КАЧЕСТВО ЖИЗНИ РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

ВВЕДЕНИЕ

Трансплантация почки является наиболее пер­спективным направлением оказания медицинской помощи больным с терминальной почечной недо­статочностью, поскольку обеспечивает преиму­щество в выживаемости, снижение заболеваемо­сти и затрат на лечение по сравнению с диализ­ной терапией [1, 2]. Однако жизнь после транс­плантации связана с целым рядом ограничений и стресс-факторов, таких как строгое соблюдение режима приема иммуносупрессивных препаратов и их побочные эффекты, необходимость частых визитов в клинику, инфекции, неопределенность будущего и опасения из-за возможного криза от­торжения трансплантата. В связи с этим приобре­тает особую актуальность оценка качества жизни (КЖ) реципиентов почечного трансплантата. По­нимание специфики КЖ пациентов, перенесших успешную трансплантацию почки, может дать ценную информацию для принятия дальнейших терапевтических решений, помочь в консульти­ровании больных перед трансплантацией. Между тем отечественные исследования КЖ этих боль­ных малочисленны и ограничены использованием общих опросников для изучения КЖ, в основном SF-36 Health Survey [3, 4].

Цель исследования: оценить КЖ реципиен­тов почечного трансплантата при помощи опро­сника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF^tm), включающего специфические для заместительной почечной терапии (ЗПТ) раз­делы, и сопоставить полученные данные с пара­метрами КЖ больных на гемодиализе (ГД).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включен 41 пациент, кото­рым была выполнена аллогенная транспланта­ция почки (АТП) в НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного меди­цинского университета им. акад. И.П. Павлова в 2007-2012 гг. Критериями включения были воз­раст не моложе 18 лет и продолжительность жиз­ни с пересаженной почкой не менее трех месяцев. Средний возраст больных составил 34±12 лет (от 18 до 60 лет), 49% от числа обследованных соста­вили мужчины. У 32% больных имела место АТП от живого донора.

Группу сравнения составили 142 больных в возрасте от 18 до 60 лет, получавших лечение на отделении хронического ГД НИИ нефрологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Пациенты находи­лись на лечении ГД не менее трех месяцев. 59% составили мужчины.

Для оценки КЖ использована русскоязычная версия опросника KDQOL-SF™, разработанная в НИИ нефрологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова [5-7]. Процедура адаптации опросника выполне­на в соответствии с международными рекоменда­циями и была официально одобрена авторами ме­тодики (KDQOL™ Working Group). KDQOL-SF, версия 1.3, включает 36 вопросов из SF-36 (об­щие вопросы, предназначенные для оценки КЖ при различных заболеваниях и у здоровых лиц), 43 вопроса, отражающие специфику замести­тельной почечной терапии (ЗПТ), и один вопрос, позволяющий дать оценку состояния здоровья в целом. Шкалы опросника SF-36 «физическое функционирование», «ролевое физическое функ­ционирование», «боль», «общее здоровье» и сум­марный показатель физического здоровья Physical Component Summary (PCS) образуют физическую составляющую КЖ. Шкалы «энергичность», «со­циальное функционирование», «ролевое эмо­циональное функционирование», «психическое здоровье» и суммарный показатель психического здоровья Mental Component Summary (MCS) вхо­дят в состав психосоциальной составляющей КЖ. Опросник KDQOL-SF также включает следую­щие восемь основных шкал, предназначенных специально для больных на ЗПТ: «симптомы/ проблемы», «влияние заболевания почек на по­вседневную деятельность», «бремя заболевания почек», «трудовой статус», «когнитивные функ­ции», «качество социального взаимодействия», «сексуальные функции», «сон». Дополнительные шкалы направлены на оценку удовлетворенности социальной поддержкой и самооценку состоя­ния здоровья в целом. «Сырые» оценки по каж­дой шкале опросника KDQOL-SF переводятся в стандартные, так что оценка каждой сферы жизни производится в баллах от 0 до 100: чем выше балл, тем лучше КЖ. Опросник был первоначально раз­работан в целях измерения КЖ больных, получа­ющих диализную терапию. Однако в дальнейшем была продемонстрирована возможность его ис­пользования и применительно к пациентам, пере­несшим АТП [8-10]. Больным после транспланта­ции было предложено пропускать вопрос шкалы «симптомы/проблемы», касающийся проблем с артериовенозной фистулой или перитонеальным катетером. Согласно алгоритму обработки опро­сника, предусмотрен вариант расчета шкальной оценки в случае пропуска вопроса.

