Сравнительный анализ эффективности паратиреоидэктомии и местных инъекций активаторов рецепторов витамина D в паращитовидные железы

ЦЕЛЬ: сравнить эффективность инвазивных вмешательств на паращитовидных железах: паратиреоидэктомии (ПТЭ) и местных инъекций витамина D (МИД) - при вторичном гиперпаратиреозе (ВГПТ) у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ГД). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: размеры эффекта инвазивных вмешательств на лабораторные показатели минеральных и костных нарушений (МКН-ХБП) в сравнении с продолжением доступной консервативной терапии в сопоставленных группах оценены для ПТЭ (84 пациента в лечебной и 105 - в контрольной группах) и МИД (37 -в лечебной и 62 - в контрольной). Размеры эффекта оценены для первого месяца после вмешательства и в сравнении средних значений для предшествовавшего вмешательству и последующего года. Лечебная и контрольная группы для каждого вмешательства были сопоставлены по возрасту, полу, сроку диализа, коморбидности и параметрам МКН-ХБП. Исходный уровень ПТГ в группе ПТЭ составил 1250±556 пг/мл, в группе МИД - 921±356 пг/мл. РЕЗУЛЬТАТЫ: снижение уровня ПТГ после ПТЭ составило 1075±548 пг/мл. У 38% пациентов на протяжении последующего года уровень ПТГ оставался в целевом диапазоне (150-600 пг/мл). Снижение уровня ПТГ после МИД составило 347±360 пг/мл. У 51% пациентов на протяжении последующего года уровень ПТГ оставался в целевом диапазоне. Размер эффекта вмешательства составил более двух стандартных отклонений исходных значений ПТГ для ПТЭ и более одного стандартного отклонения для МИД и оставался стабильным в течение года. По фосфатемии и уровням щелочной фосфатазы размер эффекта был сопоставим для ПТЭ и МИД, по кальциемии статистически значимый размер эффекта продемонстрирован для ПТЭ, но не для МИД. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: местные инъекции витамина D при узловой гиперплазии (расчетный объем железы до 0,5 см³) и умеренном повышении уровня ПТГ (600-1000 пг/мл) могут затормозить прогрессирование ВТПТ, существенно улучшив показатели МКН-ХБП в сравнении с сохранением доступной медикаментозной терапии. Размер эффекта сравним с таковым при ПТЭ, выполняемой в более поздних стадиях гиперплазии.

диализ, МКН-ХБП, гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия, гипокальциемия, гиперкальциемия, паратиреоидэктомия, местные инъекции витамина D в паращитовидные железы, размер эффекта

1. Ketteler M, Elder GJ, Evenepoel P et al. Revisiting KDIGO clinical practice guideline on chronic kidney disease-mineral and bone disorder: a commentary from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes controversies conference. Kidney Int 2015; 87(3): 502-528. doi: 10.1038/ki.2014.425

2. Ермоленко ВМ, Волгина ГВ, Добронравов ВА и соавт. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Нефрология и диализ 2011; 13(1): 33-51 [Ermolenko VM, Volgina GV, Dobronravov VA et al. National recommendations on CKD-MBD. Nephrology and Dialysis (in Rus) 2011; 13(1): 33-51]

3. Cattinelli I, Bolzoni E, Barbieri C et al. Use of Self Organizing Maps for Balanced Scorecard analysis to monitor the performance of dialysis clinic chains. Health Care Manag Sci 2012; 15(1): 79-90. doi: 10.1007/s10729-011-9183-6

4. Андрусев АМ, Бевзенко АЮ, Вишневский КА и др. Рекомендации российского диализного общества по оценке качества оказания медицинской помощи при подготовке к началу заместительной почечной терапии и проведении лечения диализными методами взрослых пациентов с ХБП V стадии. Нефрология и диализ 2015; 17(1): 10-19 [Rekomendatcii rossii'skogo dializnogo obshchestva po ocenke kachestva okazaniia meditcinskoi' pomoshchi pri podgotovke k nachalu zamestitel'noi' pochechnoi' terapii i provedenii lecheniia dializny'mi metodami vzrosly'kh patcientov s KHBP V stadii. Nephrology and Dialysis (in Rus) 2015; 17(1): 10-19

