Проблема оценки скорости клубочковой фильтрации в современной нефрологии: новый индикатор цистатин С.

Современная практика дезинфекции аппарата «искусственная почка».

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Анализ клиниколабораторных и биофизических показателей, характеризующих метаболические сдвиги у пациентов на хроническом гемодиализе, при длительном наблюдении. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В течение 201 сеанса регулярного гемодиализа обследовали 108 больных с терминальной стадией ХПН. 36 человек обследовали повторно, через 1,5 года после начала наблюдения, и 22 пациента – еще раз через 5,3 года. У 59 больных определяли уровень паратиреоидного гормона в крови. Достоверность различия данных до и после сеанса гемодиализа (p<0,05) оценивали по величине коэффициента Стьюдента, эффективность гемодиализа – по величине Kt/V. Выживаемость больных рассчитывали моментным методом, определяли среднюю продолжительность жизни пациентов в отделении и ее дисперсию. Кислотный гемолиз производили по Терскову и Гительзону, ультразвуковой – с использованием аппарата для ультразвуковой терапии УЗТ1.03 У. Осмотическую резистентность определяли в 0,45% растворе NaCl колориметрически. Содержание паратиреоидного гормона в крови определяли иммуноферментным методом, а все остальные клинические показатели – в соответствии со стандартными унифицированными методиками. РЕЗУЛЬТАТЫ. За последнее десятилетие выявлено двукратное увеличение среднего срока жизни больных. Отмечена положительная динамика в отношении показателей состояния сердечнососудистой системы: с длительностью лечения гемодиализом отрицательно коррелировали систолическое артериальное давление (r = 0,246±0,070, p <0,001 до сеанса; r = 0,349±0,067, p<0,0001 после сеанса), диастолическое артериальное давление (r = 0,286±0,069, p <0,001 до сеанса; r = 0,340±0,068, p<0,0001 после сеанса) и пульсовое давление после сеанса (r = 0,293±0,069, p<0,0001). Установлена корреляция электролитного статуса плазмы с длительностью лечения гемодиализом: концентрация Na+ до сеанса гемодиализа уменьшалась (r = 0,232±0,070, p = 0,001), а Ca2+ возрастала (r = 0,327±0,068, p<0,0001). Повышение интенсивности белкового обмена выразилось в постепенном увеличении концентрации общего белка крови (r = 0,234±0,080, p = 0,001), альбумина (r = 0,157±0,071, p = 0,028) и концентрации мочевины в плазме крови (r = 0,229±0,070, p=0,001). Сухой вес пациентов со временем снижался (r = 0,264±0,068, p<0,0001). Возрастала стабильность эритроцитарных мембран: время кислотного гемолиза сокращалось (r = 0,152±0,071, p=0,034 до сеанса), увеличивался гематокрит (r = 0,190±0,070, p=0,008 до сеанса). Приведены коэффициенты корреляции артериального давления с весом больных до и после сеанса гемодиализа, а также с концентрацией Na+ в плазме крови, отмечен их достаточно стабильный статус, за исключением показателей минерального обмена: даже при оптимальных величинах фосфорнокальциевого произведения активность щелочной фосфатазы за 8–9 лет лечения хроническим гемодиализом возрастает более чем на 66%. На основе анализа клиниколабораторных показателей вскрыты наиболее вероятные меха низмы нарушений со стороны сердечнососудистой системы, белковолипидного обмена, водноэлектролитного и нутри ционного статусов и определены приоритетные направления их коррекции. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В случае успешной адаптации больного к лечению регулярным гемодиализом в начальный период времени, в последующие 2–3 года состояние пациента постепенно улучшается, а затем на протяжении еще 7–9 лет остается вполне стабильным. При высоком качестве гемодиализной терапии эффективно корригируются нарушения белкового и липидного обменов, поддерживается нутриционный статус, адекватно корригируется анемия и не ухудшаются показатели сердечнососудистой системы. При этом клеточные структуры стабилизируются, улучшается состояние мембранных систем. Проблематичным остается лишь неудовлетворительное состояние минерального обмена.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Сравнить показатели качества жизни (КЖ) больных, находящихся на лечении гемодиализом (ГД), и здоровых лиц, сопоставить показатели КЖ российских ГДпациентов и больных из других стран, определить факторы, влияющие на КЖ ГДпациентов. