АНЦА-ассоциированный васкулит и IGG4-ассоциированная болезнь - одно или два заболевания?

IgG4-ассоциированная болезнь (IgG4-АБ) представляет собой фибровоспалительное состояние, характеризующееся повышением сывороточного IgG4 и инфильтрацией IgG4-позитивными плазматическими клетками ткани пораженных органов. С точки зрения клинико-морфологических особенностей, существует значительный перекрест между IgG4-АБ и антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) – ассоциированными васкулитами (AAВ). Положительный анализ на АНЦА считается весьма специфичным для ААВ и исключает другие формы системных заболеваний. Однако в ряде недавних исследований было продемонстрировано сочетание IgG4-АБ с позитивными АНЦА в сыворотке крови пациентов, что предполагает пересмотр роли АНЦА как диагностического критерия ААВ. В настоящей работе мы описываем клинический случай сочетания клинико-морфологических маркеров IgG4-АБ у пациентки, в сыворотке которой определялись позитивные АНЦА. У 8-летней пациентки отмечалось сочетание поражения легких и почек. Поражение почек проявлялось в виде пиелонефрита и нефротического синдрома. Гистологически в почках было выявлено сочетание тубулоинтерстициального нефрита и мембранозной нефропатии с выраженной инфильтрацией IgG4 в клубочке. Поиск серологических маркеров системных заболеваний выявил положительный тест на наличие АНЦА к миелопероксидазе, что предполагало течение у больной ААВ. Однако наличие мембранозной нефропатии, нехарактерной для морфологических изменений при ААВ, и выраженное отложение IgG4 в ткани почек предполагает другой патогенетический механизм развития заболевания у данной пациентки.

1. Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, Watanabe S, Shiratori K, Hayashi N. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis. Dig Dis Sci 1995;40:1561-1568. https://doi.org/10.1007

2. Hamano H, Kawa S, Horiuchi A et al. High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis. N Engl J Med 2001;344:732-738. https://doi.org/10.1056

3. Kamisawa T, Okamoto A. IgG4-related sclerosing disease. World J Gastroenterol 2008;14:3948-3955. https://doi.org/10.3748

4. Masaki Y, Dong L, Kurose N et al.Proposal for a new clinical entity, IgG4-positive multi-organ lymphoproliferative syndrome: analysis of 64 cases of IgG4-related disorders. Ann Rheum Dis 2009; 68:1310-1315. https://doi.org/10.1136

5. Rudmik L, Trpkov K, Nash C et al. Autoimmune pancreatitis associated with renal lesions mimicking metastatic tumors. CMAJ 2006;175:367-369. https://doi.org/10.1503

6. Takahashi N, Kawashima A, Fletcher JG, Chari ST. Renal involvement in patients with autoimmune pancreatitis: CT and MR imaging findings. Radiology 2007;242:791-801. https://doi.org/10.1148

7. Deshpande V, Zen Y, Chan JK et al. Consensus statement on the pathology of IgG4-related disease. Mod Pathol 2012; 25:1181-1192. https://doi.org/10.1038

8. Seo P, Stone JH. The antineutrophil cytoplasmic antibodyassociated vasculitides. Am J Med 2004; 117:39-50. https://doi.org/10.1016.

9. Chang SY , Keogh KA, Lewis JE, Ryu JH, Cornell LD, Garrity JA, Yi ES. IgG4-positive plasma cells in granulomatosis with polyangiitis (Wegener's): a clinicopathologic and immunohistochemical study on 43 granulomatosis with polyangiitis and 20 control cases. Hum Pathol 2013; 44:2432-2437. https://doi.org/10.1016

10. Wallace ZS , Mattoo H , Carruthers M et al . Plasmablasts as a biomarker for IgG4-related disease, independent of serum IgG4 concentrations. Ann Rheum Dis 2015; 74:190-195. https://doi.org/10.1136

11. Alexandraki KI, Kaltsatou M, Chatzellis E, et al . Hypophysitis in IgG4-related disease associated with p-ANCA vasculitis. Am J Med 2016; 129:25-27. https://doi.org/10.1016.

