Preview

Нефрология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков

АНЦА-ассоциированные васкулиты с доминирующим поражением почек: клинико-морфологическая презентация и исходы

https://doi.org/10.36485/1561-6274-2019-236-29-44

Полный текст:

Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проанализировать клинико-морфологическую презентацию, течение и исходы первичных системных васкулитов, ассоциированных с наличием антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА-В), с доминирующим поражением почек на фоне терапии; определить клинические и морфологические факторы, связанные c прогнозом.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В ретроспективное исследование включены 89 пациентов с АНЦА-В с морфологически подтвержденным поражением почек, получивших стандартную иммуносупрессивную терапию (ИСТ). Анализировали клинические, иммунологические, гистологические показатели на момент биопсии почки, в ближайшем (3–6 мес) и отдаленном периодах. Оценивали следующие исходы: достижение клинической и иммунологической ремиссии болезни; ее прогрессирование (по композитной точке: начало заместительной почечной терапии (ЗПТ) или расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <15 мл/мин/1,73 м2 или снижение рСКФ >50 %); смерть от всех причин. В мультивариантных регрессионных моделях определяли клинические и морфологические факторы, ассоциированные с прогнозом болезни (риском прогрессирования и динамикой рСКФ). Провели первичную валидацию ANCA Renal Risk Score (ARRS).

РЕЗУЛЬТАТЫ. 78 % случаев было представлено быстропрогрессирующим или острым нефритическим синдромом. У 66 % пациентов отмечали выраженную дисфункцию почек с рСКФ ≤29 мл/мин/1,73 м2. 15 % пациентов нуждались в остром диализе. Доминирующими морфологическими фенотипами поражения клубочков согласно International Pathology Classification (IPC) были склерозирующий (34 %) и смешанный (36 %). Медиана периода наблюдения составила 24 (8; 55) месяца. Кумулятивная общая выживаемость и почечная выживаемость (по ЗПТ) составили, соответственно: через 5 лет – 92 и 86 %; через 10 лет – 68 и 86 %. Кумулятивная доля случаев без прогрессирования поражения почек на 5 лет наблюдения составила 80 %, на 10 лет – 55 %. На фоне индукционной ИСТ через 3–6 месяцев у 81 % пациентов достигнута полная (59 %) или частичная (22 %) клиническая ремиссия заболевания, у 84 % – иммунологическая. Единственным фактором, ассоциированным с риском прогрессирования поражения почек, была концентрация креатинина сыворотки крови (Pcr) на момент диагностики (биопсии почки) [Expβ=1,73 (95 % ДИ 1,40–2,14) – на +0,1 ммоль/л]. Классы IPC, группы ARRS и все анализируемые морфологические показатели повреждения почек не имели независимой связи с анализируемыми почечными исходами в регрессионных моделях, скорректированных по Pcr. Независимыми факторами, связанными с рСКФ в отдаленном периоде, были: достижение клинической ремиссии в течение 3–6 месяцев начала индукционной терапии (β=0,36±0,08, p<0,001); возраст (β=–0,34±0,09, p<0,001), Pcr (β=–0,35±0,09, p<0,001) и выраженность глобального склероза клубочков (β=–0,28±0,08, p<0,001). С абсолютной динамикой рСКФ, помимо ремиссии (β=0,57±0,10, p<0,001), были также достоверно связаны морфологические индексы – доля клеточных полулуний (β=0,26±0,12, p=0,023) и выраженность воспаления интерстиция почки (β=0,27±0,11, p=0,026).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При адекватной диагностике и терапии неблагоприятный прогноз при АНЦА-В, определяемый выраженной дисфункцией почек на фоне воспалительных и фибропластических изменений органа, может быть существенно улучшен с достижением высоких показателей общей и почечной выживаемости. В дополнение к клиническим данным (исходной креатининемии и развития ранней ремиссии) раздельная оценка гломерулярных повреждений (глобального склероза и клеточных полулуний), а также воспаления интерстиция может быть более полезна для оценки индивидуального прогноза на фоне стандартной ИСТ, чем определение классов IPC и/или ARRS.

