Перейти к:
МИНЕРАЛЬНО-КОСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ У РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА
Аннотация
ЦЕЛЬ – оценить распространенность и тяжесть минерально-костного обмена у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), перенесших трансплантацию почки. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование включены 77 больных (32 мужчины, 45 женщин, медиана возраста 44 года) с ХБП, перенесших трансплантацию трупной почки с 2011 по 2015 г. Сывороточные концентрации электролитов, активности общей щелочной фосфатазы (ЩФ), альбумина, параметров азотистого метаболизма определяли по стандартным методикам, паратиреоидный гормон (ПТГ) и витамин D (25-ОН витамин D) в плазме крови – хемилюминесцентным иммуноанализом на системе ARСHITECT. Проведен перерасчет сывороточной концентрации кальция на сывороточную концентрацию альбумина, скорость клубочковой фильтрации (CКФ) рассчитана по формуле CKD-EPI. РЕЗУЛЬТАТЫ. Гиперкальциемия, гипофосфатемия, гипомагниемия и высокий уровень ПТГ диагностированы у 15,6, 16,9, 16,9 и 87% соответственно. Определялась высокодостоверная разница между содержанием ПТГ в крови у пациентов с нормальной и сниженной функцией почечного трансплантата. Уровень витамина D в крови колебался от 6 до 30 нг/мл (медиана 14), только один пациент имел рекомендуемый диапазон (≥30 нг/мл).Установлена обратная корреляционная зависимость ПТГ с СКФ (r=–0,543, р<0,001) и с сывороточной концентрацией магния (r=–0,241, р=0,04), прямая с активностью общей ЩФ (r=0,280, р=0,015). Не установлено ассоциативной связи между содержанием в крови ПТГ и сывороточными концентрациями фосфора и кальция. Определялась слабая корреляционная связь между сывороточной концентрацией фосфора и СКФ (r=–0,232, р=0,04), между активностью ЩФ и СКФ (r=0,267, р=0,02) и между сывороточной концентрацией магния и СКФ (r=0,230, р=0,05). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. К распространенным проявлениям минерально-костных нарушений у реципиентов почечного трансплантата относятся пре и посттрансплантационный гиперпаратиреоз, развитие/прогрессирование которого ассоциируется с гипомагниемией, ухудшением функции почки, а также дефицит витамина D.
Для цитирования:
Ветчинникова О.Н., Шестеро Е.В., Егорова Е.А. МИНЕРАЛЬНО-КОСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ У РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА. Нефрология. 2016;20(6):49-56.
For citation:
Vetchinnikova O.N., Shestero E.V., Еgorova E.A. MINERAL AND BONE DISORDERS IN RENAL TRANSPLANT RECIPIENTS. Nephrology (Saint-Petersburg). 2016;20(6):49-56. (In Russ.)
ВВЕДЕНИЕ
Совершенствование стратегии и тактики хирургических пособий, иммуносупрессивной терапии, профилактики и лечения инфекционных осложнений значительно улучшили ближайшие и отдаленные результаты трансплантации почки у пациентов, страдающих хронической болезнью почек (ХБП). Увеличение продолжительности жизни реципиентов почечного трансплантата обозначили для нефрологов другие задачи - предупреждение развития, коррекцию и замедление прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний, минеральнокостных нарушений и др.
Успешная трансплантация почки нивелирует многие эндокринно-метаболические расстройства, свойственные ХБП, однако у некоторых реципиентов сохраняются те или иные отклонения в минерально-костном метаболизме. К наиболее частым диагностическим «находкам» относятся гипофосфатемия, гиперкальциемия и повышенная функция околощитовидных желез (ОЩЖ) - персистирующий/третичный гиперпаратиреоз (ГПТ) [1-3].
