Акушерский атипичный гемолитико-уремический СИНДРОМ: ПЕРВЫЙ РОССИЙСКИЙ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) в 12-31% случаев связан с беременностью или родами и может определять прогноз как матери, так и ребенка. ЦЕЛЬ. Анализ клинических проявлений, особенностей течения и исходов акушерского аГУС. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. С 2012 по 2015 г. наблюдались 17 пациенток в возрасте от 19 до 38 лет, у которых аГУС развился во время беременности или непосредственно после родов. РЕЗУЛЬТАТЫ. Развитию аГУС предшествовали, преимущественно, преэклампсия и/или HELLP-синдром и другие акушерские осложнения, диарея. Все пациентки имели полный симптомокомплекс тромботической микроангиопатии (ТМА): резкое снижение уровня гемоглобина (67,7 ± 15,9 г/л) с признаками микроангиопатического гемолиза (повышение уровня ЛДГ 2737,3 ± 3276,7 ЕД/л, шизоцитоз), тромбоцитопению (55,9±30,9 тыс. в 1 мкл), острое повреждение почек (гиперкреатининемия 447.6 ±226,7 мг/дл, олигурия или анурия). У большинства пациенток (82%, 14 из 17) впервые отмечена артериальная гипертензия. У всех пациенток ТМА носила системный характер: признаки поражения печени, ЦНС, легких имели 73% женщин (13 из 17), сердца - 41% (7 из 17). При анализе течения аГУС в зависимости от сроков беременности на момент развития заболевания клинико-лабораторные показатели были более тяжелыми у женщин с манифестацией аГУС в III триместре и после родов. Лечение состояло, преимущественно, из плазмотерапии в режимах инфузий свежезамороженной плазмы и плазмообмена (14 из 17, 82%), семи пациенткам было начато лечение экулизумабом. Материнская смертность составила 29%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Акушерский аГУС характеризуется развитием полиорганной недостаточности у большинства пациенток. Развитию аГУС предшествуют различные комплемент-активирующие состояния. По-видимому, что именно осложнения беременности, а не сама беременность per se, являются триггерами аГУС у женщин с генетической предрасположенностью к его развитию.

тромботическая микроангиопатия, атипичный гемолитико-уремический синдром, беременность, преэклампсия

1. Fakhouri F1, Vercel C, Frémeaux-Bacchi V. Obstetric nephrology: AKI and thrombotic microangiopathies in pregnancy. Clin J Am Soc Nephrol 2012 Dec;7(12):2100-2106

2. Machado S, Figueiredo N, Borges A et al. Acute kidney injury in pregnancy: a clinical challenge. J Nephrol 2012;25(01):19-30

3. Tsai HM. A Mechanistic Approach to the Diagnosis and Management of Atypical Hemolytic Uremic Syndrome. Transfus Med Rev 2014; Oct;28(4):187-197

4. Fakhouri F, Fremeaux-Bacchi V. Does hemolytic uremic syndrome differ from thrombotic thrombocytopenic purpura. Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3: 679-687

5. Noris M, Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 2009; 361:1676-1687

6. Meri S. Complement activation in diseases presenting with thrombotic microangiopathy. Eur J Intern Med2013 Sep;24(6):496-502.

7. Fakhouri F, Roumenina L, Provot F et al. Pregnancy-associated hemolytic uremic syndrome revisited in the era of complement gene mutations. J Am Soc Nephrol 2010;21:859-867

8. Ganesan C, Maynard SE. Acute kidney injuryin pregnancy: the thrombotic microangiopathies. J Nephrol 2011;24(05)554-563

9. McMinn JR, George JN. Evaluation of women with clinically suspected thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome during pregnancy. J Clin lApheresis 2001;16:202-209

10. Girardi G, Bulla R, Salmon JE, Tedesco F The complement system in the pathophysiology of pregnancy. Mol Immunol 2006;43:68-77

11. Noris M, Caprioli J, Bresin E et al. Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1844-1859

12. Buurma A, Cohen D, Veraar K. Preeclamsia is characterized by placental complement dysregulation. Hypertension 2012;60(5):1332-1337