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовали 1047 больных, получавших лечение хроническим ГД. Для оценки связанного со здоровьем КЖ использована русскоязычная версия методики SF36 Health Status Survey. Определялись также показатели депрессии, астении, тревожности, особенностей личности, жизненных целей и ценностей, клиниколабораторные параметры с целью оценки их влияния на КЖ пациентов. РЕЗУЛЬТАТЫ. У больных, находящихся на лечении ГД, все показатели физического функционирования существенно ниже, чем у здоровых лиц. Это касается устойчивости к физическим нагрузкам (PF), ограничивающего влияния физического состояния на повседневную деятельность (RP), общего состояния здоровья (GH), интен сивности боли (BP). По показателям психического здоровья снижение по сравнению с нормой менее выраженное. У российских ГДбольных достоверно выше, чем у пациентов из США, показатели толерантности к физическим нагрузкам (PF) , общей активности (V) и суммарный индекс физического здоровья (PCS). Пациенты из США имеют преимущество по психическому здоровью (MH), суммарному показателю психического здоровья (MCS), свободе от боли (BP), общему состоянию здоровья (GH). Больных из Великобритании отличают более низкие, чем пациентов из России и США, оценки большинства шкал опросника SF 36, что связано, вероятно, с пониженным уровнем гемоглобина в этой группе больных. Уровень альбумина сыворотки крови является независимым предиктором сохранности суммарного показателя физического здоровья (PCS). Негативно влияют на суммарный показатель физического здоровья выраженность депрессии, возраст пациента, длительность ГД, количество дней госпитализации за последние 6 месяцев, наличие сопутствующей патологии. Суммарный показатель психического здоровья (MCS) зависит от уровней личностной тревожности, депрессии и астении, возраста и продолжительности лечения ГД. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. КЖ больных, получающих хронический ГД, существенно снижено по сравнению со здоровыми лицами, главным образом за счет показателей физического здоровья. КЖ ГДпациентов подвержено влиянию клинических и психологических переменных. Требует дальнейшего изучения вопрос о том, что лежит в основе установленных различий по КЖ между ГД пациентами из разных стран – культуральные, социальноэкономические факторы или качество медицинской помощи.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение механизмов ренопротективного действия статинов при хроническом гломеру лонефрите (ХГН). Обследовано 60 больных ХГН. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Основную группу составили 30 пациентов, в комп лексное лечение которых, кроме глюкокортикостероидов и цитостатиков, включали симвастатин в дозе 10 мг в сутки. В контрольную группу вошли пациенты, в лечении которых использовали традиционную терапию глюкокортикостероидами и цитостатиками. В обеих группах больных оценивали влияние используемых схем терапии на показатели липидного обмена, суточную протеинурию, уровень креатинина и цитокинов сыворотки крови. РЕЗУЛЬТАТЫ исследования выявили, что в группе пациентов, в комплексное лечение которых включали симвастатин, отмечалось не только более выраженное снижение уровня атерогенных фракций липопротеидов, чем в контрольной группе, но и более значительный антипротеинурический эффект. В основной группе, в отличие от контрольной, также не было отмечено нарастания уровня креатинина крови. Кроме того, в основной группе больных наблюдалась нормализация уровня ИЛ1β и статистически значимое снижение уровня ФНОα. В контрольной группе уровень ИЛ1β не достигал нормальных значений, а уровень ФНОα имел лишь тенденцию к снижению. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что статины, кроме гиполипидеми ческого действия, оказывают нормализующее влияние на баланс цитокинов плазмы. Последнее обусловливает их противо воспалительный эффект, являющийся, повидимому, важнейшим фактором их ренопротективного действия.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ – установление путей использования уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в нефрологии. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 34 пациента с диабетической нефропатией (ДН), 11 больных с хроническим гломе рулонефритом (ХГН) с начальной степенью хронической почечной недостаточности (ХПН) и 11 больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН). Для определения уровня HbA1c использовали метод изоэлектрического фокусирова ния в боратполиольной системе (ИЭФбп). РЕЗУЛЬТАТЫ. