Preview

Нефрология

Расширенный поиск

ПРОБЛЕМА ОЦЕНКИ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ПРИ ОЖИРЕНИИ

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-20-23

Полный текст:

Аннотация

В статье обсуждается проблема выбора адекватного метода оценки скорости клубочковой фильтрации при избыточной массе тела и ожирении.

Для цитирования:


Смирнов А.В., Каюков И.Г., Румянцев А.Ш. ПРОБЛЕМА ОЦЕНКИ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ПРИ ОЖИРЕНИИ. Нефрология. 2017;21(2):20-23. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-20-23

For citation:


Smirnov A.V., Kayukov I.G., Rumyantsev A.S. PROBLEM OF THE ASSESMENT OF GLOMERULAR FILTRATION RATE IN OBESITY. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(2):20-23. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-20-23

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) яв­ляется одним из наиболее востребованных пока­зателей в медицине в целом и в нефрологии в осо­бенности. К этому предрасполагают, как мини­мум, два тесно взаимосвязанных обстоятельства: необходимость определения стадии хронической болезни почек (ХБП) и расчет дозы лекарственного препарата с преимущественно почечной элиминацией. Концепция ХБП позволяет нефро­логам всего мира по одним и тем же критериям оценивать тяжесть почечной патологии, планиро­вать меры первичной и вторичной профилактики, проводить сопоставимые эпидемиологические исследования. Диагностика ХБП и определение ее тяжести (стадии) базируются в основном на величине СКФ. Эксперты Национального Почеч­ного Фонда США справедливо сочли, что этот па­раметр наиболее полно и просто (в виде одного конкретного числового значения) характеризует функциональное состояние почек. Кроме того, он понятен большинству врачей самых разных спе­циальностей, а его изменения тесно взаимосвяза­ны с выраженностью или наличием тех или иных проявлений или осложнений хронических заболе­ваний почек [1]. 

Ожирение принято ассоциировать с общей смертностью [2]. Считается, что основное влия­ние на этот показатель оказывают сердечно­сосудистые осложнения [3]. Однако вне поля зрения при этом остаются серьезные проблемы, в том числе, как ни странно - проблема адекватного дозирования лекарственных препаратов при из­быточной массе тела и ожирении. О ее актуально­сти можно судить хотя бы по следующим данным. В США распространенность избыточной массы тела составляет 33%, ожирения - 35% [4]. Ожидается, что последний показатель к 2030 г. увеличит­ся до 51% [5]. Если сопоставить даже нынешнюю распространенность ожирения с недавним анали­зом 16 651 смерти ежегодно, связанных с неадек- ваным назначением лекарственны препаратов, то расчетная медикаментозная смертность среди па­циентов с ИМТ более 30 кг/м2 может составить около 5800 в год [6]. А ведь лекарственные пре­параты во всех странах мира принято дозировать в соответствии с выделительной функцией почек.

Наиболее распространенной мерой оценки функции почек является величина расчетной ско­рости клубочковой фильтрации (рСКФ), опреде­ляемая по различным формулам на основе кон­центрации сывороточного креатинина. Возникает парадоксальная ситуация: с одной стороны, ожи­рение является признанным фактором риска раз­вития терминальной почечной недостаточности [7], а с другой - не существует формулы, специ­ально адаптированной для людей с избыточной массой тела. Исключение составляет только метод D.E. Salazar и G.B. Corcoran [8], в котором исполь­зовано расчетное определение безжировой массы тела. Практически все широко используемые ме­тоды вычисления рСКФ выведены для пациентов с отсутствием ожирения [9].

Стоит отметить, что и индекс массы тела (ИМТ), на который в большинстве случаев ори­ентируются при диагностике ожирения, является в значительной степени сомнительным показате­лем для достижения этой цели. Особенно у паци­ентов с ХБП или сердечной недостаточностью, у которых весьма высока вероятность гипергидра­тации, в том числе и субклинической. Поэтому неудивительна критика формулы D.W. Cockroft и M.H. Gault [10], включающей массу тела, при использовании которой отмечается завышение величины рСКФ у пациентов с ожирением.

Уравнения Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [11] и Chronic Kidney Disease and Epide­miology (CKD-EPI) [12] не включают массу тела, но, как сообщалось, также способствуют завы­шению рСКФ у людей с избыточной массой тела [13]. В настоящее время большинство нефрологов полагают, что CKD-EPI является наиболее адек­ватным методом для оценки рСКФ [14]. Однако на результаты, полученные при использовании данного метода, могут повлиять такие факторы, как возраст, мышечная масса, диета и секреция креатинина проксимальными канальцами. Следо­вательно, не существует надежных оценок рСКФ для пациентов, как минимум, следующих групп риска [14, 15]:

  • возраст старше 75 лет;
  • наличие признаков белково-энергетической недо статочно сти;
  • экстремальные изменения массы тела или мышечной массы;
  • малобелковая диета.

