Preview

Нефрология

Расширенный поиск

ПРОТОКОЛЬНАЯ БИОПСИЯ ПОЧЕЧНОГО АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА КАК КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ФОТОХИМИОТЕРАПИИ

Полный текст:

Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проанализировать гистологические результаты применения метода экстракорпоральной фотохимиотерапии при аллотрансплантации трупной почки. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Экстракорпоральная фотохимиотерапия была применена для предупреждения острого отторжения почечного аллотрансплантата в раннем послеоперационном периоде у 20 пациентов. Контрольную группу составили 20 пациентов с парными основной группе трансплантатами без применения данного метода. Пациентам обеих групп проводили протокольную биопсию трансплантата на 30-е и 180-е сутки после трансплантации или при наличии показаний с последующим гистологическим заключением согласно классификации Banff 2007 года. Также приведен клинический случай использования экстракорпоральной фотохимиотерапии в качестве терапии гломерулонефрита трансплантата. РЕЗУЛЬТАТЫ. Установлено, что в основной группе по результатам биопсии ни у одного пациента не выявлено признаков отторжения трансплантата, в то же время у 4 пациентов группы сравнения гистологически подтверждено отторжение пересаженного органа различной степени по Banff 2007, два из которых в результате привели к потере трансплантата. Применение экстракорпоральной фотохимиотерапии в качестве терапии гломерулонефрита трансплантата показало, что метод может быть использован с целью нормализации функции трансплантата и способен остановить процесс развития фокального и сегментарного гломерулосклероза, что подтверждено данными гистологического исследования биоптата до и после проведения процедур. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Экстракорпоральная фотохимиотерапия обладает эффективностью и может быть использована в качестве адьювантной терапии для предупреждения отторжения почечного аллотрансплантата и в качестве терапии возвратного гломерулонефрита трансплантата.

Для цитирования:


Федулкина В.А., Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Столяревич Е.С., Круглов Е.Е., Кантария Р.О. ПРОТОКОЛЬНАЯ БИОПСИЯ ПОЧЕЧНОГО АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА КАК КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ФОТОХИМИОТЕРАПИИ. Нефрология. 2016;20(6):57-66.

For citation:


Fedulkina V.A., Vatazin A.V., Kildjushevskiy A.V., Stolyarevich E.S., Kruglov E.E., Kantariya R.O. PROTOCOL RENAL ALLOGRAFT BIOPSY AS A CRITERION OF EXTRACORPOREAL PHOTOCHEMOTHERAPY EFFICIENCY. Nephrology (Saint-Petersburg). 2016;20(6):57-66. (In Russ.)

ВВЕДЕНИЕ

Частота развития острого отторжения почеч­ного аллотрансплантата (ПАТ) остается весьма значительной и составляет по нашим данным от 23,1 до 32,5%, некупируемые кризы отторжения почечного аллотрансплантата составляют от 3,2 до 12,4% [1]. Почти 50% всех неудач в процес­се трансплантации обусловлены отторжением, и большая часть реципиентов трупной почки име­ют, по крайней мере, один эпизод острого оттор­жения в течение первых 2 лет после аллотран­сплантации трупной почки (АТТП) [2]. Известно, что немедленная функция трансплантата и отсут­ствие острой реакции отторжения в первые 6 мес после трансплантации почки практически в 2 раза увеличивают период полужизни ПАТ [3]. Патоге­нетической основой острого отторжения является повреждение ПАТ, обусловленное клеточным и/ или гуморальным аллоиммунным механизмом с лимфоцитарной, моноцитарной и нейтрофильной инфильтрацией интерстиция. Морфологическими признаками являются гломерулит, капиллярит и тубулит. При этом у 80% пациентов отторжение происходит с привлечением гуморальных меха­низмов, причем у 65% пациентов имеет место со­четание гуморального и клеточного механизмов [4].

В том, что эпизоды острого отторжения транс­плантата неблагоприятно влияют на результаты ТП, сходятся все исследователи. Пяти- и десяти­летняя выживаемость ПАТ составляет 75 и 17% в группе больных, перенесших кризы отторжения, а в группе больных без кризов - 93 и 87% соответ­ственно. Кризы отторжения способствуют разви­тию активного хронического отторжения и фор­мированию хронической дисфункции ПАТ [5-7].

В этой связи дальнейшая разработка и внедре­ние в клиническую практику новых иммуномоду­лирующих методик остаются в настоящее время главной стратегией предупреждения и лечения острого отторжения и продления жизни транс­плантата [8-10].

Нами исследован новый адоптивный (от англ. adoptive - в данном контексте - восприимчи­вый) метод предупреждения и лечения острого отторжения почечного трансплантата - экстра­корпоральная фотохимиотерапия (ЭФХТ). В его основе лежит воздействие активированных уль­трафиолетовым светом молекул специфического фотосенсибилизатора на лимфоциты крови. Эф­фективность ЭФХТ была доказана на основании проведения многоцентровых исследований при различных вариантах аутоиммунных дерматозов [11-14], при реакции трансплантат против хозяи­на при трансплантации аллогенных стволовых гемопоэтических клеток у больных с гемобластозами [15-17], в том числе у детей [18], и при трансплантации сердца, легких и печени [19-22].

