Preview

Нефрология

Расширенный поиск

АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-4-79-83

Полный текст:

Аннотация

Тромбоэмболические осложнения у больных на гемодиализе оказывают существенное влияние на длительность и качество жизни пациентов. ЦЕЛЬ: изучить функциональное состояние тромбоцитов при ХБА С5д. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовали 61 пациента с ХБП С5д. Длительность заместительной почечной терапии 133 (74–177) мес. Функциональную активность тромбоцитов оценивали в пробах с аденозиндифосфатом и адреналином. РЕЗУЛЬТАТЫ. Средняя величина агрегации тромбоцитов в пробе с АДФ составила 59,5 (32,5–87,5)%. Функциональная активность тромбоцитов была снижена у 35 пациентов и не изменена у 26 пациентов. Средняя величина агрегации тромбоцитов в пробе с адреналином составила 68,5 (57,5–73,5)%. Функциональная активность тромбоцитов была снижена у 38, нормальной – у 8 и повышена у 15 пациентов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Проба с адреналином является предпочтительной при изучении функциональной активности тромбоцитов при ХБП С5д.

Для цитирования:


Зеленин К.Н., Есаян А.М., Румянцев А.Ш. АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ. Нефрология. 2017;21(4):79-83. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-4-79-83

For citation:


Zelenin K.N., Esayan A.M., Rumyantsev A.S. PLATELET AGGREGATION IN PATIENTS ON HEMODIALYSIS. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(4):79-83. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-4-79-83

ВВЕДЕНИЕ

Нарушения свертывающей системы крови представлены у больных с терминальной по­чечной недостаточностью широким спектром тяжелых клинических состояний от желудочно­кишечных кровотечений до тромбозов артериовенозной фистулы. Причинами последних считают нарушения в свертывающей системе крови, осо­бенности расположения АВФ, наличие стенозов и аневризм. Однако, нередко тромбоз сосудисто­го доступа возникает без очевидных причин, что предполагает участие активации тромбоцитарнососудистого звена гемостаза [1]. 

Тромбоциты у больных на гемодиализе (ГД) подвергаются различным влияниям: токсическим, лекарственным, гемодинамическим. Поэтому де­тальный анализ конкретной причины изменения их функциональной активности нередко затруд­нен. Кроме того, в большинстве случаев объемы выборки пациентов невелики. Возможно, по этим причинам публикации последних лет иногда но­сят противоречивый характер [2, 3].

Целью настоящего исследования было изуче­ние функциональной активности тромбоцитов у пациентов с хронической болезнью почек С5д (ХБП С5д).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Обследовали 61 пациента с ХБП С5д, получав­ших лечение программным ГД в отделения диали­за ГБУЗ «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» г. Архангельска.

Критериями включения в исследование были:

  • длительность заместительной почечной тера­пии не менее 3 мес;
  • отсутствие обострений основного заболева­ния в течение 6 мес;
  • отсутствие госпитализаций в течение 3 мес;
  • отсутствие трансплантации почки в анамнезе.

Критериями исключения считали:

  • инфекционный эндокардит;
  • ревматические пороки сердца;
  • гемодинамически значимые нарушения сер­дечного ритма;
  • наличие в анамнезе острого инфаркта мио­карда или острого нарушения мозгового крово­обращения;
  • сердечную недостаточность III-IVф. кл.;
  • прием дезагрегантов;
  • системные заболевания соединительной ткани;
  • выраженные клинические проявления атеро­склероза церебральных сосудов и сосудов нижних конечностей;
  • злоупотребление алкоголем;
  • хронические заболевания печени;
  • тяжелую степень БЭН (индекс массы тела <19 кг/м2; концентрация в сыворотке крови альбу­мина <25 г/л, трансферрина <1,6 г/л, абсолютное количество лимфоцитов <0,9*109/л).

Среди больных было 30 мужчин и 31 женщина, средний возраст 49,0 (39,0-55,0) лет. Основной причиной развития ХБП явились: хронический гломерулонефрит - у 31, хронический интерсти­циальный нефрит - у 6, аномалия развития по­чек - у 8, сахарный диабет 1-го типа - у 4, АДПП - у 8 и у 4 человек - артериолосклеротический нефросклероз.

