Preview

Нефрология

Расширенный поиск

АУТОСОМНО-РЕЦЕССИВНЫЙ НЕФРОГЕННЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ИНТРАКРАНИАЛЬНЫМИ КАЛЬЦИФИКАТАМИ, СНИЖЕНИЕМ ИНТЕЛЛЕКТА

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-3-87-91

Полный текст:

Аннотация

В статье представлены клинические наблюдения двоих пациентов с редкой ассоциацией аутосомно-рецессивного нефрогенного несахарного диабета с кальцификатами головного мозга и снижением интеллекта.

Для цитирования:


Семенова О.А., Степанова А.А., Савенкова Н.Д., Наточина Н.Ю. АУТОСОМНО-РЕЦЕССИВНЫЙ НЕФРОГЕННЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ИНТРАКРАНИАЛЬНЫМИ КАЛЬЦИФИКАТАМИ, СНИЖЕНИЕМ ИНТЕЛЛЕКТА. Нефрология. 2017;21(3):87-91. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-3-87-91

For citation:


Semenova O.A., Stepanova A.A., Savenkova N.D., Natochina N.Y. AUTOSOMAL-RECESSIVE NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS ASSOCIATED WITH INTRACRANIAL CALCIFICATIONS, MENTAL RETARDATION. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(3):87-91. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-3-87-91

Врожденный нефрогенный несахарный диабет (ВННД) или почечный несахарный диабет - на­следственное заболевание, ведущими симптома­ми которого являются полиурия, полидипсия, гипостенурия [1, 2]. Терапия тиазидными диурети­ками даёт парадоксальный эффект снижения полиурии и полидипсии у пациентов с врожденным нефрогенным несахарным диабетом (ВННД). Пациентам с ВННД применяются: изолированная терапия гипотиазидом, комбинированная терапия гипотиазидом и индометацином с препаратами калия, комбинированная терапия гипотиазидом и калийсберегающим диуретиком амилоридом. 

Актуальность проблемы аутосомнорецессивного нефрогенного несахарного диабета в ассоциации с интракраниальными кальцификатами у детей обусловлена развитием синдрома полиурии, полидипсии, гипостенурии и осложне­ний (мегацистис, гидронефроз без анатомической обструкции, ХБП) в сочетании с кальцификатами головного мозга, сопровождающимися снижени­ем интеллекта, неврологическими нарушениями.

Аутосомно-рецессивный нефрогенный неса­харный диабет (ННД) с интракраниальными кальцификатами и снижением интеллекта выделен в самостоятельную нозологическую форму и обо­значен в систематике по OMIM - 221995 [3, 4].

В отечественной и зарубежной литературе используется следующая терминология: ННД с интракраниальными кальцификатами, задерж­кой психического развития (nephrogenic diabetes insipidus with intracranial calcification, mental re­tardation), ННД с интрацеребральными кальцификатами (nephrogenic diabetes insipidus with intracerebral calcification), ННД с церебральны­ми кальцификатами и снижением интеллек­та (nephrogenic diabetes insipidus with cerebral calcification and mental retardation) [3-17].

С момента описания аутосомно-рецессивного ННД с кальцификатами головного мозга в 1983 году как редкого синдрома [5], в зарубежной ли­тературе представлено всего 20 случаев этой ас­социации у детей в возрасте от 50 дней до 18 лет [5-17] (табл. 1).

В связи с отсутствием описания приводим кли­ническое наблюдение двоих пациентов с редким синдромом - аутосомно-рецессивным нефрогенным несахарным диабетом в ассоциации с билате­ральными интракраниальными кальцификатами, снижением интеллекта. 

Клиническое наблюдение 1.

