СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КЛАССИФИКАЦИЙ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ НЕФРОЛОГИИ

Острое повреждение почек (ОПП) и хрониче­ская болезнь почек (ХБП) на современном этапе являются глобальной проблемой педиатрической нефрологии.

Актуальность педиатрической проблемы ОПП обусловлена многообразием причин развития и возрастными особенностями течения ОПП с вы­соким риском исхода в хроническую болезнь по­чек в детском возрасте. Развитие ОПП у доношен­ных и особенно у недоношенных новорожденных, находящихся в отделении интенсивной терапии, ассоциируется с высокой смертностью.

Актуальность педиатрической проблемы обу­словлена частым формированием ХБП в детском возрасте при наследственной патологии почек, со­четанной врожденной аномалии почек и мочевы­водящих путей (ВАПМП)/ congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT) в отличие от взрослых пациентов.

В классификации ХБП (с оценкой СКФ по кли­ренсу креатинина), используемой в нефрологической практике, стратификация тяжести С1-5 c уче­том возрастных особенностей СКФ возможна толь­ко для детей старше 2 лет, и это является проблемой.

Терминология и классификация острого повреждения почек в педиатрической нефрологии

Как известно, рабочей группой Acute Dialy­sis Quality Initiative (ADQI) (2002) введено более широкое, чем острая почечная недостаточность, понятие «острое повреждение почек», разрабо­тана классификация ОПП у взрослых [1]. Терми­нология и классификация ОПП приняты на 2-й Международной консенсус-конференции группы ADQI [1] и опубликованы R. Bellomo, C. Ronco, J.A. Kellum et al. (2004) [2]. Классификация RIFLE образована первыми буквами каждой из последовательно выделенных стадий ОПП: риск (Risk), повреждение (Injury), недостаточность (Failure), утрата (Loss), терминальная почечная недостаточ­ность (End stage renal disease).

В соответствии с определением острым по­вреждением почек считают быстрое (в течение 48 ч) снижение функции почек, определяемое по нарастанию абсолютных значений сывороточного креатинина на 26,4 мкмоль/л или более, повыше­нию концентрации сывороточного креатинина на 50% или более (в 1,5 раза от базального уровня), или по снижению объема мочи (документирован­ная олигурия при диурезе менее 0,5 мл/кг массы тела/ч в течение 6 ч) [1-3].

В отечественной и зарубежной педиатрической нефрологической литературе используется терми­нология ОПП: острое повреждение почек, острое почечное повреждение / acute kidney injury [1-7].

Рабочей группой предложена для педиатриче­ской нефрологии модифицированная классифика­ция RIFLE, которая получила название педиатри­ческой pRIFLE [4]. У детей в классификации p-RI- FLE по A. Akcan-Arikan, M. Zappitelli, L.L. Loftis и соавт. [4], в отличие от классификации у взрос­лых, для оценки тяжести ОПП используют рас­четную скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Schwartz (1976), учет диуреза за 8 и 16 ч (у взрослых пациентов за 6 ч) (табл. 1) [1].

Классификация получила название от первых букв каждой из последовательно выделенных ста­дий ОПП: риск (Risk), повреждение (Injury), недо­статочность (Failure), потеря (Loss), терминальная почечная недостаточность (End stage renal disease) [5]. Критерии RIFLE, названные педиатрически­ми рRIFLE, широко используют для диагностики и стратификации тяжести ОПП у детей и подрост­ков [4] (см. табл. 1).

Терминология, критерии диагностики ОПП у детей и взрослых пациентов обсуждаются в ли­тературе. Z. Al-Ismaili, A. Palijan, M. Zappitelli (2011) в педиатрической модификации pRIFLE предлагают осуществлять стратификацию тяже­сти ОПП по 3 степеням от легкой «Risk» до тя­желой «Failure», но классы «Loss» и «End- stage kidney disease» не оценивать собственно стадиями ОПП, а обоснованно относить их к хроническим исходам ОПП [5].