Длительность лечения гемодиализом соста­вила 133 (74-177) мес. У 10 человек была диа­гностирована ИБС. Среди пациентов 14 человек (22,9%) не курили никогда, 37 (60,7%) - курили и перестали, 10 (16,4%) - курят по настоящее время. Неблагоприятная наследственность по сердечно-сосудистой патологии была отмечена у 28 больных (45,9%).

Сосудистым доступом у 52 пациентов являлась АВ-фистула и у 9 - протез. Анализировали функ­цию только нативной артериовенозной фисту­лы. ГД больным проводили по стандартной про­грамме (3 раза в неделю по 4-4,5 ч) на аппаратах «F4008 S» («Fresenius») с использованием бикар- бонатного диализирующего раствора. Процедуру осуществляли на индивидуально подобранных полисульфоновых диализаторах «F6», «F7», «F8 HPS» («Fresenius»), клиренс которых по мочеви­не in vivo колебался от 196± 9,0 до 234 ± 11,0 мл/ мин. Скорость кровотока составляла 350 ± 27 мл/ мин, поток диализирующего раствора - 500 мл/ мин. Обеспеченная доза диализа (индекс spKT/V) составляла не менее 1,3 [4]. Тромбоз фистулы в анамнезе регистрировали у 28 пациентов (53,8%): 1 раз - у 17 (32,7%), 2 раза - у 6 (11,5%), 3 и 4 раза соответственно - у 1 (1,9%) и более 4 раз - у 3 пациентов (5,7%).

У всех больных было проведено традицион­ное нефрологическое обследование. Биохимиче­ские показатели определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «Cobas-Integra 400» (Швейцария) реагентами этой же фирмы. Резуль­таты приведены в табл. 1.

Забор крови для исследования системы гемо­стаза производили в вакутейнеры с 3,8% раство­ром цитрата натрия до сеанса ГД. Исследование функциональной активности тромбоцитов про­водилось на оптическом агрегометре «Chronolog 490» (США) с использованием в качестве индук­торов агрегации тромбоцитов растворов адрена­лина в конечной концентрации 5 мкмоль/л и аденозиндифосфата (АДФ) в конечной концентрации 10 мкмоль/л (соотношение плазма/индуктор = 500 мкл/5 мкл). Время наблюдения за агрегационной кривой в процессе исследования функцио­нальной активности тромбоцитов составляло 6 мин. Получение богатой тромбоцитами и бестромбоцитной плазмы осуществляли с помощью цен­трифуги «Labsystems» (Финляндия) при частоте вращения 1000 об/мин в течение 5 мин и 2700 об/ мин в течение 15 мин соответственно. Стандарти­зацию по количеству тромбоцитов плазмы, бога­той тромбоцитами, не выполняли. Определение количества тромбоцитов проводили в венозной крови стабилизированной K3 EDTA на гематоло­гическом анализаторе «Hemolux-18» (Китай).

 