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень креатинина крови (КК) существенно влияли на уровень протеинурии (24P) у больных с сахарным диабетом (СД). Также обнаружено существенное влияние уровня HbA1c на длительность ХПН у больных ХГН и на основные параметры диализной терапии. Например, влияние уровня HbA1c на индекс адекватности гемодиализа по мочевине (kt/v) составило 65,6%, уровня HbA1c на скорость перфузии крови (СПК)–61,3%, уровня HbA1c на объём перфузии крови (ОПК)–89,1%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Уровень HbA1c может явиться прогностическим параметром для 24P у больных с ДН и для латентной и начальной ХПН у больных с ХГН. Полученные данные также позволяют рекомендовать HbA1c как дополнительного показателя надежного контроля качества программного гемодиализа (ПГД).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – оценить отдаленные исходы трансплантации почек (потеря трансплантата и его функции) от пожилых людей (60 лет и старше) по сравнению с контрольной группой доноров моложе 60 лет. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Проанализированы результаты 154 трансплантаций почек от живых родственных и не родственных (супруги) доноров, произведенных между 1992 годом и маем 2002 года. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от возраста доноров: первая (n=44) – средний возраст доноров 66,4±4,9 (60–78) лет и вторая (контрольная; n=110) – средний возраст доноров 47,9±7,9 (22–59) лет. Поддерживающая иммуносупрессия состояла из циклоспорина, азатиоприна или микофенолат мофетила и преднизолона. Функцию трансплантата оценивали по уровню креатинина сыворотки крови. Для сравнения различий между группами был использован χ2 тест. РЕЗУЛЬТАТЫ. Трансплантаты от пожилых доноров составили 28,6%. Средний возраст реципиентов (36,6±9,4 vs 30,2±11,4), доля повторных трансплантаций (4,5% vs 6,4%), совместимость по HLAсистеме (3,59 vs 3.1), число сенсибилизированных (PRA≥50%) пациентов (6,8% vs 3,6%) было сходным в обеих группах. Длительно наблюдались 37 больных из первой группы и 96 из второй. В течение первого года не было обнаружено значимых отличий в состоянии пациентов и частоте гибели трансплантатов. Доля реципиентов с хорошей и удовлетворительной функцией трансплантата в первой группе была достоверно ниже, чем во второй: 81,1% vs 93,8% (χ2=4,8604 p<0,05) через год, 73,0% vs 89,6% (χ2 =5,5124, p<0,02) через 3 года и 50,0% vs 93,2% (χ2 =15,3014, p<0,001) через 5 лет соответственно. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Риск развития хронического отторжения трансплантированной почки при длительном наблюдении не зависит от возраста доноров. Хорошее и удовлетворительное состояние функции трансплантата при пересадке почки от пожилых людей наблюдается реже чем при трансплантации от более молодых живых доноров.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось комплексное изучение состояния процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в тромбоцитах, антиоксидантной системы (АОС), сосудистотромбоцитарного гемостаза и выяснение возможного значения их в патогенезе хронического пиелонефрита. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Показатели ПОЛ, АОС, сосудистотромбоцитарного гемостаза определяли трехкратно у 48 больных хроническим пиелонефритом в фазе обострения в возрасте от 18 до 50 лет, из них 38 женщин и 10 мужчин. РЕЗУЛЬТАТЫ. Анализ полученных результатов говорит о глубоких нарушениях в системе ПОЛ, что документируется достоверным увеличением в тромбоцитах первичных и вторичных продуктов липопероксидации – изолированных двойных связей (ИДС), диеновых конъюгатов (ДК), сопряженных триенов (СТ), ТБКреагирующих продуктов (р<0,001). Интенсивность процессов ПОЛ зависит от степени активности хронического пиелонефрита. Причем, интенсификация ПОЛ у больных хроническим пиелонефритом сопровождается существенным угнетением активности АОС (каталазы, супероксиддисмутазы (СОД) и общей антиокислительной активности (АОА) плазмы) (р<0,001). Кроме того, у больных хроническим пиелонефритом отмечается активация сосудистотромбоцитарного гемостаза, более выраженная у больных III степенью активности заболевания (р<0,001). Важно отметить, что увеличение интенсивности процессов ПОЛ в тромбоцитах, снижение активности АОС происходит параллельно с повышением активности сосудистотромбоцитарного гемостаза. