Preview

Нефрология

Расширенный поиск

Особенности кардиоренального континуума у пациентов с метаболическим синдромом

Полный текст:

Аннотация

ЦЕЛЬ: изучить кардиоренальные взаимоотношения у больных с метаболическим синдромом (МС). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. 100 обследуемых распределили на 4 группы: 1-я группа - 35 пациентов с первичной патологией сердечно-сосудистой системы (контрольная), 2-я группа - 17 пациентов с кардиоренальным синдромом 2-го типа (КРС2), 3-я группа - 19 пациентов с МС, 4-я группа - 29 пациентов с сочетанием КРС2 и МС. РЕЗУЛЬТАТЫ. У больных 4-й группы были выявлены наибольшая длительность заболевания, коморбидность, дислипидемия, дисфункция почек. Также только у пациентов этой группы необходимость выполнения коронарного стентирования была увеличена в 3,6 раза. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) отрицательно коррелировала с индексом массы миокарда левого желудочка и конечным диастолическим объемом левого желудочка, несмотря на то, что два последних показателя не превышали нормальных значений. У пациентов всех групп отмечен недостаточный характер кардио/нефропротективной терапии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Развитие метаболических нарушений и снижение СКФ обусловлено недостаточной терапией основного заболевания сердечно-сосудистой системы и отсутствием изменения стиля жизни. Необходимо мониторирование СКФ у всех пациентов с первичной патологией сердечно-сосудистой системы, начиная с возраста 40 лет. При увеличении возрастного снижения показателя более 1 мл/мин/1,73 м2 в год требуется коррекция проводимого лечения.

Для цитирования:


Румянцев А.Ш., Шишкин А.Н., Минкин С.Р., Шевелева М.А. Особенности кардиоренального континуума у пациентов с метаболическим синдромом. Нефрология. 2016;20(5):75-83.

For citation:


Rumyantsev A.S., Shishkin A.N., Minkin S.R., Sheveleva M.A. Features of cardiorenal relationships in patients with metabolic syndrome. Nephrology (Saint-Petersburg). 2016;20(5):75-83. (In Russ.)

ВВЕДЕНИЕ

По данным ВОЗ, распространенность сердечно­сосудистых заболеваний составляет около 30%, обуславливая 17,5 млн смертей ежегодно [1]. Взаимосвязь дисфункции почек с неблагоприят­ным сердечно-сосудистым прогнозом давно при­влекает внимание нефрологов. Она обусловлена сходством многофакторной этиологии и патоге­нетических механизмов развития хронической болезни почек (ХБП) кардиоваскулярной патоло­гии, таких как дисфункция эндотелия, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, оксидативный стресс, системный воспалитель­ный ответ. В результате возникает параллелизм между формированием и прогрессированием ате­росклероза и гломеруло склероза с повышением риска развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Однако ведущие специалисты в об­ласти кардиологии и нефрологии по-разному под­ходят к описанию взаимосвязей между сердечно­сосудистыми заболеваниями и дисфункцией почек, определяя их как либо кардиоренальный (ренокардиальный) синдром [2-4], либо как кар­диоренальный континуум [5, 6].

У пациентов с сочетанием ХБП и сердечно­сосудистой патологией те или иные метаболиче­ские нарушения выявляют всегда. Вместе с тем, известен термин «метаболический синдром» (МС), к критериям которого не относят дисфунк­цию почек, несмотря на то, что последние прини­мают активное участие во всех видах обмена ве­ществ. Хорошо известны, как минимум, 5 опреде­лений МС: ВОЗ [7], Национальной образователь­ной программы по холестерину [8], Европейской группы по изучению инсулинорезистентности [9], Американской ассоциации клинических эндокри­нологов [10], Международной федерации диабета [11]. Целью данной статьи не является подробный сравнительный анализ перечисленных рекомен­даций. Мы придерживаемся позиции отечествен­ных кардиологов [12].

Вопрос о том, следует ли в ситуации, при ко­торой имеется сочетание сердечно-сосудистого заболевания, ХБП и МС говорить об отдельном синдроме, не может подробно рассматриваться в оригинальной статье. Однако термина, который объединял бы перечисленные и часто сочетаю­щиеся патологические состояния, не предложено. В связи с этим подходы к диагностике, лечению и профилактике в известной степени могут разли­чаться в зависимости от того, какого специалиста посещает больной: кардиолога, нефролога или эндокринолога. На наш взгляд любой пациент требует интегративного подхода, независимо от того, какое заболевание было диагностировано в первую очередь [13].

