гаммапатии – 9,3%, комплемент-опосредованные
повреждения – 9,8%). Ig+C3+МПГН чаще выявляли на фоне аутоиммунных заболеваний и инфекций, вместе с тем, 26,6% таких случаев остались «идиопатическими». В большинстве  случаев Ig–C3+МПГН был установлен диагноз С3-гломерулопатии или тромботической микроангиопатии. Этиология Ig–C3-/Ig+C3–МПГН была гетерогенна.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Синдром МПГН представляет собой тяжелый вариант повреждения клубочков с гетерогенной этиологической структурой. Целенаправленная клинико- морфологическая диагностика позволяет идентифицировать причину МПГН в большинстве  случаев, что является основой для выбора адекватного лечения и улучшения исходов.  Дальнейшее совершенствавание диагностических и классификационных подходов при  иМПГН зависит от прогресса в понимании молекулярных механизмов этиопатогенеза болезни.

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

18-39 199
Аннотация

Система комплемента играет ключевую роль в развитии таких заболеваний, как атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) и С3-гломерулопатия (С3ГП). В данной публикации мы обобщаем итоги конференции «Kidney Disease: Improving Global Outcomes» (KDIGO)  2015 по спорным вопросам, в ходе которой экспертами были коллегиально приняты  ключевые подходы к ведению этих двух заболеваний. Были рассмотрены такие области, как  патоморфология почек, клинические фенотипы и клиническая оценка, генетические аспекты болезни, варианты  приобретенной болезни и терапевтические стратегии. С целью помощи клиницистам, которые наблюдают таких пациентов, подробно обсуждены и обоснованы рекомендации по  выбору оптимальной лечебной стратегии. Были выделены пробелы в знании и обозначена  стратегия приоритетных исследований с целью разрешения основных противоречий.

40-49 283
Аннотация

Нарушение функционального состояния щитовидной железы часто выявляется у больных различных профилей. Особенностью пациентов с патологией почек является более высокая  встречаемость различных нарушений функции щитовидной железы, особенно гипотиреоза.  Известно, что у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) нарушено выведение йода  из организма, так как в норме 90% йода выводится с мочой. Накопление высоких  концентраций неорганического йода приводит к формированию эффекта Вольфа–Чайкова:  подавлению органификации йода в щитовидной железе и нарушению синтеза гормонов  щитовидной железы. Нарушается также периферический метаболизм тиреоидных гормонов,  а именно, подавляется активность дейодиназы I типа и угнетается периферическая  конверсия Т4 в Т3 (так называемый синдром низкого Т3). Поэтому у больных с ХБП часто  выявляют гипотиреоз, и происхождение гипотиреоза не всегда связано с исходом  аутоиммунного тиреоидита. В статье представлен обзор большого количества  популяционных исследований по изучению дисфункции щитовидной железы у больных с  ХБП, а также данные экспериментальных работ, уточняющие патогенетические механизмы  дисфункции щитовидной железы у больных с ХБП. Лечебная тактика до сих пор не  регламентирована. Однако в ряде исследований заместительная терапия тиреоидными гормонами у больных с ХБП имела некоторые преимущества.

50-56 109
Аннотация

Совершенствование методов диагностики и прогнозирования хронической болезни почек связано с выявлением и изучением новых биомаркеров, не зависящих от фильтрационной  функции почек. В обзоре литературы представлены данные по изучению роли липокалина-2,  ассоциированного с нейтрофильной желатиназой, в диагностике, оценке степени выраженности и темпов прогрессирования хронической болезни почек как у взрослых, так и у детей.

57-73 224
Аннотация

Интерес к изучению роли желудочно-кишечного тракта в поддержании гомеостаза при хронической болезни почек является традиционным. Он послужил, в частности, отправной  точкой для создания энтеросорбентов. Однако, если ранее основное внимание было  обращено на механическое удаление ряда потенциально опасных биологически активных  веществ, то в последнее время предметом интереса стала кишечная микробиота. Первая  часть обзора литературы на эту тему посвящена вопросам терминологии, нормальной  физиологии микробиоты толстой кишки. Дана подробная характеристика дисбиоза. Отражены особенности  основных групп микроорганизмов. Представлены гипотетические и подтвержденные  взаимосвязи оси кишечник–почки. Обсуждены патогенетические механизмы влияния дисбиоза  толстой кишки на процессы местного и системного воспаления. Дебатируются влияния  дисбиоза на состояние паренхимы почек и его участие в прогрессировании ХБП.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

