ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ПЛАЗМАФЕРЕЗОМ, ВНУТРИВЕННЫМ ЧЕЛОВЕЧЕСКИМ ИММУНОГЛОБУЛИНОМ И РИТУКСИМАБОМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ОТТОРЖЕНИЯ ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКИ

ВВЕДЕНИЕ

Исследования последних лет показали, что основной причиной потерь почечного трансплан­тата в поздние сроки после аллотрансплантации почки (АТП) является гуморальное отторжение, наиболее частым вариантом которого принято считать трансплантационную гломерулопатию (ТГ). На ранней стадии гуморальное отторжение проявляется признаками микроциркуляторного воспаления с задержкой воспалительных клеток в капиллярах клубочков и перитубулярных ка­пиллярах (ПТК), ведущего к повреждению клеток эндотелия и последующему ремоделированию капиллярной стенки с формированием двойных контуров капилляров клубочка и расслоением базальной мембраны ПТК, характерных уже для хронического гуморального отторжения [1, 2]. Вышеперечисленные морфологические призна­ки в сочетании со свечением 04d и выявлением DSA составляют спектр изменений, характерных для гуморального отторжения, при этом призна­ки микроциркуляторного воспаления могут пред­шествовать либо сосуществовать с хроническими изменениями [3-6]. Тем не менее, выявление даже единичных двойных контуров капиллярных пе­тель позволяет диагностировать хроническое от­торжение, которое считается активным в случаях свечения C4d на ПТК. Таким образом, острое гу­моральное отторжение, наряду с активным и не­активным хроническим отторжением, представ­ляет разные стадии одного и того же процесса, ведущего к дисфункции почечного транспланта­та и, в конечном счете, его потере. При этом эф­фективность лечения и прогноз нефропатии при остром и хроническом гуморальном отторжении в значительной степени различаются. Для лече­ния гуморального отторжения традиционно ис­пользуется терапия, направленная на элиминацию донорспецифических антител (ДСА) и предупре­ждение их продукции, Действительно, комбини­рованная терапия, включавшая высокие дозы че­ловеческого иммуноглобулина (ВВИГ) в сочета­нии с плазмаферезом и ритуксимабом, оказалась достаточно эффективной для лечения эпизодов острого гуморального отторжения, что было про­демонстрировано в ряде исследований [7-10]. В случаях же хронического отторжения результаты лечения, как правило, неудовлетворительны. На сегодняшний день опубликованы данные лишь несколькольких небольших исследований, резуль­таты которых крайне противоречивы [11-15]. Несмотря на не вполне очевидный эффект лечения в целом, авторы отмечают стабилизацию функции почечного трансплантата у некоторых пациентов даже в случаях сформировавшихся хронических изменений, в том числе по типу трансплантацион­ной гломерулопатии.

Целью настоящего исследования было оценить эффективность использования комбинации чело­веческого иммуноглобулина с плазмаферезом и ритуксимабом для лечения трансплантационной гломерулопатии в поздние сроки после транс­плантации почки.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 50 пациентов с морфологически подтвержденной хронической трансплантационной гломерулопатией, выявлен­ной в поздние сроки после АТП. Срок с момен­та трансплантации составлял от 7,3 до 285 мес (в среднем 81,4 мес). У всех пациентов показани­ем к биопсии почек была дисфункция почечного трансплантата (средний уровень креатинина кро­ви - 0,21±0,08 ммоль/л), изолированно либо в со­четании с протеинурией (в среднем 2,1±1,9 г/сут). Диагноз хронического гуморального отторжения ставился в случах выявления морфологических признаков ТГ и хотя бы одного из следующих условий: свечение C4d-фрагмента комплемента на ПТК и выявление анти-HLA-антител. Пациен­ты с изолированной ТГ из исследования были ис­ключены [6].