Синдром гипофосфатемии, обусловленный повышенной мочевой экскрецией фосфора, встречается у большинства реципиентов в раннем послеоперационном периоде, но может персистировать в течение нескольких лет. Согласно современным воззрениям многих исследователей, сохраняющийся высокий уровень фактора роста фибробластов-23 (ФРФ-23) в посттрансплантационном периоде - так называемый феномен «гиперфосфатонинизма» - является ведущим в генезе гипофосфатемии [4-6]. Интересны результаты одного из первых российских исследований, показавшие обратную корреляционную зависимость между ФРФ-23 и сывороточным фосфором у реципиентов на втором году после трансплантации почки и прямую - в более позднем посттрансплантационном периоде [7]. В то же время, японское исследование, включившее 34 реципиента почечного трансплантата от живого донора, обнаружило между содержанием фосфора и ФРФ-23 в крови очень слабую корреляционную связь и только в первые два послеоперационных месяца [3]. При многофакторном анализе сывороточная концентрация фосфора в первый посттрансплантационный год находилась в тесной отрицательной корреляционной зависимости исключительно с содержанием в крови паратиреоидного гормона (ПТГ) (р<0,001). Но независимо от причины формирования посттрансплантационной гипофосфатемии, длительное её существование приводит к неблагоприятным последствиям и со стороны костно-мышечной системы (остеомаляция, остеопороз), и со стороны функционирующего почечного трансплантата, особенно при сопутствующей гиперкальциемии (нефрокальциноз) [8].
Гиперкальциемия регистрируется более чем в 50% случаев в первые три месяца после успешной трансплантации почки и в 5-10% случаев в течение первого года. Существуют несколько предположений о причинах развития посттранспланта- ционной гиперкальциемии - рассасывания очагов внескелетной кальцификации, уменьшение запасов фосфора в организме, восстановление кальциемического ответа кости на действие ПТГ, но в упомянутом японском исследовании единственным фактором, ответственным за посттрансплантационную гиперкальциемию, оказался уровень ПТГ в крови (р<0,001) [3].
Повышенная функция ОЩЖ встречается у 17-18% реципиентов почечного трансплантата, у половины из них она сочетается с гиперкальциемий. К установленным факторам риска третичного ГПТ относят длительную диализную терапию, предшествующую трансплантации почки, и тяжелое течение вторичного ГПТ, особенно при субоптимальной функции трансплантированной почки, но обсуждаются и другие возможные причины [2, 9-11].
В целом же исследований, в том числе отечественных, посвященных анализу состояния минерально-костного метаболизма у реципиентов почечного трансплантата, не так много, а их результаты не однозначны. В связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка распространенности и тяжести минерального обмена и костного метаболизма у больных с ХБП, перенесших трансплантацию почки.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В проспективное исследование включены 77 больных с ХБП, перенесших трансплантацию трупной почки в отделении трансплантологии и диализа ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» в период с 2011 по 2015 г. Критерии включения: 1) длительность посттран- сплантационного периода на момент включения в исследование не менее 11-12 мес и не более 60 мес (для получения максимальной информации о минерально-костных нарушениях в предтрансплантационном периоде); 2) стабильная функция почечного трансплантата в течение 12 мес до момента включения в исследование. Критерии исключения: 1) перенесенная паратиреоидэктомия в пред- или посттрансплантационном периоде; 2) терапия препаратами витамина D или цинакалцетом на момент включения в исследование.
Демографическая и клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Все пациенты имели недиабетическую нефропатию длительностью, включая додиализную ХБП, от нескольких до 25-30 лет; у большинства пациентов диагностирован хронический гломерулонефрит с гистологическим подтверждением в нескольких случаях. В претрансплантационном периоде преобладающей модальностью диализной терапии был гемодиализ. Длительность удовлетворительной функции первичного почечного трансплантата у двух пациентов составила 42 и 36 мес, у третьего - трансплантатэктомия выполнена на третьи сутки после операции из-за тромбоза почечной артерии. В целом медиана общей продолжительности заместительной почечной терапии перед трансплантацией почки, включая двух пациентов с первичной трансплантацией почки, составила 15 (0-104) мес.
Таблица 1
Демографическая и клиническая характеристика реципиентов почечного трансплантата
Индукционная иммуносупрессивная терапия включала введение базиликсимаба в суммарной дозе 40 мг и метилпреднизолона в суммарной дозе 1,5 г, базисная - преднизолон (30 мг/сут с последующим снижением дозы до поддерживающей - 5-10 мг/сут), ингибитор кальцинейрина (циклоспорин А, такролимус под контролем плазменной концентрации препарата), препарат группы микофенолатов.