74-80 100
Аннотация

ЦЕЛЬ. Оценить КЖ реципиентов почечного трансплантата при помощи опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SFTM), включающего специфические для  заместительной почечной терапии (ЗПТ) разделы, и сопоставить полученные данные с параметрами КЖ больных на гемодиализе (ГД)

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследован 41 больной с функционирующим почечным  трансплантатом. Группу сравнения составили 142 больных, находившихся на лечении ГД. Для оценки КЖ использовали опросник KDQOL-SF.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Сравнительный анализ КЖ пациентов продемонстрировал преимущества  аллотрансплантации почки (АТП) перед ГД. Значимые различия между реципиентами  почечного трансплантата и больными на ГД зарегистрированы по большинству параметров  самооценки физического здоровья (физическое функционирование, боль, общее здоровье,  суммарный показатель физического здоровья), по двум из пяти показателей  психосоциальной составляющей КЖ (энергичность и социальное функционирование). У  пациентов с функционирующим трансплантатом была выше удовлетворенность состоянием  здоровья в целом. Они в меньшей степени ощущали бремя заболевания почек, его  ограничивающее влияние на повседневную деятельность. Пациенты после АТП реже  предъявляли жалобы на кожный зуд (беспокоил 8% больных с пересаженной почкой и 39%  пациентов на ГД), мышечные боли (22 и 44% соответственно), онемение кистей или стоп  (13 и 33%). Снизилась актуальность стресс-фактора «ограниченная возможность  путешествовать» (с 75% на ГД до 42% после АТП). Среди реципиентов почечного  трансплантата число работающих составило 38% против 29% на ГД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Насколько нам известно, представляемая работа является первым  отечественным исследованием КЖ реципиентов почечного трансплантата с использованием  опросника, содержащего специфические для заместительной почечной терапии шкалы оценки КЖ. Установлено, что по большинству показателей КЖ АТП предпочтительнее ГД.

81-89 116
Аннотация

ЦЕЛЬ: изучить диагностическую и прогностическую значимость определения показателей цитокинового статуса сыворотки крови у детей с различными нозологическими формами заболеваний почек.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Под наблюдением находились 255 детей с различными  заболеваниями почек [с мочекаменной болезнью (МКБ) – 16, с воспалительными  заболеваниями почек (МВЗП) – 174, с гломерулопатиями (ГН) – 65]. Во всех группах  обследуемых преобладали дети с 1-й и 2-й стадией ХБП (100, 97,5 и 95,4% соответственно). Контрольную группу составили 50 практически здоровых детей. У всех обследованных  определяли содержание в сыворотке крови TNF-α, TNF-RI и TNF-RII, IL- 10, TGF-β1 и TGF-β3, IL-2, IL-2-SR).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Повышение уровня TNF-α сыворотки крови можно рассматривать как высокоспецифичный маркер хронизации острого пиелонефрита, тогда как снижение  концентрации TNF-RII – отнести к показателям полной клинико-лабораторной ремиссии  пиелонефрита. Повышение TNF-α и TNF-RI можно также рассматривать в качестве маркера  аутоимунного воспаления. Дефицит IL-2, IL-10 и TGF-β3 при повышении IL-2 R в крови необходимо использовать как маркер воспалительных и аутоиммунных заболеваний  почек, а повышение TGF-β1 – как ранний маркер развития нефросклероза, особенно у  больных с гломерулонефритом. Увеличение TNF-α/ИЛ-10 более чем в 4 раза дает  возможность позиционировать его в качестве дополнительного диагностического критерия  воспалительного и аутоиммунного процесса в почках. Увеличение экскреции с мочой TNF-α  на фоне снижения ИЛ-10 с сохранением стабильно высоких концентраций TGF-β1 является  маркером воспаления и фиброза при воспалительных заболеваниях почек и  гломерулонефритах. Своевременная нефропротективная терапия, направленная на  торможение прогрессирования ХБП и ее осложнений, должна включать и модуляцию цитокинового статуса.