Таблица 1

Результаты лабораторного обследования пациентов

Показатель

Медиана

25-й квартиль

75-й квартиль

Гемоглобин, г/л

107,0

97,0

114,0

Гематокрит, %

30,7

29,2

33,2

«Доза диализа», KT/V

1,50

1,40

1,70

Тромбоциты, х109

202,0

165,0

248,0

Креатинин до ГД, мкмоль/л

986,0

893,0

1133,0

Мочевина до ГД, ммоль/л

26,6

23,0

29,9

Билирубин, мкмоль/л

7,6

6,5

8,6

Альбумин, г/л

41,0

39,0

42,8

АЛТ, ЕД/л

14,5

10,0

24,7

АСТ, ЕД/л

16,7

13,3

20,5

Щелочная фосфатаза, ЕД/л

79,4

57,9

105,0

Натрий до ГД, ммоль/л

139,0

135,5

142,03

Калий до ГД, ммоль/л

6,05

5,4

6,6

Кальций общий до ГД, ммоль/л

2,30

2,19

2,43

Кальций ионизированный до ГД, ммоль/л

1,14

1,03

1,23

Неорганический фосфат до ГД, ммоль/л

2,05

1,73

2,35

Общий холестерин, ммоль/л

4,9

4,2

5,7

Паратиреоидный гормон, пг/мл

117,0

57,6

405,6

С-реактивный белок, мг/л

1,5

1,0

2,0

Железо, мкмоль/л

10,4

7,0

14,9

Статистический анализ результатов выполня­ли с применением пакета прикладных статисти­ческих программ «Statistica v10.0» («StatSoft Inc», США). В связи с тем, что все изучаемые показа­тели имели несимметричное распределение, ис­пользовали непараметрические статистические критерии. Центральные тенденции представлены как медиана (нижний - верхний квартиль). Для попарного сравнения независимых групп исполь­зовался критерий Манна-Уитни. Для оценки силы связи между изучаемыми переменными использо­вали коэффициент ранговой корреляции Спирме­на. Нулевую статистическую гипотезу об отсут­ствии различий и связей отвергали при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средняя величина агрегации тромбоцитов в пробе с АДФ составила 68,5 (57,5-73,5)%. Функ­циональная активность тромбоцитов была сни­жена у 35 (57,3%) пациентов и не изменена у 26 (42,6%) пациентов. При проведении корреляци­онного анализа были выявлены следующие взаи­мосвязи величины агрегации тромбоцитов с АДФ с величиной гематокрита (Rs=-0,275, p=0,033), числом тромбоцитов (Rs=0,388, p=0,002), вели­чиной объемного кровотока по артериовенозной фистуле (Rs=-0,816, p=0,007), скоростью фибринолиза (Rs=0,363, p=0,004).

Агрегация тромбоцитов с адреналином была снижена у 38 (62,3%), нормальной - у 8 (13,1%) и повышена - у 15 (24,6%). При проведении корре­ляционного анализа были выявлены следующие взаимосвязи величины агрегации тромбоцитов с адреналином: с концентрацией в сыворотке кро­ви мочевины до сеанса ГД (Rs=0,262, p=0,042), щелочной фосфатазы (Rs=0,260, p=0,045), скоро­стью фибринолиза (Rs=0,324, p=0,011).

В табл. 2 представлено распределение больных в зависимости от величины агрегации тромбоци­тов, индуцированной АДФ и адреналином.

Несмотря на наличие статистически значи­мой взаимосвязи обоих показателей (Rs=0,650, p=0,001), одновременное увеличение стимулиро­ванной агрегации тромбоцитов отмечалось лишь у 19,7% пациентов.

В табл. 3 и 4 приведены результаты исследова­ния плазменного гемостаза в зависимости от ре­акции на стимуляцию тромбоцитов адреналином.

Функциональная активность тромбоцитов при стимуляции АДФ не была увеличена ни у кого из пациентов. Независимо от того, соответствовала ее величина нормальным значениям или была снижена, медиана уровня фибриногена, величины АЧТВ и АТ III не превышали нормальных значе­ний, ТВ и D-димеры находились в области верх­ней границы нормы, а скорость фибринолиза и концентрация РКФМ были увеличены.

 

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от величины агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ и адреналином, χ2=29,337, р=0,0001

С АДФ

С адреналином

 

Всего

снижена

норма

повышена

норма

32

0

3

35

повышена

6

8

12

26

Всего

38

8

15

61

Вместе с тем, при стимуляции адреналином у пациентов с активацией тромбоцитов отмечалась наиболее высокая скорость фибринолиза одно­временно с нормальным уровнем D-димеров.

ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты с ХБП С5д являются наиболее сложной группой для изучения гемостаза. Слиш­ком много факторов оказывают влияние на со­стояние свертывающей системы крови. К ним можно отнести и влияние собственно уремии, и применение антикоагулянтов во время процеду­ры ГД, и прием ряда препаратов, опосредованно способствующих созданию ситуации тромбофилии [5].

 

Таблица 3

Результаты исследования плазменного гемостаза в зависимости от реакции на стимуляцию тромбоцитов АДФ

АДФ

Фибриноген,

г/л

Ме

Фибри­ноген,

г/л

Q25-Q75

АЧТВ,

с

Ме

АЧТВ,

с

Q25-Q75

АТ-III,

%

Ме

АТ-III,

%

Q25-Q75

Фибринолиз,

с

Ме

Фибринолиз,

с

Q25-Q75

РКФМ,

мг/дл

Ме

РКФМ,

мг/дл

Q23-Q75

ТВ,

с

Me

ТВ,

с

Q25-Q75

D-димеры,

мг/мл

Me

D-димеры,

мг/мл

Q25-Q75

Снижена

n=35

3,43

2,85–­

3,99

35,6

34,0–­

37,6

88,0

79,0–­

92,0

83,0

71,0­–

102,0

14,0

11,0­–

23,0

22,0

19,0–­

27,0

0,49

0,27­–

0,98

Нормальная

n=26

3,60

3,30–­

3,80

36,0

34,0­–

38,8

84,0

74,0–­

93,0

105,0

92,0­–

120,0

19,0

11,0­–

24,0

24,0

20,0­–

27,0

0,46

0,22­–

0,90

p

0,516

0,474

0,909

0,011

0,558

0,803

0,723

Примечание. Здесь и в табл. 4; АДФ - реакция на аденозиндифосфат, АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, AT-III - антитромбин III, РКФМ - растворимые комплексы фибрин-мономер, ТВ - тромбиновое время.

