СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ ФАБРИ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК В СЕВЕРО-ЗАПАДНОМ РЕГИОНЕ РОССИИ

ВВЕДЕНИЕ

Болезнь Фабри (БФ) является прогрессирую­щим полиорганным заболеванием, обусловлен­ным врожденным дефектом гена лизосомального фермента α-галактозидазы А (α-Gal A), прини­мающим участие в метаболизме гликосфинголипидов. Дефицит α-Gal A приводит к прогрессив­ному накоплению глоботриаозилцерамида (Gb3) в лизосомах различных типов клеток (эндотели­альные клетки капилляров, клетки почек, сердца, нервные клетки) [1]. Накопление гликосфинголипидов ведет к необратимым фиброзным изме­нениям в органах-мишенях, развитию сердечно­сосудистых и цереброваскулярных осложне­ний, прогрессированию почечной недостаточ­ности. Ввиду сцепленности наследования БФ с Х-хромосомой, у мужчин изменение гена α-Gal A практически всегда приводит к прогрессивному развитию данной болезни накопления, в то время как у женщин дефект гена α-Gal A может обусло­вить клинические проявления заболевания только вследствие инактивации Х-хромосомы [2]. Ранние характерные симптомы заболевания, такие как ангиокератомы, акропарастезии, гипогидроз, ней­ропатическая боль, желудочно-кишечные симпто­мы, обычно проявляются уже в детском возрасте [3]. В дальнейшем в зависимости от фенотипа болезни наблюдается преимущественное пора­жение сердечно-сосудистой, центральной нерв­ной системы, почек или сочетанное поражение органов-мишеней [4]. Типичные проявления БФ в зависимости от возраста пациентов представлены в табл. 1.

Следует отметить, что нарушение функции по­чек, вплоть до развития диализ-зависимой стадии хронической болезни почек (ХБП С5д), наблю­дается у большинства пациентов с БФ, что обу­славливает высокую настороженность в отноше­нии данного заболевания среди пациентов с ХБП, в особенности молодого возраста (до 40 лет) и с морфологически не верифицированной почеч­ной патологией [6]. Ранние признаки поражения почек при БФ (альбуминурия, гиперфильтрация [7]) не являются специфичными и позволяют заподозрить заболевание только при наличии сово­купности симптомов. Специфичным критерием в этом случае является определение уровня Gb3 в моче, однако выполнение данного исследования также подразумевает наличие других симптомов БФ и требует участия специальной лаборатории.

Такие факторы, как не специфичность боль­шинства симптомов БФ, сложности в диагностике и дифференциальной диагностике, а также низкая осведомленность специалистов о характерных признаках болезни, обуславливают тот факт, что БФ редко de novo выявляется на ранних этапах заболевания. Часто наиболее эффективным мето­дом выявления заболевания является скрининг- диагностика в группах высокого риска, в частно­сти среди пациентов, уже получающих замести­тельную почечную терапию ввиду необратимой утраты функции почек. Более того, согласно ре­комендациям European Renal Best Practice, у мно­гих пациентов такая диагностика необходима: «...В нефрологических клиниках рекомендуется скрининг-диагностика болезни Фабри у пациен­тов, причина развития хронической болезни почек которых неизвестна: у мужчин моложе 50 лет и женщин любого возраста. У мужчин скрининг может быть выполнен путем измерения актив­ности α-галактозидазы А в плазме, лейкоцитах или по методу сухого пятна крови». [8]

Программы скрининг-диагностики БФ среди пациентов, получающих программный гемодиа­лиз, успешно были выполнены во многих стра­нах и позволили не только выявить заболевание у больных, уже имеющих органные поражения в виде ХБП, но и диагностировать БФ у родствен­ников пациентов, часто еще не имевших выра­женных симптомов болезни [9]. Высокая актуаль­ность срининга также обусловлена тем, что выяв­ление БФ на любом этапе заболевания позволяет назначить специфическую фермент-замещающую терапию (агалсидаза-α или -β) и значительно сни­зить темпы прогрессирования болезни.

