МИКРОБИОТА КИШЕЧНИКА И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК. СООБЩЕНИЕ ВТОРОЕ

В первой части обзора литературы мы пока­зали, что микробиота кишечника активно уча­ствует в генерации уремических токсинов (УТ), концентрация которых в содержимом кишечника нарастает по мере прогрессирования хронической болезни почек (ХБП). В свою очередь, УТ оказы­вают не только местное, но и системное действие, вызывая развитие функциональных и структур­ных изменений в кишечнике с соответствующи­ми патофизиологическими последствиями в виде повреждения плотных контактов эпителиоцитов, нарушения микроциркуляции кишечной стенки, а в случае тяжёлого уремического состояния - транслокацию бактерий в системный кровоток. Системное воспаление, тесно связанное с дисбиозом кишечника при ХБП вносит свой вклад в представленную картину.

Настоящее сообщение посвящено вопросам возможного воздействия на микробиоту при ХБП.

В последнее время возрос интерес к коррекции дисбиоза с целью снижения уровня УТ, актив­ности окислительного и воспалительного стрес­са [1]. Признание роли изменений микробиоты в патогенезе системного воспаления при ХБП тре­бует изучения возможностей их терапевтической коррекции. N.D. Waziri [2] выделяет следующие возможные направления коррекции микробиоты:

1. Введение живых микроорганизмов в коли­чествах, оказывающих положительное влияние на состояние здоровья (пробиотики).
2. Применение углеродных сорбентов для уда­ления токсинов, продуцируемых микроорганиз­мами.
3. Использование селективно ферментирован­ных ингредиентов, которые образуются при спец­ифичных изменениях в составе и/или активности желудочно-кишечной микробиоты, и, таким об­разом, оказывают положительное действие на со­стояние здоровья хозяина (пребиотики).
4. Сочетание пребиотиков и пробиотиков (син- биотики).

К этому можно было бы добавить нормали­зацию времени транзита химуса по кишечнику

• Теоретически любое из перечисленных воз­действий может способствовать уменьшению повышенной проницаемости кишечного барьера и содействовать улучшению клинической сим­птоматики, а также пищевого статуса пациентов
• В данном сообщении мы не будем касаться вопросов использования энтеросорбентов, транс­плантации микробиоты, симптоматических меро­приятий по нормализации стула.

Среди причин количественных и качественных микробиоты важное значение при ХБП придают особенностям питания больных, включая сниже­ние квоты белка, потребления пищевых волокон, изменения транзита химуса, а также полипрагмазию [5-8]. С течением времени вышеперечислен­ные факторы начинают играть значимую роль в прогрессировании атеросклероза и других ослож­нений при ХБП [9, 10].

ПРЕБИОТИКИ

Предпосылкой возникновения понятия пребиотиков стала идея бифидус-фактора. В 1960-е годы был выявлен компонент женского молока, ко­торый стимулировал развитие бифидобактерий в кишечнике ребенка. Было установлено, что бифидус-фактор женского молока представляет собой сложный комплекс различных олигосахари­дов и гликанов [11]. В дальнейшем бифидус- (или бифидогенными) факторами стали называть веще­ства, которые способствовали росту бактерий рода Bifidobacterium не только in vivo, но и in vitro. Бифидогенный эффект был отмечен при применении лактулозы, галакто- и фруктоолигосахаридов.

Концепция использования пребиотиков впер­вые была предложена G.R.Gibson и M.B. Rober- froid в 1995 г. [12], т.е. значительно позже по сравнению с пробиотиками. Ее оригинальность во многом связана с тем, что данные вещества не перевариваются в желудочно-кишечном тракте хозяина и при этом оказывают благоприятное воз­действие на состав его микрофлоры. Пребиотики - это в основном некрахмальные полисахари­ды и олигосахариды пищи. В повседневной жиз­ни они входят в состав круп, печенья, шоколада, молочных и многих других продуктов. Наиболее изученными являются [13-15]:

• олигофруктоза;
• инулин;
• галакто-олигосахариды;
• лактулоза;
• соевые олигосахариды;
• ксилоолигосахариды;
• пиродекстрины;
• олигосахариды грудного молока.

Приходится признать, что единого мнения о критериях и классификации пребиотиков в на­стоящее время нет. В табл. 1 представлены изме­нения в научной трактовке термина с момента его появления.

Таким образом, понятие «пребиотик» стано­вится более широким, и фокус смещается на его функциональные возможности. Перефразируя официальное определение, можно рассматривать пребиотики как неперевариваемые в верхних от­делах пищеварительного тракта углеводы, кото­рые ферментируются бактериями толстой киш­ки с образованием короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) в качестве конечных продуктов [20]. При этом необходимо учитывать сложность состава кишечной микробиоты, недостаточное понимание взаимодействия разных видов и штам­мов при метаболизме пребиотиков, неопределен­ности понятий «полезных» и «вредных» микроор­ганизмов, а также проблем с трактовкой понятия «польза для здоровья» [13, 21].

