Preview

Нефрология

Расширенный поиск

Прогностическая значимость интервала QT у пациентов с хронической болезнью почек 5д стадии

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-65-72

Полный текст:

Аннотация

Цель: уточнить безопасный диапазон значений скорригированного интервала QT и выявить факторы риска, способствующие его увеличению у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом (ГД).

Пациенты и методы. 70 пациентов (26 мужчин и 44 женщины) с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение программным ГД, наблюдали в течение 5 лет. Средний возраст составил 58,5±14,7 лет. У всех пациентов выполнено традиционное клинико-лабораторной обследование, ЭХОКГ. Скорригиро-ванную на частоту сокращений желудочков величину интервала QT рассчитывали по формуле Framingham. Пациенты были клинически стабильны, нарушения сердечного ритма и проводимости, требующие медикаментозной коррекции, отсутствовали.

Результаты. В течение 5 лет наблюдения умерли 23 пациента. Учитывая разное число мужчин и женщин среди обследуемых, показатели смертности рассчитывали отдельно для каждой из гендерных групп. Для мужчин смертность составила 27%, или 6,7 за 100 пациенто-лет (6,7 на 100 человек в год). Для женщин соответственно 36,4%, или 8,5 за 100 пациенто-лет (8,5 на 100 человек в год). Шанс развития ВСС для мужчин составил 0,37, для женщин 0,57. Таким образом, риск ВСС у женщин был в 1,5 раза выше, чем у мужчин. Нормативы для интервала QT предложены для общей популяции. Мы рассчитали: прогностически значимая величина интервала QT в отношении внезапной сердечной смерти у наших пациентов составила 440 мсек и более; площадь под ROC кривой 0,978 (95% ДИ 0,911-0,998), р=0,0001. Чувствительность 95,6%, специфичность 100%. Ряд определяемых показателей в течение пятилетнего срока наблюдения изменился (дельта). Выявлены корреляции между величиной QT и дельтой индекса массы тела Rs=-0,458 p=0,002; дельтой гемоглобина Rs=-0,338 p=0,025; дельтой ширины распределения тромбоцитов по объему Rs=0,377 p=0,011.

Заключение. Данные нашего исследования позволяют предложить для практического применения изучение в динамике интервала PQ в сопоставлении с динамикой индекса массы тела, уровня гемоглобина и ширины распределения тромбоцитов по объему. Данный подход представляется нам весьма важным в первую очередь у клинически стабильных пациентов при скорригированной на частоту сокращений желудочков величине интервала PQ ≥ 440 мсек.

Для цитирования:


Румянцев А.Ш., Шевелева М.А., Кулибаба Т.Г., Слепых Л.А., Худякова Н.А., Соловьева О.М. Прогностическая значимость интервала QT у пациентов с хронической болезнью почек 5д стадии. Нефрология. 2019;23(4):65-72. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-65-72

For citation:


Rumyantsev A.S., Sheveleva M.A., Kulibaba T.G., Slepyh L.A., Hudiakova N.V., Solovyova O.M. Prognostic importance of the QT interval in patients with chronic kidney disease 5d stage. Nephrology (Saint-Petersburg). 2019;23(4):65-72. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-65-72

ВВЕДЕНИЕ

Сердечно-сосудистые заболевания являют­ся основной причиной госпитализаций и смерт­ности у пациентов с терминальной стадией по­чечной недостаточности (тПН) на гемодиализе (ГД). Несомненно, что к этому предрасполагают исходная кардиоваскулярная патология, а также сахарный диабет. Однако хроническая болезнь почек представляет самостоятельный фактор ри­ска [1, 2]. В частности, об этом свидетельствует то, что относительный риск смерти от сердечно­сосудистых заболеваний у пациентов на ГД после коррекции на пол, возраст и этническую принад­лежность в 20 раз выше по сравнению с общей популяцией [3]. В США ведущим механизмом танатогенеза у ГД больных считается аритмоген- ный. С ним связывают 61 % кардиальных смертей (или 27 % смертей от любой причины) [4]. Среди неинвазивных предикторов пароксизмов аритмий в популяции, особенно жизнеугрожающих, боль­шое внимание уделяют таким показателям ЭКГ, как интервал QT и его дисперсия [5]. Интервал QT на стандартной ЭКГ - это время от инициа­ции деполяризации желудочков (начало зубца Q) до завершения реполяризации (конец зубца T). Данный показатель представляет собой маркер возможных дефектов реполяризации и предложен в качестве меры регионарной электрической ге­терогенности миокарда как вероятного субстрата для тахиаритмий.

