Preview

Нефрология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков

Нефрология: фундаментальная и клиническая

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-9-26

Полный текст:

Аннотация

В настоящее время фундаментальная нефрология включает в себя многие разделы смежных наук, дающих новый импульс к пониманию механизмов функционирования почки на молекулярном уровне. Авторы статьи подчеркивают, что в основе функций почек лежат молекулярные системы, включающие разнообразные рецепторы, котранспортеры, насосы и ионные каналы, которые в конечном итоге обеспечивают гомеостаз организма. Фундаментальная нефрология, представляющая собой синтез физиологии и молекулярных ОМИКС-исследований, позволяет врачу более глубоко вникать в сущность патологических процессов, проводить диагностику болезней почек на доклиническом уровне. Тесная взаимосвязь фундаментальной и клинической нефрологии обеспечивает не только трансляцию научных достижений в практику, но и способствует персонификации терапии.

Для цитирования:


Смирнов А.В., Наточин Ю.В. Нефрология: фундаментальная и клиническая. Нефрология. 2019;23(4):9-26. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-9-26

For citation:


Smirnov A.V., Natochin Y.V. Nephrology: fundamental and clinical. Nephrology (Saint-Petersburg). 2019;23(4):9-26. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-9-26

ВВЕДЕНИЕ

Нефрология как самостоятельная дисциплина сформировалась во второй половине XX в. Вы­делилось направление клинической нефрологии [1, 2, 3], появились первые руководства, перио­дические издания [4, 5]. Проблемы нефрологии касаются широкого круга вопросов, включая строение почки, ее функции, развитие, регуля­цию функций, фармакологию почек и т.п. Обыч­но в руководствах по нефрологии состояние каж­дого из этих разделов науки рассматривается в отдельных главах [3, 4]. Очевидно, что в реаль­ных условиях in vivo процессы, происходящие в почке, как и в ином органе живого существа, могут быть поняты при осмыслении их морфо­функциональной организации, регуляции, дей­ствия на них физиологически активных веществ, фармакологических средств, молекулярной орга­низации функций.

Понимание природы физиологических явле­ний в почке, неизбежно должно рассматриваться в тесной связи с состоянием организма, знанием их предыстории, выяснения возможных дисфункций работы почек, что будет естественным образом раскрываться в клинической нефрологии. Сказан­ное позволяет заключить, что нефрология как наука должна включать два раздела: фундаменталь­ную нефрологию и клиническую нефрологию.

Фундаментальная нефрология представляет собой целостную систему знаний, включающую морфологию (анатомия, гистология, ультраструк­тура), эмбриологию, физиологию, биохимию, мо­лекулярную биологию, иммунологию, фармако­логию почек. В каждом из упомянутых разделов должны быть учтены проблемы развития, биоло­гии, взаимозависимости при построении целост­ных систем. Принципиально важным является разграничение понятий 1) о процессах, лежащих в основе мочеобразования, и 2) о функциях почек в организме [6]. Это имеет особое значение для клинициста, поскольку симптомы находят выра­жение в дисфункциях почки, а их природа, пони­мание механизмов функции основаны на количе­ственной оценке каждого из процессов, обуслов­ливающих мочеобразование.

ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ НЕФРОЛОГИЯ

Вехи нефрологии

Термин «нефрология» в медицинской литера­туре появился впервые, по-видимому, в средине XX в. [1, 4]. Следует в нескольких словах раз­граничить термины, казалось бы, близкие в их англоязычном выражении, но имеющие разные оттенки смыслового значения и используемые в нашей статье. Фундаментальный - fundamentalis, (лат. яз.), означает лежащий в основании [7], в ан­глийском языке - принцип, основной, существен­ный [8]. Фундаментальная нефрология включа­ет формулирование ключевых представлений о структуре и функции почек на основе данных морфологии, физиологии, биохимии, генетики, иммунологии почек. Разное прочтение будут в строгом смысле слова иметь словосочетания - «основы нефрологии» и «основа нефрологии» - Fundamental nephrology и Fundamentals nephrol­ogy. На эти, казалось бы, малозаметные отличия следует обратить внимание. В первом случае речь идет о духе нефрологии, ее базовых принципах, во втором - о комплексе знаний, касающихся ин­теграции данных о почке в норме и патологии.

Четко обозначим проблему обсуждения - 1) на­копление знаний о структуре, функции почек, бо­лезнях почек и 2) формирование нефрологии как научной дисциплины. Если знания, касающиеся первой из упомянутых проблем, накапливались более двух тысячелетий, то возраст второй про­блемы скромнее и насчитывает несколько десяти­летий. Вехами в формировании нефрологии можно считать появление первых руководств, моногра­фий, периодических изданий, научных обществ, в названии которых использовалось слово «нефро­логия». В некоторых случаях может быть названа точная дата, подчеркнем, речь идет не о книгах, посвященных различным аспектам деятельности почек и их болезней, а именно о нефрологии.

Первый конгресс Международного обще­ства нефрологов состоялся во Франции, в Эвиа­не в 1960 г., второй - в Чехословакии, в Праге в 1963 г., третий - в 1966 г. в США, в Вашингтоне. Наша страна была представлена уже на II Между­народном конгрессе нефрологов, Европейских кол­локвиумах по физиологии почек, в редколлегиях Kidney Int., Renal Failure и др. В 60-е годы ХХ в. стали формироваться нефрологические общества в разных странах. Американское общество нефро­логов было основано в 1966 г., его первое собра­ние состоялась 18-19 октября 1967 г. в Калифор­нии, в Лос-Анджелесе. В СССР учредительное собрание Общества нефрологов прошло в декабре 1969 г. в Европейской гостинице, присутствовало 12 человек. Заседание проводил акад. АМН СССР Е.М. Тареев, представителями от Ленинграда были А.Я. Ярошевский и Ю.В. Наточин. Первый съезд нефрологов СССР состоялся в Минске с 1 по 4 октября 1974 г. под председательством Е.М. Тареева. В 1972 г. были изданы Основы нефрологии в 2 томах под редакцией Е.М. Тареева [3]. В этом руководстве имеются главы по основным разделам нефрологии: морфологии почек, физиологии по­чек, методам диагностики, классификации болез­ней почек, основным нозологическим формам и др. В числе первых руководств по нефрологии был том Nephrology, изданный под редакцией Амбурже и др. [4]. В книге представлены главы по анатомии, эмбриологии и физиологии почек, главные синдро­мы, болезни почек, их лечение, трансплантация.

Была разработана единая классификация струк­тур почки [9], изданы руководства, в которых обоб­щены данные о функциях почек [10], болезнях почек [11, 12]. В нашей стране изданы руководства и моно­графии по различным аспектам изучения структуры, функции почек, клиники болезней почек [3, 13, 14], появились руководства по педиатрической нефро­логии [15-19]. Появилось несколько периодических изданий журналов - «Нефрология», «Нефрология и диализ», «Клиническая нефрология».

Среди тех, кто интересуется проблемами не­фрологии, несравненно больше занимающихся клинической, чем фундаментальной нефрологией. Безусловно, требуется развитие не только обеих сторон этой науки, но и очевидна взаимная поль­за такого союза. Для фундаментальной нефроло­гии клиническая нефрология имеет важное значе­ние в проверке верности ее выводов, она служит и источником новых вопросов. В свою очередь, клиническая нефрология использует достижения фундаментальной нефрологии, базовые знания для понимания патогенеза, дифференциальной диагно­стики, разработки новых лекарственных средств и методов обследования, глубокого проникновения в логику развития патологических процессов.

 

Таблица 1 / Table 1

Функции, дисфункции почки и процессы мочеобразования

Kidney functions, dysfunctions and urinary processes

Функции

Дисфункции

Фильтрация

Реабсорбция

Секреция

Синтез

Осморегуляция

Гипоосмоляльнось, гиперосмоляльность

+

+

 

 

Волюморегуляция

Отеки

+

+

 

 

Регуляция pH

Ацидоз, алкалоз

+

+

+

 

Ионорегулирующая

Гипокалиемия, гиперкалиемия и др.

+

+

+

 

Метаболическая

Дизметаболизм

+

+

+

+

Инкреторная

Гипертензия, анемия, остеопороз и др.

 

 

 

+

Экскреторная

Уремия

+

+

+

 

Примечание. Объяснение в тексте.

 

Функции почек и механизм мочеобразования

Дидактическое значение такого подхода в клинической физиологии почек - рассмотрение 1) функций почек и 2) процессов мочеобразования, предложенное нами почти полвека назад, имеет значение для лучшего понимания роли почек в ор­ганизме и клинической нефрологии. Назначение почек в организме определяется выполняемыми ими функциями. Вспомним, что вскоре после при­менения гемодиализа стало ясно, что представле­ние о почке только как об органе выделения ущерб­но, у пациентов на диализе стали наблюдаться многие симптомы, обусловленные нарушениями из-за того, что не возмещаются некоторые функции почек помимо выделения конечных продуктов об­мена веществ. Перечислим функции почек, чтобы охарактеризовать многогранность их роли в орга­низме. Участие почек в осморегуляции обеспечива­ет стабилизацию важнейшего физико-химического параметра крови во имя поддержания постоянно­го объема каждой клетки. Волюморегулирующая функция почек лежит в основе сохранения объема крови и внеклеточной жидкости. Почки участвуют в регуляции концентрации каждого из ионов в сы­воротке крови, поддержании кислотно-основного равновесия - pH крови, что обусловливает саму возможность функционирования клеток. Мало было известно об участии почек в обмене белков, липидов, углеводов в организме (метаболическая функция), а эта функция определяет роль почек в синтезе глюкозы, строгой проверки качества бел­ков сыворотки крови. Инкреторная функция почек обусловливает секрецию эритропоэтина, ренина, тромбопоэтического фактора, активных форм вита­мина D3 и многих гормонов. Экскреция конечных продуктов азотистого обмена, избытка углеводов, аминокислот, различных ионов хорошо известна. В основе осуществления этих функций почек лежат 4 процесса: гломерулярная фильтрация; канальце­вая реабсорбция; канальцевая секреция; синтез ве­ществ в структурах почки (табл. 1). Приведенное выше разграничение между функциями почек и процессами, лежащими в основе мочеобразования, позволяет подойти к проблеме компенсаторных возможностей, вовлечь иные функциональные си­стемы для возмещения утраченных функций или повышения эффективности лечения.