Несмотря на перечисленные дидактические трудности, есть общее понимание того, что пребиотик должен соответствовать нескольким кри­териям:

• не гидролизуется пищеварительными фер­ментами и не всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта;
• является селективным субстратом для одного или нескольких родов полезных бактерий;
• обладает способностью изменять баланс ки­шечной микрофлоры в сторону более благоприят­ного для организма хозяина состава;
• обладает системными эффектами, т.е. инду­цирует полезные влияния на уровне организма в целом.

Основным в современной характеристике пребиотиков является их избирательное стимулирова­ние развития полезных для человеческого организ­ма представителей кишечной микрофлоры, к кото­рым в первую очередь относят бифидобактерии и лактобациллы. Все пребиотики можно классифи­цировать по нескольким признакам (табл. 2) [22].

В отличие от научных формулировок прави­тельственные и общественные структуры, от­вечающие за здравоохранение, используют одно из следующих определений: пищевые волокна и пребиотики (табл. 3).

В настоящее время всем критериям классифи­кации пребиотиков отвечают только бифидогенные неперевариваемые олигосахариды (в частно­сти, инулин, продукт его гидролиза - олигофрук­тоза и транс- галактоолигосахариды) [25]. При­менение пребиотиков теоретически может быть потенциально полезным в связи со следующими эффектами [26]:

1. Увеличение популяции бифидобактерий и лактобактерий.
2. Продукция метаболитов, необходимых для физиологических реакций.
3. Увеличение абсорбции кальция.
4. Снижение образования токсичных продук­тов обмена белка.
5. Снижение количества патогенных бактерий.
6. Снижение риска аллергических реакций.
7. Нормализация проницаемости кишечного барьера.

Ферментация белка из непереваренных или эн­догенных источников белка в отсутствие сбражи­ваемых углеводов может привести к образованию и накоплению потенциально вредных метаболи­тов, таких как сульфиды, амины, аммиак и раз­личные фенолы [27]. В отсутствие сбраживаемых углеводов концентрация КЦЖК снижается, а pH среды увеличивается, что приводит к созданию благоприятных условий в дистальном отделе тол­стой кишки для эффективной ферментации белка, выработке жирных кислот с разветвленной цепью, а также различных фенолов и индолов. Увеличение сахаролитической, а не протеолитической фермен­тации имеет ряд потенциальных преимуществ для здоровья. V. De Preter и соавт. [28] на фоне приема лактулозы в дозе 15 г/сут однократно или 10 г х 2 раза/сут обнаружили снижение аммиака в моче, тогда как концентрация аммиака в фекалиях не ме­нялась. Такой же эффект был отмечен в отношение уровеня п-крезола в моче [29]. Четырехнедельное применение инулина при (5 г х 3 раза/сут) сопро­вождалось снижением концентрации аммиака как в моче, так и в фекалиях [30].

Слизистая оболочка кишечника и микробио­та являются ключевыми игроками, препятствую­щими инвазии Escherichia coli, Salmonella spp, Campylobacter и других патогенных бактерий в желудочно-кишечном тракте. Пять потенциально реализуемых ими механизмов включают [31]:

• кислые конечные продукты метаболизма (кислоты), которые сдвигают рН толстой кишки ниже пороговых уровней патогенных бактерий;
• конкурентные эффекты из-за ограничений в количестве мест колонизации;
• антагонизм через ингибирующие пептиды (продуцируемые молочнокислыми бактериями);
• конкуренцию за компоненты питания;
• активацию иммунной системы.

Клетки кишечного эпителия продуцируют му­цины, которые образуют гидратированный гель, препятствующий контакту крупных частиц (боль­шинства бактерий) непосредственно с эпители­альным клеточным слоем. Однако даже при этом в среднем около 4 % крупных белковых молекул (например ферментов) проходят транскишечный барьер и попадают в кровь в неизмененном виде [32].

Практически все белки являются антигенами, стимулирующими иммунную систему. При этом небольшие полипептидные молекулы с молекулярной массой менее 5 кДа, как правило, низкоиммуногенны. Минимальный расчетный размер олигопептида, способный индуцировать иммун­ный ответ, составляет 6-12 аминокислотных остатков с молекулярной массой около 450 Да. Как правило, размеры такой молекулы превыша­ют 5-6 А, в связи с чем она не может пройти через плотное соединение эпителиоцитов.

