Preview

Нефрология

Расширенный поиск

Оценка влияния нефропротективной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на течение хронической болезни почек у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-3-59-64

Полный текст:

Аннотация

Цель. Оценить влияние терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) на течение хронической болезни почек (ХБП) у детей c врожденными пороками развития органов мочевой системы.

Пациенты и методы. Обследовано 119 больных с ВПР ОМС в возрасте от 3 до 18 лет. Контрольная группа - 10 клинически здоровых детей. Выделены 3 группы: I - 55 детей с врождённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом, II - 34 ребенка с врожденным гидронефрозом, III - 30 детей с другими формами дизэмбриогенеза ОМС. Терапия иАПФ «Энап», («КРКА», Словения) проведена на протяжении 6 мес (дети до 14 лет в дозе 0,2 мг/кг/24 ч в 1 приём, подростки - 5-10 мг/24 ч в 1 приём). Результаты терапии оценивали по клиническим данным, данным суточного мониторирования артериального давления (АД), определения функции почек, концентрации ренина, альдостерона плазмы. Продукцию ренина и альдостерона определяли в плазме крови (в положении лежа) иммуноферментным методом.

Результаты. На фоне лечения и АПФ у всех детей имела место стабилизация АД, выявлено улучшение функций почек. У больных с АГ отмечено достоверное снижение концентрации ренина. Терапия иАПФ приводит к нормализации концентрации альдостерона как у больных с АГ, так и без нее.

Заключение. Проведенный анализ течения ХБП у больных с ВПР ОМС на фоне терапии и АПФ демонстрирует основные аспекты антифиброзирующего действия фармакологической блокады ренин-альдостероновой системы и АПФ.

Для цитирования:


Мамбетова А.М., Инарокова А.М., Шабалова Н.Н., Бижева Д.В., Мокаева М.К., Нагацуева А.Л., Махиева А.Т. Оценка влияния нефропротективной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на течение хронической болезни почек у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы. Нефрология. 2019;23(3):59-64. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-3-59-64

For citation:


Mambetova A.M., Inarokova A.M., Shabalova N.N., Bizheva D.V., Mokaeva M.K., Nagatsueva А.L., Makeeva A.T. Nephroprotective therapy with angiotensin converting enzyme inhibitors effect evaluation on the course of chronic kidney disease in children with urinary system congenital malformations. Nephrology (Saint-Petersburg). 2019;23(3):59-64. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-3-59-64

ВВЕДЕНИЕ

В детской популяции врождённые пороки раз­вития органов мочевой системы (ВПР ОМС) за­нимают в структуре терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) одно из веду­щих мест и являются в 48 % случаев причиной развития хронической болезни почек ( ХБП) [1, 2].

К современным принципам нефропротективной терапии при ХБП относят воздействие на об­щие неиммунные механизмы прогрессирования ХБП и имеют цель замедления ремоделирования тубулоинтерсциальной ткани почек и эндотелия почечных сосудов [3, 4]. Общим патофизиоло­гическим звеном воздействия факторов, которые способствуют склерозированию почечной ткани, являются активация системной и почечной ренин- ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [3, 5-7].

В настоящее время доказан нефропротективный эффект препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) [8, 9].

В педиатрической практике исследования эф­фекта терапии иАПФ у пациентов с ХБП немногочислены.

Цель: оценка влияния терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента на течение хронической болезни почек у детей с ВПР ОМС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 119 больных с врождённы­ми пороками развития ОМС в возрасте от 3 до 18 лет, из них 55 детей с врождённым пузырно­мочеточниковым рефлюксом (ПМР), 34 ребен­ка с гидронефрозом и уретерогидронефрозом врожденного генеза, 30 детей с другими форма­ми дизэмбриогенеза ОМС (11 больных с агенези- ей почки, 14 - с гипоплазией, 5 детей с тазовой дистопией). Контрольную группу составили 10 клинически здоровых детей соответствующего возраста. Клиническое обследование проводи­лось с 2012 по 2017 г. в детском нефрологическом стационаре городской клинической больницы №1 г. Нальчика.

Всем больным проведено полное нефро- урологическое обследование с использова­нием клинических, лабораторных и инстру­ментальных методов: УЗИ мочевой системы, эхо-кардиография, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), экскреторная урография и микционная цистография, радиону­клидные исследования с DMSA. Всем детям с об- структивными видами порока проведена хирурги­ческая коррекция.