Статистические расчеты выполнены с при­менением пакета прикладных программ STATIS- TICA V. 10 («StatSoft Inc», США). Учитывая, что распределение части показателей КЖ отличалось от нормального, в таблицах приведены средние значения, стандартные отклонения, медианы и интерквартильный размах. Для оценки межгрупповых различий применяли T-критерий Стьюдента или U-тест Манна-Уитни в зависимости от ха­рактера распределения признака. При сравнении частотных величин пользовались х²-критерием Пирсона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий и влияний) принимали рав­ным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В табл. 1 приведены результаты сравнения ре­ципиентов почечного трансплантата и пациентов ГД по общим шкалам КЖ. Больные с функциони­рующим трансплантатом отличались в лучшую сторону по большинству показателей самооценки физического здоровья (физическое функциониро­вание, боль, общее здоровье, суммарный показа­тель физического здоровья PCS). Что касается по­казателей психосоциальной составляющей КЖ, у них были существенно более высокие оценки по шкалам энергичности и социального функциони­рования.

По специфическим для ЗПТ разделам опросни­ка KDQOL-SF у реципиентов почечного транс­плантата также отмечены более высокие оценки, чем у пациентов на ГД (табл. 2). Наиболее суще­ственное улучшение наблюдалось по шкале «бре­мя заболевания почек». В ней пациентам предла­гается оценить по пятибалльной шкале насколько верными по отношению к ним представляются следующие утверждения: «Заболевание почек очень мешает мне жить полноценной жизнью», «Заболевание почек отнимает у меня слишком много времени», «Я чувствую себя очень расстро­енным, когда сталкиваюсь с конкретными прояв­лениями своего заболевания», «Я чувствую, что стал обузой для своей семьи». Значимые различия между пациентами, перенесшими АТП, и боль­ными на ГД зарегистрированы и по шкалам «сим­птомы/проблемы», «влияние заболевания почек на повседневную деятельность», позволяющим оценить степень выраженности различных жалоб больных, а также по шкале «трудовой статус» (см. табл. 2). Оценка по шкале трудового статуса рас­считывается исходя из ответов больных на два во­проса: 1) работал ли пациент в течение последних четырех недель и 2) позволяет ли, с точки зрения больного, состояние его здоровья работать. Для того, чтобы составить представление об уровне трудоустройства пациентов на различных видах ЗПТ, и в целях сравнения с международными данными мы отдельно проанализировали ответы больных на первый вопрос. По полученным нами данным доля работающих среди реципиентов по­чечного трансплантата составила 38%, в группе пациентов на ГД - 29%.

Оценка состояния здоровья в целом была суще­ственно выше у больных после АТП (см. табл. 2).

Больные после АТП не отличались от пациен­тов на ГД по удовлетворенности качеством и про­должительностью сна, состоянием когнитивных функций, сексуальной сферой, качеством соци­ального взаимодействия и социальной поддерж­кой (см. табл. 2).

Мы сравнили ответы больных с пересаженной почкой и на ГД на отдельные вопросы, входящие в состав шкал «симптомы/проблемы» и «влия­ние заболевания почек на повседневную деятель­ность». Реципиентов почечного трансплантата в меньшей степени беспокоил кожный зуд. Только 8% больных испытывали умеренное, сильное или очень сильное беспокойство по этому поводу, тог­да как среди больных на ГД - 39%, p<0,001. Анало­гично онемение кистей или стоп беспокоило 13% больных, перенесших АТП, и 33% пациентов на

ГД, p=0,017. Если среди больных с пересаженной почкой жалобы на мышечные боли предъявляли 22%, то в группе пациентов на ГД - 44%, p=0,013. В числе наиболее характерных для пациентов обеих групп - жалобы на утомляемость, упадок сил. Беспокойство по этому поводу испытывали 39% больных после АТП и 44% пациентов на ГД, p=0,584. Наиболее значимым стресс-фактором для пациентов на ГД является ограниченная воз­можность путешествовать (75% больных испы­тывали умеренное, сильное или очень сильное беспокойство в связи с этим). Для реципиентов почечного трансплантата этот фактор сохраняет свою актуальность, но число больных, испытыва­ющих беспокойство по этому поводу, существен­но меньше - 42%, p<0,001. Если среди пациентов на ГД 68% сообщали о психотравмирующем вли­янии ограничений в потреблении жидкости, то в группе больных с пересаженной почкой - только 17%, p<0,001.