Серьезной проблемой фундаментальной не­фрологии является выяснение состояния орга­низма пациента и его отражения в симптомах, в данных лабораторного или инструментального исследования. В интегральной оценке состоя­ния пациента неоценимое значение принадлежит опыту и интуиции клинициста, существенное значение имеют не только данные анализа, но и их интерпретация. В повседневном анализе оце­нивается клиренс креатинина. Чаще всего ныне он стал не расчетной величиной, а определяемой по стандартной формуле, где ключевое значение имеет концентрация креатинина в сыворотке кро­ви. При таком подходе следовало бы принимать во внимание повседневный рацион, степень раз­вития мышечной массы у пациента и т.п. Прихо­дится встречаться с грубейшими ошибками, когда представляют показатели клиренса креатинина в расчете на 70 кг массы тела и приводят значения 200-250 мл/мин. Очевидно, что такая величина клубочковой фильтрации не может быть, так как у человека кровоснабжение почки достигает ис­ключительно высоких значений - 25 % крови, по­ступающей в минуту в аорту, а чтобы обеспечивать более высокий уровень клубочковой фильтрации, необходимо было бы изменить это соотношение. Подобный анализ может быть применен к другим стандартным методам обследования, а исключительное значение имеет истинное понимание прин­ципов работы почки, ее полифункциональности.

Естественно, что фундаментальная наука явля­ется основой любого раздела естествознания и при­кладных направлений науки. Эти проблемы были детально проанализированы ранее, и внимание было сосредоточено на достижениях сопредель­ных наук, которые определяют развитие нефро­логии [19]. Помимо устоявшихся представлений в фундаментальной нефрологии важно коснуться тех сторон деятельности почек, которые требуют переосмысления. Фундаментальная нефрология предполагает и постановку новых задач, совмест­ную их разработку физиологами с клиницистами и на этой основе более глубокое понимание про­цессов, происходящих и в почке, и в организме пациента в зависимости от клинической картины. Созданные физиологами и применяемые в клинике методы количественной оценки состояния почек, данные о нормальных величинах позволяют доста­точно точно определить скорость гломерулярной фильтрации, величину почечного кровотока, зна­чение реабсорбции или секреции веществ в поч­ке. Имеющиеся подходы дают картину состояния иммунонефрологии, эндокринной функции почек. Количественные показатели касаются начального этапа мочеобразования, основанного на ультра­фильтрации и результата (экскреция) как следствия реабсорбции и секреции веществ.

Фундаментальная нефрология дала клиниче­ской нефрологии возможность реальной количе­ственной оценки процессов, лежащих в основе мо- чеобразования, проникновения в природу отклоне­ния от нормы функций почки. Методы клиренса, техника биопсии позволили оценивать состояние почек при разных формах патологии, назначать ле­чение, адекватно характеризовать стадии болезни. Разработана система клинико-физиологического обследования, которая позволяет выявлять состоя­ние и резервные возможности почек.

Фундаментальная нефрология - это преобразо­вание установленных, обоснованных статических картин о роли каждого из процессов, обеспечиваю­щих образование мочи, в динамическую картину реальной деятельности почек в организме здорово­го или больного человека. Новые данные показыва­ют, что даже в условиях нормальных значений клу­бочковой фильтрации и величины диуреза системы регуляции могут менять объем и состав содержи­мого в одном из отделов нефрона, и тогда иное ко­личество жидкости поступит в следующие отделы канальца. Если возрастет реабсорбция ионов Na в проксимальном сегменте нефрона и толстом вос­ходящем отделе петли Генле, то иное количество ионов поступит в область macula densa, незамед­лительно наступит реакция в виде усиления се­креции ренина с известными последствиями. При стабильной гломерулярной фильтрации уменьше­ние реабсорбции Na+ и Cl- в толстом восходящем отделе петли Генле приведет при наличии в крови вазопрессина к увеличению реабсорбции осмоти­чески свободней воды в сочетании с полиурией, несмотря на стабильность скорости клубочковой фильтрации. Увеличение в крови глюкагоноподоб- ного пептида-1 [20] или окситоцина [21] вызывает снижение проксимальной реабсорбции, а от того и изменение функций дистального сегмента нефро- на, в итоге - мочеотделения. Следовательно, вни­мание клинициста должно быть привлечено при оценке функционального состояния почек к базо­вым параметрам КФО, их возможной динамике, вызванной функциональным состоянием пациента или развивающимся патологическим процессом.

Рассмотрим некоторые сложные проблемы фун­даментальной нефрологии, которые либо не стави­лись в литературе, либо не нашли ясного решения. Почка человека обеспечивает разные грани гомео­стаза [22], в учебниках и общественном сознании почка относится к главным органам выделения. В почках человека в сутки ультрафильтрации в клубочках подвергается около 180 л жидкости, из которых реабсорбируется более 178 л, в норме вы­деляется менее 1,5-2 л мочи. В сосуды почек в сут­ки поступает более 1200 л крови, что составляет четверть минутного объема сердца. Следует отве­тить на фундаментальный вопрос, почему природа выбрала столь энергетически затратный способ ра­боты почек, а не экскрецию ненужных веществ за счет секреторного аппарата клеток.

В новейшей литературе по нефрологии внима­ние сосредоточено на молекулярных механизмах функциональной активности почек и у здорового человека, и при разных формах патологии. Иссле­дования с применением методов молекулярной биологии и молекулярной генетики существенно изменили облик современной науки, нефрологии в том числе. Уже несколько десятилетий разраба­тывается молекулярная физиология почек, кото­рая позволяет понять, каким образом осуществля­ется каждая из функций почек. В то же время все меньше стало выполняться работ с использовани­ем системного подхода, с проникновением в суть тех функциональных преобразований, которые основаны на отдельных молекулярных процессах не только в клетках канальца, но того или иного сегмента нефрона и почки в целом.

Новые данные фундаментальной нефрологии позволяют пересмотреть значение отдельных сегментов нефрона и архитектуры почек. Стала ясна огромная роль проксимального сегмента нефрона, поскольку на смену существовавшим со второй половины XIX в. и в течение XX в. пред­ставлениям об облигатной реабсорбции жидко­сти в проксимальном сегменте нефрона человека, млекопитающих животных она оказалось регули­руемой при участии глюкагоноподного пептида-1, ангитензина, окситоцина. Следствием регулятор­ного уменьшения проксимальной реабсорбции служит возрастание притока жидкости в дисталь­ный сегмент нефрона и иные эффекты фармако­логических средств на процесс мочеобразования.

Требует клинического осмысления проблема нового понятия, которое названо нами «функцио­нальные петли нефрона». Хорошо известна роль петли Генле в осмотическом концентрировании мочи [12]. Имеется еще несколько функциональ­ных петель в почке, возникающих, естественно, на иной структурной основе, которые играют важ­ную роль в процессе мочеобразования. Состояние гломерулярной фильтрации определяется тем, как происходит реабсорбция Na+ и Cl- в проксималь­ном канальце и восходящем отделе петли Генле, эти изменения воспринимаются рецепторами в об­ласти юкстагломерулярного аппарата каждого нефрона - клетками macula densa в момент прохожде­ния жидкости, и это вызывает изменение скорости секреции ренина в данном клубочке. Применение лекарственных средств типа эксенатида и функ­ционально подобных ему препаратов при лечении сахарного диабета 2-го типа вызывает уменьшение проксимальной реабсорбции, и меняется деятель­ность функциональной петли, включающей прок­симальный сегмент нефрона и толстый восходя­щей отдел петли Генле. Естественно, эти процессы могут по-разному происходить в разных популяци­ях нефронов, тем более при разных формах патоло­гии. Следует упомянуть о функциональной петле между толстым восходящим отделом дистального сегмента нефрона и собирательной трубкой. Ее клетки реагируют на десмопрессин, диклофенак, меняется реабсорбция Na+, Cl-, воды, что находит отражение в измененной секреции простагландинов, вовлечении аквапорина 2, что выявляется в эксцессах ночного энуреза у детей [23].

Большая трудность в работе клинициста-нефролога состоит и в том, что в каждом из процес­сов, лежащих в основе мочеобразования, участвует много факторов регуляции, а надо найти ведущий именно у данного пациента, что затрудняет выбор стратегии лечения, например, при гипертензии. Можно привести много примеров, которыми бога­та фундаментальная нефрология в ее тесной связи с клинической нефрологией. Среди функций почки важное значение имеет участие почек в метаболиз­ме органических веществ в организме, например, в белковом обмене. Измененные белки, в отличие от здоровых, проходят гломерулярный фильтр, посту­пают в проксимальный извитой каналец, реабсорбируются его клетками, в них эти белки гидролизу­ются до аминокислот, дипептидов и возвращаются в кровь для построения новых белков. Эта функция почек сыграла неоценимую роль у жителей бло­кадного Ленинграда, когда был скудный рацион, голод, и в организме происходило уникальное яв­ление перераспределения белков. Многие клетки подверглись апоптозу, разрушению, фрагменты измененных белков фильтровались в клубочках, в клетках проксимального канальца осуществлялся их гидролиз, а аминокислоты поступали в кровь и шли на восстановление клеток жизненно важных органов, прежде всего мозга и сердца. Судя по ар­хивным данным, сменился и характер патологии почек в годы блокады. Эта же функция реализуется повседневно у здоровых и больных, но она в кли­нике может иначе отражаться и иметь иную сим­птоматику при парентеральном питании, перегруз­ке проксимального канальца фильтруемым белком.

Фундаментальная нефрология вводит нас в мир новых понятий, которые безусловно требуют со­вместимости с классическими представлениями о работе почек. Генотип человека установлен в хи­мических терминах великих достижений XX в., каждый человек уникален, он обладает своим ва­риантом генотипа - фенотипом. На этой основе формируется морфологическая основа каждого человека, она обусловливает физико-химический матрикс для деятельности клеток, органов, систем человека, диктует условия проявления дисфункции при патологии у данного пациента. Эта матрица каждое мгновение формирует все новые узоры со­отношения молекул регуляторов, влияющих на ре­цепторы, локализованные в плазматической мем­бране или в субструктурах клетки. Это мириады процессов, управление или понимание их органи­зации у здорового, а тем более больного человека - необычайно сложная задача. Для проникновения в святая святых ее работы требуется глубокое иссле­дование организации данной системы. Современ­ное естествознание, современная физиология в об­зорах, руководствах, многотомных учебниках дают возможность понять элементы осуществления функций отдельных систем: кровообращения, ды­хания, пищеварения, выделения. Но это приводит к необходимости постановки более общих вопро­сов, на которые пока нет ответа и которые недавно поставлены. Их суть в том, как установлен стан­дарт основных физико-химических параметров у человека - стандарт температуры тела, осмоляль- ности жидкостей внутренней среды, концентрации каждого из ионов. Где в организме находится, как организован единый центр, обеспечивающий це­лостность организма, его «Я» [24]. Это позволило бы подойти к вопросу об отклонениях в условиях патологии, особенно при разных клинических со­стояниях, поиску путей восстановления, а быть может выбора оптимального варианта «нормы» для разных стадий болезни и у реконвалесцентов. В клинике нередко развивается без явных причин субфебрилитет, в чем механизм перестройки цен­тра регуляции температуры тела?