Разработаны общепопуляционные норматив­ные критерии для скорригированного интервала QT. Однако даже врач кабинета функциональной диагностики не всегда знает, какая из формул для его расчета реализована в имеющемся у него ап­парате. Кроме того, для состояния полиорганной недостаточности, в котором находится пациент с тПН, возможно, требуется корректировка популя­ционных нормативов. Цель исследования - уточ­нить безопасный диапазон значений скорригированного интервала QT и выявить факторы риска, способствующие его увеличению у пациентов с тПН, получающих лечение программным ГД.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В ретроспективное когортное исследование были включены 70 пациентов с тПН, получавших лечение программным ГД, в том числе 26 мужчин и 44 жен­щины, средний возраст которых составил 58,5±14,7 лет. Наблюдение проводили в течение 5 лет.

Критерии включения пациентов в исследова­ние:

  • ХБП С5д при длительности диализного лече­ния не менее 1 года.
  • Внезапная сердечная смерть (ВСС).

Критерии исключения из исследования:

  • возраст старше 70 лет;
  • перманентные нарушения ритма и проводи­мости;
  • прием лекарственных препаратов, влияющих на продолжительность интервала QT;
  • наличие в анамнезе ОИМ и сахарного диабета;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • резистентная артериальная гипертензия;
  • злоупотребление алкоголем;
  • белково-энергетическая недостаточность сред­ней и тяжелой степени тяжести;
  • злокачественная опухоль;
  • индекс коморбидности Чарлсон более 5 баллов;
  • ожидаемая смерть в течение ближайших 6 месяцев;
  • некомплаентность.

В структуре ХБП у пациентов преобладающим являлся первичный гломерулонефрит (35,7 %). Сахарный диабет и поликистоз почек были менее распространены (14,3 % и 12,9 % соответственно). Реже встречались гипертоническая болезнь, вто­ричный гломерулонефрит, пиелонефрит (8,6 %, 7,1 % и 5,7 % соответственно), а также другие за­болевания.

 

Таблица 1 / Table 1

Клинико-лабораторная характеристика больных на момент включения в исследование

Clinical and laboratory characteristics of patients at the time of inclusion in the study

Показатель

M ± σ

Длительность гемодиализа, мес

93,2 ± 61,1

ИМТ, кг/м2

26,7 ± 4,6

Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.

150,4 ± 27,6

Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.

81,8 ± 12,4

Эритроциты, х1012

3,64 ± 0,51

Гемоглобин, г/л

112,4 ± 14,9

Тромбоциты, х109

199,3 ± 71,2

СОЭ, мм/ч

31,4 ± 12,3

С-реактивный белок, мг/л

15,5 ± 31,2

Креатинин, мкмоль/л

848,5 ± 283,4

Мочевина, ммоль/л

24,3 ± 7,2

Калий, ммоль/л

5,72 ± 0,86

Натрий, ммоль/л

139,7 ± 3,6

Кальций, ммоль/л

2,14 ± 0,22

Неорганический фосфат, ммоль/л

1,89 ± 0,54

Альбумин ммоль/л

37,0 ± 4,2

Билирубин, мкмоль/л

4,26 ± 2,25

АЛТ, Ед/л

15,8 ± 11,0

АСТ, Ед/л

18,0 ± 21,3

Щелочная фосфатаза, Ед/л

266,5 ± 161,7

Холестерин, ммоль/л

4,80 ± 1,01

Триглицериды, ммоль/л

1,98 ± 1,21

Паратгормон, Пг/мл

414,2 ± 394,7

Основные клинико-лабораторные данные на момент включения пациентов в исследование приведены в табл. 1.

Обследованные пациенты характеризовались умеренной систолической артериальной гипер­тензией, тенденцией к тромбоцитопении, тен­денцией к гиперфосфатемии, гиперпаратиреозом легкой степени.

У всех пациентов выполнено традиционное клинико-лабораторной обследование, ЭХОКГ.

Рассчитывали скорригированную на частоту сокращений желудочков величину интервала QT взаимосвязана с частотой сокращения желудоч­ков. Для этого предложено несколько формул [6-9]. Традиционно используют формулу Базетта, однако она не вполне корректна при тенденции к тахикардии и брадикардии. Поэтому мы произво­дили расчеты по формуле Framingham [7]:

QTc = QT + 0,154 (1000 - RR),

где QTc - корригированная (относительно частоты сокращений желудочков) величина интервала QT;

RR - расстояние между соседними комплекса­ми QRS в миллисекундах.