Целью нашего исследования было изучение кардиоренальных взаимоотношений у больных с МС.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективное поперечное когортное ис­следование проводилось на базе СПбГБУЗ «Ели­заветинская больница» в октябре 2015 г. - январе 2016 г. Были изучены истории болезни 100 паци­ентов кардиологического профиля, из них 45 муж­чин и 55 женщин, средний возраст которых соста­вил 58,5±10,4 года. У 95 человек диагностирована ИБС, у 98 - гипертоническая болезнь (ГБ), у 48 - имелись признаки МС, у 46 - кардиоренального синдрома 2-го типа (КРС2).

Пациентов распределили на 4 группы. В 1-ю группу были включены 35 пациентов без МС и КРС2 (группа контроля). Мы не являемся едино­мышленниками концепции C.Ronco [14], поэтому предпочитаем говорить не о кардиоренальном син­дроме, а о кардиоренальных взаимоотношениях и используем первый термин только для удобства изложения и отдавая дань уважения талантливо­му ученому. 2-ю группу составили 17 пациентов с КРС2, у которых отмечалось снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 или наличие альбуминурии/про- теинурии. В 3-ю группу вошли 19 пациентов с МС. Мы использовали критерии МС в соответствии с рекомендациями экспертов Всероссийского науч­ного общества кардиологов по диагностике и ле­чению метаболического синдрома [7]. Критериями МС считали нарушение углеводного обмена в виде нарушения толерантности к углеводам по резуль­татам перорального глюкозотолерантного теста [15], дислипидемию (концентрацию в сыворотке крови ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин, триглицеридов более 1,7 ммоль/л, общего холестерина более 5,2 ммоль/л или/и ЛПНП более 3,3 ммоль/л), избыточную мас­са тела (ИМТ >25 кг/м2) или ожирение (ИМТ >30 кг/м2) и величину артериального давления более 130/85 мм рт. ст. В 4-ю группу были включены 29 пациентов с КРС2 и МС.

У всех больных, помимо выполнения традици­онных рутинных лабораторных и инструменталь­ных методов исследования, рассчитывали ско­рость клубочковой фильтрации по формуле CKDEPI [16]. Также выполняли эхокардиографическое исследование в обычном и стрессовом режимах в сопоставлении с результатами коронарной ан­гиографии. Рассчитывали индекс коморбидности CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) [17].

Статистический анализ данных производили с использованием пакета прикладных статистиче­ских программ «STATISTICA v.10» (StatSoft Inc», США). Результаты представлены при нормальном распределении в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение М±SD), при асимме­тричном - в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме, 25 квартиль-75 квартиль). Проверку нормальности распределения осуществляли с ис­пользованием критерия Шапиро-Уилка. Для срав­нения количественных показателей использовали U-тест Манна-Уитни или t-критерий Стьюдента. Для сравнения качественных показателей применяли точный критерий Фишера. Оценку силы свя­зи между количественными признаками проводи­ли с помощью рангового коэффициента корреля­ции (Rs) Спирмена или коэффициента корреляции (г) Пирсона. Возрастную скорость снижения СКФ определяли по результатам линейного регресси­онного анализа. Для вычисления отношения шан­сов использовали логистический регрессионный анализ. Нулевую статистическую гипотезу об от­сутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В табл. 1 приведены основные клинико­лабораторные данные о группах обследованных пациентов. При нормальной форме показате­ли представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение (нормальное распределе­ние), при отклонении от нормальнй в форме ме­диана (нижний-верхний квартили).

 

Таблица 1

Основные клинико-лабораторные данные в группах обследованных пациентов

Показатель

Группа 1 n=35

Группа 2 n=17

Группа 3 n=19

Группа 4 n=29

р

1

2

3

4

 

Возраст, лет

55,5±9,5

60,2±10,8

56,1±10,2

60,4±10,5

 

Пол, М/Ж

18/19

8/9

9/9

12/18

 

ИМТ, кг/м2

24,3±3,3

24,6±2,7

30,5±4,5

31,9±5,4

1/3=0,0001

1/4=0,0001

2/3=0,0001

2/4=0,0001

CIRS, баллы

9,0

(7,0±12,0)

8,0 (6,0-10,0)

8,5 (6,0-13,0)

10,0 (9,0-14,0)

1/4=0,024

2/4=0,006

Т ССС, лет

7,0 (3,0-10,0)

8 (5-15)

10 (3-12)

11 (5-15)

1/4 =0,021

САД, мм рт. ст.