Пациент Ф. от IV беременности (I-III беремен­ности закончились спонтанными абортами), про­текавшей на фоне постоянной угрозы прерывания. С первых недель жизни у ребёнка отмечались ха­рактерные симптомы ВННД - полидипсия, поли- урия, длительные фебрильные лихорадки, а также аффективно-респираторные пароксизмы, анемия III степени (по поводу чего получал гемотранс­фузии). В 6 мес. перенес вирусный гепатит В, выявлены признаки гипоксически-ишемической энцефалопатии, отставание в физическом и пси­хомоторном развитии, неоднократно госпитали­зировался с подозрением на гнойно-септические заболевания. С 8,5 месяцев мальчик наблюдался нефрологом с изолированным диагнозом прокси­мальный почечный канальцевый ацидоз II типа. В 5 лет у мальчика при обследовании выявлены полиурия/полидипсия (до 5 л/сут), гипостенурия (1000), диагностирован ВННД, назначена терапия гипотиазидом (0,008 г 3 р/сут), в результате кото­рой диурез снизился до 4 л/сут. До терапии паци­енту была проведена проба с синтетическим ана­логом вазопрессина (DDAVP) которая не привела к снижению полиурии и полидипсии, повышению относительной плотности и осмоляльности мочи. У мальчика в 6 лет выявлены осложнения ВННД - мегацистис. Начата комбинированная терапия гипотиазидом и индометацином с препаратами ка­лия, в результате терапии у мальчика диурез сни­зился до 3,5-4,5 л/сут. С 10 лет пациент получал комбинированную терапию гипотиазидом (3 мг/ кг/сут) и калийсберегающим диуретиком амилоридом (0,3 мг/кг/сут) с положительным эффектом. В 13 лет у пациента полиурия/полидипсия дости­гали 8-9 л/сут, в 15 лет - 10-12 л/сут, выявлена гиперкальциурия (472 мг/сут). Родители отказались от дальнейшей фармакотерапии. В 16 лет у паци­ента полиурия и полидипсия составляли 16-17 л/сут. Выявлено отставание в умственном разви­тии, нарушение осанки, сколиоз. По результатам рентгено-урологического обследования выявлена гидронефротическая трансформация без призна­ков анатомической обструкции. По результатам КТ обнаружены у пациента симметричные перивентрикулярные в лобных и затылочных долях множественные кальцификаты до 1 см в диаметре и мелкие без четких границ - в области подкор­ковых ядер. Пациенту в 17 лет назначена терапия гипотиазидом (3 мг/кг/сут) с препаратами калия и индометацином (2 мг/кг/сут), в результате чего диурез снизился до 8-10 л/сут, в 23 года диурез составил 17 л/сут. Органическое поражение го­ловного мозга прогрессировало: снижение интел­лектуального уровня, грубые нарушения письма, умеренные нарушения чтения, дизартрия. Фраг­мент родословной семьи Ф. представлен на рис. 1.

 

Таблица 1

Обзор описанных в литературе случаев ННД с интракраниальными кальцификатами [5-17]

Авторы

Возраст ребёнка при обследовании

Снижение интеллекта

Область интракраниальной кальцификации

Miura et al. 1983 [5]

5 лет, 3 года

не известно

двусторонняя в базальных ганглиях и лобных долях

Kanzaki et al. 1985 [6]

2 года 11 мес

+

двусторонняя симметричная в белом веществе от лобной до затылочной доли

Ohno M. et al. 1988 [7]

2 года

-

двусторонняя в базальных ганглиях, лобных и затылочных долях

Freycon M.T. et al. 1988 [8]

16 лет

+

двусторонняя в базальных ганглиях и лобных долях

 

18 лет

+

двусторонняя в базальных ганглиях и лобных долях

Schofer et al. 1990 [9]

10 лет

+

диссеминированная в белом веществе и областях коры

 

14 лет

+

массивная интракраниальная

 

6 лет

+

симметрично в белом веществе лобной доли

 

7 мес.

+

массивные двусторонние в лобной, теменной и затылочной долях

Tohyama et al. 1993 [10]

2 года 10 мес.

+

в базальных ганглиях, подкорковом белом веществе

 

8 мес.

+

в базальных ганглиях, подкорковом белом веществе

Nozue et al. 1993 [11]

6 лет

+

в базальных ганглиях, лобной, теменной, височной и затылоч­ной областях

Bagga et al. 1996 [12]

5 мес.

+

симметричные в базальных ганглиях

 

2 года

+

в лобных долях и базальных ганглиях

Zaki et al. 1997 [13]

50 дней

-

двусторонние в базальных ганглиях и на стыке белого и серого вещества в теменной доле

Ray M. et al. 2002 [14]

9 мес.