В этой связи следует упомянуть о достиже­ниях фундаментальной нефрологии последних десятилетий, когда были выявлены варианты под­типов рецепторов для одного и того же гормона. В частности, для основного регулятора объема выделяемой почкой мочи - вазопрессина - из­вестны 3 подтипа рецепторов: V1a, V1b, V2. Все они представлены в плазматических мембранах кле­ток канальцев, но они могут быть стимулированы в люминальной или базолатеральной мембране, они расположены в разных отделах нефрона, они вовлекают в последующие реакции разные вто­ричные мессенджеры. V2-рецепторы, регулируют проницаемость канальца для воды, усиливают реабсорбцию Na+, V^-рецепторы угнетают реаб­сорбцию Na+, V^-рецепторы стимулируют секре­цию K+ и его выделение почкой.

Этим отнюдь не завершается перечень эффек­тов вазопрессина при участии тех же рецепто­ров этого гормона у человека и млекопитающих животных. Они участвуют в свертывании крови, влияя на концентрацию VIII фактора, вазопрес- син обладает выраженным действием на поведе­ние, эмоциональную сферу человека [25]. Не про­должая перечень влияния факторов регуляции, следует прийти к заключению об огромном зна­чении особенностей фенотипа и сиюминутных, реализуемых каждое мгновение действий систем регуляции, палитра которых, наблюдаемая и не­престанно сменяемая их мозаика требует нового клинического мышления, нового подхода, и не подвластны шаблонам, стандартному пониманию.

Ключевой проблемой для нефрологии стано­вится то, что стало именоваться трансляционной медициной. Данные фундаментальной нефроло­гии должны становиться не фигурой речи, а спо­собом диагностики или лечения [26, 27, 28]. Одна­ко возникает зачастую ситуация, не допускающая однозначного механического ответа. Причин мно­го, одна из них в существовании компенсаторных реакций, параллельных метаболических путях. Можно выразить сомнение, что ее быстро решит искусственный интеллект. Скорей предположить, что опыт клинициста, поможет при обследовании выявить трудно формализуемые микросимптомы и это приблизит к точному диагнозу, верному про­гнозу и верной стратегии лечения.

Молекулярная нефрология в клинике

В последние годы были разработаны методы анализа молекулярного состава биологических образцов (клетка, ткань, биологические жидко­сти - кровь, моча и пр.), экспресс-методы опреде­ления нуклеотидной последовательности ДНК и РНК. В их числе микроэррей-технология (микро- чипирование ДНК, РНК), лазерная микродиссек- ция, MALDI-Tof; MSI-матрично-активированная лазерная десорбция - с времяпролетным анали­зом; визуализирующей масс-спектрометрией; спектроскопия ядерно-магнитного резонанса высокого разрешения, капиллярный электрофо­рез и др. [29]. Использование этих технологий с применением компьютерных программ обработ­ки больших массивов данных, применение си­стемного подхода с построением безмасштабных сетей взаимодействия [30] позволило перейти от исследования одного гена, РНК, белка, метаболи­та к интегральному изучению генома, транскрип- тома, протеома, метаболома, липидома. В литера­туре укоренился новый термин, объединяющий названные разделы (геномика, транскриптомика, протеомика и т.д.) как ОМИКС-исследования.

Уместно сделать отступление, касающееся об­щей методологии проведения таких исследований. При классическом подходе сначала созревает идея, формируется общая гипотеза и цель исследования, ставятся задачи исследования и формулируются частные гипотезы. В ОМИКС-исследованиях фор­мируется только общая цель - извлечь наиболее полный набор данных (ассоциации генов, РНК, белков, метаболитов) при какой-либо патологии. Далее осуществляется компьютерная обработка данных в рамках системного подхода и получен­ные результаты подвергают анализу. Такой путь напоминает обработку больших массивов разно­родных данных в информатике, получивший на­звание Data Mining. В литературе классический на­учный подход иногда называют таргетным (англ., target - мишень, адресный, целевой), а ОМИКС- исследования именуют нетаргетными. Заметно сходство нетаргетного исследования с обследова­нием, о котором шла речь вначале, однако то, что дозволено в экспериментальных исследованиях с применением индукции, вряд ли возможно в де­дуктивных областях, к которым относится клини­ческая медицина, нефрология в частности.

Геномика. Настоящим прорывом в генетических исследованиях мультифакториальных заболеваний (в том числе в нефрологии) для выявления «генов предрасположенности» явилось создание на осно­ве новых технологий метода полногеномного ана­лиза ассоциаций (ПГАА) (Genove Wide Association Studies - GWAS). Суть метода ПГАА заключается в применении ДНК-биочипов (микроэррей-анализ) высокой плотности, которые позволяют осущест­влять одновременно типирование тысячи и более SNP-сайтов. Полученные данные на популяции с конкретным заболеванием сравнивают с базой дан­ных международного проекта Нар Мар (гаплоид­ная карта), содержащей сведения о распределении тысячи полиморфных сайтов - однонуклеотидных замен и карты гаплотипов - устойчивых сочетаний вариаций однонуклеотидного полиморфизма. В ре­зультате идентифицируются все возможные одно­нуклеотидные полиморфизмы, ассоциированные с изучаемой формой патологии [31, 32]. К реальным успехам применения ПГАА в нефрологии мож­но отнести ассоциацию гена APOL1 с фокально­сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) и тер­минальной почечной недостаточностью (ТПН) у афроамериканцев [33], гена МУН9 с ФСГС, ВИЧ- ассоциированной нефропатией, с ТПН вследствие гипертензивной нефропатии [34, 35], трех генов ядерных пор (NUP93, NUP205, XPO5) со стероид- резистентными нефротическим синдромом [36]. С помощью ПГАА было выявлено наличие взаимос­вязей между общим однонуклеотидным полимор­физмом в восходящей области гена уромодулина (UMOD) с состоянием экскреторной функции по­чек и артериальной гипертензией [37, 38]. Резуль­таты ПГАА гена UMOD внесли значительный вклад в понимание механизмов вовлечения уро- модулина (белка Тамма-Хорсфалла) в механизмы регуляции функции почечных канальцев, баланса натрия и артериального давления. Это может стать основой создания подходов к лечению артериаль­ной гипертензии. В результате выполнения ПГАА у здоровых людей было установлено, что аллели гена UMOD, ассоциированные с низким содержа­нием белка Тамма-Хорсфалла в моче (rs 12917707, rs 4293393, rs 13333226), соотносятся с более вы­сокими значениями скорости клубочковой филь­трации [37, 38], что может объяснять вариацию ее величин у здоровых [39].

Успехи геномики при изучении болезней почек очевидно станут основой предсказательной нефро­логии, когда наряду с клиническими данными (воз­раст, пол, анамнез и др.) и особенностями генотипа человека можно будет формировать группы риска пациентов в отношении патологии почек. Геном­ные исследования могут сыграть большую роль в определении нозологической принадлежности и в оценке течения и прогноза заболевания. Примером может служить гематология, где детекция аномаль­ных генов является обязательным условием для постановки диагноза ряда гемобластозов. Выявле­ние специфических транслокаций и мутаций име­ет значение при анализе течения заболевания, его прогноза и в выборе терапии. Однако в нефрологии пока идет накопление материала для оценки пер­спектив реального применения геномики. Следует принять во внимание вариабельность генетическо­го полиморфиза в разных популяциях. Выявленная ассоциация может быть связана не с самим геном- кандидатом, а с геном, который ответственен за синтез протеина, компенсирующего деятельность мутантного гена (эпистатическое взаимоотноше­ние генов). Патогенез заболевания может быть обусловлен нарушением системы взаимодействий не одной, а нескольких генных сетей [31]. В свя­зи с этим имеют перспективу постгеномные тех­нологии, которые дают возможность оценивать результаты эспрессии генов на различных уров­нях: матричные и другие РНК (транскриптомика), протеины и их посттрансляционные модификации (протеомика), метаболиты (метаболомика).

Транскриптомика. Суть транскриптомики за­ключается в инвентаризации РНК с помощью технологии микрочипов с последующим проведе­нием высокопроизводительного секвенирования нуклеотидов [40]. Объектом для транскриптомики служат отдельные клетки или ткани. В нефрологии используются биоптаты почки. С этой целью соз­даются международные биобанки биологических образцов тканей (нефробиоптаты), биологических жидкостей (кровь, моча). В начале XXI века был создан Европейский банк ДНК (The Consorcium of European Renal c DNA Bank). В США организо­вана Северо-Американская многоцентровая сеть изучения нефротического синдрома (NEPTUNE). В этом банке хранятся нефробиоптаты от взрослых и детей с различными гломерулопатиями (БМИ, ФСГС, МН) для установления корреляций кли­нических и лабораторных показателей с данными транcкриптомики [41]. Пока идет накопление мате­риала, касающегося отдельных сторон патогенеза гломерулопатий. Так, при IgA-нефропатии опреде­лена роль одного из цитокинов активированного врожденного иммунитета в происхождении ге­матурии [42] и значения гиперактивации Wnt-β- катенинового пути в патогенезе этой нефрологической патологии [43]. При волчаночном нефрите в результате индивидуализированного иммуномо­ниторинга транскриптома крови были установле­ны молекулярные сети, позволяющие стратифи­цировать пациентов на 7 групп [44]. У пациентов с АНЦА-ассоциированным олигоиммунным гломерулонефритом с полулуниями с помощью транс­криптомного анализа биоптатов была выявлена гиперэкспрессия СС-хемокинового лиганда 18. Авторы полагают, что данная молекула может пре­тендовать на роль биомаркера активности и реци­дива болезни [45]. После накопления данных при исследовании образцов биоптатов биобанка при различных гломерулопатиях можно будет говорить о составлении цельной сети молекулярных взаимо­действий (интерактом), что в свою очередь откроет перспективы для разработки таргетных препаратов.