140 (130-160)

140 (130-150)

142 (130-150)

140 (130-160)

 

ДАД, мм рт. ст.

85 (80-90)

85 (80-90)

87,5 (80-90)

86,5 (80-90)

 

Эритроциты, х109

4,59±0,34

4,44±0,57

4,65±0,49

4,59±0,47

 

Гемоглобин, г/л

140,8±13,0

132,4±18,0

140,1±12,0

134,7±15,7

 

СОЭ, мм/ч

14,0 (9,0-21,0)

12,0 (10,0-20,0)

13,5 (8,0-16,0)

22,0 (8,0-36,0)

1/4 =0,021

3/4 =0,007

С-реактивный белок, г/л

2,6 (1,3-5,1)

3,5 (1,4-8,9)

2,5 (1,2-4,8)

4,6(2,8-6,4)

 

Креатинин, мкмоль/л

78,0 (71,0-87,0)

92,0 (76,0-96,0)

79,0 (54,0-98,0)

100,0 (91,0-118,0)

 

Мочевина, ммоль/л

4,4 (3,7-5,5)

5,3 (4,9-7,2)

4,4 (3,3-5,7)

6,5 (5,3-9,8)

1/2=0,014

2/3=0,036

1/4 =0,0001

3/4=0,0002

СКФ, мл/мин/1,73м2

84,3±17,1

72,2±20,0

85,2±15,2

60,7±19,6

1/4 =0,0001

1/2 =0,041

2/3=0,041

3/4=0,0001

Глюкоза ммоль/л

5,5±1,4

5,7±1,5

7,8±2,8

7,9±3,7

1/3=0,0001

2/3=0,0001

1/4=0,0001

2/4=0,0001

ОХ, ммоль/л

4,9 (4,3-6,7)

4,5 (4,0-5,7)

6,2 (4,3-7,7)

6,2 (5,8-7,1)

1/4 =0,019

2/4=0,013

ЛПНП, ммоль/л

3,0 (2,0-3,9)

2,8 (2,0-3,8)

3,5 (2,4-4,0)

3,6 (3,0-4,1)

1/4 =0,027

2/4=0,043

ЛПВП, ммоль/л

1,3 (1,2-1,4)

1,2 (1,1-1,3)

1,2 (1,1-1,3)

1,2 (1,1-1,3)

 

ТГ, ммоль/л

1,5 (1,1-2,1)

2,0 (1,6-2,6)

1,8 (1,1-2,8)

2,3 (1,5-3,2)

1/2 =0,045

1/4 =0,005

КДО ЛЖ, мл

93,1±14,8

98,8±14,2

98,8±15,5

100,5±14,7

1/4 =0,049

ФВ, %

65,0 (61,0-67,0)

64,0 (60,0-69,0)

63,5 (59,0-68,0)

64,0 (58,0-66,0)

 

ИММЛЖ, г/м2

82,0 (78,0-89,0)

86,0 (81,0-87,0)

92,0 (84,0-96,0)

98,0 (84,0-96,0)

1/3=0,023

1/4 =0,0001

E/A

1,56 (1,52-1,60)

1,55 (1,52-1,59)

1,56 (1,55-1,58)

1,53 (1,52-1,56)

 

IVRT, мс

72,0 (69,0-75,0)

72,0 (71,0-74,0)

72,0 (70,0-74,0)

73,5 (72,0-75,0)

 

DT, мс

175,0 (160,0-193,0)

176,0 (168,-187,0)

176,5 (171,0-183,0)

181,5 (173,0-187,0)

 

Примечание. ИМТ - индекс массы тела, CIRS - баллы по шкале коморбидности, Т ССС - длительность основного заболева­ния, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, ОХ - общий холестерин, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, ТГ - триглицериды, ФВ - фракция вы­броса, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, КДО ЛЖ - конечное диастолическое давление в левом желудочке, Е/А - отношение пика Е к пику А, IVRT - время изоволюмического расслабления левого желудочка, DT - время замедления раннего диастолического наполнения левого желудочка.

 

 

Рис. 1. Взаимосвязь между СКФ и ИММЛЖ.

 

 

Рис. 2. Взаимосвязь между величиной СКФ и КДО.