Использовали пороговый метод, при котором конец зубца T определяли как пересечение ко­нечной части зубца T с изоэлектрической линией [10]. В качестве критериев увеличения интервала QT считали его длительность > 460 мс у женщин и 450 мс у мужчин [11].

Оценку смертности проводили с учетом абсо­лютного и относительного числа смертей за иссле­дуемый период времени, а также учитывали сум­марный срок наблюдения (на 100 пациенто-лет).

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием общепринятых пара­метрических и непараметрических методов. При­меняли стандартные методы описательной стати­стики. Центральные тенденции при нормальном распределении признака оценивали по величине средних значений и среднеквадратического откло­нения (Μ±σ). Статистическую значимость меж- групповых различий количественных переменных определяли с помощью дисперсионного анализа (ANOVA), критерия Манна - Уитни или Уилкоксо- на, бинарных переменных - с помощью х2-критерия. Для оценки взаимосвязи двух переменных исполь­зовали корреляционный анализ с расчетом непара­метрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs). Для определения прогностически значимых значений применяли методы С-статистики. Выжи­ваемость рассчитывали по методу Каплана-Мейе­ра. Нулевую гипотезу (ошибка первого рода) отвер­гали при p<0,05. Для расчетов использовали пакет прикладных статистических программ «Statistica Ver. 8.0» («StatSoft, Inc.», США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В течение 5 лет наблюдения умерли 23 пациен­та (табл 2). Среди больных с основным диагнозом хронический пиелонефрит за 5 лет наблюдения не умер никто. Наиболее низкой смертность была среди пациентов с первичным хроническим гломерулонефритом (24 %).

Наиболее высокая доля случаев внезапной сер­дечной смерти была отмечена среди пациентов с гипертонической болезнью (50,0 %), аутосомнодоминантным поликистозом почек (44,4 %), са­харным диабетом (40,0 %), вторичным хрониче­ским гломерулонефритом.

В табл. 3 представлены результаты эхокардиографии в зависимости от клинического исхода.

При проведении ЭХОКГ были выявлены при­знаки умеренной гипертрофии левого желудочка и начальной диастолической дисфункции. Стати­стически значимых различий между показателя­ми в группе живых и умерших не выявлено.

В табл. 4 представлено распределение паци­ентов в зависимости от характера лекарственной терапии и исхода.

Практически все пациенты принимали кальцимиметики и большинство получали препараты эритропоэтина, а также железа. иАПФ в группе умер­ших не принимал никто. Однако статистически значимых различий между показателями в группе живых и умерших по приему различных групп ле­карственных препаратов выявлено не было.

Не выявлено взаимосвязи ВСС и половой при­надлежности (р=0,416), возраста (р=0,297), дли­тельности заместительной почечной терапии (р=0,099), частоты госпитализаций (р=0,456), ча­стоты тромбоза фистулы (р=0,085), наличием кли­нических проявлений ИБС (р=0,327), ОИМ в анам­незе (р=0,373), ИМТ (р=0,100), величиной систоли­ческого АД (р=0,567), величиной диастолического АД (р=0,697), эпизодами интрадиализной гипотен­зии (р=0,835), концентрацией С-реактивного бел­ка (р=0,312), концентрацией сывороточного калия (р=0,992), концентрацией сывороточного натрия (р=0,360), концентрацией сывороточного кальция (р=0,298), концентрацией неорганического фос­фата (р=0,331), концентрацией сывороточного альбумина (р=0,070), концентрацией щелочной фосфатазы (р=0,238), концентрацией общего холе­стерина (р=0,838), концентрацией триглицеридов (р=0,312), концентрацией паратиреоидного гормо­на (р=0,312), трансферрина (р=0,071), размерами левого предсердия (р=0,260), размерами левого же­лудочка в систолу (р=0,201) и диастолу (р=0,580), индексом массы миокарда (р=0,190). Вместе с тем определены взаимосвязи с концентрацией сыворо­точного креатинина до ГД (Rs= -0,280, р=0,036), концентрацией сывороточной мочевины до ГД (Rs= -0,343, р=0,009), концентрацией ферритина (Rs= -0,277р=0,040).

Учитывая разное число мужчин и женщин сре­ди обследуемых, показатели смертности рассчи­тывали отдельно для каждой из гендерных групп. Для мужчин смертность составила 27 %, или 6,7 за 100 пациенто-лет (6,7 на 100 человек в год). Для женщин соответственно 36,4 %, или 8,5 за 100 пациенто-лет (8,5 на 100 человек в год). Шанс развития ВСС для мужчин составил 0,37, для жен­щин 0,57. Таким образом, риск ВСС у женщин в 1,5 раза выше, чем у мужчин.