5. Goldsmith D, Covic A, Vervloet M et al. Should patients with CKD stage 5D and biochemical evidence of secondary hyperparathyroidism be prescribed calcimimetic therapy? An ERA-EDTA position statement. Nephrol Dial Transplant 2015; 30(5): 698-700. doi: 10.1093/ndt/gfv050

6. Li S, Chen YW, Peng Y et al. Trends in parathyroidectomy rates in US hemodialysis patients from 1992 to 2007. Am J Kidney Dis 2011; 57(4): 602-611. doi: 10.1053/j.ajkd.2010.10.041

7. Akaberi S, Clyne N, Sterner G et al. Temporal trends and risk factors for parathyroidectomy in the Swedish dialysis and transplant population - a nationwide, population-based study 1991 -2009. BMC Nephrol 2014; 15: 75. doi: 10.1186/1471-2369-15-75

8. Lafrance JP, Cardinal H, Leblanc M. Effect of cinacalcet availability and formulary listing on parathyroidectomy rate trends. BMC Nephrol 2013; 14: 100. doi: 10.1186/1471-2369-14-100

9. Fukagawa M, Nakanishi S, Kazama JJ. Basic and clinical aspects of parathyroid hyperplasia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2006; (102): S3-7

10. Герасимчук РП, Кондаков СБ, Земченков АЮ. Коррекция умеренного вторичного гиперпаратиреоза местными инъекциями препаратов витамина D в паращитовидные железы. Нефрология и диализ 2015; 17(1): 58-66. [Gerasimchuk RP, Kondakov SB, Zemchenkov AY The correction of secondary hyperthyroidism by local vitamin D injection in parathyroid glands. Nephrology and Dialysis (in Rus) 2015; 17(1): 58-66

11. Герасимчук РП, Земченков АЮ, Новокшонов КЮ и др. Влияние паратиреоидэктомии на динамику лабораторных показателей МКН ХБП и выживаемость пациентов, получающих заместительную терапию диализом в Санкт-Петербурге. Нефрология и диализ 2016; 18(1): 40-49. [Gerasimchuk RP, Zemchenkov AY, Novokshonov KY et al. The impact of parathyroidectomy on the dynamics of CKD-MBD laboratory parameters and survival of dialysis patients in St.-Petersburg. Nephrology and Dialysis (in Rus) 2016; 18(1): 40-49]

12. Герасимчук РП, Земченков АЮ. Влияние местных инъекций препаратов активной формы витамина D в пара-щитовидные железы под контролем УЗИ на динамику лабораторных показателей МКН ХБП и выживаемость пациентов в сравнении с продолжением медикаментозной терапии. Вестник трансплантологии и искусственных органов 2016; 18(2): [Gerasimchuk RP, Zemchenkov AY. Effect of guided by ultrasound direct vitamin D injections into parathyroid glands on laboratory markers and survival of patients with refractory secondary hyperparathyroidism. Russian Journal of Transplantology and Artificial Organs (in Rus) 2016; 18(2): ]

13. Fritz CO, Morris PE, Richler JJ. Effect size estimates: current use, calculations, and interpretation. J Exp Psychol Gen 2012; 141(1): 2-18. doi: 10.1037/a0024338

14. Kelley K, Preacher KJ. On effect size. Psychol Methods 2012; 17(2): 137-52. doi: 10.1037/a0028086.

15. Hedges LV. Distribution theory for Glass’ estimator of effect size and related estimators. J of Educational Statistics 1981; 6 (2): 107-128. doi: 10.3102/10769986006002107.

16. Hedges LV. Olkin I. Statistical Methods for Meta-Analysis. Orlando: Academic Press. 1985. ISBN 0-12-336380-2.

17. Verbitskaya EV. Meta-analysis: Problems with Russian Publications. Int J Risk Saf Med 2015; 27 Suppl 1: S89-90. doi: 10.3233/JRS-150702

18. Grangé S, Hanoy M, Le Roy F et al. Monitoring of hemodialysis quality-of-care indicators: why is it important? BMC Nephrol 2013; 14: 109. doi: 10.1186/1471-2369-14-109

19. Kliger AS. Quality Measures for Dialysis: Time for a Balanced Scorecard. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11(2): 363-368. doi: 10.2215/CJN.06010615

20. Stivelman JC. Monitoring quality of care at dialysis facilities: a case for regulatory parsimony-and beyond. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7(10): 1673-1681. doi: 10.2215/CJN.01750212

21. Cunningham J, Floege J, London G et al. Clinical outcomes in secondary hyperparathyroidism and the potential role of calcimimetics. NDT Plus 2008; 1(Suppl 1): i29-i35. doi: 10.1093/ ndtplus/sfm042.

