ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК И ДИСБАЛАНСА ВОДНЫХ СРЕД ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

Острый коронарный синдром (ОКС) представ­ляет собой важную проблему для здравоохране­ния и является причиной значительного роста числа госпитализаций. С социальной, эпидемио­логической и экономической точки зрения ОКС вносит наиболее значимый вклад в структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертно­сти [1].

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении пациентов с ОКС, благодаря активному использо­ванию реперфузионной терапии, в том числе про­ведению чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с реваскуляризацией миокарда, актуальны­ми остаются вопросы оценки отдаленного прогно­за, прогрессирования ранних и поздних сердечно­сосудистых осложнений. Поиск новых возможно­стей ранней диагностики отдаленных осложнений ОКС в настоящее время остается одной из важней­ших задач. Выявление предикторов неблагопри­ятного прогноза, выделение критериев высокого риска направлены на своевременное и активное проведение первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Важным звеном в улучшении прогноза и ка­чества жизни больных с ОКС является как мож­но более точная оценка риска развития неблаго­приятных исходов. Поэтому в настоящее время уделяется внимание оценке не только традици­онных факторов риска на отдаленный сердечно­сосудистый прогноз, но и наличия дисфункции почек, а также нарушений распределения водных секторов организма в остром периоде коронарной патологии.

Очевидна важность понимания механизмов и формирования представлений о развитии на­рушений функции почек при ОКС. Как острая, так и хроническая дисфункция почек являются важными факторами риска развития сердечно­сосудистых осложнений (ССО) [2]. В свою оче­редь, прогрессирование или острое развитие сердечно-сосудистой недостаточности, сопро­вождающееся снижением сократительной функ­ции миокарда, может служить важной причиной нарушений внутрипочечной гемодинамики [3]. Формирование единых патогенетических меха­низмов, приводящих к ремоделированию и нару­шению кардиоренальных взаимоотношений [4], способствует, в частности, неадекватной регуля­ции водного баланса с формированием синдрома гипергидратации, который в ряде случаев может протекать субклинически [5]. Одним из наиболее перспективных неинвазивных методов оценки водного баланса при нарушении водовыдели­тельной функции почек является биоимпедансометрия, что, в частности, было убедительно по­казано у больных, получающих заместительную почечную терапию [6].

Целью нашего исследования явилась оценка влияния дисфункции почек и нарушения распре­деления водных сред организма на риск развития ССО в отдаленном периоде после ОКС и реваскуляризации миокарда.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 120 пациентов с ОКС. В ходе дальнейшего обследования у 68 па­циентов (56,7%) установлен диагноз нестабиль­ная стенокардия (НС), у 52 (43,3%) - подтвержден острый инфаркт миокарда (ОИМ). Среди наших больных были 101 (84%) мужчина и 19 (16%) жен­щин, средний возраст составил 57,8±0,82 года.

Основным критерием включения в исследо­вание являлось выполнение всем пациентам в первые сутки поступления коронароангиографии с последующим стентированием коронарных ар­терий. Критериями исключения служили наличие ХБП и ОПП.

Для достижения поставленной цели всем об­следуемым производили оценку клинического статуса и учет факторов риска (табл. 1).

Согласно протоколу исследования произво­дили оценку наличия и выраженности дисфунк­ции почек и нарушений распределения водных сред организма. В качестве почечных факторов риска были выбраны следующие: наличие аль­буминурии (Ал) более 30 мг/мл, величина скоро­сти клубочковой фильтрации (СКФ) и развитие острого повреждения почек (ОПП). Наличие Ал устанавливали полуколичественным способом с помощью тест-полосок в утренней порции мочи. Величину СКФ определяли расчетным способом по формуле CKD-EPI, на основании известных показателей сывороточного креатинина. ОПП диагностировали на основании прироста креатинина на 26,5 мкмоль/л за период в течение 48 ч или более чем в 1,5 раза от известного в течение 7 дней и снижения объема мочи (менее 0,5 мл/ кг в течение 6 ч). Для диагностики нарушений распределения водных сред организма исполь­зовали метод биоимпедансоспектрометрии. Для проведения исследования использовался анали­затор водных секторов организма «Диамант», («Диамант», Санкт-Петербург) по стандартной методике фирмы производителя. Обработку по­лученных результатов производили при помощи компьютерной программы «Анализ состава тела и водного баланса». Оценивали такие показатели, как объем общей воды (ООВ), объем общей жид­кости (ООЖ), объем внутриклеточной жидкости (ОВнутрикл.ж.), объем внеклеточной жидкости (Овнекл.ж.). ООЖ состоит из внеклеточной и внутриклеточной жидкости, а ООВ - из внекле­точной, внутриклеточной жидкости и жидкостей, находящихся в организме в связанном состоянии.

Через 6 мес после реваскуляризации миокар­да производили анализ отдаленных сердечно­сосудистых осложнений, в качестве которых были выбраны впервые возникшее нарушение сердеч­ного ритма и смерть. За период наблюдения арит­мии de novo выявлены у 4 больных (3,3%): у 2 пациентов частая желудочковая экстрасистолия, ритмированная по типу би- и тригеминии, у 1 - пароксизмальная форма фибрилляции предсер­дий, и в 1 случае установлен эпизод желудочко­вой тахикардии. Фатальное сердечно-сосудистое событие зарегистрировано у 1 пациента (0,8%).