Для оценки проницаемости кишечника у лиц с нормальной скоростью клубочковой фильтрации широко используют тест с маннитолом и лактулозой. Маннитол (молекулярная масса 182 Да) путем пассивного транспорта полностью реаб- сорбируется, тогда как лактулоза (молекулярная масса 342 Да) через плотные контакты практиче­ски не проходит. Поэтому в норме в моче отноше­ние «маннитол/лактулоза» составляет менее 0,03. Увеличение этого соотношения расценивают как диагностический признак повышенной проницае­мости кишечника («leaky gut» синдром, синдром «дырявой кишки»). Однако при снижении скоро­сти клубочковой фильтрации данный тест непри­меним. Поэтому при ХБП олриентируются на из­менение концентрации УТ в сыворотке крови.

Барьерные механизмы эпителиальной выстил­ки пищеварительного тракта во многом определя­ются рядом белков плотных соединений, в част­ности, клаудином, окклюдином, белком зоны ок- клюдина-1. Их продукцию можно модулировать при помощи изменения рациона. Так, применение диет с высоким содержанием жира, фруктозы, а также употребление алкоголя сопровождаются снижением синтеза перечисленных белков [33]. Аналогичным эффектом обладает изменение микробиоты со снижением образования КЦЖК [34-36].

Применение индивидуально подобранных комбинированных смесей с КЦЖК у крыс сопро­вождалось увеличением трансэпителиального электрического сопротивления и уменьшением маркеров параклеточного транспорта в стенке слепой кишки [37]. Использование олигофрукто­зы способствовало селективному увеличению по­пуляции Bifidobacterium spp, с чем исследовате­ли связывали активацию выработки эндогенного глюкагоноподобного пептида-2, улучшего барьер­ную функцию кишечника [38].

Влияние первичных и вторичных метаболитов, которые образуются при прямой или косвенной ферментации отдельных соединений на здоро­вье человека, является предметом пристального внимания. Короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) - жирные кислоты с алифатической це­пью менее шести атомов углерода синтезируются микробиотой из углеводов, аминокислот и других нутриентов, которые не абсорбируются в прокси­мальном отделе тонкой кишки. 90-95 % из них представлены ацетатом, пропионатом и бутиратом. Ацетат является предпочтительным источни­ком обменной энергии для мышц [39]. Пропионат и бутират негативно взаимосвязаны с активно­стью воспаления слизистой оболочки кишки [40]. Стоит отметить, однако, что даже между здоро­выми лицами в ответ на прием одного и того же пищевого волокна продукция КЦЖК широко ва­рьирует [41].

Снижение риска остеопороза и переломов ко­стей является критически важной проблемой во всем мире: в США более 28 миллионов человек страдают остеопорозом или низкой костной мас­сой, а у каждого восьмого гражданина Евросоюза старше 50 лет ежегодно регистрируют спонтан­ные переломы позвоночника [42]. Повышение биодоступности и усвоения кальция при приеме пребиотиков является критической целью для здо­ровой структуры костей, по крайней мере у под­ростков и пожилых людей [43]. Дистальный отдел кишечника является одним из основных участков усвоения кальция, и его абсорбция стимулируется химическими изменениями содержимого, а также увеличением кислотной ферментации пищевых волокон различными бактериями. Клинические исследования по измерению абсорбции минера­лов в разных популяциях показали неоднознач­ные результаты. В 4 исследованиях было показа­но, что инулин, олигофруктоза, галактоолигосахариды и короткоцепочечные фруктоолигосахариды не оказывали существенного влияния на усвоение кальция, когда участники употребляли пребиотики в широком диапазоне 1-17 г/сут [44-47].

Вместе с тем, в нескольких клинических ис­следованиях с использованием пребиотиков в дозе 8-40 г/сут было показано значительное уве­личение абсорбции кальция [48-51]. Такие раз­ные результаты могут быть связаны с особенно­стями формирования групп воздействия: возраст, гендерное соотношение, перименопаузальный период у женщин, вариация состава микробиоты.

Потребление пребиотиков трудно измерить, так как они встречаются в разных пищевых группах, в широком диапазоне пищевых добавок, и для них не разработаны как единые аналитические тесты, так и универсально согласованные методы опреде­ления. Тем не менее, по оценкам аналитиков, рост рынка пребиотиков продолжит расти, превысив 7,5 млрд долларов к 2023 году [52].

