ГОДЫ И ЖИЗНЬ (КАК ОБЪЕКТИВНАЯ РЕАЛЬНОСТЬ) НА РЕГУЛЯРНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Анализ клиниколабораторных и биофизических показателей, характеризующих метаболические сдвиги у пациентов на хроническом гемодиализе, при длительном наблюдении. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В течение 201 сеанса регулярного гемодиализа обследовали 108 больных с терминальной стадией ХПН. 36 человек обследовали повторно, через 1,5 года после начала наблюдения, и 22 пациента – еще раз через 5,3 года. У 59 больных определяли уровень паратиреоидного гормона в крови. Достоверность различия данных до и после сеанса гемодиализа (p<0,05) оценивали по величине коэффициента Стьюдента, эффективность гемодиализа – по величине Kt/V. Выживаемость больных рассчитывали моментным методом, определяли среднюю продолжительность жизни пациентов в отделении и ее дисперсию. Кислотный гемолиз производили по Терскову и Гительзону, ультразвуковой – с использованием аппарата для ультразвуковой терапии УЗТ1.03 У. Осмотическую резистентность определяли в 0,45% растворе NaCl колориметрически. Содержание паратиреоидного гормона в крови определяли иммуноферментным методом, а все остальные клинические показатели – в соответствии со стандартными унифицированными методиками. РЕЗУЛЬТАТЫ. За последнее десятилетие выявлено двукратное увеличение среднего срока жизни больных. Отмечена положительная динамика в отношении показателей состояния сердечнососудистой системы: с длительностью лечения гемодиализом отрицательно коррелировали систолическое артериальное давление (r = 0,246±0,070, p <0,001 до сеанса; r = 0,349±0,067, p<0,0001 после сеанса), диастолическое артериальное давление (r = 0,286±0,069, p <0,001 до сеанса; r = 0,340±0,068, p<0,0001 после сеанса) и пульсовое давление после сеанса (r = 0,293±0,069, p<0,0001). Установлена корреляция электролитного статуса плазмы с длительностью лечения гемодиализом: концентрация Na+ до сеанса гемодиализа уменьшалась (r = 0,232±0,070, p = 0,001), а Ca2+ возрастала (r = 0,327±0,068, p<0,0001). Повышение интенсивности белкового обмена выразилось в постепенном увеличении концентрации общего белка крови (r = 0,234±0,080, p = 0,001), альбумина (r = 0,157±0,071, p = 0,028) и концентрации мочевины в плазме крови (r = 0,229±0,070, p=0,001). Сухой вес пациентов со временем снижался (r = 0,264±0,068, p<0,0001). Возрастала стабильность эритроцитарных мембран: время кислотного гемолиза сокращалось (r = 0,152±0,071, p=0,034 до сеанса), увеличивался гематокрит (r = 0,190±0,070, p=0,008 до сеанса). Приведены коэффициенты корреляции артериального давления с весом больных до и после сеанса гемодиализа, а также с концентрацией Na+ в плазме крови, отмечен их достаточно стабильный статус, за исключением показателей минерального обмена: даже при оптимальных величинах фосфорнокальциевого произведения активность щелочной фосфатазы за 8–9 лет лечения хроническим гемодиализом возрастает более чем на 66%. На основе анализа клиниколабораторных показателей вскрыты наиболее вероятные меха низмы нарушений со стороны сердечнососудистой системы, белковолипидного обмена, водноэлектролитного и нутри ционного статусов и определены приоритетные направления их коррекции. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В случае успешной адаптации больного к лечению регулярным гемодиализом в начальный период времени, в последующие 2–3 года состояние пациента постепенно улучшается, а затем на протяжении еще 7–9 лет остается вполне стабильным. При высоком качестве гемодиализной терапии эффективно корригируются нарушения белкового и липидного обменов, поддерживается нутриционный статус, адекватно корригируется анемия и не ухудшаются показатели сердечнососудистой системы. При этом клеточные структуры стабилизируются, улучшается состояние мембранных систем. Проблематичным остается лишь неудовлетворительное состояние минерального обмена.