22. Chertow GM, Block GA, Correa-Rotter R et al. EVOLVE Trial Investigators. Effect of cinacalcet on cardiovascular disease in patients undergoing dialysis. N Engl J Med 2012; 367(26): 2482-2494. doi: 10.1056/NEJMoa1205624

23. Ballinger AE, Palmer SC, Nistor I et al. Calcimimetics for secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients. Cochrane Database Syst Rev 2014; 12: CD006254. doi: 10.1002/14651858.CD006254.pub2

24. Duranton F, Rodriguez-Ortiz ME, Duny Y et al. Vitamin D treatment and mortality in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Nephrol 2013; 37(3): 239-248. doi: 10.1159/000346846

25. Tominaga Y, Matsuoka S, Uno N, Sato T. Parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in the era of calcimimetics. Ther Apher Dial 2008; 12 [Suppl 1]: S21-26. doi: 10.1111/j.1744-9987.2008.00627.x

26. NICE: Cinacalcet for the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients with end-stage renal disease on maintenance dialysis therapy. 2007. NICE technology appraisal guidance 117; guidance.nice.org.uk/ta117

27. Brunkhorst R. Mineral and bone disorder in chronic kidney disease: Critical appraisal of pharmacotherapy. [Article in German] Internist (Berl) 2014; 55(3): 334-339. doi: 10.1007/s00108-014-3447-4

28. Кеттелер М, Мартин КД, Вольф М и др. Парикальцитол в сравнении с цинакальцетом в сочетании с низкими дозами витамина D в лечении вторичного гиперпаратиреоза у пациентов на гемодиализе: результаты исследования IMPACT SHPT. Нефрология 2012; 16(4): 28-38 [Ketteler M, Martin KJ, Volf M et al. Paricalcitol compared to cinacalcet with low-dose vitamin d therapy for the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients receiving haemodialysis: results of the IMPACT SHPT research. Nephrology (in Rus) 2012; 16(4): 28-38]

29. Нюйтен М, Рудакова АВ, Маршалл T. Эффективность затрат на парикальцитол и комбинацию цинакальцета и неселективных препаратов витамина D при хронической болезни почек 5д стадии в Российской Федерации. Нефрология 2014; 18(6): 64-70 [Nuijten M, Rudakova A, Marshall T. Health economic evaluation of paricalcitol and combination of cinacalcet with non-selective vitamin d in patients with chronic kidney disease 5d stage in Russian Federation. Nephrology (in Rus) 2014; 18(6): 64-70]

30. Boer R, Lalla AM, Belozeroff V. Cost-effectiveness of cinacalcet in secondary hyperparathyroidism in the United States. J Med Econ 2012; 15(3): 509-520. doi: 10.3111/13696998.2012.664799.

31. Wetmore JB, Gurevich K, Sprague S et al. A Randomized Trial of Cinacalcet versus Vitamin D Analogs as Monotherapy in Secondary Hyperparathyroidism (PARADIGM). Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10(6): 1031-1040. doi: 10.2215/CJN.07050714

32. Sprague SM, Wetmore JB, Gurevich K et al. Effect of Cinacalcet and Vitamin D Analogs on Fibroblast Growth Factor-23 during the Treatment of Secondary Hyperparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10(6): 1021-1030. doi: 10.2215/CJN.03270314

33. Yamamoto M, Ogata H, Mizobuchi M et al. Number of enlarged parathyroid glands might be a predictor of cinacalcet response in advanced secondary hyperparathyroidism. Clin Exp Nephrol 2012; 16(2): 292-299. doi: 10.1007/s10157-011-0547-5

34. Tominaga Y, TanakaY Sato K et al. Histopathology, pathophysiology, and indications for surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Semin Surg Oncol 1997; 13(2): 78-86.