В Бельгии было проведено 16-недельное ран­домизированное, плацебо-контролируемое по­перечное исследование, в котором 20 практиче­ски здоровых добровольцев принимали смеси инулина и фруктоолигосахаридов в объемном соотношении 50/50 («Synergy 1», «Orafti», Бель­гия), Lactobacillus casei Shirota и Bifidobacterium breve Yakult. Прием пребиотиков сопровождался снижением в моче концентрации п-Кр и ¹⁵N па­раллельно увеличению уровня п-Кр в фекалиях. Однако при приеме препарата более 1 мес этот эффект исчезал, несмотря на увеличение содер­жания бифидобактерий. Применение Lactobacil­lus casei Shirota и Bifidobacterium breve Yakult со­провождалось лишь тенденцией к снижению экс­креции с мочой только ¹⁵N [53]

Другим способом снижения образования бак­териальных токсинов является ограничение или изменение соотношения доступных углеводов к азоту, которое отражает бактериальный метабо­лизм аминного азота. Поэтому для того, чтобы снизить выработку токсичных метаболитов, воз­никающих в результате ферментации белка, важ­но увеличить доступность углеводов в толстой кишке. Одним из возможных подходов к этому является модификация диеты с использованием фруктов и овощей, являющихся важными источ­никами пищевых волокон. Вегетарианская диета значимо снижает экскрецию с мочой индоксил- сульфата и п-Кр [54]. Однако эти продукты, как правило, богаты калием, в связи с чем возможно­сти их применения при ХБП весьма ограничены. Другая диетическая модификация, традиционно применяемая при дисфункции почек для умень­шения образования уремических токсинов, - ограничение потребления белка. Стоит отметить, что строгое ее выполнение с учетом практически отсутствия диетологов, знающих особенности ве­дения нефрологических больных, не всегда доста­точно результативно и может в ряде случаев спо­собствовать развитию белково-энергетической недостаточности.

Поэтому для изменения скорости ферментатив­ных реакций, селективной стимуляции роста или активности определенных видов микроорганиз­мов по типу конкуренции за источники питания предпочтительным представляется применение официнальных пребиотиков. Так, применение оли- гофруктозного инулина в дозе 10 г/сут в течение 4 нед у пациентов с ХБП С5д способствовало ро­сту штаммов рода Bifidobactera и Lactobacilla и со­провождалось снижением концентрации п-крезола в сыворотке крови на 20 % [55].

D.Z. Bliss и др. [56] в рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании у 16 па­циентов с ХБП установили, что добавление к малобелковой диете гуммиарабика пребиотика («TICACEL MC HV», «TIC Gums, Belcamp, MD») в дозе 25 г χ 2 раза/сут в течение 4 нед привело к увеличению экскреции фекального азота и сниже­нию азота мочевины в сыворотке крови более чем в 1,5 раза по сравнению с группой плацебо.

T.L. Sirich и др. [57] в рандомизированном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании в течение 6 нед изучали влияние перорального приёма кукурузного амилопектина («Hi-maize-260», «Ingredion Incorporated», Вели­кобритания) у 56 диализных пациентов. Группа сравнения получала перевариваемый кукурузный крахмал. Пищевые волокна пациенты получали в дозе 15 г/сут в виде саше однократно в течение первой недели и по 2 саше - в течение последу­ющего времени. 5 пациентов в группе лечения и 5 пациентов в группе контроля сократили прием до одного саше в связи с появлением метеориз­ма и/или неоформленного на 3-5-й неделе на­блюдения. В группе лечения сывороточная кон­центрация азота мочевины снизилась с 65±22 до 56±14 мг/дл, п-крезола - с 3,3±1,5 до 2,9±1,6 мг/ дл, индоксил сульфата - с 3,5±0,9 до 2,9±1,4 мг/ дл. В группе контроля изменений не произошло. N.D. Vaziri [2], комментируя результаты цитируе­мой выше работы, отмечает кратковременный период наблюдений и, вероятно, недостаточную дозу пребиотика, что, в целом, затрудняет одно­значную оценку полученного эффекта.

Американские исследователи моделирова­ли интерстициальный нефрит у 24 крыс линии Спрэг-Доули, используя кормление 0,7 % адени- ном в течение 2 нед. Далее 6 крыс получали стан­дартную диету, 9 - с добавкой перевариваемого кукурузного крахмала и 9 - с добавкой кукуруз­ного амилопектина («Hi-maize-260», «Ingredion Incorporated», Великобритания). У крыс, по­треблявших пищу с низким содержанием клет­чатки, наблюдали активацию синтеза провос- палительных, прооксидантных и профиброзных маркерных молекул; подавление ферментов антиоксидантной защиты и повреждение плотных контактов эпителия толстой кишки. Применение «Hi-maize-260» значительно ослабляло выражен­ность окислительного и воспалительного стресса, способствовало улучшению состояния кишечного эпителия [58].