13. Rampressad R, Barton A, Sadovsky Y Nelson DM. The 5b-9 membrane attack complex of complement activation localizes to villous trophoblast injuri in vivo and modulates human trophoblast function in vitro. Placenta 2008;29(10):855-886

14. Lynch AM, Murphy JR, Byers T. Alternative complement pathway activation fragment Bb in early pregnancy as a predictor of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2008;198(4):385-389

15. Dennya KJ, Coultharda LG, Finnellc RH. Elevated complement factor C5a in maternal and umbilical cord plasma in preeclampsia. J Reprod Immunol 2013;97:211-216

16. Hoffman MC, Rumer KK, Kramer A et al. Maternal and fetal alternative complement pathway activation in early severe preeclamsia. Am J Reproduct Immunol 2014;71:55-60

17. Girardi G, Yarilin D, Thurman JM et al. Complement activation induces dysregulation of angiogenic factors and causes fetal rejection and growth restriction. J Experiment Med 2006;203:2165-2175

18. Maynard SE, Min JY Lim KH et al. Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt-1) may contribute to endothelian dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest 2003; 111: 649-658

19. Eremina V, Jefferson A, Kowalewska J et al. VEGF inhibition and renal thrombotic microangiopathy. N Engl J Med 2008; 358:1129-1139

20. Fang C, Richards A, Liszewski MK et al. Advances in understanding of pathogens is of aHUS and HELLP. Brit J Haematol 2008;143:336-348

21. Bucciarelli S, Espinosa G, Cervera R. The CAPS Registry: morbidity and mortality of the catastrophic antiphospholipid syndrome. Lupus 2009; 18(10):905-912

22. Hofer J, Rosales A, Fisher C, Giner T. Extra-renal manifestation of complement-mediates thrombotic microangiopathies. Pediatric Nephrology 2014; 2: doi:10.3389/fped.2014.00097

23. Лора Ш, Фремю-Бачи В. Атипичный гемолитико-уремический синдром. Нефрология 2012;16(2):16-48

24. Owens MY, Martin JN, Wallace K et al. Postpartum thrombotic microangiopathic syndrome. Transfusion Apheresis Sci 2013;48:51-57

25. Iannuzzi M, Siconolfi P, D'Angelillo A et al. A postpartum hemolytic uremic syndrome-like syndrome in a patient with preeclampsia: description of a clinical case. Transfus Apher Sci 2006;34:11-140

26. Obeidat B, MacDougall J, Harding K. Plasma exchange in a woman with thrombotic thrombocytopenic purpura or severe preeclampsia. Br J Obstet Gynecol 2002;109:961-962

27. Roberts G, Gordon MM, Porter D et al. Acute renal failure complicated HELLP syndrome, SLE and antiphospholipid syndrome: successful outcome using plasma exchange therapy. Lupus 2003;12:251-257

28. Козловская НЛ, Меркушева ЛИ, Кирсанова ТВ, Рунихина НК. Особенности течения и исхода атипичного гемолитико-уремического синдрома при беременности. Клин нефрол 2012; (3):44-49

29. Коротчаева ЮВ, Козловская НЛ, Бондаренко ТВ, Веселов ГА. Особенности течения и лечения «акушерского» гемолитико-уремического синдрома Нефрология 2015; 19 (2):76-81

30. Burwick RM, Feinberg BB. Eculizumab for the treatment of preeclampsia/HELLP syndrome. Placenta 2013; 34: 201-203

31. Mackaness DO, Craig A. Eculizumab in the Successful Treatment of Postpartum Hemolytic Uremic Syndrome - A Case Report. NKF 2014 Spring Clinical Meetings Abstracts. Am J Kidney Dis 2014; 63(5):75

32. Kourouklaris A, Ioannou K, Athanasiou L et al. Postpartum thrombotic microangiopathy revealed as atypical hemolytic uremic syndrome successfully treated with eculizumab: a case report. J Med Case Rep 2014; 8:307