Практически во всех исследованиях, посвя­щенных проблемам измерения СКФ у людей с

ожирением, обнаружены те или иные несоответ­ствия между нереферентными и референтными методами. Очевидно, что ожидать каких-либо других результатов и не приходится (абсолютное совпадение данных, полученных разными ме­тодами, в принципе, невозможно). Проблема не в том, завышает или занижает величина рСКФ, установленная, например, по формуле CKD-EPI, значение истинной СКФ, а в том, насколько она отклоняется.

D.R. Jesudason и P. Clifton в 2012 г. опублико­вали большой обзор, посвященный проблемам измерения СКФ у людей с ожирением [16]. Тща­тельный анализ, проведенный этими авторами, позволил им прийти к заключению, что оптималь­ным суррогатным способом установления рСКФ у пациентов с ожирением является формула D.W.Cockroft и M.H.Gault. Однако в такой ситуа­ции вместо массы тела, входящей в оригинальное уравнение, следует использовать величину тощей массы тела, измеряемую методом биоимпеданса [17, 18].

Все остальные рассмотренные методы, осно­ванные на эндогенном креатинине, включая клиренс креатинина, стандартную формулу D.W. Cockroft и M.H. Gault, уравнения MDRD и упомянутый выше способ D.E. Salazar и G.B. Corcoran, были признаны не подходящими для оценки СКФ у людей с ожирением или из­быточной массой тела [16]. Возможности приме­нения в данной ситуации, наиболее распростра­ненного в настоящее время метода установления рСКФ - CRD-EPI D.R. Jesudason и P. Clifton не рассматривали. Ко времени написания их обзора в отношении этого подхода было еще слишком мало данных. Сейчас опубликованы ряд работ, посвященных применению метода CKD-EPI у па­циентов с ожирением. В некоторых из них пока­зано, что у пациентов с избыточной массой тела как с нормальной [19], так и сниженной функцией почек [9], формула CRD-EPI является оптималь­ной для оценки рСКФ. Тем не менее, в других ис­следованиях преимуществ метода CKD-EPI перед MDRD или способом D.W. Cockroft и M.H. Gault (с использованием в расчете величины идеальной массы тела) у людей с ожирением зарегистриро­вано не было [20, 21]. Причины таких расхожде­ний остаются неясными.

Развитие технологий измерения СКФ и, пре­жде всего, способов, основанных на использова­нии цистатина С, естественно, дало основания для оценки целесообразности применения таких подходов у больных с ожирением. В ряде иссле­дований были подтверждены лучшая точность, чувствительность и специфичность формул, включающих сывороточный цистатин С для уста­новления рСКФ у людей с избыточной массой тела [22, 23]. Как и в общей популяции, у паци­ентов с ожирением при использовании цистатин С-ассоциированных формул удается раньше выя­вить снижение СКФ, чем при применении спосо­бов, основанных только на креатинине [24].

В настоящее время отсутствует единый подход для оценки рСКФ при ожирении или избыточной массе тела. К доступным и достаточно надежным способам можно отнести уравнения CKD-EPI, MDRD и D.W. Cockroft и M.H. Gault (с исполь­зованием в расчете величины идеальной массы тела). Однако наиболее адекватным для оценки рСКФ у пациентов с ожирением при сравнении 12 различных расчетных формул является метод D.E. Salazar и G.B. Corcoran [25]. Все перечислен­ные методы основаны на математических расче­тах. Мы считаем, что необходимо повсеместное внедрение в широкую клиническую практику биоимпедансометрии (печально, что приходится призывать к этому организаторов здравоохране­ния в 2017 г.). Именно этот технически простой метод может помочь более точно оценивать вели­чину жировой (соответственно, и обезжиренной) массы тела и объем жидкостных пространств. Представляется, что назрела необходимость в его использования при определении величины СКФ по меньшей мере в группах пациентов с ожире­нием и отечным синдромом. В любом случае не­обходимы дальнейшие исследования для поиска оптимального способа оценки выделительной функции почек у пациентов с массой тела, выхо­дящей за рамки референтных значений.

Об авторах

А. В. Смирнов
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Россия
Россия

Профессор Смирнов Алексей Владимирович

Кафедра пропедевтики внутренних болезней, Научно-исследовательский институт нефрологии, директор.

197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17,
корп. 54.



И. Г. Каюков
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Россия

Профессор Каюков Иван Глебович 

Научно-исследовательский институт нефрологии, лаборатория клинической физиологии почек, заведующий. 

197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 17, корп. 54. 