Нормативы для интервала QT предложены для общей популяции. Мы рассчитали прогностиче­ски значимую величину интервала QT в отноше­нии ВСС у наших пациентов, используя методы С-статистики (рис. 1). Независимо от пола, таковой оказалась величина интервала QT равная 440 мсек и более: индекс Йодена 0,956; площадь под ROC кривой 0,978 (95 % ДИ 0,911-0,998), р=0,0001. Чувствительность 95,6 %, специфич­ность 100 %.

 

Таблица 2 / Table 2

Распределение больных в зависимости от основного диагноза и исхода

The distribution of patients depending on the main diagnosis and outcome

Исход наблю­дения

ХрГНп

ХрГНвт

ХрПН

АДПП

СД

ГБ

Др

Всего

жив

19

3

4

5

6

3

7

47

умер

6

2

0

4

4

3

4

23

всего

25

5

4

9

10

6

11

70

Примечание. ХрГНп - первичный хронический гломеруло- нефрит, ХрГНвт - вторичный хронический гломерулонефрит. ХрПН - хронический пиелонефрит, АДПП - аутосомно- доминантный поликистоз почек, СД - сахарный диабет, ГБ - гипертоническая болезнь, Др - другие.

 

Таблица 3 / Table 3

Результаты эхокардиографии в зависимости от клинического исхода

The results of echocardiography depending on the clinical outcome

Показатель

Жив

N=47

Умер

N=23

Р

ЛП, мм

42,5±6,1

43,7±6,6

0,467

КДРЛЖ, мм

48,4±5,4

50,0±6,2

0,271

ФВ % по Тейхольц

65,0±7,4

62,3±6,7

0,144

Ve/Va,

1,10±0,41

1,00±0,53

0,388

Dec Time, мсек

236±65

240±73

0,817

IVRT, мсек

97,6±23,0

99,4±26,0

0,769

ИММЛЖ, г/м2

130,3±38,7

134,0±40,2

0,711

Примечание. ЛП - диаметр левого предсердия, КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка, ФВ - фракция выброса, VE - скорость трансмитрального потока в фазу раннего наполнения левого желудочка; Va - скорость трансмитрального потока в фазу позднего наполнения левого желудочка, IVRT время изоволюметрического расслабления левого желудочка, Dec Time - время замедления раннего диа­столического наполнения левого желудочка, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка.

 

Таблица 4 / Table 4

Распределение пациентов в зависимости от исхода и характера лекарственной терапии

The distribution of patients depending on the outcome and nature of drug therapy

Группа препаратов

Жив

N=47

Умер

N=23

P

иАПФ

3

0

0.361

β-адреноблокаторы

30

8

0,922

Блокаторы кальциевых каналов

7

4

0,794

Препараты железа

33

11

0,121

Препараты ЭПО

40

17

0,631

Кальцимиметики

47

23

0,996

Примечание. иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ЭПО - эритропоэтин.

 

 

Рис. 1. Результаты ROC-анализа для интервала QT

Figure 1. Results of ROC analysis for the QT interval.

 

 

Рис. 2. Кумулятивная выживаемость больных в зависимости от величины QT, Log-Rank test = -3,391 p = 0,0006.

Figure 2. Cumulative survival of patients depending on the QT value, Log-Rank test = -3,391 p = 0.0006.

 

На рис. 2 представлена кумулятивная выжи­ваемость пациентов в зависимости от величины интервала QT.

Ряд определяемых показателей в течение пяти­летнего срока наблюдения изменился. Динамика в абсолютном выражении (дельта) коррелировала с величиной QT: дельта ИМТ Rs= -0,458 p=0,002; дельта гемоглобина Rs= -0,338 p=0,025; дельта ширины распределения тромбоцитов по объему Rs=0,377 p=0,011. В табл. 5 представлены данные об изменениях перечисленных показателей в со­четании с результатами логистического регресси­онного анализа относительно величины интерва­ла QT>0,44.

ОБСУЖДЕНИЕ

Под нашим наблюдением в течение 5 лет находилась группа клинически стабильных диализных пациентов. Собственно сам термин «внезапная сердечная смерть» подразумева­ет, что предсказать данную ситуацию пока не представляется возможным. Учитывая высокую сердечно-сосудистую смертность (в том числе и за счет ВСС) среди пациентов, получающих за­местительную почечную терапию, мы все же по­пытались выявить факторы риска. Доля женщин среди наблюдаемых была в 1,5 раза больше, чем мужчин, в связи с чем проводили коррекцию по гендерному признаку.