По полу и возрасту статистически значимых различий между группами выявлено не было. У пациентов 3-й и 4-й групп средний ИМТ соот­ветствовал ожирению I степени. Среднее количе­ство баллов по шкале CIRS во всех группах сви­детельствовало о коморбидности легкой степени. Вместе с тем, у 70% пациентов в 4-й группе коли­чество баллов превышало 10. Наиболее высокая длительность основного заболевания сердечно­сосудистой системы также отмечалась у пациен­тов 4-й группы. Среднее АД между группами не различалось и колебалось в пределах от высоко­го нормального до артериальной гипертензии I степени. Показатели эритроцитов и гемоглобина были нормальными. Средняя величина СОЭ до­стигала 22 мм/ч в 4-й группе, при этом, уровень С-реактивного белка не превышал референтных значений. Количество пациентов с величиной СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в 4-й группе было в 1,5 раза больше по сравнению со 2-й. Средняя концентрация глюкозы в сыворотке крови превы­шала нормальные значения в 3-й и 4-й группах. В 1-й группе средние показатели липидограммы со­ответствовали целевым значениям. Вместе с тем, у больных с МС лишь концентрация ЛПВП была нормальной, а наиболее выраженные нарушения липидного обмена отмечались у пациентов 4-й группы (тип IIb по Фредриксону). Величина фрак­ции выброса и показателей диастолической функ­ции левого желудочка были нормальными у всех обследуемых. Величина индекса массы миокарда левого желудочка и конечного диастолического объема были нормальными, однако, наиболее вы­сокие их значения отмечались в 4-й группе.

Таким образом, несмотря на то, что средняя длительность основного заболевания у пациентов всех групп колебалась от 7 до 11 лет, его течение можно охарактеризовать как относительно ста­бильное.

При проведении непараметрического корреля­ционного анализа были выявлены взаимосвязи, представленные на рис. 1-3. На рис. 1 показана ассоциация между СКФ и индексом массы мио­карда левого желудочка (ИММЛЖ) (Rs=-0,266; р=0,008). Следует отметить, что ни у одного из пациентов величина ИММЛЖ не достигала зна­чений, характерных для гипертрофии левого же­лудочка. Вместе с тем, прослеживалась отчетли­вая тенденция к увеличению показателя по мере снижения СКФ. В наибольшей мере это касалось больных 4-й группы.

На рис. 2 представлена негативная взаимос­вязь между величиной СКФ и конечным диасто­лическим объемом (КДО) (Rs =-0,198; р=0,047). Величина КДО у всех пациентов не превышала нормальных значений. Тем не менее, прослежива­лась отчетливая тенденция к увеличению показа­теля по мере снижения СКФ. В наибольшей мере это также касалось больных 4-й группы.

В табл. 2 приведены результаты регрессионно­го анализа между СКФ и возрастом.

Учитывая величину коэффициентов регрес­сии, можно судить о том, что при увеличении воз­раста на 1 год СКФ снижалась в 1-й группе на 0,8 мл/1,73 м2/год, во 2-й группе - на 1,5 мл/1,73 м2/ год, в 4-й группе - на 1,4 мл/1,73 м2/год. Для 3-й группы статистически значимой модели получе­но не было. Следовательно скорость прогрессирования ХБП у пациентов с КРС2 и сочетанием КРС2 с МС практически одинакова и почти в 2 раза превышает таковую у больных с патологией сердечно-сосудистой системы без повреждения почек.

 

Таблица 2

Результаты регрессионного анализа между СКФ и возрастом

Показатель

Стандартизированный коэффи­циент регрессии β

Стандартная ошибка β

Коэффициент регрес­сии В

Стандартная ошибка В

р

1-я группа: n=35, R2=0,238, F=10,310, p=0,002

Свободный член

 

 

133,256

15,442

0,0001

Возраст

-0,487

0,151

-0,880

0,274

0,002

2-я группа: n=17, R2=0,365, F=8,625, p=0,010

Свободный член

 

 

166,121

32,451

0,0001

Возраст

-0,604

0,205

-1,558

0,530

0,0102

3-я группа: n=19,

R2=0,0001, F=0,003, p=0,956

 

 

 

 

Свободный член

 

 

86,393

21,265

0,0009

Возраст

-0,013847

0,249

-0,020

0,373

0,956

4-я группа: n=29, R2=0,363, F=15,968, p=0,0004

Свободный член

 

 

148,890

22,348

0,0001

Возраст

-0,602

0,150

-1,411

0,353

0,0004

 

Таблица 3

Частота приема кардио/нефропротективных препаратов

Группа препаратов

1-я группа n=35

2-я группа n =17

3-я группа n =19

4-я группа n =29

р, точный метод Фишера

ИАПФ, да/нет

12/23

10/7

9/10

16/13

0,286

БРА, да/нет

8/27

4/13

21/17

8/21

0,346

Блокаторы кальциевых каналов

3/32

2/15

4/15

6/23

0,311

β-блокаторы, да/нет

12/23

13/4

12/7

17/12

0,017

Статины, да/нет

5/30

7/10

5/14

6/23

0,172

Дезагреганты, да/нет

10/25

8/9

9/10

16/13

0,228

Примечание. ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину II (тип I).