Распространенность БФ в общей популяции различных стран значительно варьирует: от 1 на 3100 человек до 1 на 117000 человек [10]. Суще­ственно различаются и результаты скрининго­вых исследований среди пациентов с ХБП С5д в разных странах, что не позволяет однозначно определить распространенность БФ в этой но­зологической группе. В представленных на те­кущий момент работах распространенность БФ среди пациентов с ХБП С5д составляла от 0 до 1,17 % (табл. 2). С учетом различий в дизайнах исследований, характеристиках пациентов и ме­тодах скрининга совокупный анализ данных не может являться полностью корректным, однако с известным допущением можно определить что среди скринированных пациентов с ХБП распро­страненность БФ составляет около 0,26 %, или 1 случай на 378 пациентов.

В недавно опубликованной работе С.В. Мои­сеева и соавт. (2017) скрининг-диагностика БФ была выполнена среди 5572 пациентов, получаю­щих постоянную терапию диализом в России [12]. Учитывая число обследованных, данный скри­нинг можно считать самым крупным в мире на момент публикации материала. Однако следует отметить, что в формате описанного в данной ста­тье скрининга, кроме больных с ХБП С5д, опре­деление активности α-Gal A выполнялось также пациентам с додиализными стадиями ХБП. Кроме того, ввиду скудности клинических данных, скринируемых по причине отсутствия требований к анамнезу заболевания, или клинической карти­ны на этапе лаборатории, нельзя исключить веро­ятности попадания в эту же выборку пациентов неврологического и кардиологического профиля без признаков ХБП. Тем не менее, по результатам данной работы БФ была диагностирована у 20 па­циентов с ХБП С5д, распространенность заболе­вания по данным авторов составила 0,36 %.

Таким образом, по результатам скрининг-исследований в различных странах мира, в том числе в России, можно с уверенностью сказать, что встречаемость БФ среди пациентов с ХБП значительно выше, чем в общей популяции. Це­лью данной работы было уточнение распростра­ненности БФ среди пациентов с различными ста­диями ХБП в Северо-Западном регионе Россий­ской Федерации.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В проспективное исследование были включены 1835 пациентов с ХБП из различных диализных и нефрологических центров Северо-Западного реги­она РФ (Республика Коми, Мурманск, Вологда, Че­реповец, Архангельск, Псков, Санкт-Петербург). Обследование выполнялось вне зависимости от пола, возраста и основного диагноза, приведшего к ХБП. Оценка активности α-Gal A выполнялась по методу тандемной масс-спектрометрии с иони­зацией распылением в высушенных каплях крови, в аккредитованных лабораториях (Научный центр здоровья детей, лабораторный отдел НИИ педиа­трии, лаборатория молекулярной генетики и кле­точной биологии, Москва или ФГБНУ «Медико­генетический научный центр», Москва). Нормаль­ной считалась активность фермента более 1,89 мкмоль/л/ч (0,8-15 мкмоль/л/ч). Одинаковое значе­ние «отсечки» использовалось для женщин и муж­чин. При выявлении снижения активности α-Gal A в той же лаборатории выполнялся анализ мутации гена GLA методом прямого автоматического секвенирования (экзоны 1-7 гена GLA, а также прилега­ющие интронные области). При обследовании чле­нов семьи больных с БФ одновременно проводился как ферментативный, так и генетический анализ, учитывая более высокую вероятность заболевания и тот факт, что ферментативная активность может быть нормальной у женщин с БФ.

На поздних этапах скрининга у ряда пациен­тов, помимо исследования активности α-Gal A, также выполнялось количественное определение глоботриазилсфингозина (Lyso-Gb3). «Положи­тельным» являлось выявление повышения Lyso- Gb3 более 5,0 нг/мл. Однако с учетом относи­тельно небольшого числа выполненных анализов Lyso-Gb3 эти данные в приведенном анализе не учитывались.

Диапазон нормальных значений α-Gal A и Lyso-Gb3 был предоставлен соответствующими лабораториями согласно используемым анализа­торам и реактивам.

Статистический анализ выполняли с использо­ванием пакета прикладных статистических про­грамм «SPSS 17.0, SPSS Ink» (США). Применяли стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и стандартного от­клонения (Χ±σ). Достоверность различий коли­чественных параметров определяли с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Достоверными считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов, принявших уча­стие в скрининге, составил 55 ± 12 лет, большин­ство (74 %) - мужского пола. 269 пациентов (15 % от общего числа) имели додиализные стадии ХБП. По результатам обследования средний уровень α-Gal A в когорте составил 5,39 ± 2,69 мкмоль/л/ч. Активность α-Gal A у додиализных пациентов была достоверно выше (7,5 ± 3 мкмоль/л/ч), чем у больных, получающих постоянную ЗПТ (4,3 ± 2,3 мкмоль/л/ч, р<0,001). Также были выявлены до­стоверно более высокие значения α-Gal A у муж­чин (5,9 ± 3,4 мкмоль/л/ч) по сравнению с женщи­нами (3,4±2,3 мкмоль/л/ч, р<0,001).