Возможным подходом к увеличению содержа­ния углеводов в кишечнике является применение ингибитора альфа-гликозидазы (акарбозы). Дан­ный фермент участвует в метаболизме углеводов. Его супрессия в тонкой кишке сопровождается последующей их ферментацией бактериями тол­стой кишки и снижением уровня п-крезола в моче, плазме и фекалиях у лиц с нормальной функцией почек. В связи с этим можно предположить, что прием акарбозы может привести к снижению про­дукции микробно-связанных уремических токси­нов у пациентов с ХБП [59].

ПРОБИОТИКИ

В 2014 году Международная научная ассо­циация по пробиотикам и пребиотикам приняла консенсусное заявление, уточняющее сферу при­менения и надлежащее использование термина «пробиотик» [60]. В соответствии с ним пробио­тики представляют собой природные или гене­тически модифицированные микроорганизмы, экспрессирующие специфические экзогенные ферменты и способные выживать в желудочном соке и желчи, повышать концентрацию симбио- тонов в толстой кишке и приносить пользу для здоровья. С сожалением приходится признать, что, несмотря на это, термин «пробиотик» часто используется неправильно для маркетинга про­дукции, которая не соответствует приведенным выше критериям.

Механизмы, регулирующие реакции кишеч­ного эпителия на пробиотики, сложны и плохо изучены. Некоторые штаммы могут блокировать проникновение патогена в эпителиальную клетку, обеспечивая физический барьер (устойчивость к колонизации) и конкуренцию за зону обитания, тем самым исключая сайт для репликации пато­генов. Например, Lactobacillus helveticus облада­ет гидрофобными свойствами и, следовательно, способен неспецифически связываться с клетка­ми эпителия [61]. Кроме того, большинство про­биотиков способствуют создают барьера слизи за счет увеличения синтеза и секреции муцина бока­ловидными клетками [62].

Пробиотики могут повышать выживаемость клеток и уменьшать активность апоптоза при раз­личных неблагоприятных воздействиях В частно­сти, было обнаружено, что растворимые факторы, секретируемые Lactobacillus rhamnosus, активиру­ют протеинкиназу B и предотвращают индуциро­ванный цитокинами апоптоз в клетках кишечника человека и мыши [63]. На монослое клеток эпи­телия кишечника было показано, что добавление к культуре белков, выделенных из Lactobacillus Rhamnosus (LGG-s 1-10 мкг/мл; p40 0,1-1,0 мкг/ мл; p75 0,1-1,0 мкг/мл), защищает кишечный ба­рьер от повреждения, вызванного перекисью во­дорода [64].

Пробиотики поддерживают целостность ки­шечного эпителия путем увеличения стабильно­сти межклеточных апикальных плотных соедине­ний за счет усиления регуляции экспрессии белка зоны окклюдина-1 или путем предотвращения пе­рераспределения белка в данной зоне [65]. Защит­ные эффекты пробиотиков на функцию кишечни­ка были подтверждены в исследованиях in vivo с использованием инфекции Citrobacter rodentium на мышиной модели бактериального инфекцион­ного колита [19]. Это наблюдение следует учиты­вать в клинических исследованиях у пациентов с ХБП, у которых часто наблюдается хроническое воспаление ЖКТ и где пробиотики могут усили­вать барьерную функцию слизистой оболочки.

В нескольких исследованиях было подтверж­дено, что пробиотики могут повышать резистент­ность к пищевым инфекциям [66]. Это представ­ляет особый интерес, поскольку пациенты с ХБП подвергаются более высокому риску инфекции Clostridium difficile [67]. Было показано, что не­которые пробиотические штаммы продуцируют сложные антибактериальные соединения, назы­ваемые бактериоцинами или антимикробными пептидами. Данные соединения могут действо­вать в качестве агентов, облегчающих конкурен­цию пробиотика с резидентной микробиотой, как агенты, уничтожающие патогены, или служить сигнальными пептидами для других бактерий или иммунной системы. Аналогично функционируют лактобациллы, продуцирующие молочную кисло­ту, которая оказывает антимикробное действие, снижая местный рН в просвете кишечника. [68], а также стимулируя продукцию β-дефенсина энтероцитами [69].