Об авторах

В. А. Добронравов
Научно-исследовательский институт нефрологии
Россия

Добронравов Владимир Александрович, профессор, доктор медицинских наук  Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, заместитель директора Научно-исследовательского института нефрологии по научной работе, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней с клиникой

197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, корп. 54



А. В. Карунная
Научно-исследовательский институт нефрологии
Россия

Карунная Анна Викторовна,  Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Научно-исследовательский институт нефрологии, врач-нефролог отделения хронического гемодиализа, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней с клиникой

197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, корп. 54.

 



А. В. Казимирчик
Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Россия

Казимирчик Артем Владимирович, лечебный факультет, студент VI курса

197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8

 



А. В. Смирнов
Научно-исследовательский институт нефрологии
Россия

Смирнов Алексей Владимирович,профессор, доктор медицинских наук, директор Научно-исследовательского института нефрологии, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с клиникой

197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, корп. 54



Список литературы

1. Westman K, Flossmann O, Gregorini G. The long-term outcomes of systemic vasculitis. Nephrol Dial Transplant 2015;30 Suppl 1:60–66. doi: 10.1093/ndt/gfu392

2. Booth AD, Almond MK, Burns A et al. Outcome of ANCA-associated renal vasculitis: a 5-year retrospective study. Am J Kidney Dis 2003;41(4):776–784. doi: 10.1016/s0272-6386(03)00025-8

3. Mukhtyar C, Flossmann O, Hellmich B et al. Outcomes from studies of antineutrophil cytoplasm antibody associated vasculitis: a systematic review by the European League Against Rheumatism systemic vasculitis task force. Ann Rheum Dis 2008;67(7):1004– 1010. doi: 10.1136/ard.2007.071936

4. Diaz-Crespo F, Villacorta J, Acevedo M et al. The predictive value of kidney biopsy in renal vasculitis: a multicenter cohort study. Hum Pathol 2016;52:119–127. doi: 10.1016/j.humpath.2016.01.015

5. Jennette JC, Falk RJ , Hu P, Xiao H. Pathogenesis of Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibody–Associated Small-Vessel Vasculitis. Annu Rev Pathol 2013;24(8):139–160. doi: 10.1146/annurev-pathol-011811-132453

6. Geetha D, Jefferson JA. ANCA-Associated Vasculitis: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis 2019;26;pii: S02726386(19)30826-1. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.04.031. [Epub ahead of print]

7. Егорова ЕТ, Томилина НА, Бирюкова ЛС и др. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит при АНЦА-ассоциированных васкулитах: течение, эффективность лечения, прогноз. Нефрология и диализ 2007;3:226–239

8. Захарова ЕВ, Яковлев ВН, Виноградова ОВ и др. АНЦАассоциированные васкулиты с поражением легких и почек: клинико-морфологическая характеристика, лечение, исходы. Клиническая медицина 2013;7:38–43

9. Томилина НА, Бирюкова ЛС, Фролова НФ и др. Клинико-морфологическая характеристика и прогноз разных гистоморфологических вариантов быстропрогрессирующего гломерулонефрита, ассоциированного с АНЦА-васкулитом. Нефрология и диализ 2017;4(19):466–477. doi: 10.28996/16804422-2017-4-466-477

10. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994;37(2):187–192. doi: 10.1002/art.1780370206

11. Jennette JC. Overview of the 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Clin Exp Nephrol 2013;17(5):603–606. doi: 10.1007/s10157013-0869-6

12. Luqmani RA, Bacon PA, Moots RJ et al. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87(11):671–678

13. Mukhtyar C, Lee R, Brown D et al. Modification and validation of the Birmingham Vasculitis Activity Score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68(12):1827–1832. doi: 10.1136/ard.2008.101279

14. Fogo AB, Jennette JC. WCN 2015 Renal Biopsy Histology Procedure Manual. https://www.theisn.org/education/educationtopics/pathology-topics/item/1720-wcn-2015-histologyproceduremanual

15. Berden AE, Ferrario F, Hagen EC et al. Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 2010;21(10):1628–1636. doi: 10.1681/ASN.2010050477

16. Brix SR, Noriega M, Tennstedt P et al. Development and validation of a renal risk score in ANCA-associated glomerulonephritis. Kidney Int 2018;94(6):1177–1188. doi: 10.1016/j.kint.2018.07.020

17. Шилов ЕМ, Смирнов АВ, Козловская НЛ. Нефрология. Клинические рекомендации. ГЭОТАР-Медиа, М., 2016, 816 с.