Расчет величины скорости клубочковой филь­трации (СКФ) производился по формуле Швар­ца. СМАД проводилось на аппарате BP Lab 2.0. a20W. Артериальное давление (АД) измерялось 1 раз в 30 мин в дневное время и 1 раз в 45 мин в ночное время. При анализе оценивали средние значения АД, индексы времени, суточный индекс АД. За АГ приняты значения АД выше 95-го пер­центиля для длины тела ребёнка.

Терапия иАПФ («Энап», «КРКА», Словения, МНН-Enalapril) проведена на протяжении 6 мес (дети до 14 лет - в дозе 0,2 мг/кг/24 ч в 1 приём, подростки - 5-10 мг/24 ч в 1 приём). Результаты проводимой терапии оценивали на основании клинических данных, по данным СМАД, опреде­ления показателей функционального состояния почек, концентрации ренина, альдостерона плаз­мы. Продукцию ренина и альдостерона определя­ли в плазме крови (в положении лежа) иммуноферментным методом.

Статистический анализ выполнен при помо­щи пакета прикладных статистических программ «Statistica 5.77» («StatSoft Inc», США). Данные представлены как частоты и проценты для кате­гориальных и среднего арифметического ± стан­дартная ошибка среднего значения для непрерыв­ных показателей. Статистическую значимость различий двух средних определяли с помощью t-критерия Стьюдента; частот - х2-критерия Пир­сона. Оценку силы взаимосвязи между количе­ственными признаками проводили с помощью коэффициента корреляции (r) Пирсона. Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Согласно нашим данным, среди больных груп­пы I преобладают девочки, в группе II - мальчики, в группе III - лица женского и мужского пола рас­пределились равномерно (табл. 1). Двусторонний и/или сочетанный порок ОМС выявлен у 50 боль­ных в 42 % случаев. Частота вторичных ослож­нений у больных с ВПР ОМС зависит от наличия обструктивного синдрома. Среди детей с врож­денным пузырно-мочеточниковым рефлюксом и гидронефрозом (группы I и II) чаще диагности­рованы склеротические изменения в почечной па­ренхиме и артериальная гипертензия.

По данным литературы, у детей с ВПР ОМС в 47 % случаев уже в возрастном диапазоне 3-11 лет диагностируется снижение СКФ [1, 2]. В нашем исследовании снижение СКФ установлено у 42 % детей с врожденными пороками ОМС, при обструктивных видах порока (группы I и II) сни­жение клубочковой фильтрации диагностировано в 1,5 раза чаще (табл. 2). Вместе с тем, необхо­димо отметить снижение отдельных канальцевых функций почек (концентрационной и ацидоге- неза) во всех группах больных у значительного большинства детей (73-88 %). Во всех группах больных выявлены достоверные различия с кон­трольной группой в степени снижения СКФ, кон­центрационной функции, ацидогенеза (табл. 3).

Повышение концентрации ренина плазмы вы­явлено у 69,7 %, альдостерона - у 54,6 % боль­ных. Результаты определения концентрации ре­нина и альдостерона соответственно выделенным группам представлены в табл. 4.

При оценке продукции ренина и альдостерона в зависимости от вида порока (см. табл. 4) уста­новлено, что концентрация ренина и альдостерона во всех группах больных более высокая, чем в контрольной группе, и максимальна у детей с об- структивными видами. Достоверные различия с контрольной группой выявлены по содержанию ренина. Между группами по концентрации гормо­нов достоверные различия отсутствуют (р>0,05). Средней силы корреляция между уровнем ренина и альдостерона (г = 0,6, p<0,05) выявлена в группе I.

 

Таблица 1 / Table 1

Клиническая характеристика детей соответственно выделенным группам

Children Olinical characteristics in accordance to the selected groups

Группы

Число детей (n)

Пол

С двусторонним и/или сочетанным пороком

С АГ

С нефросклерозом

м

ж

I

55

20

35

26

47,3 %

17

30,9 %

24

43,6 %

II

34

24

10

15

44,1 %

12

35,3 %

12

35,3 %

III

30

12

18

9

30 %

7

23,3 %

9

30,0 %

Всего

119

67

52

50

42,0 %

35

29,4 %

45

37,8 %

 