Статистический анализ данных проводился с помощью пакета прикладных статистических программ «Statistica 8,0» («(StatSoft Inc.», США). Данные приведены в форме средняя арифметиче­ская ± ошибка средней. Для попарного сравнения зависимых групп использовали t-критерий Стью- дента. Степень влияния исходных факторов раз­витие ССО оценивали в ходе логистического ре­грессионного анализа. Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвер­гали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатам проведенного исследования распространенность Ал у пациентов с ОКС со­ставила 62,5% случаев (75 больных), со средним уровнем Ал 230,0±3,2 мг/л. На основании резуль­татов логистического регрессионного анализа по­казано, что наличие Ал перед выполнением ЧКВ и после восстановления коронарного кровотока достоверно влияет на риск развития отдаленных сердечно-сосудистых осложнений (впервые воз­никшее нарушение ритма и смерть) (χ2-критерий - 3,81, р<0,04). Вероятность достижения конечной точки (нарушений ритма и смерти) в случае на­личия Ал составляет 31%.

При анализе влияния степени снижения СКФ на риск развития ССО статистически значимой математической модели получить не удалось (χ²- критерий - 0,73, р=0,3).

У обследованных нами больных не было абсо­лютных показаний к катетеризации мочевого пу­зыря, поэтому точное измерение почасового диу­реза не прозводили. В связи с этим для выявления ОПП осуществляли динамический контроль уров­ня креатинина в сыворотке. Концентрация креатинина в сыворотке крови на момент поступления больных составила 95,61±1,53 мкмоль/л, а при выписке из стационара - 101,39± 1,89 мкмоль/л, р=0,1. Из 120 больных развитие ОПП было заре­гистрировано у 14 пациентов (11,7%). У больных, перенесших ОПП, отдаленные ССО наблюдали в 21%, у пациентов без дисфункции почек - в 2% случаев (χ2-критерий - 7,17, р=0,007).

С целью исключения влияния других факто­ров на вероятность достижения комбинированной конечной точки в группе больных с ОКС и ОПП был проведен сравнительный анализ основных предикторов, характеризующих тяжесть течения ОКС и имеющих самостоятельное значение в формировании неблагоприятного прогноза. В первую группу включены 14 пациентов (11,7%) с наличием ОПП, во вторую группу - 106 больных (88,3%) без ОПП. Статистически значимой разни­цы между выделенными группами по количеству случаев развития ОССН III и IV класса тяжести по Killip, а также систолической дисфункции ми­окарда получено не было (табл. 2).

По протоколу исследования всем пациентам проводили определение нарушений распределе­ния водных объемов организма. Характеристика результатов биоимпедансоспектрометрии с уче­том должных и средних величин исследуемых па­циентов приведена в табл. 3.

При анализе полученных данных выявлено, что увеличение ООВ по сравнению с должны­ми величинами регистрировалось в 75,5% слу­чаев (91 больной) (р<0,001), повышение ООЖ в 68,3% случаев (82 пациента) (р<0,01), увеличе­ние ОВнутрикл.ж. установлено в 67,5% (81 па­циент) (р<0,01) и снижение ОВнеклет.ж. в 58,3% (70 больных) (р<0,05). При проведении логисти­ческого регрессионного анализа влияние сни­жения ООВ, ООЖ, ОВнутрикл.ж. и ОВнекл.ж. в сочетании с ОПП установлено повышение ри­ска развития сердечно-сосудистых осложнений (χ-критерий - 7,86, р=0,01 и χ-критерий - 7,22, р=0,02). Характеристика увеличения риска веро­ятности смерти и нарушений ритма при наличии ОПП и дисбаланса водных сред организма пред­ставлена в табл. 4.

С целью определения факторов, способных влиять на дисбаланс водных сред организма, про­водился анализ диуретической терапии. Диурети­ческую терапию, представленную петлевыми ди­уретиками, получали 12 больных, в средней дози­ровке (в перерасчете на фуросемид) 48,3±2,54 мг. Статистически значимого влияния диуретической терапии на распределение водных объемов орга­низма выявлено не было (р>0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