Информация о состоянии минеральнокостного метаболизма в предтрансплантационном периоде по результатам опроса и анализа медицинской документации получена для 56 пациентов. ГПТ диагностирован у 25 больных: легкого (ПТГ до 800 пг/мл) течения - у 5, среднетяжелого (800-1000 пг/мл) - у 9 и тяжелого (>1000 пг/мл) - у 11 больных; гиперфосфатемия определялась у 11 и гиперкальциемия - у 7 больных; лечение цинакалцетом проводилось у 5, альфакальцидолом и кальцитриолом - у 15 больных.
Сывороточные концентрации электролитов, активности общей щелочной фосфатазы (ЩФ), альбумина, параметров азотистого метаболизма и концентрацию белка в моче определяли по стандартным методикам, паратиреоидный гормон (ПТГ) и витамин D 25(ОН)D) в плазме крови - хемилюминесцентным иммуноанализом на системе «ARCHITECT». Проведен перерасчет сывороточной концентрации кальция на сывороточную концентрацию альбумина [12]. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитана по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration [13]). Обследование больных выполнено дважды с интервалом 1-8 мес (медиана 6).
Таблица 2
Функция почечного трансплантата и состояние минерально-костного метаболизма у реципиентов, медиана (мин. - макс.)
Параметр |
1-е обследование, n=77 |
2-е обследование, n=77 |
р |
---|---|---|---|
СКФ, мл/мин |
55 (17-138) |
60 (17-120) |
Нд |
Протеинурия, г/сут |
0,2 (0-1,8) |
0,2 (0-2,0) |
Нд |
Кальций ионизированный, ммоль/л |
1,3 (1,1-1,6) |
1,3 (1,0-1,6) |
Нд |
Кальций общий (корректированный на альбумин), ммоль/л |
2,4 (2,1-2,9) |
2,5 (2,1-3,2) |
Нд |
Фосфор, ммоль/л |
0,98 (0,51-1,47) |
1,07 (0,7-1,42) |
Нд |
ПТГ, пг/мл |
146 (18-653) |
140 (38-642) |
Нд |
ЩФ, ед/л (норма 26-115) |
72 (28-228) |
79(30-213) |
Нд |
Магний, ммоль/л (норма 0,7-0,98) |
0,77 (0,6-1,01) |
0,73 (0,57-1,2) |
Нд |
Примечание. Нд - различия между показателями в сравниваемых группах статистически незначимы.
Статистический анализ результатов выполняли с использованием пакета прикладных статистических программ «Statistica v. 6.0». Результаты исследования представлены как медиана [минимальное - максимальное значение]. Для проверки гипотезы о соответствии распределения нормальному закону применялся одновыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. В группах с распределением, отличным от нормального, применены непараметрические критерии. Использованы
критерий Краскела-Уоллиса (для сравнения трех групп), Манна-Уитни (с коррекцией критического уровня значимости по поправке Бонферрони, т.е. p<0,05/3=0,0167) и метод ранговой корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты исследования функции почечного трансплантата и состояния минерально-костного метаболизма у наблюдаемых реципиентов представлены в табл. 2.