35. Tominaga Y, Matsuoka S, Sato T. Clinical features and hyperplastic patterns of parathyroid glands in hemodialysis patients with advanced secondary hyperparathyroidism refractory to maxacalcitol treatment and required parathyroidectomy. Ther Apher Dial 2007; 11(4): 266-273

36. Chen J, Zhou QY Wang JD. Comparison between subtotal parathyroidectomy and total parathyroidectomy with autotransplantation for secondary hyperparathyroidism in patients with chronic renal failure: A meta-analysis. Horm Metab Res 2015; 47(9): 643-651. doi: 10.1055/s-0035-1554689

37. Герасимчук РП, Новокшонов КЮ, Земченков АЮ. Распространенность, течение и возможности коррекции вторичного гиперпаратиреоза у пациентов на диализе. Клиническая нефрология 2015; 5-6: 48-59 [Gerasimchuk RP, Novokshonov K, Zemchenkov A. Prevalence, course and opportunities for correction of secondary hyperparathyroidism in dialysis patients. Clinical Nephrology (in Rus) 2015; 5-6: 48-59]

38. Sharma J, Raggi P, Kutner N et al. Improved long-term survival of dialysis patients after near-total parathyroidectomy. J Am Coll Surg 2012; 214: 400-407. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2011.12.046

39. Hiramitsu T, Tominaga Y, Okada M et al. A Retrospective Study of the Impact of Intraoperative Intact Parathyroid Hormone Monitoring During Total Parathyroidectomy for Secondary Hyperparathyroidism: STARD Study. Medicine (Baltimore) 2015; 94(29): e1213. doi: 10.1097/MD.0000000000001213

40. Ivarsson KM, Akaberi S, Isaksson E. et al. The effect of parathyroidectomy on patient survival in secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplant 2015; 30(12): 2027-2033. doi: 10.1093/ndt/gfv334

41. Ishani A, Liu J, Wetmore JB et al. Clinical outcomes after parathyroidectomy in a nationwide cohort of patients on hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10(1): 90-97. doi: 10.2215/CJN.03520414

42. Komaba H, Taniguchi M, Wada A et al. Parathyroidectomy and survival among Japanese hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Kidney Int 2015; 88(2): 350-359. doi: 10.1038/ki.2015.72

43. Lin HC, Chen CL, Lin HS et al. Parathyroidectomy improves cardiovascular outcome in nondiabetic dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 2014; 80(4): 508-515. doi: 10.1111/cen.12333

44. Goldenstein PT, Elias BM, de Freitas do Carmo LP et al. Parathyroidectomy Improves Survival In Patients with Severe Hyperparathyroidism: A Comparative Study. PLoS One 2013; 8(8): e68870. doi: 10.1371/journal.pone.0068870

45. Costa-Hong V, Jorgetti V, Gowdak LH et al. Parathyroidectomy reduces cardiovascular events and mortality in renal hyperparathyroidism. Surgery 2007; 142(5): 699-703

46. Conzo G, Perna AF, Savica V et al. Impact of parathyroidectomy on cardiovascular outcomes and survival in chronic hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. A retrospective study of 50 cases prior to the calcimimetics era. BMC Surg 2013; 13 [Suppl 2]: S4. doi: 10.1186/1471-2482-13-S2-S4

47. Wetmore JB, Liu J, Do TP et al. Changes in secondary hyperparathyroidism-related biochemical parameters and medication use following parathyroidectomy. Nephrol Dial Transplant 2016; 31(1): 103-111. doi: 10.1093/ndt/gfv291

48. Kitaoka M, Fukagawa M, Fukuda N et al. Direct calcitriol injections into enlarged parathyroid glands in chronic dialysis patients with severe parathyroid hyperfunction. Nephrol 1995; 1(6): 563-567

49. Shiizaki K, Negi Sh, Hatamura I et al. Direct vitamin D injection induces apoptosis of parathyroid cells. Kidney Int 2006; Suppl 70: S12-S15.