12. ,Tosovský M , Bradna P, Laco J et al. Case 1-2012: ANCA associated glomerulonephritis in combination with IgG4-positive mediastinal mass in a patient with ankylosing spondylitis treated with TNF alpha inhibitors. Acta Medica 2012; 55:42-46. https://doi.org/10.14712

13. Ohno K, Matsuda Y, Arai T, Sugihara T, Iga S, Kimura Y. Myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody-positive otitis media and rhinosinusitis with pathological features of im Laryngol 2016; 125:516-521. https://doi.org/10.14712

14. Hanioka Y , Yamagami K, Yoshioka K, et al. Churg-Strauss syndrome concomitant with chronic symmetrical dacryoadenitis suggesting Mikulicz's disease. Intern Med 2012; 51:2457 2461. https://doi.org/10.2169

15. Paulus YM, Cockerham KP, Cockerham GC, Gratzinger D. IgG4-positive sclerosing orbital inflammation involving the conjunctiva: a case report. Ocul Immunol Inflamm 2012; 20:375-377. https://doi.org/10.3109

16. Aragonès JM , Arias-Rivero M, García-Barrionuevo JM, Lucchetti G. IgG4- and MPO-ANCA-associated hypertrophic pachymeningitis. Rev Neurol 2015; 61:454-457

17. Popkirov S , Kowalski T , Schlegel U , Skodda S. Immunoglobulin-G4-related hypertrophic pachymeningitis with antineutrophil cytoplasmatic antibodies effectively treated with rituximab. J Clin Neurosci 2015; 22:1038-1040. https://doi.org/10.1016

18. Popkirov S, Kowalski T, Schlegel U, Skodda S. Proteinase 3 anti-neutrophil cytoplasmic antibody (PR3-ANCA) positive IgG4- related retroperitoneal fibrosis: utility of PET-CT with 18F-fluorodeoxy glucose (FDG). Intern Med 2012; 51:755-758. https://doi.org/10.2169

19. Iguchi A , Wada Y, Kobayashi D et al. A case of MPO- and PR3-ANCA-positive hypertrophic cranial pachymeningitis with elevated serum IgG4. Mod Rheumatol 2013; 23:151-155. https://doi.org/10.1007

20. Radice A, Sinico RA. Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). Autoimmunity 2005; 38:93-103. https://doi.org/10.1080

21. Nasr SH , Said SM, Valeri AM et al. Membranous glomerulonephritis with ANCA-associated necrotizing and crescentic glomerulonephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4(2):299-308. https://doi.org/10.2215

22. Matsumoto K, Honda H, Shibata T et al. MPO-ANCA crescentic glomerulonephritis complicated by membranous nephropathy: MPO demonstrated in epimembranous deposits. NDT Plus 2009;2(6):461-465. https://doi.org/10.1093

23. Hanamura K, Tojo A, Kinugasa S et al. Detection of myeloperoxidase in membranous nephropathy-like deposits in patients with anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis. Hum Pathol 2011;42:649-658. https://doi.org/10.1016

24. Jayne DR1, Gaskin G, Pusey CD, Lockwood CM. ANCA and predicting relapse in systemic vasculitis. QJM 1995; 88:127-133

25. Segelmark M, Wieslander J. IgG subclasses of antineutrophil cytoplasm autoantibodies (ANCA). Nephrol Dial Transplant 1993; 8:696-702. https://doi.org/10.1093

26. Kallenberg CGM. Pathogenesis of ANCA-associated vasculitides. Ann Rheum Dis 2011; 70:59-63

27. Harper L, Radford D, Plant T, Drayson M, Adu D, Savage CO. IgG from myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody-positive patients stimulates greater activation of primed neutrophils than IgG from proteinase 3-antineutrophil cytosplasmic antibody-positive patients. Arthritis Rheum 2001; 44:921-930. https://doi.org/10.1002

28. Holland M , Hewins P, Goodall M, Adu D, Jefferis R, Savage CO. Anti-neutrophil cytoplasm antibody IgG subclasses in Wegener's granulomatosis: a possible pathogenic role for the IgG4 subclass. Clin Exp Immunol 2004; 138:183-192. https://doi.org/10.1111

29. Brouwer E, Tervaert JW, Horst G et al. Predominance of IgG1 and IgG4 subclasses of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies (ANCA) in patients with Wegener's granulomatosis and clinically related disorders. Clin Exp Immunol 1991; 83:379-386. https://doi.org/10.1111

30. Brouwer E, Tervaert JW, Horst G et al. IgG4-related disease. Lancet 2015; 385:1460-1471. https://doi.org/10.1016

31. Mahajan VS, Mattoo H, Deshpande V, Pillai SS, Stone JH. IgG4-related disease. Ann Rev Pathol 2014; 9:315-347. https://doi.org/10.1146