Отдельный раздел транскриптомики связан с изучением микро-РНК (ми-РНК), которые уча­ствуют в механизмах эпигенетической регуляции деятельности генов: их активации (экспрессии) или угнетении (репрессии). Ми-РНК вовлечены в регуляцию множества различных биологических процессов - пролиферацию, дифференциацию, апоптоз, канцерогенез [46, 47]. Для микро-РНК характерна специфическая экспрессия в разных тканях и клетках. Микро РНК: 146а; 886; 192; 194; 204; 215 и 216 являются для почек специфичны­ми, а микро-РНК: 196 а/в; 10 а/в; 130; 146, 200а, 30а-е; 872; 21-высокоспецифичными [48]. Наи­более адекватным методом исследования ми-РНК является микроэррэй-анализ, поскольку он по­зволяет выявить одновременно спектр ми-РНК в биологическом образце (моча, ткань почки, кровь) [49]. Экспрессия отдельных видов ми-РНК может определяться при помощи реакции амплификации (Real-time PCR-протокол). При остром повреж­дении почек (ОПП) описано более 50 различных ми-РНК [50]. Экскреция почкой ми-РНК-21 и ми- РНК-494 увеличивается в несколько раз на ранних стадиях ОПП еще до повышения уровня креати- нина крови, что позволяет рассматривать их в ка­честве ранних маркеров этого состояния [51, 52]. С помощью ПГАА ми-РНК мононуклеаров пери­ферической крови пациентов с IgA-нефропатией было установлено, что гиперэкспрессия ми-РНК 148 в В-лимфоцитах может быть ответственна за процесс гликозилирования IgA1, который, как из­вестно, является главным фактором в патогенезе нефропатии [53]. Мочевая экскреция ми-РНК 204, 431, 555 при IgA-нефропатии снижена, а ми-РНК 150 - значительно повышена по сравнению с кон­трольной группой здоровых лиц. Наибольшее диа­гностическое значение (чувствительность - 56 %, специфичность - 100 %>) при IgA-нефропатии име­ет уровень мочевой экскреции ми-РНК 204 [54]. Предварительные данные говорят о том, что уро­вень экспрессии некоторых ми-РНК (142-5р; 155) в нефробиоптатах трансплантата позволяет надежно предсказывать острую реакцию отторжения [37, 38].

Протеомика. Протеомика изучает белковый со­став различных биологических сред, структурно­функциональные свойства белковых молекул. У пациентов с аутоиммунными первичными и вто­ричными гломерулопатиями исследуются кровь, моча и паренхима почки, полученная путем при­жизненной нефробиопсии. В протеомном анализе используют методы обратно-фазовой жидкостной хроматографии высокого давления и высокого раз­решения, масс-спектрометрию (MALDI/иониза­ция). Как правило, при проведении протеомного анализа используют комбинацию этих двух мето­дов [57]. Основная цель протеомного анализа со­стоит в изучении биологических образцов (кровь, моча, ткань). После выявления белкового спектра, производится идентификация отдельных белков при сравнении с международными базами данных физико-химических свойств белков и структуры генома [57]. По результатам анализа могут быть отобраны наиболее характерные для данного пато­логического состояния белки-представители, кото­рые далее могут использоваться как биомаркеры в клинической практике при иммунохимическом или иммуноферментном методах определения. Так, на­пример, применена таргетная техника протеомного анализа с использованием аптамерной технологии у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) различных стадий [40]. Было выделено 813 проте­инов, из них 60 биомолекул могли претендовать на роль биомаркеров ХБП [58]. Интересно отметить, что два белка из 60 хорошо знакомы нефрологам - это цистатин-С и β2-микроглобулин. Эти два белка используются в клинической практике для оценки функционального состояния почек, гломерулярной фильтрации и степени поражения проксимальных канальцев. Для определения их концентрации в биологических средах разработаны иммунофер- ментные методы, что значительно упрощает ра­боту клинициста. Протеомика паренхимы почки, полученная с помощью нефробиопсии, позволяет выявить изменения в белковом спектре при раз­личных заболеваниях почек, что имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Проведению собственного протеомного анализа предшествует лазерная микродиссекция, позволя­ющая исследовать гломерулы, тубулоинтерстиций. С помощью лазерной микродиссекции с последую­щей MALDI/ионизацией или SOMA-сканирования были дифференцированы такие гломерулопатии, как мембрано-пролиферативный гломерулонефрит, AL-амилоидоз, криоглобулинемический, фи­бриллярный и иммунотактоидный гломерулонефриты [59, 60]. Протеомный анализ почек сыграл решающую роль в открытии М-типа рецептора фосфолипазы А2 (PLA2R) в качестве аутоантиге­на при идиопатической мембранозной нефропатии [61]. Данный рецептор регулирует эффекты фос- фолипазы А2, вызывая активацию или торможение разнообразных биологических реакций [62].

При проведении протеомного анализа гломеру­лярного компартмента почечной паренхимы, вы­деленного с помощью лазерной микродиссекции с последующим применением масс-спектрометрии, была получена белковая фракция с множеством различных белков, которая при сравнении с базой данных белков человека была сведена к 18 возмож­ным кандидатам на аутоантиген. Далее с помощью моноклональных антител и рекомбинантных бел­ков был идентифицирован белок PLA2R [63]. Затем был осуществлен полногеномный поиск ассоциа­ций на европейской выборке пациентов с идиопа- тической МН. В результате были установлены две аллельные ассоциации: с HLA-DQA1 и с PLA2R [64]. Эти исследования позволили модифициро­вать наши представления о патогенезе МН. Пола­гают, что у генетически предрасположенных лиц, обладающих аллелью HLA-DQA1, может происхо­дить изменение конформации (структуры) PLA2R под влиянием внешних неблагоприятных факторов (токсины, лекарственные средства, вирусы, бакте­рии), что приводит к появлению аутоантигенности PLA2R и обусловливает продукцию анти-PLA2R- аутоантител [62, 65]. Aнти-PLA2R-аутоантитела обнаруживаются не менее чем у 70 % пациентов с идиопатической МН и могут служить для монито­ринга активности заболевания, оценки эффектив­ности терапии и прогноза [66]. Аутоантигенный статус пациентов с идиопатической мембранозной нефропатией в 30 % случаев оставался неизвест­ным вплоть до последнего времени, если не счи­тать редкие неонатальные варианты МН обуслов­ленного аутоантителами к подоцитарной нейтраль­ной эндопептидазе (NEP, нефролизин) [62]. В 2014 году Tomas N.M. и соавт. [67] обследовали 15 паци­ентов с анти-PLA2R-негативным вариантом идиопатической МН. С помощью вестерн-блоттинга был выделен неизвестный гломерулярный белок с молекулярной массой 250 KDa. Далее с помощью масс-спектрометрии он был идентифицирован как домен тромбоспондина 1-го типа, содержащий 7А (THSD7A) [67]. Антитела к THSD7A, получен­ные от пациентов с идиопатической МН, при вве­дении лабораторным мышам вызывали развитие типичного поражения клубочков [68]. Антитела к THSD7A выявляются у 10 % пациентов с идиопатической МН. Однако пока не существует серийно выпускаемых наборов для определения циркули­рующих аутоантител к THSD7A [62].

Таким образом, протеомика почек, как раздел фундаментальной нефрологии, формирует для клинициста своеобразное «окно» в молекулярные механизмы патогенеза гломерулопатий. Протеом- ный анализ мочи имеет особенности, поскольку нативная моча содержит не только низко-, но и высокомолекулярные белки, а также микровези­кулы (экзосомы) и апоптотические тельца, проис­ходящие из различных отделов нефрона. В связи с этим образцы мочи требуют преданалитической подготовки: удаление крупномолекулярных про­теинов (например, белка Тамма-Хорсфала) с по­мощью аффинной хроматографии, проведение ультрацентрифугирования в сахарозном градиенте плотности с целью изоляции экзосом и микроча­стиц. Далее образец мочи подвергается фракци­онной фильтрации с целью получения двух фрак­ций, содержащих белки с молекулярной массой более 4KDa (для исследования протеома) и менее 4KDa (для исследования пептидома и метаболома) [69]. Получение белковых фракций может осу­ществляться с применением различных методов (вестерн-блоттинг, капиллярный электрофорез и др.), а их идентификация устанавливается с помо­щью масс-спектрометрии [70]. M. Haubitz и соавт. (2005) при исследовании протеома мочи пациен­тов с первичными гломерулопатиями выделили 28 белков, которые позволили дифференцировать IgA-нефропатию и идиопатическую МН с чувстви­тельностью 77 % и специфичностью 100 % [71]. Протеом мочи успешно использован для диффе­ренциальной диагностики волчаночного нефрита, идиопатической МН, диабетической нефропатии и фокально-сегментарного гломерулосклероза [72].

Современные клинические представления о дисфункции почек были обобщены в наднозо- логическом понятии хронической болезни почек (ХБП) [73]. Для ее диагностики используют такие показатели, как альбуминурия, расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ), который отража­ет выраженность дисфункции почек. Однако СКФ позволяет лишь приближенно оценивать дисфунк­цию почек. Альбуминурия может отсутствовать, несмотря на персистирующую прогрессию гломеруло- и тубулоинтерстициального склероза, мор­фологического субстрата терминальной почечной недостаточности [74]. В связи с этим были предпри­няты попытки оценить протеом мочи с целью более точной и ранней диагностики ХБП. Классическим в этом отношении стало исследование D.M. Good и соавт. (2010), которые выполнили протеомный анализ мочи с применением капиллярного электро­фореза и масс-спектрометрии у 273 пациентов с ХБП различной этиологии в сравнении с протеомом мочи 379 здоровых людей [75]. Идентификацию белков спектра осуществляли, сравнивая результа­ты со сведениями из международной базы данных (Structured Query Language data base), включающей 5010 образцов протеинов с молекулярной массой от 800 до 1700 Da из мочи 3600 человек. В результате было идентифицировано 273 белка, которые с высо­кой достоверностью позволяли дифференцировать пациентов с ХБП от контрольной группы здоровых лиц. Данное исследование легло в основу создания классификатора белков протеома мочи при ХБП (CКD273-классификатор). В последующих иссле­дованиях было установлено, что данный классифи­катор CKD273 на ранних стадиях ХБП (СКФ=70-80 мм/мин/1,73) значительно лучше, чем альбумину­рия, характеризует повреждение почечной паренхи­мы [76] и может быть использован для дифферен­циации отдельных нозологических форм гломеру- лопатий (МН, ФСГС, IgA-нефропатия, БМИ, СКВ, диабетическая нефропатия, васкулиты) [77].