50. Saito A, Matsumoto Y, Oyama Y et al. Effectiveness of weekly percutaneous maxacalcitol injection therapy in patients with secondary hyperparathyroidism. Ther Apher Dial 2010; 14(1): 98-103. doi: 10.1111/j.1744-9987.2009.00706.x

51. Shiizaki K, Hatamura I, Negi S et al. Percutaneous maxacalcitol injection therapy regresses hyperplasia of parathyroid and induces apoptosis in uremia. Kidney Int 2003; 64(3): 992-1003.

52. Герасимчук Р, Земченков А, Кондаков С, Медведева Е. Малоинвазивный метод коррекции вторичного гиперпаратиреоза при хронической болезни почек. Врач 2009; 11: 15-22. [Gerasimchuk R, Zemchenkov A, Kondakov S, Medvedeva E. Miniinvasive technique in the correction of secondary hyperparathyroidism in chronic renal disease. Vrach (in Rus) 2009; 11: 15-22]

53. Полухина ЕВ, Езерский ДВ. Использование чрескожного введения этанола под контролем ультразвука в лечении вторичного гиперпаратиреоза. Диагностическая и интервенционная радиология 2015; 9(1): 11-19 [Polukhina EV, Ezersky DV. Percutaneous ethanol injection therapy under ultrasound guidance as a treatment of secondary hyperparathyroidism Diagnostic and Interventional Radiology (in Rus) 2015; 9(1): 11-19]

54. Ильичева ЕА, Аюшеева АВ, Синицын ВА и др. Хирургическое лечение рецидивного третичного гиперпаратиреоза, вызванного распространенным паратиреоматозом (обзор литературы и клиническое наблюдение). Нефрология и диализ 2015; 17(1): 89-99 [Surgical treatment of recurrent tertiary hyperparathyroidism caused by widespread parathyromatosis (Case report and literature review). Nephrology and Dialysis (in Rus) 2015; 17(1): 89-99]

55. Новокшонов КЮ, Карелина ЮВ, Земченков АЮ и др. Результаты скрининга на маркеры минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек среди диализных пациентов Северо-Западного Федерального Округа. Нефрология 2016; 20(1): 36-50. [Novokshonov KY Karelina YV, Zemchenkov A et al. Chronic kidney disease mineral and bone disorder markers in screening study among dialysis patients in North-West Federal Region of Russia. Nephrology (in Rus) 2016; 20(1): 36-50]

56. Щеголев АА, Ларин АА, Когут ОБ и др. Ультразвуковой контроль за состоянием паращитовидных желез у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Хирургическая практика 2014; 3: 34-37 [Schegolev АА, Larin АА, Коguт ОB. Ultrasonic monitoring of the parathyroid glands in patients with end-stage chronic renal insufficiency. Surgical Practice (in Rus) 2014; 3: 34-37]

57. Егшатян ЛВ, Рожинская ЛЯ, Кузнецов НС, Шамхалова МШ. Плейотропные эффекты паратиреоидэктомии и агониста кальций-чувствительного рецептора цинакалцета. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2013; 9(2): 152-157. [Egshatyan LV, Rozhinskaya LYa, Kuznetsov NS, Shamkhalova MSh. Pleiotropic effects of parathyroidectomy and agonist calcium-sensitive receptor, cinacalcet. Rational Pharmacotherapy in Cardiology (in Rus) 2013; 9(2): 152-157]

58. Ветчинникова ОН, Захарова НМ. Лечебная тактика при персистирующем и рецидивирующем вторичном (почечном) гиперпаратиреозе. Клиническая нефрология 2013; 1: 53-59. [Vetchinnikova ON, Zakharova NM. Therapeutic tactics in persistent and recurrent secondary (renal) hyperparathyroidism. Clinical Nephrology (in Rus) 2013; 1: 53-59]

59. Самохвалова НА, Майстренко НА, Ромащенко ПН. Программный подход к лечению вторичного гиперпарати-реоза при хронической болезни почек. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2013; 172(2): 43-46. [Samohvalova NA, Maystrenko NA, Romashchenko P N. Programmed approach to the treatment of secondary hyperparathyroidism in chronic renal disease. I.I. Grekov clinical surgery herald (in Rus) 2013; 172(2): 43-46]