В качестве причин увеличения интервала QT у диализных пациентов обсуждаются несколько групп факторов [12]:

  1. Генетические
  • Дефекты натриевых и калиевых каналов.
  • Дефекты структуры миокарда.
  1. Электролитные сдвиги во время сеанса ГД
  • Низкая концентрация калия в диализате (2 ммоль/л).
  • Низкая концентрация кальция в диализате (1,25 ммоль/л).

 

Таблица 5 / Table 5

Динамика ИМТ, гемоглобина и PDW и их взаимосвязь с величиной интервала QT>0,44

The dynamics of BMI, hemoglobin and PDW and their relationship with the magnitude of the interval QT>0.44

Показатель

Жив

Ме (Q25; Q75)

Умер

Ме (Q25; Q75)

Р

ОР

Р

Дельта ИМТ, кг/м2

0,700 (-0,500; 1,900)

-0,500 (-3,550; 0,550)

0,031

2,7

0,040

Дельта Hb, г/л

3,0 (-5,0; 17)

-14,0 (-35,0; 0,1)

0,0007

4,4

0,033

Дельта PDW

0,00 (-0,9; 0,5)

0,75 (-0,25; 3,10)

0,019

1,5

0,036

Примечание. Ме - медиана; Q25 - 25-й квартиль; Q75 - 75-й квартиль; ОР - относительный риск QT ≥440 мсек; ИМТ - индекс массы тела, PDW (Platelet Distribution Width) - относительная ширина распределения тромбоцитов по объему.

 

  • Высокая концентрация бикарбоната в диали­зате (34 ммоль/л).
  1. Применение кальцийсодержащих фосфат- биндеров.
  2. Избыточное потребление магния.
  3. Лекарственные препараты.
  • Антиаритмические
  • Антибиотики
  • Антигистаминные
  • Психотропные
  • Противоэпилептические
  • Противовирусные
  • Антигипертензивные
  1. Сопутствующие заболевания.
  2. Кальцификация коронарных артерий.
  3. Ишемическая болезнь сердца.
  4. ГЛЖ.
  5. Нарушения центральной нервной системы.

Считается, что они могут привести к развитию очагового фиброза/кальцификации миокарда, ней- рогормональной активации, нарушениям ионных токов, возбудимости и проводимости миокарда [13]. Для минимизации перечисленных влияний были определены критерии исключения, список которых поучился довольно внушительным. Дан­ное обстоятельство, с одной стороны, можно рас­сматривать как одно из ограничений исследова­ния, с другой - как важную причину относитель­ной малочисленности группы наблюдения.

По данным D.M. Charytan и др. [14] в США смертность в результате ВСС у пациентов на за­местительной почечной терапии составляет 5,1 на 100 пациенто-лет. В нашем исследовании по­лучены более высокие значения, причем среди женщин этот показатель оказался в 1,5 раза выше по сравнению с мужчинами. Нормативы для ве­личины интервала QT, как уже указывалось, раз­личаются для мужчин и женщин. Однако в публи­кациях, посвященных ВСС, в этом отношении нет единого мнения. В нашем исследовании фактор пола не играл существенной роли при определе­нии критической величины интервала QT как по сырым, так и скорригированным оценкам.

В ряде исследований указывалось на то, что кардиоваскулярные события чаще происходят по­сле двухдневного междиализного промежутка. Так, R.N. Foley и др. [15] при наблюдении более 30 000 диализных пациентов выявили, что оста­новка сердца и инфаркт миокарда развиваются на 30 % чаще при длительном промежутке между сеансами гемодиализа. Однако в цитируемое ис­следование были включены больные с коморбид- ностью, и соответствующей корректировки не проводилось. Среди наших пациентов подобной закономерности выявить не удалось. Возможно, это связано с малочисленностью группы и боль­шим числом критериев исключения.

Среди известных факторов риска кардиоваску­лярной смертности особое значение заслуженно придают артериальной гипертензии. Следует от­метить, что среди наших пациентов средние зна­чения артериального давления не соответствова­ли целевым. Вместе с тем степень его повышения была умеренной. Соответственно, и выражен­ность гипертрофии левого желудочка по данным эхокардиографии была относительно небольшой. Гипертрофия миокарда признается фактором ри­ска увеличения интервала QT [13]. Следователь­но, для наших пациентов она не могла быть наи­более значимой.