Известны результаты нескольких исследова­ний с участием в общей сложности до 50 паци­ентов после аллотрансплантации трупной почки, где курсы ЭФХТ были с успехом использованы для купирования устойчивых эпизодов острого отторжения [23-29]. При этом авторы пришли к заключению, что ЭФХТ может иметь значение в качестве адъювантной терапии или как метод вы­бора для предотвращения отторжения при пере­садке солидного органа [27]. Имеются также еди­ничные публикации о применении данного мето­да в качестве профилактики острого отторжения почечного аллотрансплантата [30, 31].

Помимо признанного клинического преиму­щества экстракорпоральной фотохимиотерапии, необходимым является предоставление гисто­логических доказательств эффективности ме­тода. На 11-й Банфф - конференции в 2011 году, посвященной актуальным вопросам патологии аллотрансплантатов солидных органов, широ­ко обсуждалась роль протокольных биопсий в трансплантологии. Большое внимание коллектив доктора D. Seron уделил установлению прогно­стического значения субклинических изменений в трансплантате, поскольку, по имеющимся дан­ным, частота субклинического острого отторже­ния составляет 60,8; 45,7; 25,8 и 17,7% через 1, 3, 12 и более 12 мес после трансплантации соот­ветственно [32].

Целью исследования является сравнительное проспективное изучение гистологических резуль­татов протокольной биопсии почечного аллотран­сплантата при включении в протокол медикамен­тозной иммуносупрессивной терапии метода экс­тракорпоральной фотохимиотерапии в качестве профилактики острого отторжения трансплантата и терапии возвратного гломерулонефрита.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В число пациентов основной (первой) группы (n=20) вошли 12 мужчин в возрасте от 31 года до 56 лет и 8 женщин в возрасте от 27 до 50 лет (40,4±11,2), которые получали стандартную ме­дикаментозную иммуносупрессивную терапию в сочетании с экстракорпоральной фотохимиотера­пией. Группу сравнения (вторую) (n=20) состави­ли 12 мужчин в возрасте от 21 года до 55 лет и 8 женщин в возрасте от 37 до 48 лет (39,1±12,1), ко­торые являлись реципиентами парных основной группе трансплантатов и получали только обще­принятую медикаментозную иммуносупрессию. Процедуры экстракорпоральной фотохимиотера­пии в качестве терапии возвратного гломерулонефрита получал 1 мужчина в возрасте 38 лет.

Причинами ХБП у реципиентов почечных ал­лотрансплантатов в двух группах больных яви­лись практически идентичные заболевания: хро­нический гломерулонефрит (у 19), поликистоз по­чек (у 9), артериолосклеротичский нефросклероз (у 4), хронический пиелонефрит (у 7). У 1 больно­го группы сравнения диагностирован антифосфо- липидный синдром. Длительность заместитель­ной почечной терапии перед трансплантацией у пациентов первой группы составила, в среднем, 23,2 ± 8,2 мес, в группе сравнения - 24,6 ± 7,4 мес. Индекс совместимости в двух группах ока­зался сопоставим и составил 9 (5;13) и 8 (4;13) в основной и контрольной группах соответственно. Рандомизация пациентов осуществлялась мето­дом слепой случайной выборки.

Процедуры ЭФХТ проводились пациентам первой группы в первые 2 нед после трансплан­тации почки с кратностью 2 раза в неделю, в по­следующие 2 нед - 1 раз в неделю, в течение 2-го месяца - 1 раз в 2 нед, 1 раз в течение 3-го месяца и завершались одной процедурой на 180-е сутки после трансплантации почки. Пациенту с целью терапии фокального и сегментарного гломеруло- склероза проведено 7 сеансов с кратностью 2-3 раза в неделю.

В качестве фотосенсибилизатора использовали Аммифурин в дозе 0,6 мг/кг массы тела, который принимал пациент за 2 ч до проведения процеду­ры. Методика ЭФХТ заключалась в сепарации и накоплении в экстракорпоральном контуре мононуклеарных клеток с помощью аппарата для цитоплазмафереза «MSC+ «Heamonetics» с последующим их облучением ультрафиолетовым светом (А-спектр 365 нм) в течение 90 мин со скоростью 10 мл/мин. Далее клетки подвергались инкубации в течение 90 мин при температуре 37°С, после чего проводилась реинфузия клеток пациенту.

Протокольное морфологическое исследование биоптатов трансплантированных почек проводи­лось на 30-е и 180-е сутки после аллотрансплан­тации или при наличии показаний в ГБУЗ «Город­ская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения г. Москвы», Московский город­ской нефрологический центр (Е.С. Столяревич). Гистологическое исследование биоптатов транс­плантата почки включало в себя световую микро­скопию и иммунофлюоресцентное исследование на замороженных срезах. При проведении све­товой микроскопии проводили окраску гематок­силином и эозином, ШИК-реакцию и окраску трихромом по Массону. Морфологическую диа­гностику проводили в соответствии с классифи­кацией острого отторжения трансплантата Banff 2007 [33]. Морфолог не имел информации о том, к какой группе относится пациент.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Необходимо отметить, что все пациенты пер­вой группы выписаны после аллотрансплантации трупной почки в удовлетворительном состоянии с достаточным диурезом и средним уровнем сы­вороточного креатинина 0,15±0,02 ммоль/л, со­хранили удовлетворительную функцию почеч­ного аллотрансплантата до 6 мес после АТТП со средней скоростью клубочковой фильтрации 59,7±3,2 мл/мин против 31,5±4,1 мл/мин в кон­трольной группе (р<0,05). Анализ клинических и лабораторных данных позволяет выявить незна­чительно более раннее восстановление функции почечного трансплантата в основной группе, о чем свидетельствуют меньшая продолжитель­ность олигоанурии (5,3±1,1 против 7,8±1,2 сут), более уверенные темпы снижения цифр азотемии (23±3,1 против 26,4±4,2 сут) и меньшая длитель­ность проведения заместительной почечной те­рапии (10,6±1,2 против 14,6±2,4 сут) у пациентов группы с применением ЭФХТ.