Средний возраст пациентов составлял 40,6±12,5 лет (М : Ж / 60 : 40%). Большинство из них (n=44) получали 3-компонентную ИСТ, вклю­чавшую циклоспорин (n=28) либо такролимус (n=16) в сочетании с кортикостероидами (у всех), микофенолатами (n=41) или азатиоприном (n=3), 2 пациента получали 3-компонентную терапию на базе ингибиторов пролиферативного сигнала (сертикан) и 4 были на 2-компонентной терапии СуА и кортикостероидами (табл. 1).

В зависимости от проводимого лечения была выделена группа исследования, включавшая 24 пациентов, получивших лечение плазмаферезом, внутривенным человеческим иммуноглобулином и ритуксимабом (ПФ+ВВИГ+Рит), контрольную группу составили 26 пациентов, не получавших специфическую терапию.

Гистологическое исследование биоптатов трансплантата почки включало в себя световую микроскопию и иммунофлюоресценцентное ис­следование на замороженных срезах. При прове­дении световой микроскопии проводились окраски гематоксилином и эозином, ШИК-реакция и окра­ска трихромом по Массону. Морфологическая диа­гностика отторжения проводилась в соответствии с Banff классификацией [3]. Трансплантационная гломерулопатия диагностировалась при выявлении двойных контуров в >10% капиллярных петель хотя бы в одном клубочке (Banff cg1).

Определение C4d выполнялось на заморожен­ных срезах методом непрямой иммунофлюорес­ценции с использованием FITC-меченых моно­клональных антител к C4d-фрагменту комплемен­та (Quidel Corporation, San Diego, CA). Свечение оценивалось как диффузное в случаях выявления экспрессии более чем в 50% перитубулярных ка­пилляров либо как фокальное при вовлечении в процесс 10-50% ПТК [3].

Всем пациентам выполнялось также опреде­ление анти-НЬА-антител I и II класса методом ELISA (у 78% пациентов) либо Luminex (у 50% пациентов). В 28% случаев для определения анти- HLA-антител выполнялись оба метода.

Характеристика пациентов с транспланта­ционной гломерулопатией

Из 50 пациентов, включенных в исследование, 31 имели все три признака (ТГ+ C4d+ анти-HLA- антитела), что позволило говорить об активном хроническом гуморальном отторжении. У 15 па­циентов имело место C4d-негативное хрониче­ское отторжение, еще в 4 случаях нам не удалось выявить анти-HLA-антитела на момент биопсии несмотря на очевидную картину ТГ и диффузное свечение C4d-фрагмента комплемента на ПТК.

Тяжесть ТГ расценивалась как минимальная, умеренная и выраженная в 24, 20 и 6 случаях со­ответственно. Свечение C4d-фрагмента компле­мента на ПТК было диффузным у 26 человек и фокальным - у 9. У 13 пациентов, наряду с ТГ, имелись также признаки острого клеточного от­торжения, интерстициального (7 случаев) либо сосудистого (6 случаев). Анти-HLA-антитела были представлены преимущественно II клас­сом, выявлявшимся изолированно у 30 человек и в сочетании с антителами I класса - еще у 12. Лишь в 4 случаях антитела I класса выявлялись изолированно. Клинико-лабораторные и морфо­логические характеристики пациентов приведены в табл. 1. Как видно из таблицы, эти показатели на момент диагностики отторжения не различались в подгруппах, выделенных в зависимости от про­водимого лечения.

Протокол лечения

После верификации диагноза хронического гуморального отторжения все пациенты, полу­чавшие двухкомпонентную ИСТ либо иммуносу­прессию на базе циклоспорина или эверолимуса, были переведены на трехкомпонентную терапию, включавшую такролимус, препараты микофено- ловой кислоты и кортикостероиды. В случаях со­путствующего клеточного отторжения, имевшего место у 13 пациентов интерстициального (7 слу­чаев) либо сосудистого (6 случаев) (см. табл. 1) проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном по 250-500 мг №3. В последующем 22 пациента исследуемой группы получили комплексное лече­ние плазмаферезом (№4-6), внутривенным чело­веческим иммуноглобулином (0,5-1 г/кг) и ритук- симабом (однократно 500 мг). У двух пациентов, имевших C4d-негативное отторжение, проявляв­шееся изолированной протеинурией, проводи­лось лечение только внутривенным человеческим иммуноглобулином в дозе 0,5 мг/кг. Контрольную группу составили 26 пациентов, не получавших специфического антигуморального лечения.