Тактика проведения сеанса гемодиализа у на­ших пациентов соответствовала существующим протоколам и не менялась в течение всего време­ни наблюдения. Все больные находились на за­местительной почечной терапии достаточное для адаптации к ней время. Показатели адекватности процедуры, а также концентрация калия и натрия, сыворотки крови были в пределах рекомендуе­мых значений. Поэтому изменения электролит­ного баланса после процедуры гемодиализа [16] вряд ли могли сыграть существенную роль в раз­витии ВСС.

Концентрация С-реактивного белка и величина СОЭ являются довольно «грубыми» показателями воспалительного стресса. Средние их значения у обследуемых теоретически можно было тракто­вать именно так. Однако величина дисперсии по­казателей и результаты корреляционного анализа не подтвердили это впечатление. Таким образом, и системное воспаление, сопровождающееся по­вышением уровней соответствующих цитокинов, в нашем исследовании не могло быть значимым.

Нарушения фосфорно-кальциевого баланса являются характерной особенностью пациентов на заместительной почечной терапии. Однако все пациенты получали препараты из группы кальцимиметиков. Уровень паратиреоидного гормо­на был близок к рекомендуемому, и абсолютные концентрации кальция и неорганического фосфа­та находились в пределах нормальных значений. При проведении корреляционного анализа взаи­мосвязи между перечисленными показателями и ВСС величиной интервала QT выявлено не было.

При проведении ROC-анализа в нашей группе наблюдения критически важная величина интер­вала QT была определена как 440 мсек независи­мо от пола и возраста пациентов. Примечательно, что все пациенты, соответствовавшие данному критерию, умерли в течение 5-летнего срока на­блюдения. Несмотря на то, что это значение су­щественно отличается от официальных рекомен­даций, чрезвычайно высокие чувствительность и специфичность позволяют отнестись к нему с должной долей внимания. Следует подчеркнуть, что речь действительно идет о клинически ста­бильных пациентах, у которых «ничто не предве­щало» летального исхода.

Статистический анализ позволил выявить 3 основных динамических фактора риска, ассоции­рованных с ВСС и увеличением интервала QT: снижение ИМТ, гемоглобина и увеличение ши­рины распределения тромбоцитов. Все они легко определяемы и хотя бы в связи с этим удобны для практического применения. Снижение ИМТ не достигало значений, ассоциированных с белково­энергетической недостаточностью. Важен был сам факт отрицательной динамики, а не его вы­раженность. Ряд публикаций последних лет об­ращали внимание на наличие «обратной эпиде­миологии» у диализных пациентов [17]. Причины этого явления не вполне ясны, однако сомнений не остается: избыточная масса тела ассоцииру­ется с лучшим прогнозом. Наше исследование подтверждает это положение и отчасти помогает понять непосредственную причину - увеличение интервала QT.

Снижение уровня гемоглобина у умерших больных в нашем исследовании было существен­ным, составляя в среднем 15 г/л. При этом данных в пользу язвенного поражения пищеварительного тракта получено не было. Все больные получа­ли препараты железа и эритропоэтина. Счита­ется, что около 10 % получающих заместитель­ную почечную терапию являются эритропоэтин- резистентными [18]. В качестве наиболее частой причины данного явления называют дефицит же­леза, однако даже при внутривенном его введении проблема разрешается далеко не всегда [19]. Не вдаваясь в данной статье в обсуждение возмож­ных причин нечувствительности к эритропоэтину у наших пациентов, полагаем, что факт снижения уровня гемоглобина также следует учитывать со­вместно с анализом динамики интервала QT.

Увеличение ширины распределения тромбоци­тов характерно для тПН. Полагают, что это связа­но с их активацией и сопровождается нарушени­ем трофики эндотелия [20]. Эндотелиальная дис­функция является обязательным этапом кардио­ренального континуума [21], поэтому увеличение объема тромбоцитов ассоциируется с осложнен­ным течением атеросклероза, развитием кардио­васкулярных катастроф [22]. В практической дея­тельности на данный показатель обращается мало внимания, если абсолютное число тромбоцитов укладывается в диапазон нормальных значений. Число исследований, посвященных клинической значимости ширины распределения тромбоцитов, у диализных больных невелико [23]. Мы полага­ем, что данный показатель заслуживает самого пристального внимания и анализа, особенно в случае его увеличения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большинство пациентов, получающих заме­стительную почечную терапию, умирают вне стационара. Формально причину их смерти рас­ценивают как ВСС. Основные механизмы ВСС, в частности, конкретный тип терминальной арит­мии (который следовало бы учитывать при раз­работке мер профилактики), у диализных пациен­тов остаются недостаточно изученными. Данные нашего исследования позволяют предложить для практического применения изучение в динамике интервала PQ в сопоставлении с динамикой ИМТ, уровня гемоглобина и ширины распределения тромбоцитов. Данный подход представляется нам весьма важным в первую очередь у клинически стабильных пациентов при скорригированной на частоту сокращений желудочков величине интер­вала PQ ≥ 440 мсек.