В табл. 3 представлена частота приема кардио/ нефропротективных препаратов в группах обсле­дуемых.

ИАПФ получали 34% пациентов в 1-й груп­пе и от 50 до 59% в остальных группах. БРА ис­пользовались существенно реже по сравнению с ИАПФ: в 1-й группе - у 29%, во 2-й группе - у 24%, в 3-й группе - у 6% и в 4-й группе - у 27% обследуемых. Блокаторы кальциевых каналов по­лучали в 1-й группе 9%, во 2-й группе - 12%, в 3-й группе - 22%, в 4-й группе - 20%. β-блокаторы применялись во 2-4-й группах у 57-76%, но лишь у 34% больных в 1-й группе. Статины принимали 12% в 1-й, 41% во 2-й, 28% в 3-й группе и 20% в 4-й группе пациентов. Дезагреганты получали 29% в 1-й группе и 47-53% во 2-4-й группах об­следуемых.

На рис. 3 представлена негативная ассоциация между величиной СКФ и уровнем ЛПНП среди пациентов, не принимавших статины (Rs=-0,343; p=0,002). Наиболее высокие значения концентра­ции ЛПНП были отмечены при низких значениях СКФ, главным образом, у больных 4-й группы.

При проведении логистического регрессион­ного анализа риск развития гемодинамически значимого коронарного стеноза в 4-й группе уве­личивался в 3,6 раза по сравнению с 1-й группой.

 

Рис. 3. Взаимосвязь между величиной СКФ и уровнем ЛПНП среди пациентов, не принимавших статины.

 

Таблица 4

Результаты логистического регрессионного анализа между гемодинамически значимым коронарным стенозом и сочетанием КРС2, МС и ХБП. χ2=4,668, p=0,035

Показатель

Const. B0

Гемодинамически значимый коронар­ный стеноз

Коэффициент регресии

-0,076

1,280

Стандартная ошибка

0,277

0,714

χ2 Вальда

0,076

4,214

p

0,781

0,039

Отношение шансов

 

3,600

-95% ДИ

 

0,863

+95% ДИ

 

15,007

При проведении коронароангиографии показа­ния к стентированию были выявлены у пациентов 1-й группы в 29%, 2-й - в 12%, 3-й - в 17%, 4-й - в 10% случаев (χ2=4,420, р=0,219).

ОБСУЖДЕНИЕ

Конец XX и начало XXI в. ознаменовались интенсивным развитием биологии и медицины, переосмыслением ряда концепций. Одна из трак­товок классического закона философии о перехо­де количества в качество может быть представле­на в следующем виде: «Развитие осуществляется путём накопления количественных изменений в предмете, что неизбежно приводит к наруше­нию его меры (стабильного состояния) и скач­кообразному превращению в качественно новый предмет» [18]. Соответственно накопление новых знаний способствовало появлению новых клас­сификаций. В качестве примера можно привести концепцию ХБП [19] и острого повреждения по­чек [20, 21]. Каждая из них является плодом труда групп узких специалистов, однако создается для использования не только в основной, но и смеж­ных областях медицины. Обе упомянутые кон­цепции с известными трудностями внедрялись в различных странах мира, что подтверждает нали­чие здорового консерватизма в медицинской сре­де. Однако, несмотря на то, что они официально приняты, и в настоящее время в ряде учебников для медицинских вузов можно увидеть главы, по­священные хронической и острой почечной недостаточности.

Наряду с новыми концепциями, появляются и новые синдромы. Ряд из них имеют четкие кри­терии и объективное патогенетическое обоснова­ние. В качестве примеров можно назвать ишеми­ческое прекондиционирование, станнирование и гибернацию миокарда, отражающие адаптацию последнего к ишемии/реперфузии [22, 23]. КРС и МС подобной четкостью не отличаются, что в определенной мере подтверждают полученные нами результаты.

При распределении пациентов мы выделили группу, которую считали контрольной. В нее были включены 35 человек, не имевших признаков по­вреждения почек и МС. Эти пациенты отличались относительно небольшой длительностью течения ИБС или ГБ с СН I-II ф. кл., нормальной массой тела и отсутствием нарушений толерантности к глюкозе.