Оценка эффективности лечения проводилась в сравнении с контрольной группой по выживае­мости почечных трансплантатов к 2 годам наблю­дения с момента диагностики ХОТ, вычисленной методом Каплана-Майера. Функция трансплан­тата оценивалась по уровню креатинина крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по Кокрафту-Голту. Темпы снижения функции транс­плантата рассчитывались по изменению СКФ за месяц (СКФ к концу наблюдения - СКФ исходная / длительность наблюдения в месяцах). Относи­тельный риск потери трансплантата оценивался в многофакторной регрессионной модели Кокса.

При статистическом анализе данных исполь­зовали «SPSS Statistics 17.0» («SPSS Inc: An IBM Company», США) переменные, имеющие нор­мальное распределение, описывались как среднее ± среднее квадратичное отклонение. При срав­нении средних значений использовали критерий Стьюдента. Для оценки достоверности различий качественных признаков применялся точный кри­терий Фишера и χ² -критерий. Для переменных с распределением, отличным от нормального, вы­числялись медиана и интерквартильный размах. Для сравнения этих переменных использовались критерии Манна-Уитни и Краскела-Уолиса. Ну­левую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В целом выживаемость трансплантатов при хроническом отторжении оказалась низкой, со­ставляя 41,2% к трем годам после верификации диагноза, причем этот показатель значимо не раз­личался в зависимости от характера свечения C4d и признаков сопутствующего острого клеточного отторжения, которое наблюдалось у 13 пациентов [в 7 случаях - интерстициальное (Banff 1 a-b) и в 6 - сосудистое (Banff 2a)] (рис.1).

За время наблюдения в группе в целом отмеча­лось прогрессирующее снижение функции транс­плантата: СКФ снизилась с 43,1±18,3 мл/ мин на момент верификации диагноза до 33,6±18,9 мл/ мин к концу исследования.

На момент постановки диагноза СКФ в иссле­дуемой и контрольной группах не различалась (44,9 ± 21,3 и 41,2 ± 14,6 мл/мин, р =0,47) и после­дующее снижение функции трансплантата также отмечалось в обеих группах. Тем не менее, темпы снижения СКФ были значительно ниже в группе получавших лечение по сравнению с контролем: -0,47 ± 0,6 и -1,31 ± 1,6 мл/мин/мес соответствен­но (р = 0,02) (рис. 2).

В целом на протяжении всего периода наблю­дения было отмечено 22 потери почечного транс­плантата, 15 из них были в группе контроля и 7 - в исследуемой группе. Таким образом, 3-летняя выживаемость трансплантатов составила 21,3 и 64,8% у пациентов, получавших лечение (р=0,01).

При оценке прогностического значения от­дельных клинико-лабораторных и морфологиче­ских факторов в многофакторной регрессионной модели Кокса оказалось, что самостоятельное влияние на прогноз нефропатии оказывали лишь выраженность выраженность дисфункции на мо­мент постановки диагноза и характер проводимо­го лечения (табл. 2).

Среди побочных эффектов терапии преоблада­ли инфекционные осложнения, отмечавшиеся у 8 пациентов из 24 (33%), в том числе бактериаль­ные либо вирусные пневмонии, имевшие место у 6 человек. В контрольной группе инфекционные осложнения отмечались реже (16%), однако эти различия не достигали статистической значимо­сти (р=0,06). Неинфекционные осложнения про­водимого лечения включали в себя аллергические реакции на свежезамороженную плазму (у 3 человек) и изменения со стороны системы крови (ане­мия, лейкопения), отмечавшиеся у 2 человек. В целом частота побочных эффектов составила 33% в исследуемой группе, тогда как в группе контро­ля этот показатель составил 16% (p<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования последних лет показали, что трансплантационная гломерулопатия является наиболее часто встречающимся вариантом хрони­ческого гуморального отторжения и характеризу­ется плохим прогнозом с быстрым прогрессиро­ванием до терминальной ХПН.