По данным гистологического исследования биоптатов почечных аллотрансплантатов морфо­логические изменения, характерные для остаточ­ных явлений ишемического и реперфузионного повреждения трансплантата, были выявлены у 12 реципиентов основной группы и у 3 реципи­ентов контрольной: гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия эпителия проксимальных извитых канальцев, единичные очаги некроза эпителия канальцев, признаки регенеративного процесса канальцах (наличие митозов в эпители­альных клетках), расширение просвета канальцев с белковыми цилиндрами и десквамированными эпителиальными клетками в их просвете, а также минимальная мононуклеарная инфильтрация интерстиция (i1).

 

Таблица 1

Результаты протокольной биопсии ПАТ у пациентов основной и контрольной группы на 30-е и 180-е сутки после АТТП

Диагностические категории

Первая группа(n=20)

Вторая группа (n=20)

30-е сутки

180-е сутки

30-е сутки

180-е сутки

Патологии не выявлено

6

18

7

13

Острый канальцевый некроз

12

0

9

0

IA Banff 2007

0

0

1*

0

IB Banff 2007

0

0

0

1*

IIA Banff 2007

0

0

0

0

IIB Banff 2007

0

0

1**

0

III Banff 2007

0

0

1**

0

Фокальный сегментарный гломерулосклероз

0

0

0

1**

Хроническая трансплантационная нефропатия 1-2 ст.

2

2

1

2

Хроническая трансплантаци­онная нефропатия 3 ст.

0

0

0

3*

* Результаты, угрожавшие функциональному состоянию по­чечного трансплантата и потребовавшие дополнительной терапии; ** результаты, приведшие к трансплантатэктомии.

У одного пациента группы сравнения через 6 мес после АТТП при биопсии диагностирован фокальный сегментарный гломерулосклероз, а еще у троих - хроническая трансплантационная нефропатия III степени: выраженный склероз интерстиция и атрофия канальцев, склероз клубоч­ков (ci 3, ct 2-3, cg 2).

Ни у одного пациента основной группы не было выявлено признаков острого отторжения трансплантата. Изменения, обнаруженные в трансплантате через 1 мес после операции, со­ответствовали остаточным явлениям острого ка­нальцевого некроза, а через 6 мес - начальным проявлениям хронической трансплантационной нефропатии: ci 1-2, ct 1, cg 1.

У 4 реципиентов пациентов группы сравнения было диагностировано острое отторжение транс­плантата, подтвержденное морфологическим ис­следованием биоптатов. У троих реципиентов группы сравнения криз отторжения диагностиро­ван при протокольной биопсии через 1 мес после АТП, а у одного реципиента - через 6 мес после операции (табл. 1).

В первом случае отторжению ПАТ присвоена IA категория согласно Banff07 (рис. 1А). Поми­мо явлений клеточного интерстициального оттор­жения (i2—3, t2, v0), отмечались также признаки микроциркуляторного воспаления (перитубуляррит), однако свечение C4d на перитубулярных капиллярах отсутствовало. При этом отторжение имело субклиническое течение и не сопровожда­лось яркой клинической симптоматикой. Этому пациенту группы сравнения проведена пульс-те­рапия метилпреднизолоном. При контрольной би­опсии трансплантата изменения соответствовали остаточным явлениям острого отторжения и хро­нической трансплантационной нефропатии II сте­пени, а на 180-е сутки после АТТП — хронической трансплантационной нефропатии III степени.

При исследовании биоптата парной почки (у реципиента основной группы) обнаружена лишь небольшая очаговая инфильтрация интерстиция лимфоцитами без явлений тубулита (i1, t0), име­лись также незначительные признаки острого по­вреждения канальцевого эпителия (см. рис. 1Б).

Сосудистая форма острой реакции отторжения имела место у одного из пациентов группы срав­нения (III категория по классификации Banff07). У этого больного отторжение сопровождалось яркой клинической симптоматикой: резкие боли в области трансплантата, повышение температу­ры тела, при пальпации — плотный, увеличенный в размерах трансплантат, в анализе крови —лей­коцитоз, который имел тенденцию к нарастанию (13, затем 15*109/л). Помимо этого, отмечено снижение гемоглобина с 110 до 75 г/л. В связи с подозрением на разрыв трансплантата выполнена экстренная ревизия забрюшинного пространства, в ходе которой обнаружены линейные разрывы капсулы трансплантата, паранефральная гематома объемом до 300 мл и обширная имбибиция забрюшинной клетчатки. Произведены эвакуация гема­томы, ушивание линейных разрывов транспланта­та. Интраоперационно выполнена биопсия ПАТ. Биопсийный материал был представлен практи­чески полностью разрушенной тканью почки, не­которые клубочки склерозированы, а оставшиеся выглядели гиперклеточными за счет явлений гломерулита. В одном клубочке капиллярные петли частично разрушены, окружены сегментарным клеточным полулунием, еще в двух клубочках определяются более старые фиброзно-клеточные полулуния. Отмечалась также диффузная ин­фильтрация интерстиция лимфоцитами с приме­сью нейтрофилов, многие канальцы полностью разрушены. В участках относительно сохранной паренхимы - тяжелое повреждение канальцевого эпителия, явления тубулита до 6-8 клеток на срез канальца. В просвете канальцев многочисленные воспалительные клетки и слущенные клетки ка­нальцевого эпителия. Перитубулярные капилляры резко расширены, содержат стазы крови. Артерии с трансмуральным артериитом (рис. 2) расшире­ны, содержат стазы крови. Артерии с трансму­ральным артериитом (см. рис. 2А, Б).