Протеомный анализ мочи, который дает ре­зультаты высокой надежности и достоверности, иногда называют «жидкостной биопсией». Ко­нечно, протеомика мочи не сможет отменить не- фробиопсию в ближайшем будущем, но при уже установленном морфологическом диагнозе по­зволит осуществлять динамическое наблюдение за процессами, происходящими в ткани почек - активностью воспалительного процесса, фибро- зированием; позволит вовремя диагностировать обострение или вхождение пациента в ремиссию [78]. Протеомный анализ позволяет также выде­лить среди общего белкового спектра тех пред­ставителей, которые в наибольшей степени харак­терны для той или иной патологии, стадии пато­логического процесса, развития фиброзирования (биомаркеры). Для этих протеинов создаются бо­лее простые методы их определения (иммунофер- ментные или иммунохимические), которые удоб­ны для применения в клинике у постели пациен­та. В настоящее время существует большое число таких биомаркеров (NGAL, KIM-1, NAG, LFABP, ИЛ-18 и мн. др.), которые доказали эффектив­ность при диагностике ранних стадий острого [79, 80] и хронического [81, 82] повреждения почек.

Метаболомика. Последовательность ОМИКС- исследований в молекулярной нефрологии за­вершает метаболомика. Метаболизм тесно связан с фенотипом [83] и способен адекватно отражать функционирование отдельных органов и орга­низма в целом, реагировать на влияние внешней среды (диета, токсины, лекарства и др.). Идея ис­пользовать особенности метаболического профиля для диагностики различных болезней была пред­ложена Л. Полингом еще в 1971 году. Проанали­зировав выдыхаемый воздух методом газовой хроматографии при различных заболеваниях, они выявили более 200 различных химических суб­станций органической природы [84]. Термин ме­таболом или метаболический профиль означает совокупность веществ с низкой молекулярной мас­сой (<1500Da), являющихся промежуточными или конечными продуктами обмена веществ, которые могут быть идентифицированы в отдельных клет­ках, тканях или биологических жидкостях (кровь, моча, спинномозговая жидкость) [85]. В настоящее время создана база данных метаболома человека, которая включает более 100 000 метаболитов раз­личного происхождения (ткани, биожидкости, клетки) и спектра с референсными значениями их концентраций [86, 87]. Аналитическая платформа метаболических исследований - это жидкостная хроматография, масс-спектрометрия или спек­троскопия ядерного магнитного резонанса (ЯМР- спектроскопия) [88, 89]. Смысл современной метаболомики заключается в том, что в каком бы звене цепи геном-транскриптом-протеом не произошли изменения, они не могут не сказаться на интен­сивности метаболических процессов в клетке, тканях, органе, организме. К генетически предо­пределенным факторам следует добавить воздей­ствие внешней среды (диета, лекарства, токсины) и патологические состяния, такие как ишемиче- ски/реперфузионное повреждение, воспаление (микробное, иммунное, вследствии воздействия самих метаболитов, например, мочевой кислоты при подагре), дегенеративные изменения (атеро­склероз, гликированные продукты, свободные ра­дикалы, фиброзирование, апоптоз). Эти процессы касаются и нефрологической клиники - ишемия/ реперфузия при остром повреждении почек, ише­мия почки при атеросклерозе почечной артерии, ишемия тубулоинтерстиция при гломерулосклерозе, аутоиммунное воспаление при гломерулопати- ях и тубулоинтерстициальных нефритах, фиброзирование и склерозирование при ХБП и формиро­вании терминальной почечной недостаточности. Можно предположить, что при перечисленных процессах метаболизм почки может нарушать­ся, что в конечном счете скажется на обмене ве­ществ организма. При изучении метаболома мочи при IgA-нефропатии были выявлены пять летучих метаболитов (тартроновая кислота, карбаминовая кислота, сульфид-амил-метил-гидроксил-азид, бензенэтанамин, пентафлюорофенил-метилен) в более высокой концентрации по сравнению с метаболо- мом мочи у пациентов с мембранопролифератив­ным гломерулонефритом [90]. В некоторых иссле­дованиях были идентифицированы метаболиты в моче, которые коррелировали с протеинурией, причем наибольшие изменения были связаны с тяжестью течения заболевания, отмечались в мета­болическом пути фенилаланина [91]. Своеобразие метаболического профиля биологической среды при патологии находит отражение в характерной «метаболической подписи» в моче, она выявлена при IgA-нефропатии, идиопатической МН [92] и в плазме крови при волчаночном нефрите [93, 94].

КЛИНИЧЕСКАЯ НЕФРОЛОГИЯ

Фундаментальная и клиническая нефрология взаимно формируют общие представления и еди­ный подход к оценке происходящих в организме че­ловека патологических процессов. Фундаменталь­ная нефрология позволяет познать сущность бо­лезни, вскрыть базовые законы ее возникновения и развития, лежит в основе теоретических представ­лений, которые у постели пациента укладываются в дедуктивные рассуждения о природе субъективных и объективных (физикальных, лабораторных, ин­струментальных) симптомов. Не случайно термин «симптом» (symptom, греч.) означает совпадение. Внешнее, наблюдаемое или регистрируемое, при осмыслении врачом должно «совпасть» с внутрен­ним (структурой, функцией, в итоге патогенезом), составляющим суть симптома, в его современном понимании. Субстрат подавляющего числа нефрологических симптомов (как субъективных, так и объективных) представлен той или иной дисфунк­цией (парциальной, органной или организменной): артериальная гипертензия, отеки, повышение кон­центрации креатинина, снижение скорости клубоч­ковой фильтрации, глюкозурия при нормальном уровне глюкозы в крови, полиурия, никтурия и т.д. Часть симптомов представлена морфологическим субстратом: микрогематурия, альбуминурия (протеинурия), увеличение размеров почек, выявлен­ных при ультразвуковом исследовании (нефросарка при нефротическом синдроме), и др.

От анализа симптома и формирования обосно­ванного предположения о его субстрате (семиоло- гическая дифференциальная диагностика) клини­цист переходит к выделению комплекса симптомов на основании их патогенетической связи, совокуп­ности (синдром), к диагностике конкретной нозо­логической единицы (болезни) среди нескольких, которые могут существовать в рамках данного синдрома (нозологическая дифференциальная диагностика). Как известно, такой путь диагно­стики носит название «от симптома к синдрому, и от него к диагнозу» и представляет собой класси­ческий научно-исследовательский метод работы клинициста у постели больного. В России он был сфомулирован и введен в практику С.П. Боткиным в конце XIX века [95], а за рубежом в начале ХХ века У Ослером. Задача статьи не только раскрыть клинико-физиологический метод диагностики по С.П. Боткину, но и показать неразрывную связь клинической и фундаментальной нефрологии, про­демонстрировать необходимость этой кооперации при исследовании пациента для постановки диа­гноза у данного пациента. С нашей точки зрения, назрела острая потребность в широком примене­нии подобного подхода, так как в последние годы при обучении специалистов (студентов) в практиче­ском здравоохранении все энергичнее декларирует­ся принцип всестороннего обследования пациента при постановке диагноза, а не сочетания с исследо­ванием. Обследование - это инспектирование объ­екта, тестирование организма пациента с надеждой, что будут выявлены специфические черты, призна­ки чего-то, что позволит поставить диагноз.

В итоге возникает субъективная убежденность врача и организаторов здравоохранения в том, что «диагноз ставит» компьютерная томография, биопсия почки, лабораторные данные и др. На­против, истинное, глубокое исследование всегда лежит в основе организованного с определенного целью и целенаправленного познания. Постанов­ка диагноза определяется клинической симпто­матикой, ее анализом, связью с предполагаемым субстратом (морфологическим или дисфункцио­нальным), что обусловливает назначение даль­нейших методов обследования (лабораторных и инструментальных). Таким образом, примениние методов исследования, включая самые совре­менные и технически сложные, определяется не столько схемами, стандартами или протоколами, а мыслью, идеей, гипотезой врача-клинициста- исследователя на базе фундаментальной науки. В основе такой научно-исследовательской дея­тельности врача-нефролога, конечно, лежат ма­териалы, положения, достижения и теории фун­даментальной нефрологии. Изложенный способ клинической диагностики, методология работы клинициста, составляют основу его клиническо­го мышления в сочетании с интуицией, к этому за годы работы прибавляется практический опыт. Резким контрастом к вышеизложенным подходам служит метод диагностики по набору симптомов, по аналогии с уже виденным или по образцу на­ставлений (учебник, стандарт, протокол), по жест­ким данным наиболее современных и «специфич­ных» методов исследования (которых, как прави­ло, не оказывается в данный момент в конкретном лечебном учреждении. «А вот, если бы они име­лись, тогда-то...», - сетуют клиницисты).

Однако никакие, даже новейшие, методы ис­следования (о которых речь впереди) не заменяет глубокой мысли, последовательной логики Врача. Выдающийся клиницист Г.И. Сокольский, говоря о системе клинического мышления, еще в первой трети XIX века писал: «Способ изучения меди­цины не должен разниться от способа изучения других естественных наук. Каждая наука имеет только свои материалы (содержания), но способ рассматривания оных совершается по тем же за­конам разума, кои общи каждой голове, хотя и не в равной степени» [96]. Клиницист-нефролог в повседневной деятельности не открывает новых болезней, не устанавливает доселе неизвестных механизмов ее развития и тем не менее, применяя методологию научного исследования, всегда отве­чает не только на вопрос «что это?», но и на вопро­сы «как и почему?», «почему так, а не иначе?». О таком истинно фундаментальном подходе говори­ли, писали А. Эйнштейн в 1929 г. [97] и Л.А. Орбели в 1956 г. [98] Ответы на последние вопросы позволяют клиницисту преобразовывать абстракт­ное понятие «болезнь» в индивидуальный под­ход, привести его в соответствие с особенностями данного конкретного пациента с учетом возраста, пола, наследственности, перенесенных болезней, реактивности организма, сопутствующих заболе­ваний и т.д. Очевидно, что выполнить эту задачу, не обладая определенной суммой знаний фунда­ментальной нефрологии, невозможно и, напротив, применение знаний фундаментальной науки к кон­кретному пациенту наполняет работу клинициста творчеством, делает ее успешной, приносящей удовлетворение, пользу пациенту и обеспечивает профилактику профессионального «выгорания». «Ядром клинического мышления является способ­ность к мысленному построению синтетической и динамической картины болезни, к переходу от восприятия явлений заболевания к воссозданию ее «внутреннего» течения, патогенеза. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь своих рассуждений - важнейшее качество клинициста» [99].

В научно-популярной литературе и в художе­ственных произведениях часто касаются темы медицины, науки и искусства. Зачастую высказы­ваются мнения прямо противоположные, но боль­шинство соглашается с представлением о том, что медицина - это «искусство, основанное на науке» [100]. При этом под «искусством» чаще всего по­нимается мастерство и ремесло (в лучшем смыс­ле этого слова), что бесспорно для большинства «хирургических» специальностей. Однако прак­тически никто не говорит об «искусстве мышле­ния» у постели пациента. Можно предполагать, что «мышление» автоматически включается в понятие научной медицины, но удивительно то, что фундаментальный подход при этом связыва­ют с достижениями в тех областях, которые слу­жат клинике, обеспечивая обследование пациента (молекулярная биология, физиология, компьютер­ные технологии и мн. др.), т.е. выступают лишь в роли инструмента научно-исследовательской дея­тельности врача у постели пациента.