Наши данные о выживаемости трансплантатов при ХТГ согласуются с существующими пред­ставлениями о течении данной патологии, так 2-летняя выживаемость составила лишь 42,9%. Этот показатель оказался несколько более низким, чем было представлено J.M. Gloor и соавт. [16], описавшими естественное течение ТГ на ма­териале 55 пациентов с этой патологией, может объясняться меньшей тяжестью исходного по­вреждения за счет преобладания субклинических форм. В других же исследованиях, включавших клинически манифестные случаи ТГ, выживае­мость трансплантатов оказалась столь же низкой, как и в нашем наблюдении, и не превышала 50% к 2 годам наблюдения [15,17]. В целом же особен­ности течения этой патологии могут в значитель­ной степени различаться за счет гетерогенности морфологической картины.

Несмотря на четко определенные морфологи­ческие критерии диагноза, морфологическая кар­тина при ХОТ может существенно различаться в зависимости как от стадии самой ТГ, так и от рас­пространенности интерстициального фиброза, от присутствия и характера свечения C4d на ПТК, а также от выраженности сопутствующего клеточ­ного компонента отторжения. Несмотря на то, что эти особенности коррелировали с клиническими проявлениями отторжения, в нашем исследова­нии не удалось обнаружить ни одного морфологи­ческого фактора, оказывающего влияние на тече­ние ТГ и ее отдаленный прогноз. Так, выявление сопутствующего клеточного отторжения, наблю­давшееся у 14 пациентов, потребовало дополни­тельного лечения высокими дозами кортикосте­роидов, но в конечном счете не оказало значимого влияния на прогноз нефропатии. Не различалась выживаемость трансплантата и в зависимости от активности процесса, оценивавшейся по характе­ру экспрессии C4d.

Согласно Banff-классификации, для диагно­стики гуморального отторжения рассматрива­ется лишь диффузное свечение C4d на ПТК [3], как наиболее тесно коррелирующее с продукцией ДСА и прогнозом нефропатии. Однако эта взаи­мосвязь была убедительно продемонстрирована прежде всего для случаев острого гуморального отторжения, тогда как в случаях ХОТ C4d в це­лом выявляется реже и оказывает меньшее влия­ние на течение заболевания. Так, в исследовании A. Haririan и соавт. не наблюдалось значимых различий в течении отторжения в зависимости от характера свечения [18], другие исследователи от­мечают несколько более благоприятный прогноз при фокальном характере экспрессии C4d [19, 20]. В нашем исследовании прогноз ТГ практически не различался в зависимости от характера све­чения C4d, что заставило нас рассматривать раз­личные варианты его экспрессии как проявление различных стадий одного и того же процесса, а не как самостоятельные формы отторжения. Таким образом, прогноз ХОТ практически не зависел от особенностей морфологической картины, что требовало сходных подходов к терапии этого за­болевания независимо от его стадии и активности процесса.