Этому пациенту назначена терапия антити- моцитарным глобулином в дозе 4 мг/кг (введено 300 мг препарата). На следующий день у больного появились признаки пневмонии: жалобы на мало­продуктивный кашель, подъем температуры тела до 37,8 °С, одышка при минимальной физической нагрузке, при аускультации жесткое дыхание и сухие хрипы в базальных отделах правого легко­го. Диагноз был подтвержден рентгенологически. От дальнейшего введения препарата пришлось отказаться. В дальнейшем на фоне пульс-терапии метилпреднизолоном в суммарной дозе 1,5 г за неделю этому больному группы сравнения про­ведено 4 сеанса каскадной плазмофильтрации, после которых внутривенно вводился иммуногло­булин. Назначена антимикробная, противогриб­ковая и противовирусная терапия, на фоне чего явления пневмонии были купированы. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 53-и сутки после АТП, креатинин крови составил 100 мкмоль/л.

Однако через полгода пациент был вновь го­спитализирован в связи с тяжелой дисфункцией трансплантата: креатинин крови - 1100 мкмоль/л, мочевина - 52 ммоль/л, суточная протеинурия - 32 г/сут, скорость клубочковой фильтрации со­ставила до 6 мл/мин. По данным биопсии ПАТ был диагностирован фокальный сегментарный гломерулосклероз (коллабирующий вариант): спавшиеся капиллярные петли 2 из 7 клубочков, окруженные гипертрофированными подоцитами с вакуолизированной цитоплазмой, в двух клу­бочках - ишемия капиллярных петель. Отмече­ны небольшой очаговый склероз интерстиция и атрофия канальцев, занимающие около 10-15% площади паренхимы, с сопутствующей интерсти­циальной инфильтрацией без явлений тубулита, артериосклероз. Были проведены пульс-терапия метилпреднизолоном в суммарной дозе 2,25 г, 4 сеанса плазмафереза. Однако терапия была не­эффективна. В связи с тяжелым нефротическим синдромом была выполнена трансплантатэктомия и сформирована артериовенозная фистула, после чего больной вернулся на гемодиализ.

На протокольной биопсии парного трансплан­тата на 30-е сутки у больного основной группы выявлены небольшой очаговый склероз интерстиция и атрофия канальцев, занимающие менее 5% почечной паренхимы, умеренная очаговая ин­фильтрация интерстиция лимфоцитами без явле­ний тубулита. В отдельных канальцах отмечалось расширение просвета, в других канальцах - ча­стичная утрата «щеточной каймы» с образовани­ем фестончатого контура канальцевого эпителия. Имеются канальцы с явлениями регенерации и образованием многорядного эпителия. Данные изменения соответствовали остаточным явлениям острого канальцевого некроза (см. рис. 2В).

На протокольной биопсии трансплантата на 180-е сутки после трансплантации отмечены диффузно-очаговый склероз интерстиция и атро­фия канальцев, занимающие около 25-30% па­ренхимы почки, что соответствует хронической трансплантационной нефропатии II степени.

У третьего реципиента группы сравнения с кризом отторжения в раннем послеопераци­онном периоде отсутствовала функция ПАТ на протяжении двух недель. При этом в анализах крови сохранялись лейкоцитоз до 14*109/л, отек трансплантата, обедненный сосудистый рисунок, стабильно повышенный индекс резистивности, отсутствие диастолического кровотока в сосудах трансплантата по данным допплерографии. Про­ведены пульс-терапия метилпреднизолоном в об­щей дозе 1,5 г, 4 сеанса каскадной плазмафильтрации с внутривенным введением иммуноглобу­лина. Несмотря на проводимую терапию, функ­ция трансплантата не восстановилась, в связи с чем была выполнена биопсия, по результатам ко­торой диагностировано острое отторжение ПАТ (Banff07 IIB) по смешанному типу (клеточное и гуморальное). При гистологическом исследова­нии трансплантата - картина микроциркуляторного воспаления (гломерулит с преобладпнием нейтрофилов) с элементами тромботической микроангиопатии (тромбоз приносящей артериолы одного из клубочков) и участками ишемического инфаркта почки, а также признаки тяжелого интимального артериита с выраженным сужением просвета. По данным иммунофлюоресценции - свечение C4d-компонента комплемента в капил­лярах клубочков и перитубулярных капиллярах (рис. 3А).

 

Рис. 1. Морфологическое исследование парных аллографтов у репипиента контрольной группы (А) и реципиента основной группы (Б). А - результаты биопсии ПАТ реципиента группы сравнения (ЭФХТ-) на 38-е сутки после АТТП . Признаки отторжения IA по Banff (окраска PAS. Ув. 100): отек интерстиция с его инфильтрацией лимфоцитами и явлениями тубулита до 5-7 клеток на сечение канальца (стрелка ), перитубулярные капилляры расширены, содержат воспалительные клетки (двойная стрелка ). Б - результаты биопсии ПАТ реципиента основной группы (ЭФХТ+) на 30-е сутки после АТТП. Признаков отторжения нет, остаточные явления острого канальцевого некроза (окраска PAS. Ув. 100). Интерстициальная инфильтрация практически от­сутствует, снижение высоты канальцевого эпителия за счет диффузной/частичной утраты «щеточной каймы».