Распространенным является мнение, что совре­менная медицина «вышла за пределы формальной диагностики, на которую опирались предыдущие столетия, и больше не гадает по косвенным при­знакам о причинах заболевания - теперь они вы­являются напрямую!!» [101]. Эта цитата приведе­на не с целью полемики с автором, а потому, что она отражает мнение многих современных врачей и организаторов здравоохранения. Постараемся разобраться в проблеме вдумчиво. Дело в том, что как во времена М.Я. Мудрова, Г.И. Сокольского, Г.И. Захарьина, С.П. Боткина, Е.М. Тареева и дру­гих выдающихся клиницистов, так и в современ­ной практике никто не «гадал по косвенным при­знакам о причинах заболевания». Диагноз болезни устанавливался по совокупности субъективных и объективных симптомов, увязанных в единую и логически непротиворечивую систему на основе тех фундаментальных механизмов понимания па­тологического процесса, его патогенеза, которые существовали в то время. Уровень теоретического знания и понимания болезни (патологического про­цесса) определял и нозологические критерии. В нефрологии недалекого прошлого до внедрения в клинику прижизненной нефробиопсии (конец 50-х, начало 60-х годов ХХ столетия) представ­ление о нефритах, их классификация и нозоло­гические критерии базировалось на клинической картине болезни: острый, подострый или злока­чественный и хронический нефриты. Морфология патологического процесса не включалась в нозоло­гические критерии, т.к. могла быть проанализиро­вана только при аутопсии. Тем не менее клиницист E. Volhard и патолог T. Fahr на основании изучения аутопсийных биоптатов почки создали класси­фикацию, которая включала нефриты, нефрозы и нефро склероз почек [102]. Термин «нефроз» E. Volhard и T. Fahr заимствовали из более ранней работы E. Muller (1905), который, в свою очередь, предложил его взамен термина «паренхиматозный нефрит» (предложенный Р. Вирховым (Virchow R., 1863) для характеристики «невоспалительного, не­экссудативного» процесса в паренхиме почки [103].

В клинике в то время чаще употребляли тер­мин «липоидный нефроз» (как синоним нефро­за), впервые предложенный F. Munk в 1913 году на основании того, что в моче пациентов с липоидным нефрозом находили в значительном коли­честве жировые тельца [103]. Термин «гломерулонефрит» предложил еще в 1872 Klebs T., но он использовался значительно реже, чем термин «не­фрит». Полагали (и не без оснований), что патоло­гический процесс охватывает не только клубочек, но и межуточную ткань [103]. Термин «нефроз» связывали с первичным поражением канальцев, а не клубочков. В наши дни, как известно, в клинике используется термин «нефротический синдром», который в отличие от нефроза подразумевает первичное повреждение клубочка (подоцитопатии - болезнь минимальных изменений, фокально­сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия) с вторичными изменениями каналь­цев. В доантибиотиковую эру в общей структуре болезней почек преобладал постстрептококковый нефрит (гломерулонефрит), который протекал тя­жело с выраженными отеками, в том числе голов­ного мозга и легких. Доминировала концепция, что стрептококк является единственным этиологиче­ским фактором гломерулонефрита, а хронический гломерулонефрит всегда является исходом острого, который своевременно не был диагностирован. Не имея возможности прижизненной морфологиче­ской диагностики, использовались клинические критерии, которые, как казалось в то время, были способны отразить индивидуальные особенности в течении гломерулонефрита как цельной и единой патологии. Так появилась классификация, подраз­деляющая хронический гломерулонефрит на ла­тентный, нефротический, гипертонический, гематурический, гипертонически-нефротический и др., которые трактовались как формы единой нозоло­гической единицы - гломерулонефрита [104]. Уди­вительно, что и в наше время подобные диагнозы еще встречаются в нефрологических отделениях, и пациенты получают небезопасную терапию глюкокортикоидами и цитостатиками, которую назнача­ют, по сути, на основании нозологических крите­риев середины ХХ века.

Со времени широкого внедрения прижизненной нефробиопсии нозологические критерии гломеру- лонефрита стали морфологическими. В настоящее время выделяют пролиферативные и непролифера­тивные варианты гломерулонефрита (табл. 2).

 

Таблица 2 / Table 2

Пролиферативные и непролиферативные морфологические формы гломерулопатий

Proliferative and non-proliferative morphological forms of glomerulopathy

Тип гломерулопатии

Морфологические формы гломерулонефрита

Пролиферативные (гломерулонефриты)

Непролиферативные (гломерулопатии, нефропатии)

Первичные

(идиопатические)

•  IgA-гломерулонефрит

•   Мембранопролиферативный гломеруло- нефрит

• Анти-ГБМ-нефрит*

(синдром Гудпасчера)

• Болезнь минимальных изменений

• Фокально-сегментарный гломерулосклероз

• Мембранозная нефропатия

•  Наследственные варианты нефротического синдрома (мутации генов протеинов щелевидной диафрагмы)

• Синдром Альпорта

• Болезнь тонкой базальной мембраны

• Болезнь Фабри

Вторичные

•  Постинфекционные гломерулонефриты**

•  Волчаночный нефрит

• Системные васкулиты мелких сосудов***

• Амилоидоз

•   Болезнь отложения легких и тяжелых цепей иммуно­глобулинов

• Диабетическая нефропатия

• Медикаментозная мембранозная нефропатия

Примечание. * - гломерулонефрит, обусловленный аутоантителами к антигену гломерулярно-базальной мембраны; ** - включая постстрептококковый гломерулонефрит; *** - обусловленные иммунными комплексами (криоглобулины, опухолевые антиге­ны, ревматоидный артрит и др.), антителами к цитоплазме нейтрофилов (синдром Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Чарджа-Штроса).

Рис. 1. Иммуноморфологи- ческая дифференциальная диагностика мембрано­пролиферативного гломеру- лонефрита (МБПГН)

Figure 1. Immunomorphological differential diagnosis of mem­brane-proliferative glomeru­lonephritis

Примечание: + Состав им­муноглобулинов различный и в определенной степени зависит от этиологии основ­ного заболевания. Наряду с С3-фракцией могут выяв­ляться C1q-, С2-, С4-фракции, определенно свидетельству­ющие о классическом пути активации комплемента; ++ Могут выявляться следовые количества иммуноглобулинов (2+), обычно в зонах склероза, не имеющие диагностического значения; * Присутствует толь­ко С3-фракция, фракции C1q, С2, С4 не выявляются (аль­тернативный путь активации комплемента); ** Репаратив- ная фаза может имитировать МБПГН; *** Термин «болезнь плотных депозитов» явля­ется предпочтительным. Не рекомендуется употреблять термин «МБПГН II типа».

Первые характеризуются выраженной экссу­дацией и пролиферацией в клубочке (лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, резидентные клетки клу­бочка), а при непролиферативных вариантах вос­палительные признаки в гломерулах отсутствуют, что объясняется тем, что иммунный процесс ло­кализуется кнаружи от базальной гломерулярной мембраны в субподоцитарном пространстве, в связи с чем провоспалительные цитокины и хемо- кины не имеют доступа к резидентным клеткам клубочка (эндотелиоциты, мезангиоциты) и не в состоянии обеспечить хемотаксис лейкоцитов. Та­ким образом, единая, как казалось ранее, болезнь в виде хронического гломерулонефрита распалась на несколько форм нозологии. Пролиферативные варианты гломерулонефрита могут клинически проявлять себя в острой, хронической форме или приобретать быстропрогрессирующее течение, если пролиферация выходит за пределы капилля­ров и вовлекает эпителий капсулы Боумена с обра­зованием так называемых полулуний. Непролифе­ративные варианты гломерулонефрита клинически презентируются нефротическим синдромом вслед­ствие структурных изменений подоцитов, ножковые отростки которых со щелевидной диафрагмой между ними в норме являются преградой для про­никновения белка в мочевое пространство. Несмо­тря на то, что современные нозологические крите­рии гломерулонефрита стали морфологическими, клинические симптомы гломерулярной патологии и сама клиническая диагностика никуда не исчез­ли, просто симптомы получили детальную мор­фологическую интерпретацию. Более того, пред­ставления о морфопатогенезе пролиферативных вариантов гломерулонефрита позволили сгруппи­ровать симптомы в синдромы - острый нефрити­ческий, быстропрогрессирующий нефритический и хронический нефритический синдромы, которые ранее принимались за нозологические единицы. Данный подход отражен в международной класси­фикации болезней 10 пересмотра. Методы имму­нофлюоресценции и иммуногистохимии с исполь­зованием моноклональных антител к различным классам иммуноглобулинов, их тяжелым и легким цепям, а также к отдельным фракциям компле­мента (C1q,C3; C4d и др.) позволили нефрологам глубже проникнуть в патогенез пролиферативных гломерулопатий. Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит, который до этого считался пато­генетически единым нозологическим вариантом, распался на иммунокомплексный (иммуноглобу­лин- и С3-комплемент позитивный вариант), на гломерулонефрит, обусловленный активацией аль­тернативного пути комплемента (иммуноглобулиннегативный, С3-комплемент позитивный) и на не­иммунный вариант, при котором отсутствуют отло­жения иммуноглобулинов и фракций комплемента и который отмечается в исходе такого заболевания, как тромботическая микроангиопатия (рис. 1) [105].

 

Рис. 2. Классифика­ция пролиферативно­го гломерулонефрита.

Figure 2. Classification of proliferative glomeru­lonephritis

В ходе накопления клинического материала становилось все очевиднее, что морфологические признаки того или иного варианта пролифератив­ного гломерулонефрита являются результирую­щими разных патогенетических механизмов и с этой точки зрения исполняют лишь роль паттерна, своеобразного «морфологического синдрома». В литературе появились предложения классифици­ровать пролиферативные варианты гломерулонефрита не только по морфологии (паттерну повреж­дения), но и в соответствии с ведущим иммунным механизмом, а также отражать в диагнозе степень выраженности морфологических изменений, хронизацию процесса и указывать дополнительные данные, которые могут оказывать влияние на кли­нику заболевания (поражение канальцев, тубулоинтерстиция, капилляров) (рис. 2) [106].