1. Lee H, Manns B, Taub K et al. Cost analysis of ongoing care of patients with endstage renal disease: the impact of dialysis modality and dialysis access. Am J Kidney Dis 2002; 40 (6): 12891294

2. Kroeker A, Clark WF, Heidenheim AP et al. An operation cost comparison between conventional and home quotidian hemodialysis. Am J Kidney Dis 2003; 42 [Suppl 1]: 4955

3. Manns B, Johnson JA, Taub K et al. Quality of life in patients treated with hemodialysis: what are the important determinants? Clin Nephrol 2003; 60 (5): 341351

4. Васильева ИА. Качество жизни больных с хроничес кой почечной недостаточностью. Нефрология 2003; 7 (1): 2640

5. Knight EL, Ofsthun N, Teng M et al. The assoсiation between mental health, physical function and hemodialysis mortality. Kidney Int 2003; 63 (5): 18431851

6. Lindsay RM, Leitch R, Heidenheim AP, Kortas C. The London Daily/ Nocturnal Hemodialysis Study – study design, morbidity and mortality results. Am J Kidney Dis 2003; 42 [Suppl. 1]: 512

7. O’Connor AS, Leon JB, Sehgal AR. The relative predictive ability of four different measures of hemodialysis dose. Am J Kidney Dis 2002; 40 (3): 611622

8. Спиридонов ВН. Расчет выживаемости в отделении гемодиализа. Нефрология 2001; 5 (3): 5558

9. Двойрин ВВ, Клименков АА. Методика контрольных клинических испытаний. Медицина, М., 1985; 144 с

10. Спиридонов ВН, Борисов ЮА, Левыкина ЕН, Сугло бова ЕД. Кислотная, осмотическая и ультразвуковая резис тентность эритроцитов больных, получающих лечение регулярным гемодиализом. Нефрология 2004; 8 (3): 2231

11. Новик АА, Карпищенко АИ, Миролюбова ЮВ и др. Лабораторные методы исследования в гематологии. В: Кар пищенко АИ, ред. Медицинские лабораторные технологии. Справочник. Интермедика, СПб, 1998; 1: 267323.

12. Антонов ВГ, Бутенко АБ, Гавриленко ИС и др. Методы клинической биохимии. В: Карпищенко АИ, ред. Медицинские лабораторные технологии. Справочник. Интермеди ка, СПб, 1999; 2: 13167.

13. Стецюк ЕА. Основы гемодиализа. ГОЭТАРМЕД, М., 2001; 320 с.

14. Pontoriero G, Pozzoni P, Andrulli S, Locatelli F. The quality of dialysis water. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 [Suppl 7]: 2125

15. Brunet Ph, Berland Y. Water quality and complications of haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 578580

16. La Greca G, Klinkmann H, Valderrabano F, Zucchelli P. From pathophysiology to clinical hemodialysis at the beginning of the next millenium. Introduction. Kidney Int 2000; 58 [Suppl 76]: S1S3

17. Kovacic V, Roguljic L, Bacic B, Bosnjak T. Ultrafiltration volume is associated with changes in blood pressure in chemically hemodialyzed patients. Ren Fail 2003; 25 (6): 945 51

18. Sytkowski PA, Kannel WB, D’Agnostino RB. Changes in risk factors and the decline in mortality from cardiovascular disease. The Framingham Heart Study. New Eng J Med 1990; 322: 16351641

19. Charra B, Laurent G, Calemard E et al. Survival in dialysis and blood pressure control. Contrib Nephrol 1994; 106: 179 185

20. Port FK, HulbertShearon TE, Wolfe RA et al. Predialysis blood pressure and mortality risk in a national sample of maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999; 33: 507517

21. Foley RN, Herzog CA, Collins AJ. Blood pressure and longterm mortality in United States haemodialysis patients. USRDS Waves 3 and 4 Study. Kidney Int 2002; 62: 17841790

