РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА И ИСХОДЫ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Острое повреждение почек (ОПП) - одно из самых частых осложнений после кардиохирур­гических вмешательств [1-3]. Частота развития ОПП составляет около 30%, при этом у 5% па­циентов возникает необходимость в проведении заместительной почечной терапии, как правило, - гемодиализа (ГД), составляет 1-5%, при развитии менее тяжёлых вариантов достигает 30% [1-7]. В свою очередь, ОПП служит предиктором не толь­ко ближайших, но и отдалённых неблагоприят­ных исходов [2]. Госпитальная летальность в слу­чае развития ОПП достигает 10-20% у пациентов, не требующих проведения ГД, и 80% у пациентов, которым ГД проводят [1-7]. ОПП увеличивает за­болеваемость, длительность пребывания в стаци­онаре и, соответственно, затраты на лечение [8].

Факторы риска развития ОПП хорошо извест­ны и включают возраст, мужской пол, сахарный диабет (СД), застойную сердечную недостаточ­ность, заболевания периферических сосудов, хро­ническую обструктивную болезнь лёгких, хрони­ческую болезнь почек (ХБП), инотропную и вазопрессорную терапию, продолжительность искус­ственного кровообращения (ИК), время ишемии миокарда, тип операции и др. [1-7]. Пациенты с ХБП особенно подвержены развитию ОПП, кото­рое, в свою очередь, является фактором, ускоряю­щим прогрессирование имеющейся ХБП [4]. Риск развития ОПП у пациентов с ХБП увеличивает­ся пропорционально стадии ХБП. Число случаев ОПП у пациентов с ХБП в 10 раз выше по срав­нению с пациентами с сохранной функцией почек [10]. Остаётся неясным вопрос, каким образом ОПП, осложняющее течение послеоперационно­го периода у пациентов с ХБП (ОПП-ХБП), влия­ет на заболеваемость и летальность. Известные на данный момент времени результаты исследо­ваний противоречивы [10-13].

Цель исследования: оценить частоту развития ОПП-ХБП, факторы риска, исходы ближайшего послеоперационного периода (летальность, дли­тельность пребывания в отделении интенсивной терапии/стационаре, применение процедуры ГД).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В ретроспективное исследование включили пациентов после операции изолированного коро­нарного шунтирования (КШ). Операции выполня­ли в условиях ИК. Исключены пациенты, которым операцию выполняли по экстренным показаниям, и пациенты с первичной патологией мочевыдели­тельной системы.

Для оценки функции почек в предоперацион­ном периоде рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI. В за­висимости от уровня СКФ пациенты стратифи­цированы на две группы: с сохранной функцией почек при СКФ более 60 мл/мин/1,73 м² (ХБП—) и с ХБП при СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² (ХБП+) в соответствии с рекомендациями KDIGO [14].

ОПП диагностировали на основании критери­ев KDIGO. Решение о начале ГД принимали по­сле всестороннего анализа клинической ситуации в целом [1, 2, 4].

При КШ с ИК проводилась комбинированная анестезия (внутривенная и ингаляционная) со­гласно протоколу. Индукция начиналась с введе­ния фентанила, пропофола и рокурония бромида для выполнения интубации. Анестезия поддержи­валась фентанилом до общей дозы 20-25 мкг/кг и севофлюраном 1,5-2,5%об, во время ИК седацию поддерживали ингаляцией севорана в контур оксигенатора 1,5-2,5 об% (МАК 1,3-1,7). Искус­ственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводи­ли в режиме управления по объему кислородно­воздушной смесью. ИК проводилось на фоне тотальной гепаринизации на роликовых насосах с коэффициентом перфузии 2,8-3 л/м²/мин в нор­мотермическом режиме (температура венозной крови 36,6-36,7 °С). Перфузионное давление под­держивалось на уровне 55-70 мм рт. ст. Использо­вались покрытые гепарином магистрали и окси­генаторы.

После завершения операции все пациенты транспортировались в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где ведение паци­ентов осуществлялось в соответствии со стан­дартными протоколами.

Мониторинг в ОРИТ включал: инвазивный контроль артериального давления (иАД), цен­трального венозного давления (ЦВД), газового и электролитного состава артериальной и венозной крови, мониторинг общего и биохимического анализа крови с учётом уровня креатинина. Прово­дили почасовой контроль диуреза.