Во 2-ю группу включили 17 человек с нор­мальной массой тела, клиническими проявления­ми СН I-II ф. кл. без первичной патологии моче­выделительной системы, отсутствием нарушений толерантности к углеводам, но с признаками ХБП. Клинически они соответствовали представлению о КРС2 [24]. Однако при ЭХО-КГ у больных не выявили признаков систолической или диастоличе­ской дисфункции миокарда левого желудочка. По остальным исследуемым показателям статистиче­ски значимых различий по сравнению с 1-й группой выявлено не было, кроме более высокой концентра­ции ТГ в сыворотке крови и снижения уровня СКФ.

В 3-ю группу были отнесены пациенты, со­ответствовавшие критериям МС, т.е. имевшие избыточную массу тела, признаки нарушения то­лерантности к глюкозе, артериальную гипертен­зию и дислипидемию. Клинических проявлений атеросклероза, СН и лабораторных признаков ХБП у этих пациентов выявлено не было. Они от­личались от контрольной группы более высоким содержанием глюкозы в сыворотке крови и тен­денцией к более высокому сывороточному уров­ню ТГ и ЛПНП.

В 4-ю группу вошли больные с сочетанием признаком ХБП, МС и СН I-II ф. кл. Они отли­чались от 1-й группы большей продолжительно­стью основного заболевания сердечно-сосудистой системы, большей выраженностью дислипидемии и коморбидности.

Признаки нарушений геометрии левого желу­дочка нередко начинают выявлять уже на ранних стадиях ХБП [25]. В нашем исследовании призна­ков увеличения полости и/или массы левого желу­дочка выявлено не было. Вместе с тем, отмечена негативная ассоциация между величиной СКФ и ИММЛЖ, а также КДО. Эти данные позволяют думать о том, что всем пациентам с ХБП С1 ста­дии необходимо выполнять ЭХО-КГ в динамике. Тенденция к увеличению ИММЛЖ и/или КДО даже в пределах нормальных значений, несо­мненно, требует пересмотра проводимой кардио/ нефропротективной терапии.

Результаты линейного регрессионного ана­лиза свидетельствуют о том, что наличие ХБП в сочетании с метаболическими нарушениями увеличивает темпы возрастного снижения СКФ в 2 раза даже при условии достижения целевых значений артериального давления. Считается, что снижение СКФ, обусловленное возрастными из­менениями, начинается в возрасте около 40 лет и составляет примерно 1 мл/мин/1,73 м2 в год. Сле­довательно, начиная с этого периода, необходимо обеспечивать регулярный мониторинг СКФ у всех пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, а также с избыточ­ной массой тела, нарушением толерантности к углеводам или сахарным диабетом. В настоящее время большинство врачей начинают обращать внимание на снижение СКФ лишь в двух случаях: когда ее величина достигает критической цифры 60 мл/мин/1,73 м2у больных без первичной пато­логии почек или при скорости снижения СКФ бо­лее 5 мл/мин/1,73 м2 в год при наличии ХБП. Соб­ственно тогда и начинается проведение нефро/ кардиопротективной терапии, которая пока еще далека от совершенства. Однако, если мы ратуем за профилактическую направленность медицины, стоит обращать внимание на минимальную отри­цательную динамику выделительной функции по­чек, как это уже сделано в отношении критериев определения I стадии острого повреждения по­чек. Уверены, что при таком подходе можно будет существенно увеличить результативность орга­носберегающих мероприятий.

На примере нашего небольшого исследования очевидно, что больные получают недостаточное лечение. Мы не ставили своей задачей выяснять, с чем это связано: с медицинскими, социальными факторами, особенностями больного или врача, либо с чем-то другим. Приверженность к лече­нию невысока во всех странах мира. Несмотря на то, что антигипертензивные препараты являются одним из обязательных компонентов кардио/нефропротекции, в РФ их регулярный прием осу­ществляют не более 30% лиц, знающих о своем заболевании и целевых цифрах АД [26]. Пациен­ты 1-й группы принимали препараты, снижающие АД не более, чем в 34% случаев. Преимущество имели ИАПФ и β-блокаторы. Статины использо­вали лишь 12% пациентов. Как уже говорилось выше, на момент проведения обследования дан­ную группу больных мы считали наиболее бла­гополучной. Конечно, препараты, влияющие на центральную и внутрипочечную гемодинамику, обладают плейотропными свойствами. Однако эти эффекты и носят такое название потому, что их результаты проявляются лишь при условии ре­гулярного приема и в целом не столь значитель­ны. Учитывая то обстоятельство, что, несмотря на имеющиеся показания, статины принимал лишь каждый десятый пациент, можно с высокой долей вероятности предположить, что в перспективе эти больные обречены на ухудшение функции эндо­телия, а следовательно, имеют высокий риск как развития сердечно-сосудистых осложнений, так и снижения СКФ.