А. Ш. Румянцев
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Санкт-Петербургский государственный университет
Россия

Профессор Румянцев Александр Шаликович 

Кафедра факультетской терапии медицинского факультета СПбГУ

 


Список литературы

1. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(suppl 1):S1-S266

2. Gruer L, Hart CL, Watt GC. After 50 years and 200 papers, what can the Midspan cohort studies tell us about our mortality? Public Health 2017;142:186-195. doi: 10.1016/j. puhe.2015.06.017

3. Ricci MA, De Vuono S, Scavizzi M. et al. Facing Morbid Obesity: How to Approach It. Angiology 2016;67(4):391-397. doi: 10.1177/0003319715595735

4. Freedman DS, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Obesity – United States, 1988-2008. MMWR Suppl 2011; 60(1):73-77

5. Finkelstein EA, Khavjou OA, Thompson H et al. Obesity and severe obesity forecasts through 2030. Am J Prev Med 2012; 42(6):563-570

6. Mack KA, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Drug-induced deaths – United States, 1999-2010. MMWR Suppl 2013; 62(3):161-163

7. Vivante A, Golan E, Tzur D et al. Body mass index in 1.2 million adolescents and risk for end-stage renal disease. Arch Intern Med 2012;172(21):1644-1650 DOI: 10.1001/2013.jamainternmed. 85

8. Salazar DE, Corcoran GB. Predicting creatinine clearance and renal drug clearance in obese patients from estimated fat-free body mass. Am J Med 1988;84: 1053-1060

9. Lemoine S, Guebre-Egziabher F, Sens F. Accuracy of GFR estimation in obese patients. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9(4):720727. doi: 10.2215/CJN.03610413

10. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41

11. Levey AS, Coresh J, Greene T et al. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006 Aug 15; 145(4):247-254

12. Levey AS, Stevens LA, Frcp C. et al. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med 2009;150:604-612

13. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M et al. Performance of the Cockcroft-Gault, MDRD, and new CKD-EPI formulas in relation to GFR, age, and body size. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1003-1009

14. Earley A, Miskulin D, Lamb EJ et al. Estimating equations for glomerular filtration rate in the era of creatinine standardization: A systematic review. Ann Intern Med 2012; 156: 785-795

15. Fox CS, Larson MG, Leip EP et al. Predictors of new-onset kidney disease in a community-based population. JAMA 2004; 291: 844-850

16. Jesudason DR, Clifton P. Interpreting different measures of glomerular filtration rate in obesity and weight loss: pitfalls for the clinician. Int J Obes (Lond) 2012; 36(11):1421-1427

17. Ozmen S, Kaplan MA, Kaya H et al. Role of lean body mass for estimation of glomerular filtration rate in patients with chronic kidney disease with various body mass indices. Scand J Urol Nephrol 2009; 43:171-176

18. Lim WH, Lim EM, McDonald S. Lean body mass-adjusted Cockcroft and Gault formula improves the estimation of glomerular filtration rate in subjects with normal-range serum creatinine. Nephrology (Carlton) 2006; 11: 250-256

19. Vitolo E, Santini E, Salvati A et al. Metabolic and Hormonal Determinants of Glomerular Filtration Rate and Renal Hemodynamics in Severely Obese Individuals. Obes Facts 2016;9(5):310-320

20. Bouquegneau A, Vidal-Petiot E, Vrtovsnik F et al. Modification f Diet in Renal Disease versus Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaborationequation to estimate glomerular filtration rate in obese patients. Nephrol Dial Transplant 2013;28 Suppl 4:iv122-30. doi: 10.1093/ndt/gft329

21. Nguyen MT, Fong J, Ullah S. et al. Estimating glomerular filtration rate in obese subjects. Obes Res Clin Pract 2015;9(2):152-157

22. Marwyne MN, Loo CY, Halim AG et al. Estimation of glomerular filtration rate using serum cystatin C in overweight and obese subjects. Med J Malaysia 2011;66(4):313-317

23. Lemoine S, Panaye M, Pelletier C. et al. Cystatin C-Creatinine Based Glomerular Filtration Rate Equation in Obese Chronic Kidney Disease Patients: Impact of Deindexation and Gender. Am J Nephrol 2016;44(1):63-70

24. Kang YH, Jeong DW, Son SM.Prevalence of Reduced Kidney Function by Estimated Glomerular Filtration Rate Using an Equation Based on Creatinine and Cystatin C in Metabolic Syndrome and Its Components in Korean Adults. Endocrinol Metab (Seoul) 2016;31(3):446-453

25. Serpa Neto A, Rossi FM, Amarante RD, Rossi M. Predictive performance of 12 equations for estimating glomerular filtration rate in severely obese patients. Einstein (Sao Paulo) 2011;9(3):294-301. doi: 10.1590/S1679-45082011AO1922


Для цитирования:


Смирнов А.В., Каюков И.Г., Румянцев А.Ш. ПРОБЛЕМА ОЦЕНКИ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ПРИ ОЖИРЕНИИ. Нефрология. 2017;21(2):20-23. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-20-23

For citation:


Smirnov A.V., Kayukov I.G., Rumyantsev A.S. PROBLEM OF THE ASSESMENT OF GLOMERULAR FILTRATION RATE IN OBESITY. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(2):20-23. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-2-20-23

Просмотров: 256


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)