-

двусторонняя в базальных ганглиях

Bajpai A.et al. 2005 [15]

1 год

+

двусторонние в лобных долях, базальных ганглиях и таламусе

Bindu PS.et al. 2007 [16]

4 года

+

двусторонние в белом веществе лобных и теменных областей, теменных и затылочных долях

Dimple J.et al. 2013 [17]

12 лет

+

массивная интракраниальная

 

Рис.1. Фрагмент родословной семьи Ф.

 

Диагноз клинический: аутосомно-рецессивный нефрогенный несахарный диабет, ассоциирован­ный с множественными симметричными кальцификатами перивентрикулярными в лобных и заты­лочных долях головного мозга и снижением интел­лекта. Ожирение II степени смешанной этиологии.

Клиническое наблюдение 2.

Пациентка С. от I беременности, протекавшей без особенностей, роды физиологические в срок. В неонатальном возрасте у девочки отмечались немотивированные подъемы температуры, рвота, признаки вододефицитной дегидратации с гипернатриемией, судороги, отставание в физическом и психомоторном развитии, в 3 месяца - эпизод кли­нической смерти. В возрасте 1 года девочке уста­новлен диагноз врожденный нефрогенный неса­харный диабет и выявлены билатеральные кальцификаты в базальных ганглиях головного мозга, про­лапс митрального и трикуспидального клапанов. При обследовании у девочки в 14 лет клинические признаки ВННД - полиурия, полидипсия (15-18 л/ сут), гипостенурия (1000), снижение интеллекта, алалия, ожирение III степени смешанного гене- за. Проба с DDAVP не дала снижения количества выпиваемой и выделяемой жидкости, повышения относительной плотности и осмоляльности мочи. Диагностированы осложнения: двухсторонний мегауретер, мегацистис без признаков анатомической обструкции. Данные исследований: осмоляльность плазмы крови в пределах нормы (282 мосмоль/ кгН2О), низкая осмоляльность мочи 45 (мОсмоль/ кгН2О), гипофосфатемия 1,06 ммоль/л, гипокальцемия (2,15 ммоль/л), гиперкальциурия (711 мг/ сутки), по пробе Реберга скорость клубочковой фильтрации 154 мл/мин, канальцевая реабсорбция 95,5% (при диурезе 10 л/сут), гипохлоремический метаболический алкалоз (Cl 98 ммоль/л). В 16 лет у девочки выявлены кальцификаты лимфатических узлов средостения и перикарда (диаметр 15 мм). С момента постановки диагноза ВННД в возрасте 1 года до 13 лет девочка получала изолированную диуретическую терапию гипотиазидом (3 мг/кг в сутки) с препаратами калия ежедневно, с 14 лет - комбинированную терапию гипотиазидом (3 мг/кг в сутки) и амилоридом (0,3 мг/кг в сутки) ежеднев­но, на фоне которой наблюдалось снижение полиурии/полидипсии (с 10 л/сут до 1 л/сут). Фрагмент родословной семьи С. представлен на рис. 2.

Диагноз клинический: аутосомно-рецессивный нефрогенный несахарный диабет, ассоциирован­ный с множественными симметричными кальци- фикатами в базальных ганглиях головного мозга и снижением интеллекта. Ожирение III степени смешанной этиологии.

 

Рис. 2. Фрагмент родословной семьи C.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические наблюдения демонстрируют у двоих пациентов редкую ассоциацию аутосомнорецессивного ННД с двусторонними симметрич­ными кальцификатами головного мозга, сниже­нием интеллекта, ожирением. У одной девочки кроме симметричных кальцификатов головного мозга выявлены кальцификаты лимфатических узлов средостения и перикарда, метаболический алкалоз (наблюдение 2).