Сейчас трудно сказать, насколько приемлемой и востребованной в практической работе окажет­ся данная классификация, но примечателен сам факт динамики клинических представлений в со­ответствии с новыми данными фундаментальной нефрологии.

Об авторах

А. В. Смирнов
Научно-исследовательский институт нефрологии, кафедра пропедевтики внутренних болезней с клиникой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Россия

Смирнов Алексей Владимирович – профессор, доктор медицинских наук, директор научно-исследовательского института нефрологии, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с клиникой.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 17, Тел.: (812)3386901



Ю. В. Наточин
Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова, Российская академия наук
Россия

Наточин Юрий Викторович - академик РАН, профессор, главный научный сотрудник Лаборатории физиологии почки.

194223, Санкт-Петербург, проспект М. Тореза, д. 44, Тел.: (812)5523086


Список литературы

1. Шик О. Нефрология практического врача. Гос. изд-во мед. лит., Прага, 1967, 341 с.

2. Виктор З. Клиническая нефрология. Польское государственное медицинское издательство, Варшава, 1968, 344 с.

3. Тареев ЕМ. Основы нефрологии. В 2-х томах. Медицина, М., 1972, 944 с.

4. Hamburger J, Crosnier J, Grunfeld JP. Nephrology. Wiley-Frammarion, New York, 1979, 1393 p.

5. Пелещук АП. Практическая нефрология. Здоров'я, Киев, 1973, 384 с.

6. Наточин ЮВ. Основы физиологии почки. Медицина, Л., 1982, 208 с.

7. Дворецкий ИХ. Латино-русский словарь. Русский язык, M. , 1986, 840 с.

8. Гальперин ИР. Большой англо-русский словарь в 2-х томах. Советская энциклопедия, М., 1972. Том 1, 823 с.

9. Kriz W, Bankir L, Bulger RE et al. A standart nomenclature for structures of the kidney. Kidney Int 1988;33(1):1-7

10. Smith HW. The Kidney: Structure and Function in Health and Disease. Oxford Univ. Press, New York, 1951,1049 p.

11. Brenner B (Еd.). Brenner & Rector's. The Kidney. 8 ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2008 p.

12. Alpern RJ, Hebert SC (Eds.). Seldin andGeibisch's. The Kidney. Physiology and pathophysiology. Elsevier, Academic Press, Amsterdam, 2008, 1427 p.

13. Рябов СИ. Нефрология. СпецЛит, СПб, 2000, 672 с.

14. Шулутко БИ. Нефрология. Ренкор, СПб, 2002, 780 с.

15. Папаян АВ, Савенкова НД. Клиническая нефрология детского возраста. Левша, СПб, 2008, 600 с.

16. Папаян АВ, Стяжкина ИС. Неонатальная нефрология. Руководство. Питер, СПб, 2002, 238 с.

17. Эрман МВ. Нефрология детского возраста: руководство для врачей. 2 изд. СпецЛит, СПб, 2010, 683 с.

18. Игнатова МС. Детская нефрология. Руководство для врачей. 3-изд. МИЯ, М., 2011, 696 с.

19. Наточин ЮВ. Нефрология и фундаментальная наука. Нефрология 2012;16(1):09-21. doi: 10.24884/1561-6274-2012-16-1-9-21

20. Kutina AV, Golosova DV, Marina AS et al. Role of Vasopressin in the Regulation of Renal Sodium Excretion: Interaction with Glucagon-Like Peptide-1. J Neuroendocrinol 2016;28(4). doi: 10.1111/jne.12367

21. Наточин ЮВ, Голосова ДВ, Шахматова ЕИ. Новая функциональная роль окситоцина - участие в осморегуляции. Доклады Академии наук 2018;479(6):712-715

22. Наточин ЮВ. Гомеостаз. Успехи физиол. наук 2017;48(4):3-15

23. Natochin YuV, Kuznetsova AA. Nocturnal enuresis: correction of renal function by desmopressin and diclofenac. Pediatr Nephrol 2000;14:42-47

24. Наточин ЮВ. Целостность.Журн. высш. нерв. деятельности 2018;68(6):775-787

25. Шейман Дж. Патофизиология почки. Пер. с англ. Бином, М., 2019, 206 с.

26. Мухин НА. Нефрология: неотложные состояния. Эксмо, M., 2001, 288 с.

27. Эмануэль ВЛ. Лабораторная диагностика заболеваний почек. Тверь, СПб, 2006, 248 с.

28. Рябов СИ, Наточин ЮВ. Функциональная нефрология. Лань, СПб, 1997, 304 с.

29. Smith A, Galli M, L'Imperio V et al. MALDI-MS Imaging in the Study of Glomerulonephritis. Methods Mol Biol 2017;1618:85-94. doi: 10.1007/978-1-4939-7051-3_9

30. Смирнов АВ. Системный подход к анализу кардиоренальных взаимоотношений как первый шаг на пути к нефрологии формата П4. Нефрология 2011;15(2):11-19. doi: 10.24884/1561-6274-2011-15-2-11-19

31. Баранов ВС. Геномика на пути к предиктивной медицине. Acta Naturaen2009;3:77-89

32. Баранов ВС, Баранова ЕВ. Геном человека, эпигенетика многофакторных болезней и персонифицированная медицина. Биосфера 2012;4(1):76-85

33. Genovese G, Friedman DJ, Ross MD et al. Association of trypanolytic ApoL1 variants with kidney disease in African Americans. Science 2010;329(5993):841-845. doi: 10.1126/science.1193032

34. Friedman DJ, Pollak MR. Genetics of kidney failure and the evolving story of APOL1. J Clin Invest 2011;121(9):3367-3374. doi: 10.1172/JCI46263

35. Nelson GW, Freedman BI, Bowden DW et al. Dense mapping of MYH9 localizes the strongest kidney disease associations to the region of introns 13 to 15. Hum Mol Genet 2010;19(9):18051-815. doi: 10.1093/hmg/ddq039

36. Braun DA, Sadowski CE, Kohl S et al. Mutations in nuclear pore genes NUP93, NUP205 and XPO5 cause steroid-resistant nephrotic syndrome. Nat Genet 2016;48(4):457-465. doi: 10.1038/ng.3512

37. Kottgen A, Hwang SJ, Larson MG et al. Uromodulin levels associate with a common UMOD variant and risk for incident CKD. J Am Soc Nephrol 2010;21(2):3337-3344. doi: 10.1681/ASN.2009070725

38. Padmanabhan S, Melander O, Johnson T et al. Genomewide association study of blood pressure extremes identifies variant near UMOD associated with hypertension. PLoS Genet 2010;6(10):e1001177. doi: 10.1371/journal.pgen.1001177

39. Padmanabhan S, Graham L, Ferreri NR et al. Uromodulin, an emerging novel pathway for blood pressure regulation and hypertension. Hypertension 2014;64(5):918-923. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.03132

40. Дедов ИИ, Тюльпаков АН, Чехонин ВП и др. Персонализированная медицина: современное состояние и перспективы. Вестник Российской академии медицинских наук 2012;67(12):4-12. doi: 10.15690/vramn.v67i12.474

41. Gadegbeku CA, Gipson DS, Holzman LB et al. Design of the Nephrotic Syndrome Study Network (NEPTUNE) to evaluate primary glomerular nephropathy by a multidisciplinary approach. KidneyInt 2013;83(4):749-756. doi: 10.1038/ki.2012.428

42. Cox SN, Sallustio F, Serino G et al. Activated innate immunity and the involvement of CX3CR1-fractalkine in promoting hematuria in patients with IgA nephropathy. Kidney Int 2012;82(5):548-560. doi: 10.1038/ki.2012.147

43. Cox SN, Sallustio F, Serino G et al. Altered modulation of WNT-beta-catenin and PI3K/Akt pathways in IgA nephropathy. Kidney Int 2010;78(4):396-407. doi: 10.1038/ki.2010.138

44. Banchereau R, Hong S, Cantarel B. Personalized Immu-nomonitoring Uncovers Molecular Networks that Stratify Lupus Patients. Cell 2016;165(3):551-565. doi: 10.1016/j.cell.2016.03.008

45. Brix SR, Stege G, Disteldorf E et al. CC Chemokine Ligand 18 in ANCA-Associated Crescentic GN. J Am Soc Nephrol 2015;26(9):2105-2117. doi: 10.1681/ASN.2014040407

46. Ambros V. The functions of animal microRNAs. Nature 2004;431(7006):350-355. doi: 10.1038/nature02871

47. Бойко НВ, Голикова АЮ, Матишов ДГ, Тарасов ВА. Роль микроРНК в регуляции активности эукариот. Вестник Южного научного центра РАН 2011;7(3):69-78

48. Смирнов АВ, Карунная АВ, Зарайский МИ и др. Экспрессия микроРНК-21 в моче у пациентов с нефропатиями. Нефрология 2014;18(6):59-63

49. Thomson JM, Parker J, Perou CM, Hammond SM. A custom microarray platform for analysis of microRNA gene expression. Nat Methods 2004;1(1):47-53. doi: 10.1038/nmeth704

50. Fan PC, Chen CC, Chen YC et al. MicroRNAs in acute kidney injury. Hum Genomics 2016;10(1):29. doi: 10.1186/s40246-016-0085-z

51. Saikumar J, Hoffmann D, Kim TM et al. Expression, circulation, and excretion profile of microRNA-21, -155, and -18a following acute kidney injury. Toxicol Sci 2012;129(2):256-267. doi: 10.1093/toxsci/kfs210

52. Lan YF, Chen HH, Lai PF et al. MicroRNA-494 reduces ATF3 expression and promotes AKI. J Am Soc Nephrol 2012;23(12):2012-23. doi: 10.1681/ASN.2012050438

53. Serino G, Sallustio F, Cox SN et al. Abnormal miR-148b expression promotes aberrant glycosylation of IgA1 in IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol2012;23(5):814-824. doi: 10.1681/ASN.2011060567

54. Szeto CC, Wang G, Ng JK et al. Urinary miRNA profile for the diagnosis of IgA nephropathy. BMC Nephrol 2019;20(1):77. doi: 10.1186/s12882-019-1267-4

55. Anglicheau D, Sharma VK, Ding R et al. MicroRNA expression profiles predictive of human renal allograft status. Proc Natl Acad Sci U S A 2009;106(13):5330-5335. doi: 10.1073/pnas.0813121106

56. Khan Z, Suthanthiran M, Muthukumar T et al. MicroRNAs and Transplantation. Clin Lab Med 2019;39(1):125-143. doi: 10.1016/j.cll.2018.10.003