На наш взгляд, положение Z. Al-Ismaili, A. Pali­jan, M. Zappitelli (2011) [5] диагностировать ОПП по 3 стадиям аргументированно обосновывает в педиатрической нефрологии диагностику и це­ленаправленную терапии ОПП классов «риск, повреждение, недостаточность», в результате ко­торой можно добиться у детей восстановления функции почек с исходом в клиническое выздо­ровление. Авторы предлагают относить к исходам педиатрического ОПП классы «Loss» и «End-stage kidney disease», это дает возможность нефрологам правильно прогнозировать исход и определять стратегию заместительной почечной терапии диа­лизом у детей.

В настоящее время в педиатрической модифи­кации p-RIFLE осуществляется стратификация тяжести ОПП по 3 степеням (от легкой «Risk» до тяжелой «Failure»), а классы Loss» и «End-stage kidney disease» относят к исходам. В усовершен­ствованных педиатрических классификациях ОПП обоснованно выделяют 3 степени тяжести [6-8].

В 2012 году Kidney Disease Improving Global Out­comes (KDIGO) разработаны и представлены прак­тические рекомендации по ОПП. Рабочая группа Acute Kidney Injury Work Group (AKI WG) KDIGO (2012) [6] опубликовала модифицированную клас­сификацию ОПП с выделением 3 стадий (табл. 2).

В неонатальной нефрологии разработаны и предложены классификации ОПП с выделением 3 стадий [7, 8].

Классификация ОПП/Acute kidney injury Net­work, разработанная Обществом неонатальной почки / Neonatal Kidney Collaborative (2007) по критериям увеличения креатинина и снижения почасового диуреза (за 6, 12 и 24 ч), нашла широ­кое применение в практике [7] (табл. 3).

Усовершенствованную классификацию ОПП по AKIN (2007) [7] и KDIGO (2012) [6] у ново­рожденных с выделением 3 стадий (с учетом на­растания сывороточного кретинина) опубликова­ли J.G. Jetton et al. (2012, 2016) [8, 9].

J.G. Jetton, D.J. Askenazi (2012) [8] предложена классификация ОПП у новорожденных с учетом увеличения кретинина от исходного значения (креатинин без изменений или <0,3 мг/дл), без оценки снижения почасового диуреза (табл. 4). Практиче­ская ценность выделения 0 стадии в неонатальной классификации ОПП обусловлена тем, что уровень креатинина в 0 стадии и есть исходное значение, от которого будут проводиться расчет его нарастания и диагностика 1, 2, 3 стадий.

Как известно, до третьего дня жизни новорож­денных уровни креатинина в сыворотке крови яв­ляются отражением уровня креатинина у матери. Затем уровни креатинина у новорожденных по­степенно снижаются и нормализуются.

Классификация ОПП по KDIGO (2012) у ново­рожденных (по критериям сывороточного креати- нина и почасового диуреза с выделением 0 стадии апробирована в AWAKEN Cohort Study and J.G. Jetton et al (2016) [9] (табл. 5). В международное эпидемиологическое исследование (AWAKEN Cohort Study) из 4 стран и 24 институтов вошли 2190 новорожденных детей [9].

Как следует из представленных данных, в пе­диатрической нефрологической литературе и практике используют усовершенствованные клас­сификации ОПП [6-9].

Второй важной задачей при стратификации тя­жести ОПП в классификации у новорожденных, грудных и детей раннего, дошкольного и школь­ного возраста является правильная интерпрета­ция показателей креатинина и расчетной СКФ в формуле Schwartz.

СКФ в формуле Schwartz, рассчитанная по кли­ренсу креатинина с учетом роста [10,11], и диурез являются стандартизированными показателями для диагностики и оценки тяжести ОПП у детей [1].

Формула Schwartz:

(Scr - креатинин сыворотки, мл/дл [креатинин 1 мг/дл равен 88 мкмоль/л); L - рост (см); K - коффициент]. Однако в отечественной практике сывороточный креатинин определяется чаще в мкмоль/л или ммоль/л. В табл. 6 представ­лены показатели К-коэффициента в возрастном аспекте с учетом показателей креатинина сыво­ротки мг/дл, мкмоль/л [10-12].

В табл. 7 даны нормальные показатели СКФ у новорожденных, детей и подростков по V. Langlois (2008) [12].