Различия между результатами обоих исследований не превышали 15%, поэтому для дальнейшего анализа использованы усредненные значения для каждого параметра. СКФ колебалась от 17 до 120 мл/мин: более или равную 60 мл/ мин имели 39, в диапазоне 30-59 мл/мин - 29, 15-29 мл/мин - 9 реципиентов. Индивидуальный анализ параметров минерально-костного метаболизма выявил следующее. Повышение сывороточной концентрации ионизированного кальция до 1,4-1,5 ммоль/л регистрировали у 9 (11,7%), общего кальция до 2,6-3,0 ммоль/л - у 7 (9,1%). Всего гиперкальциемия имела место у 12 (15,6%) пациентов; гипокальциемия отсутствовала. При сравнении сывороточных концентраций кальция у реципиентов с различной функцией почечного трансплантата различий не выявлено. Гипофосфатемия (0,54-0,84 ммоль/л) определялась у 13 (16,9%) пациентов, гиперфосфатемия - ни у одного; содержание фосфора в крови имело тенденцию к увеличению у пациентов со сниженной функцией почки. Гипомагниемия (0,610,69 ммоль/л) наблюдалась у 13 (16,9%), гипермагиемия (1,0-1,02 ммоль/л) - у 4 пациентов, медиана сывороточной концентрации магния находилась в нижней трети референсного диапазона. Изменение сывороточной концентрации магния имело волнообразный характер - его содержание оказалось выше у реципиентов с СКФ в диапазоне 59-30 мл/мин, чем у пациентов с нормальной и более низкой СКФ. ПТГ колебался в широких пределах - от 18 до 647 пг/мл, у одной пациентки он составил 1500 пг/мл. Определялась высокодостоверная разница между содержанием ПТГ в крови у пациентов с нормальной и сниженной функцией почечного трансплантата. Гипофосфатемия, гиперкальциемии и повышенный уровень ПТГ в крови (типичная лабораторная симптоматика третичного ГПТ) регистрировались у 5 больных, все они имели тяжелый вторичный ГПТ на этапе диализной терапии.
Повышенный уровень активности общей ЩФ (130, 220, 507 и 128 ЕД/л) определялся у 4 пациентов, из них у троих - с высоким (соответственно 491, 175 и 1500 пг/мл) и у одного с нормальным (76 пг/мл) уровнем ПТГ, но имеющим хронический гепатит В. У половины пациентов (53%) активность ЩФ находилась в средней трети физиологической нормы, у трети (36%) - в верхней трети и у нескольких (10%) - в нижней трети, причем, как и для ПТГ, прослеживалась четкая зависимость между активностью ЩФ и функцией трансплантированной почки.
Частота гиперкальциемии, гипофосфатемии и повышенного уровня ПТГ у реципиентов оказалась практически одинаковой в различные по длительности периоды после трансплантации почки (рис. 1).
Рис.1. Реципиенты почечного трансплантата (%) с гиперкальциемией, гипофосфатемией и повышенным уровнем ПТГ
Таблица 3
Состояние минерально-костного метаболизма у реципиентов в зависимости от функции почечного трансплантата, медиана (мин. - макс.)
Параметр |
Пациенты |
Различия между группами (р) |
||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Все (n=77) |
С СКФ ≥60 мл/ мин (n=41) 1-я группа |
С СКФ 59-30 мл/мин (n=29) 2-я группа |
С СКФ 29-15 мл/мин(n=9) 3-я группа |
1-2-3- я группы |
1-2-я группы |
2-3-я группы |
1-3-я группы |
|
СКФ, мл/мин |
60 (17-120) |
60 (70-120) |
50(37-59) |
21 (17-26) |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
Длительность послетрансплантации почки, мес |
20 (11-60) |
18 (11-60) |
26 (11-60) |
44 (11 -60) |
0,082 |
0,092 |
0,293 |
0,081 |
Протеинурия, г/сут |
0,2 (0-2,2) |
0,1 (0-1,5) |
0,1 (0-1,2) |
1,0 (0,7-2,2) |
0,001 |
0,418 |
<0,001 |
<0,001 |
Кальций ионизированный, ммоль/л |
1,3 (1,1-1,5) |
1,3 (1,1-1,4) |
1,3 (1,1-1,5) |
1,3 (1,2-1,3) |
0,903 |
0,769 |
0,976 |
0,711 |
Кальций общий (корректированный на альбумин), ммоль/л |
2,4 (2,1-3,0) |
2,4 (2,2-3,0) |
2,4 (2,2-2,8) |
2,4 (2,1-2,5) |
0,658 |
0,928 |
0,417 |
0,419 |
Фосфор, ммоль/л |
1,0 (0,54-1,45) |
0,98 (0,54-1,3) |
0,98 (0,64-1,45) |
1,1 (0,83-1,45) |
0,058 |
0,483 |
0,093 |
0,011 |
ПТГ, пг/мл |
136 (18-1500) |
110 (18-1500) |
161(86-520) |
371 (138-647) |
<0,001 |
<0,001 |
0,013 |
<0,001 |
ЩФ, ЕД/л (норма 26-115) |
74 (29-507) |
72(29-507) |
73 (45-220) |
97(77-130) |
0,004 |
0,887 |
<0,001 |
0,002 |
Магний, ммоль/л (норма 0,7-0,98) |
0,75 (0,611,02) |
0,73 (0,621,0) |
0,78 (0,651,02) |
0,71 (0,610,91) |
<0,001 |
0,01 |
<0,001 |
<0,001 |
Абсолютные значения содержания в крови параметров минерально-костного обмена представлены в табл. 3.