Список литературы

1. Fox CS, Matsushita K, Woodward M et al. Associations of kidney disease measures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without diabetes: a meta-analysis. Lancet 2012 Nov 10;380(9854):1662-1673. Doi: 10.1016/S0140-6736(12)61350-6

2. Mahmoodi BK, Matsushita K, Woodward M et al. Associations of kidney disease measures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without hypertension: a meta-analysis. Lancet 2012 Nov 10;380(9854):1649-1661. Doi: 10.1016/S0140-6736(12)61272-0

3. Cozzolino M, Galassi A, Pivari F et al. The cardiovascular burden in end-stage renal disease. Contrib Nephrol 2017; 191: 44-57 Doi: 10.1159/000479250

4. Collins AJ, Foley RN, Gilbertson DT, Chen SC. United States Renal Data System public health surveillance of chronic kidney disease and end-stage renal disease. Kidney Int Suppl 2015;5(1):2-7. Doi:10.1038/kisup.2015.2

5. O'Neal WT, Singleton MJ, Roberts JD et al. Association Between QT-Interval Components and Sudden Cardiac Death: The ARIC Study (Atherosclerosis Risk in Communities). Circ Arrhythm Electrophysiol 2017 Oct;10(10). pii: e005485. Doi: 10.1161/CIRCEP.117.005485

6. Bazett HC. An analysis of the time relations of the electrocardiograms. Heart 1920;7:353-370; Fridericia LS. Die systo-lendauer im elektrokardiogramm bei normalen menschen und bei herzkranken. Acta MedScand 1920;53:469-486

7. Sagie A, Larson MG, Goldberg RJ et al. An improved method for adjusting the QT interval for heart rate (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1992;70:797-801

8. Hodges MS, Salerno D, Erlinen D. Bazett's QT correction reviewed: evidence that a linear QT correction for heart rate is better. JAm Coll Cardiol 1983;1:694

9. Rautaharju PM, Zhang ZM, Prineas R, Heiss G. Assessment of prolonged QT and JT intervals in ventricular conduction defects. Am J Cardiol 2004;93:1017-1021

10. Panicker GK, Karnad DR, Natekar M, et al. Intra- and interreader variability in QT interval measurement by tangent and threshold methods in a central electrocardiogram laboratory. J Electrocardiol 2009; 42: 348-352

11. Waks JW, Sitlani CM, Soliman EZ et al. Global electric heterogeneity risk score for prediction of sudden cardiac death in the general population: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) and cardiovascular health (CHS) studies. Circulation 2016;133:2222-2234. Doi:10.1161/CIRCULATION-AHA.116.021306

12. Di Iorio B, Bellasi A. QT interval in CKD and haemodialysis patients. Clinical Kidney Journal April 2013; 6(2): 137-143. Doi. org/10.1093/ckj/sfs183

13. Herzog CA, Mangrum JM, Passman R: Sudden cardiac death and dialysis patients. Semin Dial 2008; 21: 300-307

14. Charytan DM, Foley R, McCullough PA. Arrhythmia and Sudden Death in Hemodialysis Patients: Protocol and Baseline Characteristics of the Monitoring in Dialysis Study. Clin J Am Soc Nephrol 2016 Apr 7;11(4):721-734. Doi: 10.2215/CJN.09350915

15. Foley RN, Gilbertson DT, Murray T, Collins AJ. Long interdialytic interval and mortality among patients receiving hemodialysis. N Engl J Med 2011 Sep 22;365(12):1099-1107. Doi: 10.1056/NEJMoa1103313

16. Wu VC, Lin LX Wu KD. QT interval dispersion in dialysis patients. Nephrology (Carlton) 2005 Apr;10(2):109-112. Doi: 10.1111/j.1440-1797.2005.00391.x