N. Lameire et al. (2017) [13], обобщая всемир­ную эпидемиологию педиатрического ОПП, об­суждают существующие классификации ОПП. Авторы делают заключение, в настоящее время, несмотря на некоторые недостатки, традици­онные классификации ОПП по рRIFLE (2007) и KDGO (2012) являются наиболее полезными для клинической педиатрической практики.

Z. Ricci, S. Romagnoli (2018) [13], указывают на то, что классификации ОПП для детей рRIFLE (2007), для новорожденных AKIN (2007) и KDIGO (2012), с учетом показателей сывороточного креатинина и почасового диуреза, практичны для диагностики и стратификации тяжести, обоснования терапии.

Исследования в педиатрической нефрологии показали, что эпидемиология ОПП сдвигается от первичного почечного заболевания к вторичному вследствие другого заболевания или его лечения (ОПП вследствие экзогенных отравлений, кар­диохирургических операций, осложнений после трансплантации гемопоэтических стволовых кле­ток и других) [13-18].

J.G. Jetton, L. Boohaker, S.K. Sethi et al. (2017) [19] в международном исследовании неонатального ОПП (AWAKEN) (из 24 неонатальных институтов 4 стран) 2162 новорожденных. Из 2022 новорожден­ных у 605 (30%) диагностировано ОПП. Младенцы с ОПП имели более высокую смертность, чем дети без ОПП. Авторы показали, что 1417 младенцев имели более длительный срок пребывания в ста­ционаре. ОПП у новорожденных является незави­симым фактором риска смертности и увеличения продолжительности пребывания в стационаре.

Исходами ОПП у детей и подростков являются выздоровление с полным восстановлением функ­ции, неполное восстановление функции, утрата функции и терминальная почечная недостаточ­ность. А.В. Смирновым и соавт. (2015) система­тизированы исходы ОПП: полное выздоровление, выздоровление с дефектом, терминальная почеч­ная недостаточность [20].

Отмечен рост частоты ОПП и ХБП у детей и подростков, однако частота перехода ОПП в ХБП остается малоизученной [15]. Степень тяжести и продолжительность ОПП у детей являются реша­ющими факторами для прогрессирования в ХБП [13-18]. Отсутствие масштабных эпидемиологи­ческих исследований ОПП и частоты перехода ОПП в ХБП представляет собой еще одну нере­шенную проблему педиатрической нефрологии. Педиатру-нефрологу следует по существующим классификациям стратифицировать тяжесть ОПП и определить риск исхода в ХБП.

Терминология и классификация хронической болезни почек в педиатрической нефрологии

В практических клинических рекомендациях по ХБП: оценка, классификация, стратификация K/DOQI (2002) [21] представлена классификация с выделением 5 стадий ХБП, которая основана на оценке СКФ, в нефрологической практике предна­значена для взрослых и детей старше 2 лет с уче­том возрастных особенностей СКФ. Как известно, у детей 2 лет и более СКФ составляет 133,0±27 мл/мин/1,73 м²) [12].

В соответствии с определением ХБП по K/DOQI, NKF-K/DOQI и R. Hogg et al. (2003) [21, 22], па­циенты имеют ХБП, если присутствует один из следующих критериев:

1. Повреждение почек в течение 3 мес или бо­лее со структурными или функциональными на­рушениями почек, с или без снижения СКФ, ма­нифестирующие один или более из следующих признаков:

• нарушения в составе крови или мочи;
• нарушения при морфологическом исследова­нии биоптата почки;
• нарушения при визуализации почек.

2. Снижение скорости клубочковой фильтра­ции (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м² в течение 3 мес и более, с или без других признаков повреждения почек, описанных выше.

В соответствии с рекомендациями K/DOQI (2002), тяжесть ХБП стратифицируют по СКФ, рассчитанной по клиренсу ркеатинина, с выделе­нием 5 стадий (от 1 до 5 - терминальной почечной недостаточности) [21] (табл. 8).

R. J. Hogg et al., NKF K/DOQI (2003) [22] адап­тирована у детей классификация ХБП у детей, разработанная K/DOQI (2002) [21], и предложена к использованию в педиатрической нефрологиче- ской практике (табл. 9).