22. Klassen PS, Lowrie EG, Reddan DN et al. Association between pulse pressure and mortality in patients undergoing maintenance hemodialysis. J Am Med Assoc 2002; 287: 1548 1555

23. Fisch BJ, Spiegel D. Assessment of excess fluid distribution in chronic haemodialysis patients using bioimpedance spectroscopy. Kidney Int 1996; 49: 11051109

24. Zager PG, Nicolic J et al. «U» curve association of blood pressure and mortality in haemodialysis patients. Kidney Int 1998; 54: 561569

25. Tisler A, Akocsi K, Borbas B et al. The effect of frequent or occasional dialysisassociated hypotension on survival of patients on maintenance haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 [Suppl 12]: 26012605

26. Даугирдас ДТ, Блейк ПДж, Инг ТС, ред. Руководство по диализу. Триада, Тверь, 2001; 742 с 27. Cizman B. Hyperphosphataemia and treatment with sevelamer in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 [Suppl 1]: 4749

27. Стецюк ЕА, Калашников СВ, Третьяков Б.В. Кинети ка фосфата у гемодиализных больных. Нефрология 2003; 7 (3): 1418

28. Рябов СИ, Ракитянская ИА, Кормильченко ВВ и др. Гистоморфометрические и костные биохимические пока затели у больных с различными формами почечной остео патии, получающих лечение гемодиализом. Нефрология 2001; 5 (3): 2531

29. Cano NJ, Roth H, Aparicio M et al. Malnutrition in hemodialysis diabetic patients: evaluation and prognostic influence. Kidney Int 2002; 62 (2): 593601

30. Spanner E, Suri R, Heidenheim AP, Lindsay RM. The impact of quotidian hemodialysis on nutrition. Am J Kidney Dis 2003; 42 [Suppl 1]: 3035

31. Chertow GM, Johansen KL, Lew N et al. Vintage, nutritional status and survival in hemodialysis patients. Kidney Int 2000; 57: 11761181

32. Soejima A, Matsuzawa N, Miyake N et al. Hypoalbuminemia accelerates erythrocyte membrane lipid peroxidation in chronic hemodialysis patients. Clin Nephrol 1999; 51 (2): 9297

33. Matsuzawa N. Studies on the relationship between serum albumin concentration and lipid peroxidation in the erythrocyte membrane of maintenance hemodialysis patients. Nippon Jinzo Gakkai Shi 2001; 43 (2): 5562 (abstract, MEDLINE)

34. Usberti M, Gerardi G, Micheli A et al. Effects of a vitamin Ebonded membrane and of glutatione on anemia and erythropoietin requirements in hemodialysis patients. J Nephrol 2002; 15 (5): 558564

35. Сарычева ТГ, Козинец ГИ. Эритрон и почечная пато логия. Клин лаб диагн 2001; 6: 2024

36. Siems W, Grune T, Hampl G et al. Changed purine nucleotide concentrations and enzyme activities in erythrocytes of hemodialysis patients undergoing erythropoietin therapy. Eur J Chem Clin Biochem 1992; 30 (8): 455460

37. Linde T, Ronquis G, Sandhagen B et al. Treatment of renal anemia with recombinant human erythropoietin results in decreased red cell uptake of 45Ca. Nephron 1994; 68 (4): 419 426

38. Fontanellas A, Coronel F, Santos JL et al. Heme biosynthesis in uremic patients on CAPD or hemodialysis. Kidney Int 1994; 45 (1): 220223

39. Turi S, Nemeth J, Varga J et al. The effect of erythropoietin on the cellular defence mechanism of red blood cells in children with chronic renal failure. Pediatr Nephrol 1992; 6 (6): 536541

40. Wu SG, Jeng FR, Wei SY et al. Red blood cell osmotic fragility in chronically hemodialyzed patients. Nephron 1998; 78: 2832