Особенностью катамнестического наблюдения пациента Ф. с ННД является позднее обнаруже­ние кальцификатов головного мозга в 16 лет. У па­циентки С. с ВННД кроме кальцификатов голов­ного мозга, диагностированных в возрасте 1 года, отмечено возникновение кальцификатов внутригрудных лимфатических узлов и перикарда, мтаболического гипохлоремического алкалоза в 16 лет. По данным зарубежных авторов, интракрани­альные кальцификаты, выявляемые у пациентов с ННД, в большинстве случаев двусторонние и сим­метричные, что отмечено у описываемых нами пациентов [5-17]. Одни авторы предполагают, что появление интракраниальных кальцификатов может быть объяснено повторными эпизодами во­додефицитных дегидратаций в раннем возрасте, приводящих к некрозу эндотелиальных клеток с последующей кальцификацией вокруг очага не­кроза [5, 9], частыми эпизодами гипернатриемии, которые могут приводить к поражению головного мозга - петехиальным геморрагиям в кортикаль­ном слое и субкотрикальном белом веществе, тромбозам капилляров и сосудов [18]. A. Bagga et al. (1996) подчеркивает, что интракраниальные кальцификаты у больных ННД прогрессируют, несмотря на адекватную терапию, и приводят к снижению интеллекта [12]. Выявление двусторон­них кальцификатов головного мозга у пациентки С. с раннего возраста обусловлено, по-видимому, отложением кальция во внутриутробном периоде или эпизодами гипернатриемической дегидрата­ции. Длительная терапия гипотиазидом дает по­бочные эффекты - гиперкальциемию, гипохлоремический метаболический алкалоз и отложение кальция в стенках сосудов и мягких тканях [19]. Длительное применение гипотиазида у девочки С. с ННД и интракраниальными кальцификата- ми могло привести к развитию кальцификатов внутригрудных лимфоузлов и перикарда, метабо­лическому алкалозу, а также к развитию поздних интракраниальных кальцификатов у пациента Ф. Другие авторы в опубликованных наблюдениях описывают случаи ННД с интракраниальными кальцификатами у детей первых 9 месяцев, ещё не получавших терапию диуретиками [10, 12, 13, 14]. До настоящего времени механизм развития интракраниальных кальцификатов остаётся неиз­вестным.

Для исключения интракраниальных кальцификатов у больных с нефрогенным несахарным диа­бетом с аутосомно-рецессивным типом необходи­мо проводить компьютерную томографию голов­ного мозга. При лечении пациентов с ВННД тиазидными диуретиками целесообразно проводить контроль КОС, калия, кальция в крови и опреде­ление суточной кальциурии. С целью предупре­ждения развития вододефицитного обезвожива­ния с гипернатриемией рекомендовано не ограни­чивать пациентов с аутосомнорецессивным ННД с кальцификатами в приёме жидкости, обеспечивать суточный объем жидкости по диурезу и гипосолевую диету, при развитии вододефицитной дегидратации своевременно проводить оральную и инфузионную регидратационную терапию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Аутосомно-рецессивный нефрогенный неса­харный диабет в ассоциации с интракраниальны­ми кальцификатами и задержкой психического развития (OMIM - 221995) у детей клинически проявляется полиурией, полидипсией, гипосте- нурией с рождения, с развитием двусторонних симметричных кальцификатов головного мозга в грудном, дошкольном и школьном возрасте, сни­жением интеллекта.

Об авторах

О. А. Семенова
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Россия

ассистент к.м.н., кафедра факультетской педиатрии,

194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2



А. А. Степанова
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Россия

ассистент, кафедра факультетской педиатрии,

194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2



Н. Д. Савенкова
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Россия

проф. д.м.н., заведующая кафедрой факультетской педиатрии,

194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2



Н. Ю. Наточина
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Россия

канд.мед.наук, доцент кафедры факультетской педиатрии, 

194100, Санкт-Петербург, Литовская, 2



Список литературы

1. Knoers N, Levtchenko EN. Nephrogenic diabetes insipidus. In: ED Avner, WE Harmon, P Niaudet, N Yoshikawa. Pediatric nephrology: 6-th edition. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, Vol. 1, Sections 1-6, 2009; 1005-1018. ISBN 978-3-540-76341-3

2. Linshaw MA. Back to Basics: Congenital nephrogenic diabetes insipidus. Pediatrics in Review 2007;28:372-380. doi: 10.1542/pir.28-10-372

3. OMIM: An online catalog of human genes and genetic disorders [Electronic resource]. Electronic data. Baltimore: Johns Hopkins Univ., 2015. Mode of access: http://www.moim.org/, free. Title of screen

4. Левиашвили ЖГ, Савенкова НД. Справочник по наследственным синдромам с патологией почек у детей. Под. ред. Н.Д. Савенковой. «Левша. Санкт-Петербург», СПб, 2015; 104с [Leviashvili ZhG, Savenkova ND. Spravochnik po nasledstvennym sindromam s patologiej pochek u detej. Pod. red. N.D. Savenkovoy. «Levsha. Sankt-Peterburg», SPb, 2015; 104s]

5. Miura J, Tachi N, Okabe M, Sogawa H. Two cases of nephrogenic diabetes insipidus associated with intracranial calcification (in Japanese). Acta Paediatr Jpn. 1983; 87:934–938.