Уменьшение присутствия патобионтов при применении пробиотиков позволяет предпола­гать, что с их помощью можно усиливать как врожденные, так и адаптивные силы иммунной системы хозяина. Например, некоторые пробио­тические штаммы обладают способностью сти­мулировать дифференцировку В-клеток и увели­чивать продукцию секреторного IgA. Полимер­ный IgA включается в слой слизи, покрывающей эпителий кишечника, и связывается с патоген­ными микроорганизмами, тем самым снижая их способность получать доступ к эндотелиальным клеткам. Другие пробиотические штаммы стиму­лируют систему врожденного иммунитета, пере­давая сигналы дендритным клеткам, которые за­тем перемещаются в брыжеечные лимфатические узлы, где индуцируют регуляторные Т-клетки (FoxP3+) и продуцируют противовоспалительные цитокины (интерлейкин-10 и трансформирующий фактор роста-β). Было показано, что Saccharomy- ces boulardii уменьшает активность воспаления кишечника за счет модуляции Т-клеточного отве­та и уменьшения транспорта ТЫ-клеток, что при­водит к снижению уровня провоспалительного цитокина-интерферона-γ [70]. Пробиотики также могут модулировать активацию провоспалительного ядерного фактора кВ для предотвращения утечки липополисахарида и уменьшения секре­ции интерлейкина-8, который является мощным хемоаттрактантом нейтрофилов в местах повреж­дения кишечника [71].

Пробиотики способны влиять на метабо­лизм не только местно, но и на уровне организ­ма. Штаммы Lactobacillus улучшают гомеостаз глюкозы и уменьшают активность воспаления и развитие стеатоза печени [72]. В эксперименте на мышах производили колонизацию кишечни­ка трансформированной бактерией, которая уве­личивает активность гидролазы желчных солей, влияет на метаболические процессы хозяина, уменьшает количество тауро-бета-муриколовой кислоты, мощного антагониста рецептора фарне- зоида X. Это приводило к синтезу холестерина в печени [73]. Поскольку многочисленные извест­ные пробиотики повышают активность гидрола- зы желчных солей, это может частично объяснять их аналогичные метаболические эффекты [74].

В недавних исследованиях было показано, что Akkermansia muciniphila увеличивает содержание короткоцепочечных жирных кислот и улучшает гомеостаз глюкозы/инсулина, а также липидный обмен путем соединения со специфическими ре­цепторами, связанными с G-белком 41/43, увели­чивая выработку глюкагоноподобного пептида-1 и пептида YY энтероэндокринной системой. клет­ки или противовоспалительное действие на выра­ботку иммунных клеток [75].

К сожалению, рандомизированных клиниче­ских испытаний по применению пробиотиков при ХБП не проводилось. В отдельных исследовани­ях изучали суррогатные конечные точки, такие как изменения концентрации в сыворотке крови или экскреции с мочой ряда биомаркеров, напри­мер, уремических токсинов и цитокинов. Твердые клинические конечные точки не изучались. Объ­ем и дизайн исследований, как правило, не соот­ветствовали принципам доказательной медицины [76]. Кроме того, одним из ограничений для про­биотической терапии является отсутствие данных об устойчивом выживания пробиотиков в толстой кишке у пациентов с ХБП [77].

Однако существует мнение о благотворном влиянии пробиотиков на течение ХБП. В одной из ранних работ показано, что пероральный при­ем Lactobacillus acidofillus у 8 пациентов на гемо­диализе сопровождался умеренным улучшением аппетита, увеличением калорийности рациона, массы тела, окружности мышц плеча, уровня аль­бумина в сыворотке крови. При этом отмечено снижение концентрации в сыворотке крови диме­тиламина с 224±47 до 154±47 мкг/дл и нитрозоди- метиламина с 178±67 до 83±49 нг/кг [78].

N. Ranganathan и др. моделировали ХБП в экс­перименте у 36 крыс линии Спрэг-Доули путем 5/6 нефрэктомии. Назначали Bacillus pasteurii и Lactobacillus sporogenes в течение 16 нед в дозе 5 г/сут. Отмечали замедление нарастания уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, уве- дичение продолжительности жизни в среднем на 30 сут [79]. В последующем эта группа авторов опубликовала результаты исследований о воздей­ствии смеси пробиотиков (Lactobacillus acidophi­lus, Bifidobacterium longum, Streptococcus ther- mophilus) в течение 12 нед на пациентов c ХБП С3-4 стадии. В частности, 86 % обследуемых отмечали улучшение качества жизни, зарегистри­ровано снижение уровня креатинина (у 43 %), мочевины (у 63 %) и мочевой кислоты (у 33 %)в сыворотке крови. Эти изменения носили характер тенденции [80, 81].

I. K. Wang и др. [82] провели рандомизирован­ное двойное слепое плацебо-контролируемое ис­следование, включавшее 39 больных, получавших заместительную почечную терапию перитонеальным диализом. Пациенты в течение 6 мес прини­мали смесь пробиотиков (Bifobacterium bifidum, Bifidobacterium catenulatum, Bifidobacterium longum, Lactobacillus plantarum). Выявлено зна­чительное снижение содержания эндотоксина и провоспалительных цитокинов, а также увеличе­ние уровня противовоспалительного интерлейки­на-10 в сыворотке крови и сохранение остаточной функции почек на фоне 6-месячной пробиотиче­ской терапии.