Был проведен сравнительный анализ показа­телей КЖ работающих и неработающих реципи­ентов почечного трансплантата. У работающих больных отмечены существенно более высокие оценки по большинству шкал физической со­ставляющей КЖ: по физическому функциони­рованию - 88,0±14,9 против 68,0±25,5 у нера­ботающих, p=0,009; по ролевому физическому функционированию - 73,3±41,7 против 36,0±40,9, p=0,008; по свободе от боли - 91,8±15,3 против 64,6±29,9, p=0,002; по суммарному показате­лю физического здоровья PCS - 51,2±6,9 против 41,2±9,7, p=0,001. Показатели двух из пяти шкал психосоциальной составляющей КЖ также были выше у работающих пациентов, перенесших АТП: энергичность - 69,0±14,9 против 53,6±20,1 у неработающих, p=0,014; психическое здоро­вье - 74,7±15,8 против 61,1±19,6, p=0,029. Из чис­ла специфических для ЗПТ шкал работающие па­циенты отличались в лучшую сторону по шкалам «влияние заболевания почек на повседневную де­ятельность» (85,1±18,1 у работающих, 69,7±19,5 у неработающих, p=0,026) и «бремя заболевания почек» (70,7±22,2 у работающих, 49,7±27,3 у не­работающих, p=0,024). Оценка состояния здоро­вья в целом также была существенно выше у ра­ботающих пациентов: 74,6±19,4 против 54,8±17,8 у неработающих, p=0,004.

ОБСУЖДЕНИЕ

Насколько нам известно, представляемая рабо­та является первым отечественным исследованием КЖ реципиентов почечного трансплантата с ис­пользованием опросника, в состав которого вхо­дят специфические для ЗПТ шкалы оценки КЖ. Специальные шкалы позволяют уловить влияние определенного заболевания (лечения) на КЖ паци­ентов, выявить проблемные сферы жизни больных, сопоставить эффективность различных видов те­рапии. Для наиболее полной и корректной оценки КЖ целесообразно использовать опросники, вклю­чающие и общие шкалы для измерения КЖ неза­висимо от вида заболевания (лечения), и специфи­ческие для данного заболевания (лечения) шкалы оценки КЖ. Примером такого опросника является психодиагностическая методика KDQOL-SF^TM, применявшаяся в настоящем исследовании.

По результатам сравнительного анализа зна­чения большинства показателей физической со­ставляющей КЖ у реципиентов почечного транс­плантата значительно выше, чем у больных на ГД. Пациентов с функционирующим трансплантатом отличают более высокая способность справляться с различными физическими нагрузками, менее вы­ражены боль и ее ограничивающее влияние на по­вседневную деятельность. Они высказывают более высокую удовлетворенность состоянием здоровья в целом, оптимистичнее оценивают перспективы дальнейшего лечения. Соответственно и суммар­ный показатель физического здоровья PCS в этой группе больных выше. Полученные данные согла­суются с результатами подавляющего большинства исследований, в которых продемонстрированы более высокие показатели самооценки физиче­ского здоровья у больных с пересаженной почкой по сравнению с пациентами на ГД [8, 11-14]. В отношении психосоциальной составляющей КЖ мнения исследователей не столь единодушны. По одним данным, больные после успешной АТП от­личались от пациентов на ГД в лучшую сторону по всем или подавляющему большинству показателей психосоциальной составляющей КЖ [8, 11, 13]. Результаты других исследований свидетельствуют о том, что АТП предпочтительнее ГД лишь по от­дельным параметрам психосоциальной компонен­ты КЖ [15, 16]. Есть данные, что эти два вида ЗПТ вообще не различались по оценкам психосоциаль­ной составляющей КЖ [14, 17]. В нашей работе значимые различия отмечены по двум из пяти по­казателей психосоциальной составляющей КЖ - энергичности и социальному функционированию.