90-95 76
Аннотация

ЦЕЛЬ: изучение взаимосвязи нетрадиционных факторов риска и кальцификации аортального клапана у пациентов с ХБП С5д.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовали 103 больных, получающих лечение программным гемодиализом (53 мужчины и 50 женщин, средний возраст 54,8±15,2 года). Проведено  традиционное нефрологическое обследование, в том числе определение синхронное  суточное мониторирование ЭКГ и АД, эхокардиографическое исследование с оценкой толщины комплекса интима–медиа сонных артерий. У 79 больных  иммуноферментным методом определяли показатели статуса витамина D.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлены традиционные (возраст старше 50 лет, мужской пол и дислипидемия), а также нетрадиционные (длительность гемодиализа более 5 лет, уровень  кальцитриола менее 10 пмоль/л) факторы риска кальцификации аортального клапана.  Средняя концентрация кальцидола в сыворотке крови составила 33,3±13,8 нмоль/л,  кальцитриола – 11,5±6,9 пмоль/л. Кальцификация аортального клапана выявлена у 48  больных, в 2 раза чаще у мужчин. Стеноз аортального клапана обнаружен у 288% мужчин и 22% женщин. В течение первых пяти лет ГД распространенность кальцификации  аортального клапана увеличилась в 1,5 раза и продолжала нарастать в дальнейшем, однако, не до степени стеноза. Риск формирования стеноза увеличивали возраст старше 50  лет (3,6 раза), тогда как прием альфа-кальцидола сопровождался его снижением на 70%.  Дефицит кальцитриола (но не кальцидиола) увеличивал риск развития кальцификации (но не стеноза) клапана аорты в 2 раза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Дефицит витамина D ассоциирован с увеличением риска развития  внекостной кальцификации, в том числе аортального клапана. Снижение концентрации кальцитриола в сыворотке крови является предиктором специфического  поражения аортального клапана. Адекватная коррекция фосфорно-кальциевого обмена может служить одним из методов его профилактики.

96-101 99
Аннотация

ЦЕЛЬ: оценить факторы риска и распространенность острого повреждения почек (ОПП) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) после изолированного коронарного  шунтирования (КШ) в раннем послеоперационном периоде.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование включены 830 пациентов с изолированным КШ. Все операции выполнены в 2016 году. Для оценки функции почек в предоперационном  периоде рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Chronic Kidney  Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). ОПП диагностировали в соответствии с  критериями Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Пациенты  стратифицированы в группы в зависимости от величины СКФ.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Частота развития ОПП в группе пациентов без ХБП в анамнезе после КШ  составила 11,5% (n=59), в группе ОПП, осложняющего течение ХБП (ОПП–ХБП), 12,3%  (n=39). При наличии в анамнезе у пациента ХБП и проведении интраоперационно  инотропной/вазопрессорной терапии, используя два лекарственных препарата этой группы  и более, вероятность развития ОПП возрастает в 11,16 раза (OR 11,46; 95% CI 3,47–37,83;  р<0,01). При снижении гематокрита во время искусственного кровообращения (ИК) на 1%  вероятность развития ОПП возрастает на 12,36% (OR 0,89; 95% CI 0,81–0,98; р=0,02).  Необходимость проведения сеансов гемодиализа, длительность пребывания в отделении  интенсивной терапии и длительность госпитализации между группами не различались.  Развитие ОПП–ХБП достоверно увеличивает внтуригоспитальную летальность (р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Наличие в анамнезе ХБП увеличивает вероятность тяжелого течения ОПП, а также летальность в раннем послеоперационном периоде. Выявленные факторы риска развития ОПП являются потенциально модифицируемыми.

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО НЕФРОЛОГИИ

102-107 482
Аннотация

В статье отражены современные представления о причинах и механизмах нарушения физического функционирования больных с хронической болезнью почек, получающих  лечение программным гемодиализом. Рассмотрены различные виды физических нагрузок и  приведено обоснование целесообразности их использования у диализных пациентов. Представлены возможности диагностики основных вариантов белково- энергетической недостаточности. Намечены возможные направления их коррекции.  Детально освещены возможности и методики регулярных физических тренировок в столь  сложной когорте пациентов, имеющих изменения практически всех основных систем  организма. Для больных, которые не могут выполнять физические нагрузки в тренирующем  режиме, специально разработана, опробована на репрезентативной выборке, обоснована и  подробно рассмотрена новая реабилитационная методика, не применявшаяся ранее в  нефрологии – накожная билатеральная электростимуляция мышц нижних конечностей. Приведены собственные данные длительного наблюдения за больными, которые  подтверждают возможности представленных методик не только в плане улучшения физической работоспособности, но и в отношении улучшения адекватности диализа и качества жизни.

108-115 109
Аннотация

В обзоре приводятся сведения об особенностях этиологии, патогенеза и клинических проявлений инфекции мочевой системы (ИМС) у подростков с учетом пубертатного периода.  Представлены данные о врожденных и приобретенных факторах, способствующих  возникновению и хроническому течению воспаления. Приведены принципы лечения и реабилитации подростков с ИМС. Подчеркнуто, что метаболические изменения, возникшие в  активную фазу воспаления, не исчезают с ликвидацией клинических признаков ИМС, бактериурии и лейкоцитурии.



ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)