 

 

Таблица 4

Результаты исследования плазменного гемостаза в зависимости от реакции на стимуляцию тромбоцитов адреналином

АДР

Фибриноген,

г/л

Ме

Фибриноген,

г/л

Q25-Q75

АЧТВ,

с

Ме

АЧТВ,

с

Q25-

Q75

АТ-III,

%

Ме

АТ-III,

%

Q25-Q75

Фибринолиз,

с

Ме

Фибринолиз,

с

Q25-Q75

РКФМ,

мг/дл

Ме

РКФМ,

мг/дл

Q23-Q75

ТВ,

с

Me

ТВ,

с

Q25-Q75

D-ди­меры,

мг/мл

Me

D-ди­меры,

мг/мл

Q25-Q75

Снижена

n=38

3,46

2,85­–

3,90

35,0

33,5–­

38,0

87,5

81,0–­

96,0

85,0

71,0–­

105,0

14,5

11,0–­

23,0

24,0

19,0–­

28,0

0,52

0,29–­

0,98

Нормальная

n=8

3,40

3,00­–

3,76

36,0

36,0–­

39,6

82,0

74,0–­

89,0

92,0

82,0–­

95,0

20,0

8,5–­

32,0

25,0

20,0–­

28,0

0,46

0,22­–

0,83

Увеличена

n=15

3,60

3,30­–

4,18

36,0

34,4­–

38,8

85,0

74,0–­

93,0

116,0

116,0–­

140,0

17,0

10,0–­

24,0

21,0

16,0–­

24,0

0,33

0,22–­

0,91

p

0,183

0,940

0,705

1/3=0,00082

2/3=0,027

0,807

0,141

0,600

Мы акцентировали внимание на показателях тромбоцитарного гемостаза, так как полагаем, что у больных без тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы ведущей причиной тромботических осложнений являются именно нарушения тромбоцитарного гемостаза. Поэтому в исследование не были включены лица, получав­шие дезагреганты. В целом группа обследуемых, несмотря на значительную длительность заме­стительной почечной терапии, характеризовалась стабильным клиническим состоянием, адекват­ным ГД, целевыми значениями АД, отсутствием признаков системного воспаления. Несмотря на целевые значения концентрации ПТГ в плазме крови, уровень ионизированного кальция имел тенденцию к снижения, а неорганического фос­фата был повышен. В связи с этим нельзя было исключить влияние гиповитаминоза D.

По нашим данным, результаты стимуляции тромбоцитов АДФ создают впечатление о том, что функциональная активность тромбоцитов не увеличена. Однако при использовании адренали­на практически у каждого четвертого пациента были выявлены признаки протромботического состояния тромбоцитарно-сосудистого звена коа­гуляции. Одной из причин может быть наруше­ние фосфорно-кальциевого обмена. Например, низкие концентрации ионизированного кальция в плазме обусловливают более выраженный эффект адреналина на α2-адренорецепторы тромбоцитов. Известно, что, несмотря на снижение уровня ио­низированного кальция в плазме, активированные тромбоциты благодаря экспрессии IP3 рецепторов могут активно захватывать кальций, что в дальней­шем способствует выделению гранул, содержащих биологически активные вещества, способствующие агрегации тромбоцитов [6].