Рис. 2. Реципиенты почечного трансплантата (%) с целевыми значениями в крови кальция, фосфора, ПТГ
Рис. 3. Реципиенты почечного трансплантата (%) с дефицитом и недостаточностью витамина D.
Сопоставление параметров минеральнокостного метаболизма у наблюдаемых пациентов с целевыми значениями, указанными в «Национальных рекомендациях по минеральным и костным нарушениям при ХБП» [14], установлено следующее. В группе реципиентов, имеющих удовлетворительную функцию почечного трансплантата (СКФ>60 мл/мин), целевые значения кальция и фосфора крови имели 36 и 31 человек соответственно, целевое значение ПТГ в крови - только 10 человек. В двух других группах реципиентов со сниженной функцией почечного трансплантата целевое значения кальция в крови определялось у 25 и 9 человек, фосфора в крови - у 24 и 8 человек, целевое значение ПТГ крови - ни у одного (различия достоверны только для ПТГ - р<0,004) (рис. 2).
Уровень витамина D в крови колебался в широких пределах независимо от функции почечного трансплантата - от 6 до 30 нг/мл (медиана 14 нг/ мл). Только один пациент имел уровень витамина D в рекомендуемом диапазоне (≥30 нг/мл), у большинства (75,5%) - определялся дефицит - менее 20 нг/мл (рис. 3).
При множественном корреляционном анализе получены следующие результаты. Определялись высокодостоверная обратная корреляционная зависимость между плазменным уровнем ПТГ и СКФ (r=-0,543, р<0,001) и прямая с суточной протеинурией (r=0,414, р<0,001) и предтрансплантационным плазменным уровнем ПТГ (r=0,483, р=0,007). Менее выраженная прямая корреляционная зависимость определялась между плазменным уровнем ПТГ и активностью общей ЩФ (r=0,28, р=0,015) и обратная с сывороточной концентрацией магния (r=-0,241, р=0,04). Не установлено ассоциативной связи между содержанием в крови ПТГ и сывороточными концентрациями фосфора, кальция и витамина D, длительностью диализного этапа лечения и посттрансплантационного периода. Определялась различной выраженности отрицательная корреляционная связь между сывороточной концентрацией фосфора и СКФ (г=-0,232, р=0,04), между активностью ЩФ и СКФ (г=-0,267, р=0,02), между сывороточной концентрацией магния и СКФ (г=-0,23, р=0,05) и между суточной протеинурией и СКФ (г=-0,327, р=0,009). Не установлено каких-либо ассоциативных связей между сывороточной концентрацией кальция и другими параметрами минеральнокостного обмена.
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты представленного исследования убедительно свидетельствуют - реципиенты почечного трансплантата представляют группу повышенного риска в плане нарушений со стороны минерального обмена и костного метаболизма. У некоторых реципиентов те или иные проявления этих нарушений могут возникнуть в предтран- сплантационном периоде и редуцировать или наоборот прогрессировать после трансплантации почки, у других - развиваются de novo. Полученные нами данные согласуются с мнением ряда исследователей, что минерально-костные нарушения у реципиентов почечного трансплантата имеют сложное происхождение, а взаимоотношения многочисленных факторов, участвующих в их развитии, не обязательно носят непосредственный характер [15, 16].