 

 

Рис. 2. Морфологическое исследование парных аллографтов у репипиента контрольной группы (А,Б) и реципиента основной группы (В). А - биопсия ПАТ пациента группы сравнения (ЭФХТ-) с отторжением III по Banff (38-е сутки после АТТП): интер­стициальная инфильтрация с явлениями тубулита, интерстициальные геморрагии (окраска PAS. Ув. 100). Б - биопсия пАт пациента группы сравнения (ЭФХТ-) с отторжением III по Banff (38-е сутки после АТТП): артерия малого калибра с явлениями трансмурального некротизирующего артериита (депозиты фибрина в стенке сосуда - стрелка) (окраска Трихром по Массону. Ув. 200). В - результаты биопсии ПАТ пациента основной группы (ЭФХТ+) с остаточными явлениями острого канальцевого некроза (30-е сутки после АТТП) (окраска PAS. Ув. 200). Канальцы с частичной утратой «щеточной каймы» и образованием фестончатого контура канальцевого эпителия. Имеются канальцы с явлениями регенерации и образованием многорядного эпителия (стрелка).

 

 

Рис. 3. Морфологическое исследование парных аллографтов у репипиента контрольной группы (А) и реципиента основной группы (Б). А - биопсия ПАТ пациента группы сравнения (ЭФХТ-) с отторжением IIB по Banff (7-е сутки после АТТП) (окраска PAS. Ув. 100). Стрелками указаны артерии с выраженным интимальным артериитом и выраженным сужением просвета сосу­дов. Б - результаты биопсии ПАТ пациента основной группы (ЭФХТ+) с остаточными явлениями острого канальцевого некроза (30-е сутки после АТТП) (гематоксилин-эозин. Ув. 100). Просвет канальцев расширен за счет снижения высоты канальцевого эпителия с диффузной утратой «щеточной каймы.

 

 

Рис. 4. Морфологическое исследование парных аллографтов у репипиента контрольной группы (А) и реципиента основной группы (Б). А - результаты биопсии ПАТ пациента контрольной группы (ЭФХТ-) с отторжением IB по Banff (180-е сутки после АТТП) (окраска PAS. Ув. 100). Видны диффузно-очаговый интерстициальный склероз и атрофия канальцев, отек, лимфоци­тарная инфильтрация с явлениями тубулита до 10 клеток и более на сечение канальца как в атрофичных, так и в относительно сохранных канальцах. Б - результаты биопсии ПАТ пациента основной группы (ЭФХТ+) с хронической трансплантационной нефропатией I степени (180-е сутки после АТТП) (окраска PAS. Ув. 100). Видны очаговый интерстициальный склероз, очаговая инфильтрация в зонах склероза без явлений тубулита.

 

Рис. 5. Динамика показателей функции трансплантата на фоне процедур ЭФХТ.

 

 

Рис. 6. Результаты биопсии ПАТ пациента с гломерулонефритом трансплантата через 1 год после АТТП (окраска PAS. Ув. 100). Клубочки с участками сегментарного склероза ка­пиллярных петель. Интерстиций не изменен.

Назначена терапия ритуксимабом, однако, функция трансплантата не восстановилась, и трансплантат был удален.

У реципиента основной группы, получивше­го парный орган, при проведении протокольной биопсии трансплантата на 30-е сутки изменения соответствовали остаточным явлениям острого канальцевого некроза (см. рис. 3Б).

Четвертый случай криза отторжения у реци­пиента группы сравнения был выявлен случайно, при протокольной биопсии через полгода после АТТП, по данным которой было диагностирова­но острое отторжение ПАТ (Banff07 IB) на фоне хронической трансплантационной нефропатии II— III степени (рис. 4А). Пациенту проведена пульстерапия метилпреднизолоном в общей дозе 1,5 г. При контрольной биопсии после курса лечения признаки отторжения отсутствовали. Функция ПАТ восстановилась.

У парного реципиента основной группы в биоптате на 180-е сутки после АТТП выявлена хроническая трансплантационная нефропатия I степени: умеренный очаговый интерстициаль­ный склероз, занимающий около 20% паренхимы почки, очаговая интерстициальная инфильтрация в зонах склероза без явлений тубулита (см. рис. 4Б).

Клинический пример терапии возвратного гломерулонефрита у пациента после транс­плантации почки.

Пациент через 1 год после АТТП на амбула­торном приеме отметил повышение АД, прибавку массы тела на 3 кг, отеки голеней, стоп. Лабора­торно выявлена протеинурия до 12 г/сут, повы­шение уровня сывороточного креатинина до 0,23 ммоль/л и мочевины до 17,9 ммоль/л, снижение СКФ до 33,8 мл/мин. Пациент был госпитализи­рован, сделана биопсия. По результатам: в препа­рате 13 клубочков, в одном из них капиллярные петли коллабированы, окружены гипертрофи­рованными подоцитами. Еще в двух клубочках определяются участки сегментарного склероза капиллярных петель с пенистыми клетками в этих участках и образованием сращений с капсулой Боумена. Оставшиеся клубочки увеличены в раз­мерах, пролиферативных изменений нет. Стенки капиллярных петель не утолщены, одноконтур­ные. Очаговый фиброз интерстиция и атрофия канальцев, занимающие около 10% почечной па­ренхимы. Интерстициальная инфильтрация прак­тически отсутствует. Артерии и артериолы — без особенностей. Заключение: гломерулонефрит трансплантата (фокальный и сегментарный гло­мерулосклероз).