Таблица 2 / Table 2

Частота нарушения парциальных функций почек соответственно группам

The frequency of partial renal dysfunction according to groups

Показатели

Группа I, n=55

Группа II, n=34

Группа III, n=30

n

%

n

%

n

%

СКФ, < 60 мл/мин

1

1,8

2

5,9

0

0,0

СКФ, < 90 мл/мин

25

45,5

13

38,2

9

30,0

Концентрационная, <1020 мг/мл

40

72,7

29

85,3

24

80,0

Снижение ацидогенеза,<48 ммоль/с

42

76,4

30

88,2

23

76,7

Снижение аммониогенеза, <35 ммоль/с

24

43,6

15

44,1

12

40,0

 

Таблица 3 / Table 3

Парциальные функции почек соответственно группам

Partial renal function according to groups

Показатели

Группа I, n=55

Группа II, n=34

Группа III, n=30

Контрольная группа, n=10

СКФ, мл/мин

90,0±1,4**

91,5±2,3*

96,9±1,5*

118,0±2,1

Концентрационная функция

1016±0,56*

1014,9±1,1*

1018,8±1,1*

1020,8±0,5

Ацидогенез, ммоль/с

33,7±4,2**

25,2±5,0**

29,1±2,8**

50,8±0,93

Аммониогенез, ммоль/с

39,2±3,7

37,3±4,5

39,6±3,2

43,4±1,5

Различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой: * p<0,05; ** p<0,01.

 

Гиперпродукция ренина в группах I и II имеет статистически значимую отрицательную корре­ляционная зависимость с уровнем СКФ (г = -0,5, p<0,05).

Для выявления связи ренина и альдостерона с развитием нефросклероза и артериальной гипер­тензией у больных с ВПР изучена концентрация гормонов и установлено, что у пациентов, имею­щих эти признаки, регистрируются более высокие концентрации ренина (табл. 5). У больных с АГ и нефросклерозом выявлена положительная корре­ляционная связь между ренином и альдостероном (г=0,5, p<0,05).

Анализ влияния терапии иАПФ (энап) на кон­центрацию ренина, альдостерона, скорость клу­бочковой фильтрации и состояние канальцевых функций представлен в табл. 6.

ОБСУЖДЕНИЕ

Активации РААС отводится основополагаю­щая роль в инициализации процессов склеро­зирования почечной ткани, формировании АГ и нарушении функциональной способности почек. Высокие концентрации ангиотензина II способ­ствуют прегломерулярной вазоконстрикции, сни­жению скорости клубочковой фильтрации. По­следствием активации РААС является повышение артериального давления, приводящее к гиперпер­фузии оставшихся нефронов, продолжению скле­розирования почечной паренхимы [3, 5].

 

Таблица 4 / Table 4

Концентрация ренина и альдостерона в плазме соответственно группам

Plasma concentrations of renin and aldosterone according to the groups

Показатели

Группа I, n=55

Группа II, n=34

Группа III, n=30

Контрольная, n=10

Ренин, нг/мл

2,8±0,6**

2,5±0,4*

1,8±0,3*

0,8±0,05

Альдостерон, пг/мл

126,1±26,0

125,4±35,2

97,7±19.5

81,3±14,3

Различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой: * p<0,05; ** p<0,01.

 

Таблица 5 / Table 5

Концентрация ренина и альдостерона в зависимости от наличия нефросклероза и артериальной гипертензии

Concentration of renin and aldosterone depending on the presence of nephrosclerosis and hypertension

Признак

Всего детей (n)

Ренин (нг/мл)

Альдостерон (пг/мл)

Нефросклероз

наличие

45

2,8±0,5*

211,4±19,9

отсутствие

74

1,4±0,18

127,9±12,3

Артериальная

наличие

35

4,4±0,7**

224,9±33,7

гипертензия

отсутствие

84

1,6±0,2

139,2±12,8

Различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой: * p<0,01; ** p<0,001.