18. Bajema IM, Hagen EC, Hermans J et al. Kidney biopsy as a predictor for renal outcome in ANCA-associated necrotizing glomerulonephritis. Kidney Int 1999;56(5):1751–1758. doi: 10.1046/j.1523-1755.1999.00758.x

19. de Lind van Wijngaarden RA, Hauer HA, Wolterbeek R et al. Clinical and histologic determinants of renal outcome in ANCAassociated vasculitis: A prospective analysis of 100 patients with severe renal involvement. J Am Soc Nephrol 2006;17(8):2264– 2274. doi: 10.1681/ASN.2005080870

20. Hauer HA, Bajema IM, Van Houwelingen HC et al. Determinants of outcome in ANCA-associated glomerulonephritis: a prospective clinico-histopathological analysis of 96 patients. Kidney Int 2002;62(5):1732–1742. doi: 10.1046/j.15231755.2002.00605.x

21. Bajema IM, Hagen EC, Hansen BE et al. The renal histopathology in systemic vasculitis: an international survey study of interand intra-observer agreement. Nephrol Dial Transplant 1996;11(10):1989–1995. doi: 10.1093/oxfordjournals.ndt.a027086

22. Berden AE, Jones RB, Erasmus DD et al. Tubular lesions predict renal outcome in antineutrophil cytoplasmic antibodyassociated glomerulonephritis after rituximab therapy. J Am Soc Nephrol 2012;23(2):313–321. doi: 10.1681/ASN.2011040330

23. Unizony S, Villarreal M, Miloslavsky EM et al. Clinical outcomes of treatment of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis based on ANCA type. Ann Rheum Dis 2016;75(6):1166–1169. doi: 10.1136/annrheumdis2015-208073

24. Mohammad AJ, Segelmark M. A population-based study showing better renal prognosis for proteinase 3 antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated nephritis versus myeloperoxidase ANCA-associated nephritis. J Rheumatol 2014;41(7):1366–1373. doi: 10.3899/jrheum.131038

25. Bjшrneklett R, Sriskandarajah S, Bostad L. Prognostic Value of Histologic Classification of ANCA-Associated Glomerulonephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11(12):2159–2167. doi: 10.2215/CJN.04800516

26. Ford SL, Polkinghorne KR, Longano A et al. Histopathologic and clinical predictors of kidney outcomes in ANCAassociated vasculitis. Am J Kidney Dis 2014;63(2):227–235. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.08.025.

27. Flossmann O, Berden A, de Groot K et al. Long-term patient survival in ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis 2011;70(3):488–494. doi: 10.1136/ard.2010.137778

28. Specks U, Merkel PA, Seo P et al. Efficacy of remissioninduction regimens for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2013; 369(5):417–427. doi: 10.1056/NEJMoa1213277

29. Chen YX, Xu J, Pan XX et al. Histopathological Classification and Renal Outcome in Patients with Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies-associated Renal Vasculitis: A Study of 186 Patients and Metaanalysis. J Rheumatol 2017;44(3):304–313. doi: 10.3899/jrheum.160866.

30. Kristensen T, Gregersen JW, Krag SR et al. The relation between histopathological classification and renal outcome, ANCA subtype and treatment regimens in ANCA-associated vasculitis. Clin Exp Rheumatol 2016;34(3 Suppl 97):S105–S110

31. Moroni G, Binda V, Leoni A et al. Predictors of renal survival in ANCA-associated vasculitis. Validation of a histopatological classification schema and review of the literature.


Для цитирования:


Добронравов В.А., Карунная А.В., Казимирчик А.В., Смирнов А.В. АНЦА-ассоциированные васкулиты с доминирующим поражением почек: клинико-морфологическая презентация и исходы. Нефрология. 2019;23(6):29-44. https://doi.org/10.36485/1561-6274-2019-236-29-44

For citation:


Dobronravov V.A., Karunnaya A.V., Kazimirchik A.V., Smirnov A.V. ANCA-associated vasculitis with dominant renal involvement: clinical and morphological presentation and outcomes. Nephrology (Saint-Petersburg). 2019;23(6):29-44. (In Russ.) https://doi.org/10.36485/1561-6274-2019-236-29-44

Просмотров: 94


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)