Существующие представления о возможном лечении гуморального отторжения включают в себя целый комплекс мер, направленных на уда­ление имеющихся антидонорских антител и на предупреждение их образования в последующем. Наиболее часто с этой целью используются сеансы плазмафереза, человеческий иммуноглобулин и анти- CD20-антитела (ритуксимаб), применяемые в различных комбинациях и режимах. Эта страте­гия уже доказала свою эффективность в лечении эпизодов острого гуморального отторжения [7­10]. Напротив, сформировавшаяся хроническая трансплантационная гломерулопатия отличается резистентностью к проводимой терапии. На се­годняшний день опубликованы результаты лишь нескольких подобных исследований, и результаты их крайне противоречивы. Как правило, речь идет о небольших сериях наблюдений, описывающих частичный эффект от проводимого лечения, при­водящего к стабилизации функции трансплан­тата у части пациентов. Так, по данным Billing, применение комбинированной терапии ВВИГ в дозе 1 г/кг с последующим введением ритуксимаба (325 мг/м²) привело к стабилизации функции трансплантата у 14 из 20 детей с активным ХОТ [12]. Сходную эффективность подобного лечения продемонстрировал и Т. Fehr и соавт. у 4 пациен­тов взрослого возраста [13]. В другом исследова­нии было отмечено замедление темпов снижения СКФ в течение 6 мес после лечения ВВИГ и Ритуксимабом у 12 из 18 пациентов с ХОТ в срав­нении с динамикой СКФ у этих же пациентов на протяжении 6 месяцев до начала лечения [21, 22]. Большинство авторов, применявших различные методы лечения ХОТ, отмечают эффект от лече­ния лишь у части пациентов, однако ни в одном из исследованией не удалось достоверно определить факторы, ассоциирующиеся с ответом на лечение. При этом существуют и объективные причины, объясняющие резистентность пациентов с ХОТ к лечению. Так, выраженные структурные изме­нения стенок капилляров, характерные для позд­ней стадии ХОТ и проявляющиеся клинически массивной протеинурией, прогрессируют в на­правлении терминальной ХПН даже в отсутствие иммунологической активности [21, 22]. С другой стороны - преобладание В-клеток памяти и плаз­матических клеток у взрослых в сравнении с деть­ми делает их менее восприимчивыми к лечению ритуксимабом [23].

Несмотря на то, что большинство авторов скло­няются к целесообразности антигуморального ле­чения при ХОТ, в отсутствие контрольной группы оценить истинную эффективность такого лечения в представленных исследованиях представляется затруднительным, поскольку естественное тече­ние ТГ может характеризоваться чередованием периодов прогрессирования с периодами относи­тельной стабилизации процесса.

В пользу такого предположения говорят и данные недавно опубликованного исследования Bachelet и соавт., не продемонстрировавшее зна­чимых различий в 2-летней выживаемости между пациентами, получавшими терапию ВВИГ и ритуксимабом по сравнению с контрольной группой (47 и 40% соответственно, р=0,69) [16]. Наше ис­следование имело сходный дизайн исследования и схожие клинико-морфологические характери­стики пациентов, напротив продемонстрировало различия в выживаемости между группами - 64,8 и 21,3% (р = 0,01). Одним из возможных объяс­нений может быть включение в протокол лечения сеансов плазмафереза, которые позволяют быстро вывести уже имеющиеся антидонорские антитела и потенциируют эффект ВВИГ. Несмотря на то, что использование плазмафереза по Cedars-Sinai Medical Center протоколу [7] плазмафереза счита­ется необходимым лишь в случаях, когда картина гуморального отторжения сопровождается при­знаками тромботической микроангиопатии, ис­следования Lefaucheur и соавт. показали преиму­щество протоколов лечения гуморального оттор­жения, включавших плазмаферез с применением только ВВИГ и ритуксимаба [24].

Интересно, что критическим сроком в лечении ХОТ представляется двухлетний период: так в 3 случаях из 4 потеря трансплантата в исследуемой группе произошла в период от 20 до 22 мес с мо­мента начала лечения. Это наблюдение позволяет предположить, что двухлетний период наблюде­ния является недостаточным для точной оценки эффективности лечения хронического гумораль­ного отторжения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наше исследование показало, что трансплан­тационная гломерулопатия, будучи наиболее частым вариантом хронического гуморального отторжения, характеризуется неблагоприятным прогнозом, который мало зависит от особенно­стей морфологической картины и активности про­цесса на момент постановки диагноза. Комплекс­ное лечение, включающее сеансы плазмафереза, внутривенный человеческий иммуноглобулин и ритуксимаб, позволяет замедлить темпы прогрес­сирования хронического отторжения по крайней мере у части пациентов с хроническим гумораль­ным отторжением, выявленным в поздние сроки после АТП.