Что касается специфических для ЗПТ показа­телей КЖ, у реципиентов почечного трансплан­тата выше, чем у пациентов на ГД, оценки шкал «бремя заболевания почек», «симптомы/про­блемы», «влияние заболевания почек на повсед­невную деятельность». Аналогичные результаты получены в работах исследователей из Венгрии, Польши и Норвегии [9, 12, 14]. Как было указа­но выше, больным после успешной АТП свой­ственна и более высокая, чем пациентам на ГД, удовлетворенность жизнью в целом (см. оценки по шкалам общего здоровья и состояния здоровья в целом). Жизнь больных с пересаженной поч­кой сопряжена с действием ряда специфических стресс-факторов, включая осложнения, имму- носупрессивную терапию, сопровождающуюся изменениями внешности и другими побочными эффектами. Несмотря на это, по сравнению с па­циентами на ГД, они ощущают свою жизнь как более полноценную. А по некоторым показателям КЖ реципиенты почечного трансплантата даже приближаются к здоровым лицам [9, 10, 13, 18]. Меньшая стрессогенность АТП по сравнению с ГД прослеживается и в ответах больных на во­просы, связанные с различными соматическими жалобами и стресс-факторами. Так, в числе наи­более значимых для больных на ГД психотравми­рующих факторов - ограниченная возможность путешествовать и необходимость соблюдать водно-питьевой режим. После успешной АТП зна­чимость этих факторов резко снижается. Жалобы на кожный зуд, мышечные боли, онемение кистей или стоп также становятся менее актуальными. В то же время, и реципиенты почечного трансплан­тата, и пациенты на ГД часто высказывают жало­бы на повышенную утомляемость, упадок сил.

Одним из важных критериев успешности реа­билитации пациентов трудоспособного возрас­та является сохранение трудовой активности. По данным различных авторов, среди больных с пересаженной почкой работают от 29 до 59% [19­21]. В проведенном нами исследовании доля ра­ботающих пациентов после АТП составила 38% против 29% на ГД. У пациентов с функциониру­ющим трансплантатом выше, чем у больных на ГД, удовлетворенность своим трудовым статусом. При этом, однако, по сравнению с другими шкала­ми КЖ по шкале трудового статуса получена одна из самых низких оценок в обеих группах боль­ных. Процент трудоустроенных российских боль­ных после АТП, самооценка их возможностей по сохранению трудовой активности остаются до­статочно низкими, что повышает актуальность психокоррекционной работы с этими больными, направленной на формирование мотивации к тру­довой деятельности.

Согласно результатам сравнительного анализа КЖ работающих и неработающих реципиентов почечного трансплантата, значимые различия вы­явлены по оценке состояния здоровья в целом, показателям физической составляющей КЖ, пси­хическому здоровью, общей активности. Все эти показатели были выше у работающих больных. Кроме того, работающие пациенты в существенно меньшей степени ощущали «бремя заболевания почек» и ограничивающее влияние болезни почек на повседневную деятельность. Можно предполо­жить существование кольцевой зависимости меж­ду статусом трудоустройства и показателями КЖ. Сохранение трудовой активности способствует формированию ощущения благополучия и полно­ценности жизни. В свою очередь удовлетворен­ность жизнью, наличие интереса к жизни создают предпосылки для трудоустройства.

К ограничениям представляемого исследова­ния можно отнести его одноцентровой характер. Его сильная сторона - использование опросника, включающего специфические для ЗПТ разделы, что позволяет составить всестороннее представ­ление о КЖ больных с функционирующим транс­плантатом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

АТП обеспечивает более высокое КЖ по срав­нению с ГД-терапией. Улучшение касается физи­ческого и социального функционирования, общей активности. Бремя заболевания почек, его огра­ничивающее влияние на повседневную деятель­ность ощущаются пациентами после АТП в мень­шей степени. Снижается частота различных жа­лоб, связанных с заболеванием почек и лечением.