Проводилась пульс-терапия метилпреднизоло- ном в суммарной дозе 2 г. Проведен 1 сеанс плазмафереза, после которого усилилась протеинурия (до 15 г/сут), появилась гипопротеинемия (альбу­мин 22 г/л). В связи с отсутствием положительно­го эффекта принято решение провести курс ЭФХТ по стандартному протоколу 2 раза в неделю.

На фоне проведенной терапии отмечена поло­жительная динамика: суточная протеинурия по­сле 4 сеансов составила 12 г/сут, отмечено сниже­ние креатинина крови до 0,15 ммоль/л, мочевины до 13,4 ммоль/л, улучшение кровотока до коры почки по данным УЗИ, индексы сопротивления — в пределах нормальных значений. Пациент выпи­сан на амбулаторное наблюдение, однако при ди­намическом наблюдении сохранялись умеренные отеки ног, артериальная гипертензия до 160/90 мм рт. ст., суточная протеинурия колебалась око­ло значения 8 г/сут. В связи с недостаточно вы­раженным эффектом решено продолжить лечение ЭФХТ и пациенту проведено еще 4 сеанса в тече­ние 2 нед. По окончании лечения суточная про- теинурия снизилась до 5 г/сут, нормализовались цифры азотемии (креатинин 0,12 ммоль/л, моче­вина 10,4 ммоль/л, СКФ 61,8 мл/мин), параллель­но стабилизировалось АД и к моменту выписки не требовало коррекции гипотензивными пре­паратами, пропали пастозность голеней и стоп. Динамика снижения показателей уремии, протеинурии и нормализации скорости клубочковой фильтрации на фоне проведения процедур ЭФХТ представлена на рис. 5.

Через 6 мес после лечения выполнена кон­трольная биопсия трансплантата, выявившая гломерулонефрит трансплантата (фокальный и сегментарный гломерулосклероз) без признаков прогрессирования (рис. 6).

Через 4 года после АТТП состояние пациен­та остается удовлетворительным. АД не выше 140/90 мм рт. ст., отеков не отмечается, креатинин крови — 0,09 ммоль/л, мочевина — 10 ммоль/л, СКФ — 80,5 мл/мин, суточная протеинурия — 0,69 г/сут.

Таким образом, показано, что ЭФХТ способна привести к нормализации функции трансплантата без прогрессирования возвратного гломерулонефрита.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные гистологические результаты про­токольной биопсии ПАТ на 30-е и 180-е сутки после АТТП не оставляют сомнения в преимуще­стве включения метода ЭФХТ в общепринятый медикаментозный протокол иммуносупрессивной терапии для предупреждения острого отторжения почечного аллотрансплантата в ранние сроки по­сле операции, что подтверждено полным отсут­ствием эпизодов острого отторжения в группе с применением ЭФХТ с одновременным наличием их в трансплантатах, парных исследуемой группе.

Полученные результаты применения метода в качестве терапии возвратного гломерулонефрита позволяют охарактеризовать ЭФХТ как метод, способный предотвратить прогрессирование при­знаков фокального и сегментарного гломеруло- склероза и стабилизировать функцию трансплан­тата без применения дополнительной медикамен­тозной иммуносупрессивной терапии.

Однако, если иммунологические механизмы предотвращения отторжения трансплантата мето­дом ЭФХТ уже немного изучены [34, 35], вместе с тем остается не совсем ясным механизм действия ЭФХТ при лечении возвратного гломерулонеф- рита, подобных случаев не встречается ни в зару­бежных, ни в отечественных публикациях.

И наконец, наиболее важным выводом про­веденного исследования является необходимость отметить, что протокольная биопсия способна не только показать значимые отличия в ткани пере­саженной почки между исследуемыми, но также и помогает предотвратить субклинические изме­нения в трансплантате и способствует, таким об­разом, раннему выявлению патологии почечного трансплантата [4, 6, 36, 37].

Список литературы

1. Ватазин АВ, Василенко ИА, Валов АЛ и др. Витальная компьютерная морфометрия лимфоцитов в диагностике острого отторжения почечного аллотрансплантата. Вестн трансплантол и искусственных органов 2009; 11(4): 18-26. [Vatazin AV, Vasilenko IA, Valov AL i dr. Vital'naja komp'juternaja morfometrija limfocitov v diagnostike ostrogo ottorzhenija pochechnogo allotransplantata. Vestnik transplantologii i iskusstvennyh organov 2009; 11(4): 18-26]

2. Cornell LD, Smith RN, Colvin RB. Kidney Transplantation: Mechanisms of Rejection and Acceptance. Annu Rev Pathol Mech Dis 2008;(3):189–220. doi: 10.1146/annurev.pathmechdis.