57. Сучков СВ, Гнатенко ДА, Костюшев ДС и др. Про-теомика как фундаментальный инструмент доклинического скрининга, верификации анализов и оценки применяемой терапии. Вестник Российской академии медицинских наук 2013;68(1):65-71. doi: 10.15690/vramn.v68i1.540

58. Gold L, Ayers D, Bertino J et al. Aptamer-based multiplexed proteomic technology for biomarker discovery. PLoS One 2010;5(12):e15004. doi: 10.1371/journal.pone.0015004

59. Jain D, Green JA, Bastacky S et al. Membranoprolif-erative glomerulonephritis: the role for laser microdissection and mass spectrometry. Am J Kidney Dis 2014;63(2):324-328. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.09.007

60. Sethi S, Theis JD, Vrana JA et al. Laser microdissection and proteomic analysis of amyloidosis, cryoglobulinemic GN, fibrillary GN, and immunotactoid glomerulopathy. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8(6):915-921. doi: 10.2215/CJN.07030712

61. Mariani LH, Pendergraft WF 3rd, Kretzler M. Defining Glomerular Disease in Mechanistic Terms: Implementing an Integrative Biology Approach in Nephrology. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11(11):2054-2060. doi: 10.2215/CJN.13651215

62. Бобкова ИН, Кахсуруева ПА, Ставровская ЕВ, Филатова ЕЕ. Эволюция в понимании патогенеза идиопатической мембранозной нефропатии: от экспериментальных моделей к клинике. Альманах клинической медицины 2017;45(7):553-564. doi: 10.18786/2072-0505-2017-45-7-553-564

63. Beck LH Jr, Bonegio RG, Lambeau G et al. M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 2009;361(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa0810457

64. Stanescu HC, Arcos-Burgos M, Medlar A et al. Risk HLA-DQA1 and PLA(2)R1 alleles in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 2011;364(7):616-626. doi: 10.1056/NEJMoa1009742

65. Ronco P, Debiec H. Pathophysiological advances in membranous nephropathy: time for a shift in patient's care. Lancet 2015;385(9981):1983-1992. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60731-0

66. Добронравов ВА, Лапин СВ, Лазарева НМ и др. Циркулирующие антитела к рецептору фосфолипазы А2 при первичной мембранозной нефропатии. Нефрология 2012;16(4):39-44. doi: 10.24884/1561-6274-2012-16-4-39-44

67. Tomas NM, Beck LH Jr, Meyer-Schwesinger C et al. Thrombospondin type-1 domain-containing 7A in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 2014;371(24):2277-2287. doi: 10.1056/NEJMoa1409354

68. Tomas NM, Hoxha E, Reinicke AT et al. Autoantibodies against thrombospondin type 1 domain-containing 7A induce membranous nephropathy. J Clin Invest 2016;126(7):2519-2532. doi: 10.1172/JCI85265

69. Rovin BH, Klein JB. Proteomics and autoimmune kidney disease. Clin Immunol 2015;161(1):23-30. doi: 10.1016/j.clim.2015.04.021

70. Chen L, Su W, Chen H et al. Proteomics for Biomarker Identification and Clinical Application in Kidney Disease. Adv Clin Chem 2018;85:91-113. doi: 10.1016/bs.acc.2018.02.005

71. Haubitz M, Wittke S, Weissinger EM et al. Urine protein patterns can serve as diagnostic tools in patients with IgA nephropathy. Kidney Int 2005;67(6):2313-2320. doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.00335.x

72. Varghese SA, Powell TB, Budisavljevic MN et al. Urine biomarkers predict the cause of glomerular disease. J Am Soc Nephrol2007;18(3):913-922. doi: 10.1681/ASN.2006070767

73. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;67(6):2089-100. doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.00365.x

74. Miller WG, Bruns DE, Hortin GL et al. Current issues in measurement and reporting of urinary albumin excretion. Clin Chem 2009;55(1):24-38. doi: 10.1373/clinchem.2008.106567

75. Good DM, Zurbig P, Argiles A et al. Naturally occurring human urinary peptides for use in diagnosis of chronic kidney disease. Mol Cell Proteomics 2010;9(11):2424-2437. doi: 10.1074/mcp.M110.001917

76. Pontillo C, Mischak H. Urinary biomarkers to predict CKD: is the future in multi-marker panels? Nephrol Dial Transplant 2016;31(9):1373-1375. doi: 10.1093/ndt/gfv467

77. Siwy J, Zurbig P, Argiles A et al. Noninvasive diagnosis of chronic kidney diseases using urinary proteome analysis. Nephrol Dial Transplant 2017;32(12):2079-2089. doi: 10.1093/ndt/gfw337

78. Mischak H. Pro:urine proteomics as a liquid kidney biopsy: no more kidney punctures! Nephrol Dial Transplant 2015;30(4):532-537. doi: 10.1093/ndt/gfv046

79. Parikh CR, Mansour SG. Perspective on Clinical Application of Biomarkers in AKI. J Am Soc Nephrol 2017;28(6):1677-1685. doi: 10.1681/ASN.2016101127

80. Добронравов ВА, Смирнов КА, Афанасьев БВ и др. Острое повреждение почек и тубулярные биомаркеры при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Терапевтический архив 2016;88(6):14-20. DOI: 10.17116/ terarkh201688614-20

81. Пролетов ЯЮ, Саганова ЕС, Галкина ОВ и др. Роль некоторых биомаркеров в оценке характера повреждения почек у пациентов с первичными гломерулопатиями. Нефрология 2013;17(1):60-69. doi: 10.24884/1561-6274-2013-17-1-60-69

82. Rysz J, Gluba-Brzozka A, Franczyk B et al. Novel Biomarkers in the Diagnosis of Chronic Kidney Disease and the Prediction of Its Outcome. Int J Mol Sci 2017;18(8). pii:E1702. doi: 10.3390/ijms18081702

83. German JB, Hammock BD, Watkins SM. Metabolomics: building on a century of biochemistry to guide human health. Metabolomics 2005;1(1):3-9. doi: 10.1007/s11306-005-1102-8

84. Pauling L, Robinson AB, Teranishi R, Cary P Quantitative analysis of urine vapor and breath by gas-liquid partition chromatography. Proc Natl Acad Sci U S A 1971;68(10):2374-2376. doi: 10.1073/pnas.68.10.2374

85. Xiao JF, Zhou B, Ressom HW. Metabolite identification and quantitation in LC-MS/MS-based metabolomics. Trends Analyt Chem 2012;32:1-14. doi: 10.1016/j.trac.2011.08.009

86. Wishart DS, Tzur D, Knox C et al. HMDB: the Human Metabolome Database. Nucleic Acids Res 2007;35(Database issue):D521-D526. doi: 10.1093/nar/gkl923

87. Wishart DS, Feunang YD, Marcu A et al. HMDB 4.0: the human metabolome database for 2018. Nucleic Acids Res 2018;46(D1):D608-D617. doi: 10.1093/nar/gkx1089

88. Фурина РР, Митракова НН, Рыжков ВЛ, Сафиуллин ИК. Метаболомические исследования в медицине. Казанский медицинский журнал 2014;95(1):1-6

89. Abbiss H, Maker GL, Trengove RD. Metabolomics Approaches for the Diagnosis and Understanding of Kidney Diseases. Metabolites 2019;9(2). pii:E34. doi: 10.3390/metabo9020034

90. Wang C, Feng Y Wang M et al. Volatile Organic Metabolites Identify Patients with Mesangial Proliferative Glomerulonephritis, IgA Nephropathy and Normal Controls. Sci Rep 2015;5:14744. doi: 10.1038/srep14744

91. Kalantari S, Nafar M, Samavat S, Parvin M. 1 H NMR-based metabolomics study for identifying urinary biomarkers and perturbed metabolic pathways associated with severity of IgA nephropathy: a pilot study. Magn Reson Chem 2017;55(8):693-699. doi: 10.1002/mrc.4573

92. Taherkhani A, Kalantari S, Arefi Oskouie A et al. Network analysis of membranous glomerulonephritis based on metabolomics data. Mol Med Rep 2018;18(5):4197-4212. doi: 10.3892/mmr.2018.9477

93. Guleria A, Pratap A, Dubey D et al. NMR based serum metabolomics reveals a distinctive signature in patients with Lupus Nephritis. Sci Rep 2016;6:35309. doi: 10.1038/srep35309

94. Li J, Xie XW, Zhou H et al. Metabolic profiling reveals new serum biomarkers of lupus nephritis. Lupus 2017;26(11):1166-1173. doi: 10.1177/0961203

95. Боткин СП. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. В 2 томах. Медгиз, М., 1950. Том 1,364 с.

96. Смольянинов АВ, Хмельницкий ОК, Петленко ВП. Теоретические основы морфологического диагноза. СПбМАПО, СПб., 1995:13 [Smolyaninov AV, Khmelnitsky OK, Petlenko VP. The theoretical basis of morphological diagnosis. SPbMAPO, SPb., 1995:13 (In Russ.)]

97. Эйнштейн А. Цит. по: Марков М. О единстве и многообразии форм материи в физической картине мира. Наука и жизнь 1982;7:3-10

98. Орбели ИА. Избранные труды. В 2-х томах. Л., М., 1961. Том 1,61 с.

99. Смольянинов АВ, Хмельницкий ОК, Петленко ВП. Теоретические основы морфологического диагноза. СПбМАПО, СПб, 1995:12

100. Panda SC. Medicine: science or art? Mens Sana Monogr 2006;4(1):127-138. doi: 10.4103/0973-1229.27610

101. Разумов АС. Медицина XXI века: Биочипы. Медицина в Кузбасе 2009;2:3-11

102. Volhard F, Fahr Th. Брайтова болезнь почек. Перевод с нем. под редакцией Готье ЭВ, Мелких СМ. Белтрестпечать, Минск, 1923, 343 с.

103. Pal A, Kaskel F. History of Nephrotic Syndrome and Evolution of its Treatment. Front Pediatr 2016;4:56. doi: 10.3389/fped.2016.00056

104. Тареев ЕМ. Нефриты. Медгиз, М., 1958, 667 с.

105. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Сиповский ВГ и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу мембранопролиферативного гломерулонефрита. Нефрология 2014;18(6):82-93

106. Сети C, Фервенца ФК. Стандартизированный подход к классификации и морфологическому описанию гломерулонефрита. Нефрология 2019;23(4)


Для цитирования:


Смирнов А.В., Наточин Ю.В. Нефрология: фундаментальная и клиническая. Нефрология. 2019;23(4):9-26. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-9-26

For citation:


Smirnov A.V., Natochin Y.V. Nephrology: fundamental and clinical. Nephrology (Saint-Petersburg). 2019;23(4):9-26. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-9-26

Просмотров: 158


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)