Наиболее частая составляющая минеральнокостных нарушений у реципиентов - пропорциональное снижению функции почечного трансплантата, повышение уровня ПТГ в крови, т.е. посттрансплантационный ГПТ. Обращает внимание, что лишь единичные реципиенты, в том числе в группе с хорошо функционирующей почкой, имели плазменную концентрацию ПТГ в пределах целевых значений [14]. Скорее всего, у определенной доли пациентов ГПТ имеет функциональный характер, обусловленный недостаточным содержанием в организме магния, у другой - персистирующий характер вследствие вторичного ГПТ в предтрансплантационном периоде. Подтверждением сказанному служит установленная обратная корреляционная зависимость между содержанием в крови ПТГ и магния и прямая между пред- и посттрансплантационными плазменными концентрациями ПТГ. Влияние вторичного ГПТ перед трансплантацией почки на функцию ОЩЖ у реципиентов демонстрируют и другие исследования [2]. Повышение плазменного уровня ПТГ по мере ухудшения функции почки является закономерным процессом, инициированным задержкой фосфора в организме, хотя при проведении корреляционного анализа не получено прямой зависимости между уровнями ПТГ и фосфора. Гиперфосфатемия оказывает стимулирующее воздействие на функцию ОЩЖ самостоятельно, а также через ФРФ-23, синтез которого, как было показано, при прогрессировании нефропатии трансплантата увеличивается [7]. Очень вероятно, что накопление ПТГ у реципиентов со сниженной функцией почечного трансплантата параллельно с повышением его секреции в ОЩЖ связано ещё и с замедлением его деградации.
Наряду с повышенной секрецией ПТГ, для реципиентов почечного трансплантата характерен дисбаланс в метаболизме фосфора. Гипофосфатемию, регистрируемую у наших пациентов, как к концу первого года, так и через несколько лет после трансплантации почки, объясняют воздействием нескольких факторов - усилением функции ОЩЖ, приемом некоторых классов иммуносупрессивных препаратов, высоким уровнем ФРФ-23 в предтрансплантационном периоде. По мнению некоторых авторов исключительно ФРФ-23 является независимым предиктором гипофосфатемии, в то время как другие - установили ведущую роль пред- и посттрансплантационного уровня ПТГ [3-6]. Наше исследование не позволяет подтвердить или опровергнуть эти положения, но поскольку оба гормона принимают участие в метаболизме фосфора, то, по-видимому, оба они могут быть причастны к формированию посттрансплантационной гипо- фосфатемии. К настоящему времени обнаружены и другие новые гуморальные факторы, которые также способствуют гипофосфатемии [17].
Ещё одно проявление минерально-костных нарушений у реципиентов почечного трансплантата - гиповитаминоз D. Плазменный уровень 25(OH)D не отражает содержания в крови активной формы витамина D- D-гормона [1α25(OH)2D]; при дефиците первого концентрация второго может оставаться нормальной или даже увеличиваться вследствие повышения секреции ПТГ [18]. В то же время, концентрация 25(OH)D в крови - это оптимальный индикатор для мониторинга обеспеченности организма витамином D. Он является основной формой данного витамина в циркуляции, имеет длительный период полужизни - 2-3 нед и отражает поступление витамина D с пищей, прием нативных препаратов витамина D и синтезированного в коже под воздействием ультрафиолетового облучения [18]. Установлено, что пациенты, страдающие ХБП, с недостаточностью витамина D[25(ОН)D] имеют худшую функцию почек и повышенный уровень ПТГ [19]. В ранее проведенном нами исследовании у женщин с ХБП в период беременности также установлено, что частота выявления гиповитаминоза D зависела от функции почек [20]. Данное исследование не выявило связи между плазменными концентрациями витамина D и ПТГ, с одной стороны, и содержанием витамина D в крови и функцией почечного трансплантата - с другой, что, вместе с тем, не исключает участия дефицита витамина D в формировании посттрансплантационного ГПТ. Это участие осуществляется путем сложных взаимодействий между всеми факторами, ответственными за регуляцию минерального и костного метаболизма [16]. Описаны отдельные случаи, когда нормализация уровня витамина D[25(ОН)D] в крови (даже при концентрации более 60 нг/мл) не устраняла возрастания уровня ПТГ [21, 22].