3. 121806.151508 3. Halloran PF, de Freitas DG, Einecke G et al. An integrated view of molecular changes, histopathology and outcomes in kidney transplants. Am J Transplant 2010. (10):2223-2230. doi: 10.1111/j.1600-6143.2010.03268.x

4. Cornell LD, Smith RN, Colvin RB. Kidney Transplantation: Mechanisms of Rejection and Acceptance. Annu Rev Pathol Mech Dis 2008;(3):189–220. doi: 10.1146/annurev.pathmechdis. 3.121806.151508

5. Волынчик ЕП, Каабак ММ, Стенина ИИ и др. Некоторые аспекты изучения качества жизни реципиентов после трансплантации почки. Вестн трансплантол и искусственных органов 2009;11(4):26-30 [Volynchik EP, Kaabak MM, Stenina II i dr. Nekotorye aspekty izuchenija kachestva zhizni recipientov posle transplantacii pochki. Vestnik transplantologii i iskusstvennyh organov 2009;11(4):26-30]

6. Halloran PF, de Freitas DG, Einecke G et al. An integrated view of molecular changes, histopathology and outcomes in kidney transplants. Am J Transplant 2010;(10):2223-2230. doi: 10.1111/j.1600-6143.2010.03268.x

7. Nafar M, Farrokhi F, Vaezi M et al. Pre-transplant and posttransplant soluble CD30 for prediction and diagnosis of acute kidney allograft rejection. Int Urol Nephrol 2008;(12):2114-2115. doi: 10.1007/s11255-008-9505-x

8. Cattaneo D, Baldelli S, Perico N. Pharmacogenetics of immunosuppressants: progress, pitfalls and promises. Am J Transplant 2008;(8):1374. doi: 10.1111/j.1600-6143.2008.02263.x

9. Sahin G, Akay OM, Bal C et al. The effect of calcineurin inhibitors on endothelial and plateled function in renal transplant patients. Clinical Nephrology 2011;76(3):218-225. doi: 10.5414/ CN106931

10. Mohamed H, Sayegh MD, Laurence A et al. The role of T-cell costimulatory activation pathways in transplant rejection. N Engl J Med 1998;338:1813-1821. doi: 10.1056/ NEJM199806183382506

11. Adamski J, Kinard T, Ipe T, Cooling L. Extracorporeal photopheresis for the treatment of autoimmune diseases. Transfus Apher Sci 2015;52(2):171-82. doi: 10.1016/j.transci.2015.02.005

12. Kenna KE, Whittaker S, Rhodes LE et al. Evidence – baced practice of photopheresis 1987 – 2001: a report of a workshop of the British Photodermatology group and the U.K. skin lymphoma group. Br J Dermatol 2006;154(1):7-20

13. Bulat V, Situm M, Dediol I et al. The mechanisms of action of phototherapy in the treatment of the most common dermatoses. Coll Antropol 2011;35(2):147-151

14. Кильдюшевский АВ, Федулкина ВА, Фомина ОА, Фомин АМ. Применение экстракорпоральной фотохимиотерапии при лимфомах кожи и трансплантации солидных органов. Альманах клин мед 2014; (30): 61-69. [Kil'djushevskij AV, Fedulkina VA, Fomina OA, Fomin AM. Primenenie jekstrakorporal'noj fotohimioterapii pri limfomah kozhi i transplantacii solidnyh organov. Al'manah klinicheskoj mediciny 2014;( 30): 61-69]

15. Jung AG, Bertsch HP, Schoen MP, Lippert U. A rare case of a sclerodermoid chronic graft versus host disease. Successful treatment with extracorporeal photopheresis (ECP). Hautarzt 2010;61(6):514-517. doi: 10.1007/s00105-010-1924-9

16. Kitko CL, Levine JE. Extracorporeal photopheresis in prevention and treatment of acute GVHD. Transfus Apher Sci 2015;52(2):151-156. doi: 10.1016/j.transci.2015.02.001

17. Radojcic V, Pletneva MA, Couriel DR. The role of extracorporeal photopheresis in chronic graft-versus-host disease Transfus Apher Sci 2015;52(2):157-161. doi: 10.1016/j.transci. 2015.02.002

18. Calore E, Marson P, Pillon M et al. Treatment of Acute Graft-versus-Host Disease in Childhood with Extracorporeal Photochemotherapy/Photopheresis: The Padova Experience. Biol Blood Marrow Transplant 2015; Nov;21(11):1963-1972. doi: 10.1016/j.bbmt.2015.07.007

19. Dieterlen MT, Bittner HB, Pierzchalski A et al. Immunological monitoring of extracorporeal photopheresis after heart transplantation. Clin Exp Immunol 2014 Apr;176(1):120-128. doi: 10.1111/cei.12254

20. Barten MJ, Dieterlen MT. Extracorporeal photopheresis after heart transplantation. Immunotherapy 2014;6(8):927-944. doi: 10.2217/imt.14.69

21. Rummler S, Barz D. Extracorporeal photopheresis – a benefical treatment for cardiac and lung transplant rejection. Transplant international 2011;(24):5. doi: 10.2217/imt.14.69

22. Urbani L, Mazzoni A, Colombatto P et al. Potential applications of extracorporeal photopheresis in liver transplantation Transplant Proc 2008 May;40(4):1175-1178. doi: 10.1016/j. transproceed.2008.03.071

23. Roberto Dall’ et al. Successful Treatmentof Recurrent Rejection in Renal Transplant Patients with Photopheresis. J Am Soc Nephrol 1998 Jan;9(1):121-127

24. Baron ED, Heeger PS, Hricik DE et al. Immunomodulatory effect of extracorporeal photopheresis after successful treatment of resistant renal allograft rejection. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2001;(17):79–82

25. Fernandez EJ, Lopez C, Ramirez A et al. Role of photopheresis in the treatment of refractory cellular rejection in kidney transplantation. Nefrologia 2016 May-Jun;36(3):327-328. doi: 10.1016/j.nefro.2015.06.023