Однако не все исследователи столь оптими­стичны. Ряд авторов весьма осторожно относятся к идее применения пробиотиков при ХБП. Возра­жения сводятся к нескольким обстоятельствам:

1. Возможность восстановить нормальную микроэкологию кишечника путем введения соот­ветствующих микробов вызывает определенные сомнения и требует более серьезного подтвержде­ния [83, 84].
2. Изменение состава микробиоты при ХБП за­ранее трудно предсказать с высокой точностью. Ряд микроорганизмов обладают уреазной актив­ностью (см. табл. 1) и увеличение их популяции будет сопровождаться повышением концентрации внутрикишечного аммиака, а следовательно - уве­личением риска повреждения плотных контактов и нарушением проницаемoсти гистогематического барьера кишечника [85].
3. Эффективность восстановления желаемого микробиома путём введения определённых ми­кроорганизмов без одновременного улучшения биохимической среды кишки представляется со­мнительной [86].

Учитывая полярность мнений, нам предста­вилось целесообразным ознакомить читателя (табл. 5) с результатами применения пробиотиков при ХБП.

СИНБИОТИКИ

Несомненный интерес в рамках обсуждаемой темы вызывает новая группа средств - синбиотиков. Это продукты, которые содержат одновре­менно пребиотики и пробиотики. В аптечной сети они представлены следующими препаратами:

• «Бифилиз» (Bifidobacterium bifidum, Лизо­цим), Россия.
• «Бифидум-мульти-1» (мальтодекстрин, муль- типробиотический комплекс 6 штаммов бифидо­бактерий, относящихся к видам Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium infantis), Россия.
• «Бифидум-мульти-2» (Пектин яблочный, Инулин, Олигофруктоза, Мультипробиотический комплекс бифидобактерий 6 штаммов, относя­щихся к видам: Bifidobacterium bifidum, Bifidobac­terium breve, Bifidobacterium longum), Россия.
• «Бифидум-мульти-3» (Пектин яблочный, Инулин, Олигофруктоза, Мультипробиотический комплекс бифидобактерий 6 штамов, относящих­ся к видам: Bifidobacterium bifidum, Bifidobacte­rium longum, Bifidobacterium adolescentis), Россия.
• «Нормоспектрум» (мультипробиотический комплекс 9 штаммов бифидобактерий и лакто­бацилл, относящихся к видам Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium adolescentis, Lactobacillus plantarum, Lactoba­cillus acidophilus, Lactobacillus casei; премикс витаминно-минеральный, стандартизованный по составу - витамины: Е, С, В₁, В₂, В₆, В₁₂, никоти- намид, пантотеновая кислота, фолиевая кислота, биотин; минеральные вещества: цинк, селен; ину­лин; олигофруктоза), Россия.
• «Нормофлорин-Б» [Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum и их метаболиты - незаменимые аминокислоты, ор­ганические кислоты, витамины C, E, PP, H и груп­пы B; микроэлементы (K, Na, Ca, Fe, Mg, Cu, Zn, F); лактит], Россия.
• «Нормофлорин-Л» [Lactobacillus acidophilus и их метаболиты - незаменимые аминокислоты; органические кислоты; витамины C, E, PP, H и группы B; микроэлементы - K, Na, Ca, Fe, Mg, Cu, Zn, F); лактит], Россия.
• «Бифилар» (Bifidobacterium longum, Lactoba­cillus acidophilus, фруктоолигосахариды, рисовый мальтодекстрин, стеарат магния), Россия.
• «Максилак» (Лиофилизат пробиотических бактерий: Lactobacillus helveticus, Lactococcus lactis, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus rhamno- sus, Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium bifidum, олигофруктоза), Польша.

Известны результаты трёх исследований при­менения симбиотического вмешательства у паци­ентов с ХБП.

Наиболее представительным из них, по наше­му мнению, является исследование «SYNERGY» [83]. Дизайн исследования спланирован как од­ноцентровое двойное слепое рандомизирован­ное перекрестное исследование. Целью явилось изучение эффективности применения симбиотиков для уменьшения микробного производства п-крезола и индоксилсульфата путём изменения формы и функции микробиоты кишечника. От­бор пациентов был произведён в узком диапазо­не СКФ с исключением лиц, перенёсших транс­плантацию почки, оперативное вмешательство