1-я группа была представлена пациентами с сочетанием заболевания сердечно-сосудистой си­стемы и ХБП, что предполагало необходимость применения у каждого из них активной кардио/ нефропротективной терапии. Однако и в этой группе более чем в 40% никакой вторичной про­филактики не проводилось. Неудивительно, что при этом возрастная скорость снижения СКФ была в 1,5 раза выше по сравнению с 1-й группой.

2-я группа включала пациентов с МС. Эти боль­ные имели большую выраженность таких факто­ров риска сердечно-сосудистых заболеваний и ХБП, как ожирение и нарушение толерантности к углеводам. В связи с этим они должны были полу­чать более активную терапию, направленную на нормализацию массы тела и суточного профиля глюкозы в сыворотке крови, а также устранение дислипидемии. 60% лиц в данной группе имели лишь избыточную массу тела, но не ожирение. Однако с большинством из них никогда не про­водилось разъяснительных бесед о практических шагах по снижению массы тела. А больные, при­нимавшие лекарственные препараты, считали, что они уже достаточно защищены фармакологически и дополнительные мероприятия не требуются. В этой группе нам не удалось получить статисти­чески значимую модель взаимосвязи возраста и скорости снижения СКФ, вероятно, в связи с тем, что влияние возраста на прогрессирование ХБП нивелировалось метаболическими причинами.

3-я группа пациентов отличалась большей выраженностью основных негемодинамических факторов риска прогрессирования основного за­болевания и ХБП. Возрастная скорость снижения СКФ была в 1,5 выше по сравнению с контроль­ной группой. Однако, у этих пациентов характер и агрессивность кардио/нефропротективной те­рапии практически не отличались от таковой во

4-й и 3-й группах. При этом именно у больных данной группы необходимость хирургического лечения коронарного атеросклероза возрастала в 3,6 раза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным исследования ЭССЭ-РФ (Эпиде­миология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Феде­рации), распространенность факторов риска ССЗ составляет: повышенное АД - 33,8%, ожирение - 29,7%, повышенный уровень общего холестери­на - 57,6%, повышенный уровень глюкозы в кро­ви/диабет - 4,6%, потребление табака (курение) - 25,7%, недостаточный (низкий) уровень физиче­ской активности - 38,8%, избыточное потребление соли - 49,9% недостаточное потребление овощей и фруктов - 41,9% [27]. Мы полагаем, что нали­чие факторов риска ассоциируется с развитием первичного заболевания - сердечно-сосудистой системы или почек. В дальнейшем недостаточная терапия и отсутствие изменения образа жизни в гораздо большей степени, нежели какие-либо дру­гие причины, способствуют присоединению вто­рой, патогенетически взаимосвязанной с первой, патологии. Если наши рассуждения верны, то как кардиоренальный (ренокардиальный), так и мета­болический синдромы являются результатом не­достаточного лечения пациента, но не отдельной нозологией. В таком случае основное внимание должно быть обращено не только на разработку новых лекарственных препаратов и оптимизацию схем их применения, но, в первую очередь, на улучшение приверженности больных к лечению [28]. Одним из направлений реализации данной идеи является расширение сети школ для пациен­тов на уровне амбулаторного звена медицинской помощи. В идеале они могли бы быть организо­ваны в рамках центров здоровья. Как известно: «Истина - дочь времени». Дополнительные ис­следования в предложенном направлении могут оказаться весьма перспективными не только в плане улучшения прогноза у отдельного взятого пациента, но и в отношении макроэкономических показателей в здравоохранении в целом.