Через 48 ч пациентов переводили в хирурги­ческое отделение, где уровень креатинина кон­тролировали один раз в сутки при настороженно­сти относительно возможного прогрессирования ОПП. Проводили контроль суточного диуреза. При неосложненном течении послеоперацион­ного периода контроль биохимического анализа крови осуществляли на 5-е сутки и/или перед вы­пиской пациента из стационара.

Все клинические и лабораторные данные о па­циентах взяты из электронной истории болезни («Медиалог 7.10 В0119»). Статистический анализ полученных результатов осуществляли с помо­щью программы «SPSS Statistics 21.0» («SPSS Inc IBM Company», США). Результаты представлены как численность группы (n), доля от группы (%), достигнутый уровень значимости (p), отношение шансов (OR), 95% интервал отношения шансов [OR (95%CI)]. Выполнена проверка всех коли­чественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, гра­фически - с помощью квантильных диаграмм, а также показателей асимметрии и эксцесса. Ре­зультаты представлены как медиана (Me) и квар­тили (P₂₅ и P₇₅). Полученные данные с асимме­тричным распределением сравнивали с помощью межгруппового непараметрического критерия Манна-Уитни.

Качественные данные сравнивали с помощью межгруппового критерия χ² Пирсона. Риски оце­нивали при проведении пошагового многофактор­ного логистического регрессионного анализа. По­следний был использован с целью подбора мно­жества независимых предикторов, включенных в статистическую модель, оказывающих влияние на зависимую переменную (вероятность возник­новения ОПП в послеоперационном периоде). Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Частота ОПП в группах «ХБП—» и «ХБП +» после КШ составила 11,5 (n=59) и 12,3% (n=39) соответственно, p>0,1 (табл. 1).

В группе больных «ХБП+» преобладали жен­щины, средний возраст пациентов, а также индекс массы тела (ИМТ) были достоверно выше, чаще, выявляли СД, был ниже предоперационный уро­вень гематокрита, отмечали более высокий риск неблагоприятного исхода коронарного шунтиро­вания по шкале Euroscore II (1,68% против 2,24%; p<0,01), во время ИК выявлена более выраженная гемодилюция, чаще проводилась гемотрансфузия, чем в чем у пациентов в группе «ХБП—» (табл. 2).

В послеоперационном периоде в группе «ХБП+» была выше продолжительность ИВЛ. Ча­стота проведения ГД, длительность пребывания в ОРИТ/стационаре статистически не отличались между группами (р>0,05) (табл. 3).

Выявлены следующие интраоперационные факторы риска развития ОПП у пациентов с ис­ходной ХБП: применение инотропной/вазопрес- сорной терапии (OR 11,46; 95% CI 3,47-37,83; р<0,01), снижение Ht во время ИК на 1% увеличи­вает риск развития ОПП на 12,36% (OR 0,89; 95% CI 0,81-0,98; р=0,02) (табл. 4).

Развитие ОПП-ХБП достоверно увеличивает госпитальную летальность (р<0,05) (табл. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты нашего исследования коррелируют с работами других авторов. В исследовании S.Y. Li и соавт. частота развития ОПП среди 964 пациен­тов после изолированного КШ была 19,8%. ОПП 1 стадии зафиксировано у 7,9% пациентов, ОПП 2 стадии у 3,5% и ОПП у 38,4%. Вероятность раз­вития ОПП 3 стадии после КШ увеличивалась у пациентов с ХБП. Проведение ГД требовалось 7% пациентов, причём, количество проводимых про­цедур резко увеличивалось у пациентов с ХБП 4-5 стадии: 38 и 75% соответственно [15]. R. Lombardi и соавт. выявили, что среди 1749 пациентов после различных видов кардиохирургических вмеша­тельств ОПП развилась в 42,5% случаев. В группе с СКФ более 60 мл/мин/1,73 м² частота ОПП соста­вила 41,9 и 43,4%, в группе с СКФ - менее 60 мл/ мин/1,73 м². Необходимость в проведении ГД была у 0,6 и 3,7% соответственно (р<0,05) [16].