на желудочно-кишечном тракте, с заболеваними кишечника, включая синдром раздражённой киш­ки, предшествующее применение пробиотиков и антибиотиков. Дизайн исследования состоял из 2-недельного вводного периода, во время которо­го проводили занятия с диетологом, направленные на стандартизацию потребления белка и клетчат­ки. Для уменьшения влияния микронутриентов в день, предшествующий забору крови, пациентам предоставляли стандартный ужин. Рандомизация производилась посредством специальной ком­пьютерной программы внешним консультантом с защищённого сервера. Приём симбиотика/плаце- бо проводили в течение 6 нед с последующим за­бором крови, затем следовал 4-недельный период «вымывания», когда пациенты, находясь на стан­дартной диете, не получали симбиотик/плацебо с забором крови в конце данного периода, затем повторный 6-недельный курс приёма симбиотик/ плацебо с контрольным забором крови. Допол­нительно определяли концентрации воспали­тельных биомаркёров, показатели оксидативного стресса, профиль микробиоты стула и показате­ли общего здоровья. Пребиотический компонент симбиотической терапии состоял из комбинации высокомолекулярного инулина, фруктоолигосахаридов, галактоолигосахаридов. Пробиотический компонент включал девять различных штаммов Laktobacillus, Bifidobacteria и Streptococcus. Пребиотик был представлен в виде порошка, проби­отик в виде капсулы. В аналогичном виде пред­ставлено плацебо.

В результате исследования было установлено, что симбиотическая терапия достоверно снижала концентрацию п-крезола в сыворотке крови, но не влияла на индоксилсульфат. Авторы отметили максимальную эффективность применения сим- биотиков при меньшей выраженности дисфунк­ции почек. Зарегистрирован существенный сдвиг в составе микробиоты стула с 5-кратным увели­чением количества бифидобактерий, снижение количества руминококков в фекалиях. Причём достигнутое изменение микробиоты сохранялось только на фоне терапии симбиотиком. Авторы поддерживают высказанную ранее гипотезу о том, что Bifidobacterium spp. регулирует рост бак­териальных видов с высокими ферментативными способностями для продуцирования индоксил сульфата и п-крезола [12]. В кратком виде суть ги­потезы в том, что способность симбиотиков сни­жать концентрации индоксилсульфата и п-крезола зависит от содержания в них бифидобактерий.

В двух других исследованиях [95, 99] эффек­тивности применения симбиотиков также заре­гистрировано значимое снижение концентрации п-крезола в сыворотке крови у пациентов с ХБП. Авторы считают, что поскольку высокие концен­трации п-крезола в сыворотке крови на ранних стадиях ХБП являются достоверным признаком более быстрого снижения дисфункции почек, то применение симбиотиков может способствовать замедлению темпов прогрессирования ХБП.

Основным недостатком про- и симбиотической терапии является отсутствие устойчивой выжи­ваемости введенных микробов в дисбиотической среде толстой кишки. Данное мнение разделяют все авторы. Далеко не во всех публикациях содер­жатся сведения о переносимости симбиотической терапии, о возможных её взаимовлияниях с лекарственной терапией и, наконец, об возможных осложнениях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, данные литературных источ­ников, касающихся применения пребиотиков, пробиотиков и синбиотиков, свидетельствуют о том, что, несмотря на определённые успехи в целенаправленной разработке и создании новых препаратов, решение вопроса ещё весьма далеко от завершения. Тем не менее, следует отметить достаточно глубокое изучение патофизиологиче­ских звеньев взаимоотношений микробиоты и хо­зяина с нарушением функции почек. Можно счи­тать установленным, что чрезмерное поступление мочевины в пищеварительный тракт стимулирует рост числа бактерий с уреазной активностью, что приводит к избыточной продукции аммиака и рас­творимых солей аммония в толстой кишке и, соот­ветственно, к сдвигу рН кишечного содержимого в щелочную сторону, а также угнетению бакте­рий, производящих КЦЖК, являющиеся энерге­тическим субстратом колоноцитов. Практически все вышеперечисленные факторы потенциируют эндотоксикоз, приводя к повышению проницае­мости кишечного барьера для микробов и проду­цируемых им веществ.

К сожалению, качество и доказательная база многих исследований являются дискуссионны­ми, а результаты - противоречивыми. Однако это не означает, что попытки воздействия на микро­биоту кишечника при ХБП бессмысленны. Тем более, что ряд авторов получили вполне оптими­стичные результаты. Следовательно, можно го­ворить о перспективности данного направления с уровнем доказательств 2 и силы рекомендаций на уровне C-D. Необходимы хорошо продуман­ные, достаточно мощные рандомизированные плацебо-контролируемые испытания, выполнен­ные в сопоставимых группах, например, по выра­женности дисфункции почек, в стандартизован­ных условиях потребления пищи, комплайнса и других влияющих факторах.