6. Kanzaki S, Omura T, Miyake M et al. Intracranial calcification in nephrogenic diabetes insipidus. JAMA 1985;254(23):3349-3350. doi: 10.1001/jama.254.23.3349

7. Ohno M, Nakao K, Nozue T et al. A case of nephrogenic diabetes insipidus with intracerebral calcification. No To Hattatsu 1988;20(1):23-27. doi: 10.11251/ojjscn1969.20.23

8. Freycon MT, Lavocat MP, Freycon F. Familial nephrogenic diabetes insipidus with chronic hypernatremia and cerebral calcifications. Pediatrie 1988;43(5):409-413

9. Schofer O, Beetz R, Kruse K et al. Nephrogenic diabetes insipidus and intracerebral calcification. Arch Dis Child 1990;65(8):885-887. doi: 10.1136/adc.65.8.885

10. Tohyama J, Inagaki M, Koeda T et al. Intracranial calcification in siblings with nephrogenic diabetes insipidus: CT and MRI. Neuroradiology 1993;35(7):553-555. doi: 10.1007/BF00588723

11. Nozue T, Uemasu F, Endoh H et al. Intracranial calcifications associated with nephrogenic diabetes insipidus. Pediatr Nephrol 1993;7(1):74-76. doi: 10.1007/BF00861577

12. Bagga A, Kumar A, Bajaj G et al. Intracranial calcification in nephrogenic diabetes insipidus. Clin Pediatr (Phila) 1996;35(1):34-36. doi: 10.1177/000992289603500107

13. Zaki M, Ismail EA, Nadi HM, Nour el Din A. Recurrent dehydration in a young girl. Postgrad Med J 1997;73(860):367-369. doi: 10.1136/pgmj.73.860.367

14. Ray M, Dixit A, Singhi P. Nephrogenic diabetes insipidus with intracranial calcifications. Indian Pediatr 2002;39(2):197-202

15. Bajpai A, Kabra M, Thapliyal R et al. Nephrogenic diabetes insipidus presenting with developmental delay and intracranial calcification. Indian J Pediatr 2005;72(6):527-528. doi: 10.1007/BF02724433

16. Bindu PS, Kovoor JM. Nephrogenic diabetes insipidus: a rare cause of intracranial calcification in children. J Child Neurol 2007;22(11):1305-1307. doi: 10.1177/0883073807307087

17. Dimple J, Alka J, Mona G, Atul D. Nephrogenic diabetes insipidus with intracranial calcification in a child with thalassemia minor. Arab J Nephrol Transplant 2013;6(3):185-187

18. Conley SB. Hypernatremia. Pediatr Clin North Am 1990; 37:365-372

19. Михайлов ИБ, Маркова ИВ. Медикаментозные осложнения и пути их устранения. ДИЛЯ, СПб, 2004; 123-126,164-167 [Mihajlov IB, Markova IV. Medikamentoznye oslozhneniya i puti ih ustraneniya. DILYA, SPb, 2004; 123-126,164-167]


Для цитирования:


Семенова О.А., Степанова А.А., Савенкова Н.Д., Наточина Н.Ю. АУТОСОМНО-РЕЦЕССИВНЫЙ НЕФРОГЕННЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ИНТРАКРАНИАЛЬНЫМИ КАЛЬЦИФИКАТАМИ, СНИЖЕНИЕМ ИНТЕЛЛЕКТА. Нефрология. 2017;21(3):87-91. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-3-87-91

For citation:


Semenova O.A., Stepanova A.A., Savenkova N.D., Natochina N.Y. AUTOSOMAL-RECESSIVE NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS ASSOCIATED WITH INTRACRANIAL CALCIFICATIONS, MENTAL RETARDATION. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(3):87-91. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-3-87-91

Просмотров: 5531


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)