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, у больных хроническим пиелонефритом происходят достоверные изменения концентрации продуктов ПОЛ в тромбоцитах, активности АОС и сосудистотромбоцитарного гемостаза. Изменения данных показателей и степень их выраженности, возможно, является одним из звеньев патогенеза заболевания и требует корригирующей терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключалась в оценке особенностей тубулостромальнососудистых изменений при хронических гломерулонефритах, а также влияния проводимого лечения на морфогенез тубулоинтерстициального компонента. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследованы 143 больных первичным хроническим гломерулонефритом, верифицированным посредством нефробиопсии. 19(13,3%) из них выполнена повторная биопсия после окончания курса лечения в среднем через 9,4±0,15 месяцев. Использован метод светооптической микроскопии. РЕЗУЛЬТАТЫ. У больных мезангиопролиферативным гломеру лонефритом выявлены преимущественно «канальцевые» нарушения, а проводимое лечение способствовало уменьшению степени выраженности дистрофии эпителия канальцев. При мезангиокапиллярном варианте заболевания превалируют сосудистые изменения. При мембранозной нефропатии частыми были наличие белковых масс и гиалиновых цилиндров в просвете канальцев, отек стромы и фибриноидный некроз. Наряду со значительным снижением частоты отека стромы и плазматического пропитывания на фоне лечения, отмечено усиление канальцевых изменений в виде учащения признаков дистрофии и некроза эпителиоцитов, нарушения целостности базальной мембраны канальцев. Ведущими признаками поражения тубулоинтерстиция при фокальном сегментарном гломерулосклерозегиалинозе явились стромальные изменения – склероз стромы и инфильтрация ее клеточными элементами, частота которых увеличивалась после лечения, что свидетельствует о прогрессировании нефросклеротических процессов и ускорении формирования ХПН. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Недооценка тубулоинтерстициальных изменений при хроническом гломерулонефрите чревата в дальнейшем прогрессированием заболевания с исходом в ХПН. Целесообразны исследования, направленные как на изучение роли морфологических и функциональных изменений тубулоинтерстиция, так и влияние лечебных мероприятий на эти процессы.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ было выявление функциональных и структурных последствий экспериментальной гипергомо цистеинемии в почках крыс. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Взрослым белым крысам линии Вистар в течение 3 недель паренте рально вводили гомоцистеин (ГЦ; 13.4 мг/кг) для оценки влияния экспериментальной гипергомоцистеинемии (ГГЦ) на мочевую экскрецию альбумина (МЭА), клиренс креатинина (CCr), а также на структуры клубочков и проксимальных каналь цев (ПК) на светооптическом и электронномикроскопическим уровнях. РЕЗУЛЬТАТЫ. Развитие умеренной ГГЦ у экспери ментальных животных приводило к достоверному увеличению МЭА без достоверного изменения CCr, что сопровождалось умеренной мезангиальной пролиферацией, гиперплазией гломерулярной базальной мембраны, заметным увеличением числа больших апикальных вакуолей и вторичных лизосом, а также очаговой утратой щеточной каймы в отдельных клетках ПК. Кроме того, в ПК было отмечено увеличение количества аутофагосом, наряду с наличием эпителиальных клеток с дезорганизованными участками базальной цитоплазмы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные данные следует рассматривать как прямое доказательство повреждающего действия ГГЦ на клубочки и клетки ПК.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – выяснить возможности диагностики защитного воздействия препарата GA40 на течение суле мовой нефропатии у крыс. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В опытах на 24 половозрелых белых крысахсамцах с сулемовой нефро патией исследовали защитное воздействие препарата GA40 в олигурическую и полиурическую стадии острой почечной недостаточности. При оценке мочи с помощью вегетативного резонансного теста «ИМЕДИС ТЕСТ+» проводилось опреде ление по шкале биоиндекса: креатинина, ионов натрия, калия, лития, мочевины, тромбоксана А2 , альдостерона, белка, ПГ Е2 , ангиотензина 2, фактора некроза опухолейальфа, Lаргинина, вазо-интестициального пептида, препарата GA40. Прижизненное тестирование в крови креатинина и в корковом веществе почек крыс ртути, ПГ Е2 , ангиотензина 2, фактора некроза опухолейальфа, Lаргинина, вазоинтестициального пептида проводили через воспроизводимую биологически активную точку здорового добровольца. РЕЗУЛЬТАТЫ. Показано, что препарат GA40 оказывает защитное воздействие на течение сулемовой нефропатии, как в олигурическую, так и в полиурическую стадию патологического процесса, что сопровождается ускоренным выведением ртути из организма с мочой, снижением ее содержания в корковом веществе почек, уменьшением степени ретенционной азотемии за счет нормализации баланса гормональномессенджерных сис тем гомеостаза ионов натрия. Метод вегетативного резонансного теста «ИМЕДИС ТЕСТ+» дает возможность выявить препарат GA40 в моче крыс, которым он предварительно вводился. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Перспектива научных исследований состоит в дальнейшем использовании вегетативного резонансного теста «ИМЕДИС ТЕСТ+» для прижизненной оценки биологических параметров у экспериментальных животных с заболеваниями почек.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение коагуляционных показателей мочи при лечении экспериментального Мазугинефрита. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Исследование проведено на кроликах массой тела от 2,03,7 кг. Изучены про и антикоагулянтные, а также фибринолитические свойства мочи здоровых и больных животных до и после лечения последних комплексом препаратов (плазмы с высоким содержанием антитромбинаIII, продектина и фенталамина). Определялось: силиконовое, коалиновое время, антивированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) индекс диапазоное контактной актива ции (ИДКА), протромбиновое, тромбиновое и время гепарина, антитромбинIII, продукты деградации фибриногена/ фибрина (ПДФ) в моче, ферментативный и неферментативный фибринолиз. РЕЗУЛЬТАТЫ. Установлено, что при лечении Мазугинефрита комплексом препаратов снижается активность факторов, участвующих в образовании протромбиназы. Уменьшается содержание в моче ПДФ, гепарина и АТIII, возрастает в ней активность, как ферментативного, так и нефер ментативного фибринолиза, т.е. происходит восстановление коагуляционного потенциала мочи, существенно нарушенно го при патологическом процессе в почках. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Больные почки меняют про, антикоагулянтные и фибринолитические показатели мочи, которые приходят к нормальному значению после лечения экспериментального нефрита комплексом препаратов (плазмы с высоким содержанием АТIII, фентоламина и продектина). Коагуляционные показатели мочи вполне могут быть использованы с целью диагностики развития заболеваний почек патологии, а также контроля за эффективностью проводимой терапии данной патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение почечного транспорта нитратов и нитритов в интактной почке. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В эксперимент отбирали крыссамцов с массой тела 100200 г. Животных случайным образом разделяли на 4 группы. Крысам 3й и 4й групп в составе нагрузочной пробы вводили нитрит натрия из расчета 0,2 мг на 100 г м.т. Функция почек крыс изучалась в условиях индуцированного диуреза. В качестве нагрузки использовали воду и 3% раствор химически чистого хлорида натрия (осмоляльность растворов составляла соответственно 3 и 1050 мосмоль/кг Н2 О), которые вводили внутрижелудочным зондом из расчета 5% от массы тела. Воду или водный раствор нитрита натрия вводили соответ ственно крысам 1й (n=12) и 3й (n=12) групп. Введение солевого раствора и осуществляли крысам 2й (n=13), а солевой раствор, содержащий нитрит натрия – крысам 4й (n=12) группы. В полученных образцах мочи и плазмы крови определя ли нитриты, нитраты, креатинин, а также белок мочи. РЕЗУЛЬТАТЫ. Установлено, что однократное введение нитрита на трия, независимо от вида нагрузки, сопровождается снижением клиренса креатинина, повышением выделения почками белка и не приводит к увеличению концентрации нитритионов в плазме крови. В то же время выявлено увеличение концентрации нитратов в плазме крови и усиление их экскреции почками. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. (1) Установлено, что введение нитрита натрия в количестве 0,2 мг на 100 г м.т. приводит к увеличению концентрации нитратов, но не нитритов, в плазме крови и сопровождается умеренным изменением функционального состояния почек: снижением клиренса креатинина и увеличением экскреции белка. (2) Проведенные исследования позволяют высказать предположение, что детоксикация организма при поступлении экзогенных нитритов осуществляется за счет ускоренного их окисления до нитратов с после дующим повышением темпов выделения нитратаниона почками. (3) Почки играют важную роль в регуляции цикла оксида азота в организме при введении экзогенного нитрита натрия.

Борис Ильич Шулутко (к 75летию со дня рождения).