Факторами риска ОПП-ХБП, как и в других исследованиях, оказались применение вазопрес- сорной/инотропной терапии [16,17] и уровень гематокрита во время ИК. Что касается гемато- крита, то вопрос о его оптимальном уровне во время ИК остаётся открытым. Безусловных до­казательств положительного или отрицательного воздействия трансфузии эритроцитной массы к настоящему времени не получено. R.H. Habib и соавт. провели ретроспективный анализ 1760 опе­раций, выполненных в условиях ИК. Повышение сывороточного креатинина отмечалось при уров­не гематокрита во время ИК ниже 22% [18]. Пара­доксально, но переливание эритроцитной массы увеличивает риск развития ОПП от 2 до 3,5 раз [19]. Стандартно цель данной процедуры опреде­ляют как гемодилюцию. Однако гемотрансфузия не только не способствует этому, но может, наобо­рот, ассоциироваться с увеличением вязкости кро­ви и, соответственно, усугублять ишемию почек. По этой причине любую гемотрансфузию нужно проводить с осторожностью, с учетом данных волемического статуса в соответствии с существую­щими рекомендациями [20].

Развитие ОПП-ХБП в нашем исследовании было связано с увеличением летальности. По­добные результаты были получены V.C. Wu и соавт., которые включили в своё исследование 17 778 пациентов ОРИТ хирургического профи­ля. Частота развития ОПП, которое классифици­ровалось в соответствии с критериями RIFLE, и летальность были выше в группе пациентов с ХБП. Впрочем, когда анализ показателей леталь­ности был ограничен только F-стадией ОПП (не­достаточность), которую клинически можно счи­тать наиболее значимой, показатели летальности были практически одинаковы: в группе ОПП- ХБП 47% и в группе ОПП 45% (p<0,01) [13]. A. Weerasinghe и авт. на примере 1427 пациен­тов после КШ отмечали увеличение летальности у пациентов с ХБП. Авторы разделили больных на три группы в зависимости от исходного уров­ня сывороточного креатинина. В группе, где он перед операцией был менее 130 ммоль/л, леталь­ность составила 2,3%, 130-149 ммоль/л - 7,6% и при уровне креатинина более 150 ммоль/л до­стигала 18,5% (р<0,05). Общая летальность была 3,2% (n=45) [21]. Также и другие исследования, выполненные у пациентов кардиохирургического профиля, демонстрировали увеличение леталь­ности при ХБП в анамнезе [22, 23]. Однако стоит отметить, что по данным некоторых исследова­ний при ОПП-ХБП было отмечено парадоксаль­ное снижение летальности. S.S. Waikar и соавт. проводили эпидемиологический анализ ОПП с 1988 по 2002 год. В группе пациентов ОПП-ХБП летальность была ниже, причём, данная тенден­ция сохранялась на протяжении 15 лет дальней­шего наблюдения. Общий уровень летальности в группе ОПП-ХБП составил 22%, а в группе ОПП с изначально сохранной функцией почек - 30% [10]. В похожем исследовании G.J. Prescott и со- авт. также обнаружили снижение летальности в группе ОПП-ХБП, как в перспективе краткос­рочной (10 дней: 20 против 30% соответственно), так и долгосрочной (90 дней: 43 против 50% со­ответственно) [11]. В работе N. Khosla и соавт., включавшей 618 пациентов ОРИТ, также обнару­жено снижение летальности в группе ОПП-ХБП: 31 и 40% соответственно. Авторы связывали сни­жение летальности в данной группе с тем, что пациенты с ОПП-ХБП были консультированы нефрологом на 2 дня раньше [12]. Следует от­метить, что в нашем исследовании пациенты в группе «ХБП +» имели более высокий операци­онный риск по Euroscore II, т.е. более тяжёлое ис­ходное состояние в предоперационном периоде, определяющееся, в частности, наличием сопут­ствующих заболеваний.

К ограничениям проведенного исследования можно отнести следующие. Во-первых, оно вы­полнено на изолированной когорте пациентов после КШ нашего центра, и поэтому полученные результаты едва ли могут быть распространены на другие клиники. Во-вторых, оно являлось ретро­спективным и, возможно, нами не были включены какие-либо факторы, имеющие влияние на осо­бенности течения послеоперационного периода

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данное исследование, выполненное на изо­лированной когорте пациентов нашего центра, показало, что наиболее тяжёлые формы ОПП чаще развиваются у пациентов с предшествую­щей ХБП. Выявленные факторы риска развития ОПП: применение инотропной/вазопрессорной терапии, уровень гематокрита во время искус­ственного кровообращения являются потенциаль­но модифицируемыми. Наличие в анамнезе ХБП увеличивает летальность в ближайшем послеопе­рационном периоде.