Полученные в ходе исследования данные имеют практический интерес, в частности, для совершенствования клинических рекомендаций по диагностике и коррекции минерально-костных нарушений у больных с ХБП после трансплантации почки. Возможно, у реципиентов почечного трансплантата следует обсудить другой допустимый диапазон целевых значений ПТГ, нежели у больных с ХБП. Представляется целесообразным у этих больных включить в перечень диагностических параметров определение в крови витамина D. Наконец, с учетом распространенности дефицита витамина D и участием этого дефицита в развитии и прогрессировании минерально-костных нарушений пациентам после трансплантации почки показано назначение препаратов витамина D.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Распространенными проявлениями минерально-костных нарушений у больных с ХБП, перенесших трансплантацию почки, являются посттрансплантационный ГПТ и дефицит витамина D. К факторам риска посттрансплантационного ГПТ относятся вторичный ГПТ в предтрансплантационном периоде, гипомагниемия и сниженная функция почечного трансплантата. Представляется целесообразным коррекция дефицита витамина D с целью профилактики развития и замедления прогрессирования посттрансплантационного ГПТ.
Ограничение исследования. Небольшое число пациентов, включенных в исследование, с недлительным сроком динамического наблюдения за параметрами минерально-костного метаболизма. Отсутствие данных о содержании в крови бикарбоната - параметра, включенного Национальными рекомендациями в перечень лабораторных показателей минерального обмена, а также специальных узкоспецифических тестов, отражающих состояние минерального обмена и костного метаболизма. Необходимо продолжить исследования в этом направлении с вовлечением большой когорты реципиентов с длительным сроком динамического наблюдения и расширенным спектром параметров, информирующих о состоянии минерально-костного метаболизма.
Список литературы
1. Kinnaert P, Nagy N, Decoster-Gervy C et al. Persistent Hyperparathyroidism Requiring Surgical Treatment after Kidney Transplantation. World J Surg 2000; 24: 1391–1395
2. Evenepoel P, Claes K, Kuypers D et al. Natural history of parathyroid function and calcium metabolism after kidney transplantation: A single-centre study. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1281–1287
3. Kawarazaki H, Shibagaki Y, Fukumoto S et al. Natural History of Mineral and Bone Disorders After Living-Donor Kidney Transplantation: A One-Year Prospective Observational Study. TherApher Dial 2011; 15(5): 481–487
4. Bhan I, Shah A, Holmes J еt al. Post-transplant hypophosphatemia: Tertiary Hyper-Phosphatoninism? Kidney Int 2006; 70: 1486–1494
5. Evenepoel P, Naesens M, Claes K et al. Tertiary hyperphosphatoninism accentuates hypophosphatemia and suppresses calcitriol level in renal transplant recipients. Am J Transplant 2007; 7: 1193–1200
6. Evenepoel P, Meijers BK, de Jonge H et al. Recovery of hyperphosphatoninism and renal phosphorus wasting one year after successful renal transplantation. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1829–1836
7. Есаян АМ, Каюков ИГ, Нимгирова АН и др. Фактор роста фибробластов 23-го типа у реципиентов почечного аллотрансплантата. Нефрология 2012; 16 (4): 50–54. [Esayan AM, Kayukov IG, Nimgirova AN i dr. Factor rosta fibroblastov 23 tipa u recipientov pochechnogo allotransplantata. Nefrologija 2012; 16 (4): 50–54]
8. Evenepoel P, Lerut E, Naesens M. Localization, etiology and impact of calcium phosphate deposits in renal allografts. A J Transplant 2009; 9: 2470–2478
9. Bleskestad IH, Bergrem H, Leivestad T et al. Intact parathyroid hormone levels in renal transplant patients with normal transplant function. Clin Transplant 2011; 25: E566–E570
10. Dumoulin G, Hory B, Nguyen NU et al. No trend towards a spontaneous improvement of hyperparathyroidism and high bone turnover in normocalcemic long-term renal transplant recipients. Am J Kidney Dis 1997; 29: 746–753
11. Torres A, Rodriguez AP, Concepcion MT et al. Parathyroid function in long-term renal transplant patients: importance of pretransplant PTH concentrations. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 [Suppl 3]: 94–97
12. National kidney foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2003; 42 (Suppl. 3): S1–S202
13. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Supp 2013; 3(1): 1–150
14. Нефрология. Клинические рекомендации. Ред.: Шилов ЕМ, Смирнов АВ, Козловская НЛ. ГЭОТАР-Медиа, М., 2016, 816 с. [Nefrologija. Klinicheskie rekomendacii. Red.: Shilov EM, Smirnov AV, Kozlovskaja NL. GEOTAR-Media, M., 2016, 816 s.]