Снижение активности α-Gal A было выявле­но у 6 пациентов, постоянно получавших ЗПТ. При генетическом исследовании у одного паци­ента обнаружен полиморфизм (c.-10C>T—c.640- 16A>G—c.1000-22C>T - гемизигота, гаплотип, описанный у пациентов с фенотипическими про­явлениями БФ [13]). Еще у двух пациентов при дальнейшем генетическом обследовании не было выявлено изменений, характерных для БФ. При ге­нетическом обследовании троих пациентов выяв­лена ранее не диагностированная БФ (c.427G>A, с.818Т>С, c.895G>C). Для валидного расчета рас­пространённости заболевания в выбранном ре­гионе в анализ был включен один больной с ХБП С5д с ранее диагностированной БФ с назначенной фермент-замещающей терапией (a508G>T). Вви­ду отсутствия положительных результатов среди пациентов с додиализными стадиами ХБП, расчет распространенности БФ касался только больных с ХБП С5д (n=1566). Таким образом, распростра­ненность БФ в изученной когорте больных соста­вила 0,26 % (1/392).

Сводная информация по выявленным случаям БФ представлена в табл. 3. Пациент № 3 на мо­мент выполнения скрининга длительно получал фермент-замещающую терапию, среди родствен­ников мутация была выявлена еще в одном слу­чае. Пациент № 4 от фермент-замещающей тера­пии категорически отказался, среди родственни­ков новых случаев БФ выявлено не было.

Мы приводим более подробное описание двух клинических случаев (пациенты № 1 и 2) выявле­ния БФ:

Больной Е., 1987 г.р., с детства предъявлял жало­бы на низкое потоотделение, плохо переносил жару (повышение температуры тела до 38 °С). С 9 лет бес­покоили боли в кистях и стопах без видимой причины, продолжавшиеся до 1 нед и возникавшие один раз в 2-3 мес. Прием нестероидных противовоспалитель­ных средств не помогал. С 10 лет отмечались задержка роста, изменения черт лица. С этого же момента - из­менения в анализах мочи (протеинурия), поставлен диагноз: врожденная дисплазия почек. С 14 лет - сни­жение функции почек, артериальная гипертензия, ане­мия. Ввиду прогрессивного снижения функции почек, в 16 лет начата постоянная заместительная почечная терапия гемодиализом.

В 25 лет - повторные судорожные приступы, по­ставлен диагноз эпилепсии, назначена терапия трилеп- талом, после чего приступы не беспокоили. По резуль­татам ЭКГ - признаки выраженной гипертрофии мио­карда левого желудочка. При эхокардиографии и МРТ сердца выявлено утолщение миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки до 14-15 мм. МРТ головного мозга - мелкая кавернома в левой центральной доле.

В 28 лет при скрининге выявлено снижение актив­ности α-Gal A (0,93 мкмоль/л/ч) и мутация гена GLA (с.818Т>С), установлен диагноз: болезнь Фабри (му­тация в гене GLA, снижение активности α-Gal A) с поражением почек (ХБП С5д, гемодиализ с 2003 г.), периферической нервной системы (акропарастезии), сердца (концентрическая гипертрофия миокарда лево­го желудочка), гипогидрозом. При консультации оку­листом вортексная кератопия не обнаружена. Назна­чена фермент-замещающая терапия: агалсидаза-альфа («Реплагал») в дозе 0,2 мг/кг 1 раз в 2 нед после сеанса гемодиализа. При обследовании родственников новых подтвержденных случаев БФ не выявлено.