KDIGO и A.S. Levey, K.U. Eckardt, Y.Tsukamoto (2005) дали обоснование в классификации ХБП по K/DOQI (2002) выделять в 3 стадии C3A и C3b с учетом СКФ [23]. В дальнейшем KDIGO (2012) опубликована классификация ХБП, в которой вы­делены в стадии 3 (СКФ от 59 до 30 мл/мин) C3A (СКФ от 59 до 45 мл/мин) и C3B (СКФ от 44 до 30 мл/мин) [24].

Классификация ХБП по KDIGO CKD Work Group (2012) [24] с выделением стадии С3А и С3В, приведенная А.В. Смирновым и соавт. в Рос­сийских Национальных рекомендациях по ХБП (2012) [25], широко внедрена во взрослую нефро- логическую практику.

Однако в международной и отечественной пе­диатрической нефрологической практике исполь­зуется стратификация стадий ХБП по K/DOQI (2002), NKF-K/DOQI и R. Hogg et al. (2003) [21, 22].

В 7-м переиздании International Pediatric Ne­phrology Association (IPNA) Pediatric Nephrol­ogy (2016), опубликованной под редакцией ав­торитетных ученых E. D. Avner, W.E. Harmon, P. Niaudet, N. Yoshikawa, E. Emma, S.L. Goldstein, в нефрологической практике рекомендовано ис­пользовать стратификацию 5 стадий ХБП у детей и подростков по K/DOQI (2002) без описательной характеристики 3А и 3В стадий [26, 27]. Авторы подчеркивают, классификация ХБП в педиатри­ческой нефрологической практике предназначена для детей старше 2 лет с учетом возрастных осо­бенностей СКФ [22, 26, 27].

Стратификацию степеней тяжести ХБП у де­тей, перенесших ОПП, следует проводить в со­ответствии с международными педиатрическими классификациями [21, 22, 26, 27].

Терминология, классификация ХБП по K/DOQI (2002), R.J. Hogg et al., NKF K/DOQI (2003) [21, 22] без описательной характеристики 3А и В ста­дий широко используются в международной и отечественной педиатрической нефрологической практике [26-33].

Как известно, этиологическая структура ХБП у детей и взрослых пациентов различна. J. Haram- bat et al. (2012) [32] указывают на то, что большин­ство результатов эпидемиологических исследова­ний ХБП у детей основано на данных регистра больных с терминальной стадией ХБП, а инфор­мация о более ранних стадиях педиатрического ХБП по-прежнему ограничена. J. Harambat et al. (2012) [32] утверждают, что врожденные анома­лии почек и мочевыводящих путей (CAKUT) и на­следственные нефропатии составляют две трети в этиологической структуре ХБП у детей по дан­ным исследований в развитых странах, в то время как приобретенные причины ХБП по результатам исследований преобладают в развивающихся стра­нах. У детей с врожденными нарушениями наблю­дается более медленное прогрессирование ХБП, чем у таковых с гломерулонефритом, это снижает долю CAKUT в структуре терминальной ХБП.

По нашим данным, частота наследственной па­тологии почек и CAKUT-синдрома в этиологиче­ской структуре ХБП С1-5 у 80 детей в возрасте от 1 до 18 лет составляет 75% [33].

В отечественной педиатрической нефрологии целесообразно проведение многоцентровых эпиде­миологических исследований ОПП и ХБП у детей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В отечественной и зарубежной педиатриче­ской литературе предметом специального обсуж­дения являются классификации и стратификации тяжести ОПП и ХБП. Совершенствование педиа­трических классификаций ОПП и ХБП с учетом возрастных особенностей функции почек у детей представляется важным и необходимым.

Нам, педиатрам-нефрологам, следует сосре­доточить свое внимание на ранней диагностике и стратификации тяжести ОПП и ХБП по педиа­трическим классификациям, рекомендованным международным научным сообществом The Inter­national Pediatric Nephroology Association, The Eu­ropean Sodety for Paediatric Nephrology, рабочими группами национальных педиатрических нефрологических ассоциаций и обществ, и внедрить их в практику учреждений здравоохранения.

Необходим единый подход в отечественной пе­диатрической нефрологии к принятым и усовер­шенствованным на современном этапе классифи­кациям ОПП и ХБП у детей.