 

Таблица 6 / Table 6

Влияние терапии иАПФ на концентрацию ренина, альдостерона и парциальные функции почек у больных с ВПР ОМС при наличии или отсутствии артериальной гипертензии

Effect of ACEI therapy on the concentration of renin, aldosterone and partial renal function in patients with US CM in the presence or absence of hypertension

Показатели

С синдромом АГ до и после лечения (n=35)

Без синдрома АГ до и после лечения (n=25)

Контрольная группа (n=10)

до

после

р

до

после

р

Ренин, нг/мл

4,4±0,7***

2,6±0,4*

<0,05

2,0±0,2*

1,1±0,4*

>0,05

0,8±0,05

Альдостерон, пг/мл

224,9±33,7*

62,8±9,9

<0,001

211,6±26,3**

79,4±12,4

<0,001

81,3±14,3

СКФ, мл/мин

81,8±2,2***

99,0±2,9*

<0,001

99,3±2,6***

110,8±3,4**

<0,05

118,0±2,1

Концентрационная функция

1016,7±0,8**

1020,8±0,7

<0,01

1017,6±1,2

1019,9±0,9

>0,05

1020,8±0,5

Ацидогенез, ммоль/с

18,6±1,0***

33,2±2,2***

<0,001

20,9±2,1***

30,4±3,5***

<0,05

50,8±0,93

Аммонио-генез, ммоль/с

29,9±3,4**

45,9±2,8

<0,001

34,9±4,4**

46,1±4,4

<0,05

43,4±1,5

Различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой: * p<0,01; ** p<0,001.

 

Наряду с гемодинамическими эффектами РААС, имеет значение стимуляция ее медиатора­ми просклеротических биологически активных веществ: вазоактивных соединений с поражением эндотелия, факторов роста, эндотелийзависимого звена гемостаза, молекул клеточной адгезии, хе- мотаксических факторов [10].

Реализация фармакологического действия иАПФ осуществляется путем подавления актив­ности РААС, блокада которой обеспечивает сни­жение системного и клубочкового давления, тор­можение склеротических изменений вследствие ингибирования выработки факторов роста [5, 9].

Нами показано, что стимуляция продукции ре­нина и/или альдостерона имеется у 63,7 % боль­ных с ВПР ОМС, что свидетельствует, что у этой группы больных имеются условия для формиро­вания АГ, склеротических изменений в почке и медленного снижения ее функций. Установлена статистически значимая отрицательная корреля­ционная зависимость СКФ с уровнем ренина, а у пациентов с АГ и нефросклерозом выявлены более высокие концентрации ренина (р<0,05), что согласуется с представлениями большинства исследователей об участии ангиотензина II, сти­мулированного ренином в качестве центральных механизмов формирования артериальной гипер­тензии, нефросклероза и нарушения функций по­чек [3, 5, 10].

Коррекция артериальной гипертензии является важным механизмом нефропротекции. АГ являет­ся универсальным фактором риска снижения СКФ, адекватная медикаментозная коррекция артери­альной гипертензии способствует замедлению развития и прогрессирования нефросклероза. По данным литературы, нормализация артериально­го давления у пациентов с ХБП уменьшает часто­ту исхода в терминальную почечную недостаточ­ность, снижает сердечно-сосудистую смертность [11-13].

Нами показано, что терапия иАПФ у детей с ВПР ОМС способствует нормализации АД и ока­зывает положительное влияние на течение хрони­ческой болезни почек, предупреждая экспрессию воспалительных медиаторов, что подтверждают авторитетные научные публикации [1, 2, 6, 7, 11, 14].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ течения хронической бо­лезни почек у детей с ВПР ОМС на фоне терапии и АПФ демонстрирует один из основных аспек­тов антифиброзирующего действия фармакологи­ческой блокады ренин-альдостероновой системы ингибитором ангиотензинпревращающего фер­мента: снижение концентрации ренина плазмы, нормализацию уровня альдостерона, следствием которых является стабилизация артериального давления, как фактора прогрессирования нефро- склероза, улучшение функциональной способно­сти почек.

Список литературы

1. Лысова ЕВ, Савенкова НД. CAKUT-Синдром в этиологической структуре хронической болезни почек у детей и подростков. Нефрология 2017;21(3):69-74

2. Комарова ОВ, Цыгин АН, Намазова-Баранова ЛС, Баранов АА. Скорость прогрессирования хронической болезни почек различной этиологии у детей. Нефрология 2016;20(2):53-58

3. Смирнов АВ. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. А.В. Смирнов, Е.М. Шилов, В.А. Добронравова [и др.]. Левша, СПб., 2013; 51

4. Николаев АЮ. Нефропротективная стратегия: влияние на прогрессирование хронической болезни почек. В: Лечение почечной недостаточности. Руководство для врачей / АЮ Николаев, ЮС Милованов. Медицинское информационное агентсво, М., 2011; 226-279

5. Есаян АМ. Тканевая ренин-ангиотензиновая система почки. Новая стратегия нефропротекции. Нефрология 2008; 6(3): 8-16.