Больной П., 1980 г.р. Подробное выяснение анамнеза заболевания и жизни затруднено ввиду интеллектуально-мнестических изменений. Терапия гемодиализом начата в 2009 году, основной диагноз - хронический нефритический синдром - неуточненное изменение. С 2005 года - эпилептическая болезнь, со­стоит на учете у эпилептолога. С противосудорожной целью постоянно назначен депакин, который прини­мает нерегулярно. На фоне нерегулярного приема депакина увеличилась судорожная активность, частота приступов достигает до 3 раз/нед в ходе процедуры ГД, о приступах в домашних условиях не сообщает. На фоне частых судорожных припадков произошли изменения личности: агрессия, расторможенность в поведении, снижение критики к своему состоянию, к окружающим. Дважды за период 2013-2015 гг. госпи­тализации в психоневрологический диспансер. В ходе госпитализации была суицидная попытка. Продолжает принимать противосудорожную, седативную терапию. По результатам ЭКГ - выраженная гипертрофия лево­го желудочка с дистрофией миокарда.

В 35 лет при скрининге выявлено снижение актив­ности α-Gal A (1,14 мкмоль/л/ч) и мутация гена GLA (c.427G>A), установлен диагноз: болезнь Фабри (му­тация в гене GLA, снижение активности α-Gal A) с по­ражением почек (ХБП С5д, гемодиализ с 2009 г.), цен­тральной нервной системы (эпилептическая болезнь), сердца (концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка). При дальнейшем обследовании родствен­ников у матери пациента П., 1961 года рождения, вы­явлена мутация c.427G>A в гетерозиготном состоянии, приводящая к аминокислотной замене p.Ala143Thr. Фермент-замещающая терапия не назначена ввиду вы­раженных интеллектуально-мнестических изменений и низкой комплаентности больного.

ОБСУЖДЕНИЕ

Основными результатами данного исследова­ния можно считать следующие:

1. Распространенность болезни Фабри в изу­ченной когорте больных ХБП С5д в Российской Федерации составила 0,26 % (1/392).
2. Определение активности α-Gal A в формате скрининга в группах высокого риска является эф­фективным способом выявления БФ.
3. Во всех случаях БФ не была своевременно диагностирована, что привело к тяжелым орган­ным поражениям и отсрочке начала фермент- замещающей терапии.

Распространенность болезни Фабри по резуль­татам скрининг-обследования в различных стра­нах варьирует в широких приделах, что, однако, говорит скорее о эффективности определенного дизайна и методов исследования, чем о какой- либо эндемичности заболевания [11]. По результа­там нашего исследования распространённость БФ в исследованной когорте в Российской Федерации составила 0,26 %, что достоверно не отличается от средних значений по результатам скрининга в дру­гих станах. В одном из выявленных по результатам скрининга случае пациенту была начата фермент-замещающая терапия Агалсидазой-альфа (Реплагал), что способствует замедлению накопления гликосфинголипидов и улучшает долгосрочный прогноз при БФ. Несмотря на то, что функция по­чек у данного пациента безвозвратно утрачена, назначение фермент-замещающей терапии в этом случае принципиально с позиции профилактики жизнеугрожающих сердечно-сосудистых и цере­броваскулярных осложнений [14]. Кроме того, с учетом молодого возраста больного наличие диа­лизной стадии ХБП ставит актуальный вопрос о трансплантации почки, результаты которой могут принципиально зависеть от проводимой ферментзамещающей терапии как профилактике рециди­вов заболевания в трансплантате [15].

Часто диагноз болезнь Фабри ставится с опо­зданием, что подтверждают как данные нашего исследования, так и данные регистра БФ [9]. В двух описанных ранее случаях исходный диагноз не был подтвержден морфологически. К момен­ту выявления БФ оба пациента длительно полу­чали заместительную почечную терапию, имели осложнения со стороны сердечно-сосудистой си­стемы (ГЛЖ), а также центральной нервной си­стемы (эпилептическая болезнь). Таким образом, несвоевременное выявления БФ привело к разви­тию тяжелого полиорганного поражения.

Следует отметить, что в обоих случаях симпто­мы заболевания не были ярко специфичными и за­подозрить БФ на ее ранних этапах было затруд­нительно. Тем более актуальным представляется скрининг-обследование на БФ больных с ХБП на самых ранних этапах развития заболевания. В на­шем исследовании была убедительно продемон­стрирована эффективность скрининга БФ с опре­делением активности α-Gal A по методу «сухого пятна» у пациентов, получавших постоянную те­рапию гемодиализом. Во многих работах, связан­ных с выявлением БФ в группах высокого риска, данный метод зарекомендовал себя положитель­но, как оправданный с позиции «затраты-эффек­тивность», простой в выполнении, не требующий особых условий при транспортировке в лаборато­рию [16].