17. Kalantar-Zadeh K, Rhee CM, Chou J et al. The Obesity Paradox in Kidney Disease: How to Reconcile it with Obesity Management. Kidney Int Rep 2017 Mar;2(2):271-281. Doi: 10.1016/j.ekir.2017.01.009

18. Ogawa T, Nitta K. Erythropoiesis-stimulating agent hy-poresponsiveness in end-stage renal disease patients. Contrib Nephrol 2015;185:76-86. Doi: 10.1159/000380972

19. Alves MT, Vilaga SS, Carvalho Md, Fernandes AP, Dusse LM, Gomes KB. Resistance of dialyzed patients to erythropoietin. Rev Bras Hematol Hemoter 2015;37(3):190-197. Doi:10.1016/j.bjhh.2015.02.001

20. Shin DH, Rhee SX Jeon HJ et al. An Increase in Mean Platelet Volume/Platelet Count Ratio Is Associated with Vascular Access Failure in Hemodialysis Patients. PLoS One 2017 Jan 17;12(1):e0170357. Doi: 10.1371/journal.pone.0170357

21. Boudoulas KD, Triposkiadis F, Parissis J et al. The Cardio-Renal Interrelationship. Prog Cardiovasc Dis 2017 May -Jun;59(6):636-648. Doi: 10.1016/j.pcad.2016.12.003; Re RN. A Reassessment of the Pathophysiology of Progressive Cardiorenal Disorders. Med Clin North Am 2017 Jan;101(1):103-115. Doi: 10.1016/j.mcna.2016.08.007

22. Ding L, Sun L, Wang F et al. Clinical Significance of Platelet Volume and Other Platelet Parameters in Acute Myocardial Infarction and Stable Coronary Artery Disease. Arq Bras Cardiol2019 Apr 1. pii: S0066-782X2019005007102. Doi: 10.5935/abc.20190058

23. Lokesh S, Green SR, Mathew TK et al. A comparative study of platelet parameters in end stage renal disease patients undergoing haemodialysis and healthy individuals. Int J AdvMed 2016 Aug;3(3):559-563. Doi: 10.18203/2349-3933.ijam20162022


Об авторах

А. Ш. Румянцев
Санкт-Петербургский государственный университет; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова
Россия

Румянцев Александр Шаликович - докор медицинских наук, профессор, кафедра факультетской терапии СПбГУ; кафедра пропедевтики внутренних болезней ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

199106, Санкт-Петербург, 21-я линия В.О., д. 8а, Тел.: +7 (812) 326-03-26; 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, Тел.: (812)-234-01-65


М. А. Шевелева
Санкт-Петербургский государственный университет
Россия

Шевелева Марина Анатольевна - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра факультетской терапии.

199106, Санкт-Петербург, 21-я линия В.О., д. 8а, Тел.: +7 (812) 326-03-26



Т. Г. Кулибаба
Санкт-Петербургский государственный университет
Россия

Кулибаба Татьяна Германовна - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра факультетской терапии, ассистент.

199106, Санкт-Петербург, 21-я линия В.О., д. 8а,Тел.: (812) 326-03-26



Л. А. Слепых
Санкт-Петербургский государственный университет
Россия

Слепых Людмила Алексеевна - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра факультетской терапии, ассистент.

199106, Санкт-Петербург, 21-я линия В.О., д. 8а, Тел.: (812) 326-03-26



Н. А. Худякова
Санкт-Петербургский государственный университет
Россия

Худякова Наталья Валерьевна - кандидат медицинских наук, кафедра факультетской терапии.

199106, Санкт-Петербург, 21-я линия В.О., д. 8а, Тел.: +7 (812) 326-03-26



О. М. Соловьева
Елизаветинская больница
Россия

Соловьева Ольга Михайловна - кандидат медицинских наук , отделение диализа, заведующая.

195427, Санкт-Петербург, ул. Вавиловых, д. 14, литера А.



Для цитирования:


Румянцев А.Ш., Шевелева М.А., Кулибаба Т.Г., Слепых Л.А., Худякова Н.А., Соловьева О.М. Прогностическая значимость интервала QT у пациентов с хронической болезнью почек 5д стадии. Нефрология. 2019;23(4):65-72. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-65-72

For citation:


Rumyantsev A.S., Sheveleva M.A., Kulibaba T.G., Slepyh L.A., Hudiakova N.V., Solovyova O.M. Prognostic importance of the QT interval in patients with chronic kidney disease 5d stage. Nephrology (Saint-Petersburg). 2019;23(4):65-72. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-65-72

Просмотров: 207


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)