Об авторах

А. Ш. Румянцев
Санкт-Петербургский государственный университет; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова
Россия


А. Н. Шишкин
Санкт-Петербургский государственный университет
Россия


С. Р. Минкин
Санкт-Петербургский государственный университет; Елизаветинская больница
Россия


М. А. Шевелева
Санкт-Петербургский государственный университет
Россия


Список литературы

1. Mendis Sh, Puska P, Norrving B. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. Policies, strategies and interventions 2011: 164

2. Шутов АМ, Серов ВА. Кардиоренальный и ренокардиальные синдромы. Нефрология 2009; 13 (4): 63-68

3. Моисеев ВС, Кобалава ЖД. Кардиоренальные синдромы (патогенетические, клинико-диагностические прогностические и терапевтические аспекты). Тер арх 2011; 12:5-11

4. Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) consensus group. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative. Europ Heart J (2010) 31, 703-711

5. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Каюков ИГ Кардиоренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии. Нефрология 2005; 9 (3): 7-15

6. Моисеев ВС, Кобалава ЖД, Ефремовцева МА, Виллевальде СВ. Кардиоренальные взаимоотношения: современные представления. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; (4): 4-11

7. Alberti KG1, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998 Jul;15(7):539-553

8. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001 May16;285(19):2486-2497

9. Beck-Nielsen H. General characteristics of the insulin resistance syndrome: prevalence and heritability. European Group for the study of Insulin Resistance (EGIR). Drugs 1999;58 Suppl 1:7-10

10. Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH et al. ACE Position Statement on the Insulin Resistance Syndrome. Endocr Pract 2003;9(3):240-252

11. Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome a new world-wide definition. A consensus statement from the international diabetes federation. Diabet Med 2006; 23:469-480

12. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр). Практическая медицина 2009; 44(5): 81-101)

13. Смирнов АВ, Румянцев АШ, Добронравов ВА, Каюков ИГ. XXI век - время интегративной нефрологии. Нефрология 2015; 19(2): 26-31

14. Ronco C, Di Lullo L. Cardiorenal syndrome. Heart Fail Clin 2014;10(2):251-280

15. Кишкун АА. Руководство по лабораторным методам диагностики. ГЭОТАР-Медиа, М., 2014: 760

16. Stevens LA, Claybon MA, Schmid CH et al. Evaluation of the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation for estimating the glomerular filtration rate in multiple ethnicities. Kidney Int 2011; 79: 555-562

17. Linn BS, Linn MW, Gurel L. Cumulative illness rating scale. J Amer Geriatr Soc 1968;16: 622-626

18. Петров В. Философия. Курс лекций. Владос, М., 2014: 552

19. Смирнов АВ, Шилов ЕМ, Добронравов ВАидр. Национальные рекомендации. хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Нефрология 2012; 16(1): 89-115

20. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Румянцев АШидр. Национальные рекомендации. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии. Часть I. Нефрология 2016; 0(1): 104-108

21. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Румянцев АШидр. Национальные рекомендации. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии. Часть II. Нефрология 2016; 0(1): 100-105

22. Мареев ВЮ, Агеев ФТ, Арутюнов ГП, Ревишвили АШ. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Журн сердечн недост 2010;(1): 3-62

23. Canty JM Jr, Suzuki G. Myocardial perfusion and contraction in acute ischemia and chronic ischemic heart disease. J Mol Cell Cardiol 2012;52(4):822-831

24. Cruz DN, Schmidt-Ott KM, Vescovo G et al. Pathophysiology of cardiorenal syndrome type 2 in stable chronic heart failure: workgroup statements from the eleventh consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Contrib Nephrol 2013;182:117-136

25. Di Lullo L, Gorini A, Russo D et al. Left Ventricular Hypertrophy in Chronic Kidney Disease Patients: From Pathophysiology to Treatment. Cardiorenal Med 2015;5(4):254-266

26. Агеев ФТ, Смирнова МД, Фофанова ТВ. Повышение приверженности к терапии: «дело техники»? Журн сердечн недост 2011; 12 (4): 238-243

27. Научно-организационный комитет проекта ЭССЭ-РФ. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России (ЭССЭ-РФ. Обоснование и дизайн исследования. Профилактическая медицина 2013; 6:25-34

28. Фофанова ТВ. Приверженность лечению в медицинской практике и возможные методы ее повышения. Кардиол вестн 2011; VI(XVIII), 2:46-53


Для цитирования:


Румянцев А.Ш., Шишкин А.Н., Минкин С.Р., Шевелева М.А. Особенности кардиоренального континуума у пациентов с метаболическим синдромом. Нефрология. 2016;20(5):75-83.

For citation:


Rumyantsev A.S., Shishkin A.N., Minkin S.R., Sheveleva M.A. Features of cardiorenal relationships in patients with metabolic syndrome. Nephrology (Saint-Petersburg). 2016;20(5):75-83. (In Russ.)

Просмотров: 217


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)