Необходимо подчеркнуть, что проблема скри­нинга БФ в группах высокого риска не ограничи­вается обследованием пациентов с ХБП. Полиор- ганный характер заболевания обуславливает раз­личные фенотипические варианты течения, при которых манифестация болезни может проявиться в виде жизнеугрожающих сердечно-сосудистых или цереброваскулярных событий. Тот факт, что основная масса работ по скринингу БФ выполнена именно среди пациентов с ХБП, объясняется лишь тем, что при адекватной заместительной почечной терапии больные с БФ имеют относительно удо­влетворительный прогноз для длительного лече­ния, а также сравнительной простотой в скрининге среди больных, регулярно посещающих процеду­ры гемодиализа. Однако наличие данных о выявле­нии БФ, как причине криптогенных инсультов [17], инфарктов и гипертрофической кардиомиопатии [18], рассеянного склероза [19], в особенности - у пациентов молодого возраста, обуславливает необ­ходимость более широкого подхода в отношении выполнения программ скрининга в группах высо­кого риска по БФ.

В нашем исследовании имели место два основ­ных ограничения. Во-первых, скрининг больных женского пола производился по стандартной ме­тодике с определением активности α-Gal A по методу «сухого пятна», в то время как, согласно рекомендациям European Renal Best Practice, «.. .У женщин необходимо проводить генетический ана­лиз мутаций, так как исключительно измерение активности фермента может давать ложноотрица­тельный результат у более чем одной трети обще­го числа пациенток с болезнью Фабри» [8]. Кроме того, согласно некоторым недавним работам [20, 21], по сравнению с определением активности α-Gal A большей чувствительностью и специфич­ностью в отношении скрининг-выявления БФ, в том числе среди женщин, обладает методика ко­личественного определения глоботриазилсфин- гозина (Lyso-Gb3), анализ которого производился лишь на поздних этапах скрининга. Таким обра­зом, мы не исключаем возможности ложноотри­цательных результатов в скринированной группе женского пола и необходимости дальнейшего их генетического обследования.

Вторым существенным ограничением может являться использование уровней скрининговой «отсечки» (cutoff) α-Gal A и Lyso-Gb3 исходно со­ответствующих диапазону нормальных значений, предоставленных соответствующими лаборатори­ями [активность фермента более 1,89 мкмоль/л/ч (0,8-15 мкмоль/л/ч), концентрация Lyso-Gb3 более 5,0 нг/мл]. В некоторых ранних работах использо­вались более низкие значение cutoff α-Gal A, такие как 1,5 мкмоль/л/ч [22, 23], и высокие значения диа­пазона нормы Lyso-Gb3, такие как диапазон от 3,88 до 9,87 нг/мл [24]. Согласно данным ряда недавних исследований, имеется тенденция к пересмотру уровня нормы либо к гендер-ориентированному подходу к скринингу с целью предупреждения ложноотрицательных результатов. Так, в рабо­те Objoon Trachoo et al. (2017), в которой для вы­полнения скрининга использовался алгоритм диагностики БФ клиники Mayo [25], пороговыми значениями α-Gal A являлись 1,2 мкмоль/л/ч для мужчин и 2,8 мкмоль/л/ч для женщин [11]. В то же время, в работе Hiroki Maruyama et al. (2018) положительным считался результат определения α-Gal A меньше 4 мкмоль/л/ч и Lyso-Gb3 более 2 нг/мл [20]. Безусловно, выбор пороговых значений во многом определялся методикой, используемой в конкретной лаборатории. В большинстве скрининговых программ также учитывались вероятные популяционные вариации нормы. Полученные в нашем исследовании достоверные различия уровней α-Gal A у больных с ХБП С5д и додиализных пациентов могут говорить о необходимости дифференцированной трактовки результатов в этих группах, а различия в уровнях между мужчинами и женщинами подтверждают рекомендации Mayo по гендерным отличиям cutoff. Таким образом, мы не можем исключить ложноотрицательных результатов в процессе проведения скрининга с использованием выбранных диапазонов нормы, в особенности среди женщин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты нашего исследования подтвержда­ют тот факт, что болезнь Фабри среди пациентов с ХБП С5д не является столь редким заболеванием, как в общей популяции, и подтверждают необхо­димость скрининга в данной когорте высокого ри­ска. Предпочтительным является осуществление скрининг-диагностики на ранних, додиализных стадиях развития как ХБП, так и болезни Фабри.