6. Морозов ДА. Механизмы формирования и прогрессирования нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Д.А. Морозов, О.Л. Морозова, Н.Б. Захарова, Д.Ю. Лакомова. Детская хирургия 2013;1: 36-40

7. Кузьмин ОБ. Хроническая болезнь почек: механизмы развития и прогрессирования гипоксического гломеру-лосклероза и тубулоинтерстициального фиброза. Нефрология 2015;19(4):6-16

8. Федосеев АН. Применение ингибиторов АПФ с целью коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов на разной стадии хронической болезни почек. А.Н.Федосеев, А.С.Кудрякова, В.В.Смирнов и др. Клиническая нефрология 2012;4:42-45

9. Зайкова НМ, Длин ВВ, Петрович ВГ и др. Влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на уровень профиброгенных факторов роста в моче и морфологические изменения в паренхиме почек у крыс с инфицированным пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Нефрология 2016;20(3):85-95

10. Ruster C, Wolf G. Angiotensin II as a morphogenic cytokine stimulating renal fibrogenesis. J Am Soc Nephrol 2011; 22 (7): 1189-1199

11. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219. Doi:10.1093/eurheartj/eht151

12. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219. Doi: 10.1093/eurheartj/eht151

13. Зорин ИВ, Вялкова АА. Прогнозирование прогрессирования тубуло-интерстициального поражения почек у детей с рефлюкс-нефропатией. Нефрология 2015;19(3):65-71

14. Костюшина ИС. Роль показателей центральной гемодинамики, толщины комплекса интима-медиа и эндотелиальной дисфункции у детей с ренальной артериальной гипертензией. И.С. Костюшина, О.В. Комарова, А.М. Мазо, Т.В. Маргиева [и др.]. Педиатрическая фармакология 2013; 10 (3): 32-37


Об авторах

А. М. Мамбетова
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова
Россия

Мамбетова Анета Мухамедовна - доктор медицинских наук, профессор, кафедра общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения; ГКБ №1, заведующий детским нефрологическим отделением.

360000, Нальчик, ул. Головко, д. 7, тел.: (8662) 42-11-86, +7 (905) 439-11-90



А. М. Инарокова
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова
Россия

Инарокова Алла Музрачевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения.

360000, Нальчик, ул. Чернышевского, д. 173, тел.: (8662)73-03-68



Н. Н. Шабалова
Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет
Россия

Шабалова Нина Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра патологической физиологии.

194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел.: (8812) 542-88-82



Д. В. Бижева
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова
Россия

Бижева Дана Валерьевна - врач-нефролог ГКБ №1, кафедра общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения.

360000, Нальчик, ул. Головко, д. 18, тел.: +7 928-078-7008



М. К. Мокаева
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова
Россия

Мокаева Марина Кемаловна - врач-нефролог, кафедра общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения.

360000, Нальчик, ул. Головко, д. 7, Тел.: 8 (8662) 42-11-86



А. Л. Нагацуева
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова
Россия

Нагацуева Альбина Леонидовна - врач-нефролог, кафедра общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения.

361330, Нарткала, ул. Кахунская, д. 61, тел.: 8(8663) 570-082



А. Т. Махиева
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова
Россия

Махиева Азиза Тахировна - заведующая отделением центра гемодиализа, Северо-Кавказский нефрологический центр, кафедра общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения.

361330, Нарткала, ул. Кахунская, д. 61, тел.: +7 (98) 075-09-29



Для цитирования:


Мамбетова А.М., Инарокова А.М., Шабалова Н.Н., Бижева Д.В., Мокаева М.К., Нагацуева А.Л., Махиева А.Т. Оценка влияния нефропротективной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на течение хронической болезни почек у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы. Нефрология. 2019;23(3):59-64. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-3-59-64

For citation:


Mambetova A.M., Inarokova A.M., Shabalova N.N., Bizheva D.V., Mokaeva M.K., Nagatsueva А.L., Makeeva A.T. Nephroprotective therapy with angiotensin converting enzyme inhibitors effect evaluation on the course of chronic kidney disease in children with urinary system congenital malformations. Nephrology (Saint-Petersburg). 2019;23(3):59-64. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-3-59-64

Просмотров: 337


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)