Механизмы активации тромбоцитов АДФ и адреналином опосредованы разными рецептора­ми. Так, стимуляция рецепторов P2Y1 может быть снижена за счет истощения депо или инактивации АДФ уремическими токсинами [7, 8]. Вместе с тем, чувствительность α2-адренорецепторов сохра­няется [9]. Поэтому можно предположить, что для оценки функциональной активности тромбоцитов у диализных больных следует использовать в пер­вую очередь пробу с адреналином. Однако это не означает, что от пробы с АДФ нужно отказаться. В частности, об этом свидетельствует статистически значимая негативная взаимосвязь показателя со скоростью объемного кровотока по артериовенозной фистуле.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Терминальная почечная недостаточность явля­ется классическим примером альтернативных на­рушений системы гемостаза. Недостаточная ин­формация о тонких механизмах нарушения функ­ции тромбоцитарно-сосудистого звена у больных, получающих лечение программным ГД, является одной из причин нередких осложнений, включаю­щих широкий диапазон нарушений от внутренних и наружных кровотечений до тромбозов артериовенозной фистулы. Небольшой размер изучаемой нами группы не позволяет делать однозначные выводы. Однако представляется целесообразным включать в рутинный план обследования пациен­тов с ХБП С5д пробы с АДФ и адреналином для оценки функционального состояния тромбоцитов.

Об авторах

К. Н. Зеленин
ГБУЗ «Первая городская КБСМП им. Е.Е. Волосевич»; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Россия
Россия, 163001, г. Архангельск, ул.Суворова, д. 1. ГБУЗ «Первая городская КБСМП им. Е.Е. Волосевич», отделение гемодиализа, заведующий. Тел.: (8182) 27-67-72, 63-27-34


А. М. Есаян
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Россия

Проф., д-р мед. наук

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра нефрологии и диализа. Тел.: (812) 234-91-91



А. Ш. Румянцев
Санкт-Петербургский государственный университет; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Россия

Проф.

Россия, 199106, Санкт-Петербург, 21-я линия В.О., д. 8а. Санкт-Петербургский государственный университет, кафедра факультетской терапии. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра пропедевтики внутренних болезней. Тел.: +7 (812) 326-03-26



Список литературы

1. Thomas M, Nesbitt C, Ghouri M, Hansrani M. Maintenance of Hemodialysis Vascular Access and Prevention of Access Dysfunction: A Review. Ann Vasc Surg 2017 May 4. pii: S0890-5096(16)30813-5. doi: 10.1016/j.avsg.2017.02.014. [Epub ahead of print]

2. Martinović Z, Basić-Jukić N, Pavlović DB, Kes P. Importance of platelet aggregation in patients with end-stage renal disease. Acta Clin Croat 2013;52(4):472-477

3. Waki K, Hayashi A, Ikeda S, Ikeda S et al. Measuring platelet aggregation in dialysis patients with a whole blood aggregometer by the screen filtration pressure method. Ther Apher Dial 2011;15(2):203-6. doi: 10.1111/j.1744-9987.2010.00899.x

4. Daugirdas JT. Second generation logarithmic estimates of single-pool variable volume Kt-V: An analysis of error. J Am Soc Nephrol 1993; 4: 1205–1213

5. Bauer A, Limperger V, Nowak-Göttl U End-stage renal disease and thrombophilia. Hamostaseologie 2016 May 10; 36(2):103-7. doi: 10.5482/HAMO-14-11-0063

6. Dolan AT, Diamond SL. Systems Modeling of Ca2+ Homeostasis and Mobilization in Platelets Mediated by IP3 and StoreOperated Ca2+ Entry. Biophys J 2014 May 6; 106(9): 2049–2060.10.1016/j.bpj.2014.03.028

7. Mahaut-Smith MP1, Jones S, Evans RJ. The P2X1 receptor and platelet function. Purinergic Signal 2011;7(3):341-56. doi: 10.1007/s11302-011-9224-0

8. Purvis JE, Chatterjee MS, Brass LF, Diamond SL. A molecular signaling model of platelet phosphoinositide and calcium regulation during homeostasis and P2Y1 activation. Blood 2008 Nov 15; 112(10): 4069–4079. doi: 10.1182/blood-2008-05-157883

9. Passacquale G, Ferro A. Current concepts of platelet activation: possibilities for therapeutic modulation of heterotypic vs. homotypic aggregation. Br J Clin Pharmacol 2011;72(4):604-18. doi: 10.1111/j.1365-2125.2011.03906.x


Для цитирования:


Зеленин К.Н., Есаян А.М., Румянцев А.Ш. АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ. Нефрология. 2017;21(4):79-83. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-4-79-83

For citation:


Zelenin K.N., Esayan A.M., Rumyantsev A.S. PLATELET AGGREGATION IN PATIENTS ON HEMODIALYSIS. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(4):79-83. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-4-79-83

Просмотров: 174


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)