15. Добронравов ВА. Современный взгляд на патофизиологию вторичного гиперпаратиреоза: роль фактора роста фибробластов 23 и Klotho. Нефрология 2011; 15 (4): 11–20 [Dobronravov VA. Sovremenniy vzgliad na patofiziologiyu vtorichnogo giperparatireoza: rol` factora rosta fibroblastov 23 i Klotho. Nefrologija 2011; 15 (4): 11–20]
16. Гребенникова ТА, Белая ЖЕ, Цориев ТТ и др. Эндокринная функция костной ткани. Остеопороз и остеопатии 2015; 1: 28–37 [Grebennikova TA, Belaya ZhE, Tsoriev TT i dr. Endocrinnaia funkciya kostnoy tkani. Osteoporoz i osteopatii 2015; 1: 28–37]
17. Fukumoto S, Martin TJ. Bone as an endocrine organ. Trends Endocrinol Metab 2009; 20 (5): 230 – 236. doi: 10.1016/j.tem.2009.02.001
18. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA et al. Endocrine Society. Evolution, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 1911–1930; PMID: 21646368; http://dx.doi.org/10.1210/ jc.2011-0385
19. Kim SM, Choi HJ, Lee JP et al. Prevalence of vitamin D deficiency and effects of supplementation with cholecalciferol in patients with chronic kidney disease. J Renal Nutr 2014; 24 (1): 20–25; http://dx.doi.org/10.1053/ j.jrn.2013.07.003
20. Никольская ИГ, Ветчинникова ОН. Влияние беременности и хронической болезни почек на минерально-костный метаболизм. VIII съезд Научного общества нефрологов России. Сборник тезисов. Москва, 11-13 ноября 2015 г. С. 76 [Nikol`skaya IG, Vetchinnikova ON. Vliyanie beremennosti i chronicheskoy bolezni pochek na mineral`niy i kostniy metabolism. VIII s`ezd Nauchnogo obcshestva nefrologov Rossii. Sbornik tezisov. Moskva. S.76]
21. Wacker M, Holick MF. Vitamin D – effects on skeletal and extraskeletal health and theneed for supplementation. Nutrients 2013; 5: 111–148; PMID: 23306192; http:// dx.doi.org/10.3390/nu5010111
22. Schottker B, Haug U, Schomburg L et al. Strong association of 25-hydroxyvitamin D concentrations with all-cause, cardiovascular, cancer and respiratory disease mortality in a large cohort study. Am J Clin Nutr 2013; 97: 782–793; PMID: 23446902; http://dx.doi.org/10.3945/ ajcn. 112.047712
Об авторах
О. Н. ВетчинниковаРоссия
Ветчинникова Ольга Николаевна, доктор медицинских наук, хирургическое отделение трансплантологии и диализа, кафедра трансплантологии, нефрологии и искусственных органов факультета усовершенствования врачей.
129110, Россия, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 6.
Е. В. Шестеро
Россия
Шестеро Елена Владимировна, кафедра трансплантологии, нефрологии и искусственных органов факультета усовершенствования врачей, клинический ординатор.
129110, Россия, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 6.
Е. А. Егорова
Россия
Егорова Екатерина Александровна, лабораторный отдел, врач лабораторной диагностики.
129110, Россия, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 6.
Рецензия
Для цитирования:
Ветчинникова О.Н., Шестеро Е.В., Егорова Е.А. МИНЕРАЛЬНО-КОСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ У РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА. Нефрология. 2016;20(6):49-56.
For citation:
Vetchinnikova O.N., Shestero E.V., Еgorova E.A. MINERAL AND BONE DISORDERS IN RENAL TRANSPLANT RECIPIENTS. Nephrology (Saint-Petersburg). 2016;20(6):49-56. (In Russ.)