В последние годы активно накапливается все больше данных о прогностическом влиянии кар­диоренальных взаимоотношений на развитие сердечно-сосудистых событий [7, 8]. Большое количество исследований посвящено изучению кардиоренальных взаимоотношений при острой коронарной патологии, роли снижения функции почек в формировании прогноза у больных с ОИМ [9]. По данным исследования MONICA Aus- burg Surveys у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) при СКФ 15-59 мл/мин/1,73м² риск развития ОИМ повышался в 1,5 раза [10]. А по данным анализа регистров больных с ОИМ выяв­лено, что наличие острой дисфункции почек при­водит к увеличению сердечно-сосудистой смерт­ности на 52% [7, 11]. Установленным фактом являются данные о том, что ОКС является факто­ром риска развития ОПП [8, 12]. Развитие ОПП неразрывно связано с увеличением смертности, повышением стоимости, длительности лечения больных после ОКС [9, 13]. В ходе поиска про­гностического влияния ОПП по нашим данным выявлено влияние наличия ОПП на риск развития нарушений ритма и смерти. По данным A. Tessone и соавт. дисфункция почек ассоциируется с воз­растанием риска возникновения ССО, фибрилля­ции предсердий и фибрилляции желудочков в 3,3 раза [14]. Отдаленный прогноз лечения больных после перенесенной острой сердечно-сосудистой катастрофы, по данным многочисленных иссле­дований, зависит и от тяжести повреждения почек в остром периоде [15]. ОПП на фоне острой коро­нарной патологии может развиваться по многим причинам, основной вклад среди которых вно­сят уменьшение объема циркулирующей крови, наличие гипоперфузии почек на фоне снижения систолической функции миокарда, а также приме­нение диуретической терапии [16]. Вместе с тем, наличие ОПП у пациентов с ОКС демонстрирует единство патогенетических механизмов формиро­вания патологий и может свидетельствовать о тя­жести патологических реакций у данной когорты больных, что формирует высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Результаты представленной нами работы свидетельствуют о статистически достоверной разнице тяжести кли­нического состояния пациентов с ОКС, имеющих ОПП. Необходимо отметить, что анализ исследо­ваний TIMI показал, что при остром коронарном синдроме снижение СКФ было ассоциировано с возрастанием 30-дневной и 6-месячной летально­сти, а также частоты рецидивов ишемии миокар­да, мозговых инсультов и «больших» кровотече­ний [17].

В рамках проведенного исследования была вы­явлена высокая распространенность экскреции альбумина с мочой (в 62,5% случаев), как одного из маркеров неблагоприятного течения сердечно­сосудистых заболеваний. В ходе проведенного нами анализа была выявлена статически досто­верная связь влияния наличия Ал на риск разви­тия нарушений ритма и смерти. По данным мно­гочисленных исследований выявлена взаимосвязь между повышением уровня экскреции альбу­мина с мочой и резким увеличением сердечно­сосудистой заболеваемости и смертности [18, 19].

Несомненным остается влияние дисбаланса жидких сред организма на сердечно-сосудистый прогноз. По результатам нашего исследования выявлено перераспределение водных секторов за счет увеличения ООВ, ОВнутрикл.ж. и снижения ОВнекл.ж. При анализе статистически значимое прогностическое влияние на риск развития нару­шений ритма и смерти имеет дисбаланс водных сред организма в сочетании с острым поврежде­нием почек. В патогенезе формирования дисба­ланса водных сред при острой коронарной патоло­гии немаловажную роль играют почки. При ОКС в сочетании с ОПП в качестве компенсаторных механизмов активируется ренин-ангиотензин- альдостероновая система (РААС). При длитель­ной активации РААС происходит гипоперфузия органов и тканей, действие ангиотензина II при­водит к задержке ионов натрия и воды преиму­щественно за счет расширения внутриклеточного объема [20]. Еще одной предпосылкой к разви­тию перераспределения жидкости из сосудистого русла в клетки является переход ионов натрия в клеточный сектор при остро возникшей ишемии клеток. Переход ионов натрия в клетку возникает в результате реперфузии поврежденных мембран­ных структур ионных каналов и энергодефицита, в свою очередь рост внутриклеточной концентра­ции натрия приводит к повышению осмоконцен­трации, и перемещению воды из внеклеточного компартмента в клетки. Совокупность механиз­мов, потенцирующих реакции единого патоге­нетического каскада, приводят к формированию дисбаланса водных сред организма у пациентов с ОКС.

В ряде клинических исследований демон­стрируется влияние наличия гипергидратации на развитие и прогрессирование острой сердечной недостаточности [21]. Потенцирующее влияние нарушения водных сред организма и почечной функции, как органа, регулирующего и водно­солевой обмен, и активность нейрогуморальных факторов, напрямую формирует прогноз ССЗ. По данным исследования PICARD, включающем па­циентов, нуждающихся в интенсивной терапии с сопутствующей сердечно-сосудистой патологи­ей, госпитальная летальность в группе больных с ОПП и перегрузкой жидкостью составила 37% [22, 23].

Группа пациентов с наличием ОПП и наруше­нием распределения водных сред организма на ранних этапах может подвергаться адекватной медикаментозной коррекции с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное нами исследование позволило выявить прогностическую значимость выявления острого повреждения почек, дисбаланса водных сред организма и наличие экскреции альбумина с мочой у больных с острой коронарной патологи­ей. Таким образом, Ал, наличие ОПП и дисбаланс водных секторов организма, а также их комплекс­ный анализ могут выступать как самостоятель­ные предикторы развития сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде после ОКС. Это позволит стратифицировать риск смертности и сердечно-сосудистых событий в долговремен­ном прогнозе и тем самым адекватно корректиро­вать рекомендации по ведению больных с острым коронарным синдромом.