26. Lai Q, Pretagostini R, Gozzer M et al. Multimodal treatment for acute antibody-mediated renal transplant rejection: successful rescue therapy with combined plasmapheresis, photopheresis and intravenous immunoglobulin. G Ital Nefrol 2012 Jan-Feb;29(54):S31-35

27. Jardine MJ, Bhandari S, Wyburn KR et al. Photopheresis Therapy for Problematic Renal Allograft Regection. J Clin Apher 2009;24(4):161-169. doi: 10.1002/jca.20199

28. Lamioni A, Carsetti R, Legato A et al. Induction of regulatory T cells after prophylactic treatment with photopheresis in renal transplant recipient. Transplantation 2007 May 27;83(10):13931396

29. Genberg H, Kumlien G, Shanwell A, Tyden G. Refractory acute renal allograft rejection successfully treated with photopheresis. Transplant Proc 2005 Oct;37(8):3288-3289

30. Kusztal M, Kościelska-Kasprzak K, Gdowska W et al. Extracorporeal photopheresis as an antirejection prophylaxis in kidney transplant recipients: preliminary results. Transplant Proc 2011 Oct;43(8):2938-2940. doi: 10.1016/j.transproceed.2011.08.061

31. Kusztal M, Kłak R, Krajewska M et al. Application of extracorporeal photopheresis in kidney transplant recipients: technical considerations and procedure tolerance. Transplant Proc 2011 Oct;43(8):2941-2942. doi: 10.1016/j.transproceed.2011.08.034

32. Траилин АВ, Никоненко ТН, Никоненко АС. Обзор материалов Банфф-конференции 2011 года. Вестн трансплантол и искусственных органов 2012;(1):114-122 [Trailin AV, Nikonenko TN, Nikonenko AS. Obzor materialov Banff – konferencii 2011 goda. Vestnik transplantologii i iskusstvennyh organov 2012;(1):114-122]

33. Solez K, Colvin RB, Racusen LS et al. Banff 07 Classification of Renal Allograft Pathology: Updates and Future Directions. Am J Transplant 2008 Apr;8(4):753-760. doi: 10.1111/j.16006143.2008.02159.x

34. Schmid D, Grabmer C, Streif D et al. T-cell death, phosphatidylserine exposure and reduced proliferation rate to validate extracorporeal photochemotherapy. Vox Sang. 2015 Jan;108(1):82-88. doi: 10.1111/vox.12200

35. Ватазин АВ, Зулькарнаев АБ, Кильдюшевский АВ и др. Некоторые механизмы дей ствия экстракорпоральной фотохимиотерапии при трансплантации солидных органов. Вестн трансплантол и искусственных органов 2014;16(1):7684. [Vatazin AV, Zul'karnaev AB, Kil'djushevskij AV i dr. Nekotorye mehanizmy dejstvija jekstrakorporal'noj fotohimioterapii pri transplantacii solidnyh organov. Vestnik transplantologii i iskusstvennyh organov 2014;16(1):76-84]

36. Ibernon M, Goma M, Moreso F. et al. Subclinical rejection impairs glomerular adaptation after renal transplantation. Kidney Int 2006 Aug;70(3):557-561 37. Сухоруков ВА, Юшинскис ЯЛ, Штрумфа И, Розенталь РЛ. Значение протокольных биопсий в раннем периоде после трансплантации почки. Вестн трансплантол и искусственных органов 2010;12(4):33-36 [Suhorukov VA, Jushinskis JaL, Shtrumfa I, Rozental' RL. Znachenie protokol'nyh biopsij v rannem periode posle transplantacii pochki. Vestnik transplantologii i iskusstvennyh organov 2010;12(4):33-36]


Об авторах

В. А. Федулкина
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Россия

Федулкина Вероника Андреевна, кандидат медицинских наук.

Старший научный сотрудник хирургического отделения трансплантологии и диализа.

129110, Россия, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 6



А. В. Ватазин
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Россия

Ватазин Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор. 

Руководитель отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции. 

129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 6.



А. В. Кильдюшевский
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Россия

Кильдюшевский Александр Вадимович, доктор медицинских наук, профессор.

Ведущий научный сотрудник отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации.

129110, Россия, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 11.

 


Е. С. Столяревич
Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения г. Москвы, Московский городской нефрологический центр
Россия

Столяревич Екатерина Сергеевна, доктор медицинских наукю

123182, Москва, ул. Пехотная, д. 3.



Е. Е. Круглов
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Россия

Круглов Евгений Ефимович, доктор медицинских наук, профессор. 

Главный врач. 

129110, Россия, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 1. 



Р. О. Кантария
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Россия

Кантария Русудана Отаровна, кандидат медицинских наук.

Врач-нефролог хирургического отделения трансплантологии и диализа. 

129110, Россия, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 6



Для цитирования:


Федулкина В.А., Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Столяревич Е.С., Круглов Е.Е., Кантария Р.О. ПРОТОКОЛЬНАЯ БИОПСИЯ ПОЧЕЧНОГО АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА КАК КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ФОТОХИМИОТЕРАПИИ. Нефрология. 2016;20(6):57-66.

For citation:


Fedulkina V.A., Vatazin A.V., Kildjushevskiy A.V., Stolyarevich E.S., Kruglov E.E., Kantariya R.O. PROTOCOL RENAL ALLOGRAFT BIOPSY AS A CRITERION OF EXTRACORPOREAL PHOTOCHEMOTHERAPY EFFICIENCY. Nephrology (Saint-Petersburg). 2016;20(6):57-66. (In Russ.)

Просмотров: 256


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)