Preview

Нефрология

Расширенный поиск

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-3-72-87

Полный текст:

Аннотация

Инфекция мочевой системы является одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем. В настоящее время отмечается рост частоты прогрессирующих форм ренальной инфекции в детском и подростковом возрасте. До настоящего времени остается нерешенным вопрос о выявлении источника инфицирования и определении истинного возбудителя пиелонефрита, критериях ранней диагностики ренальной инфекции, а также базисной терапии пиелонефрита. Успехи в диагностике и лечении пиелонефрита в значительной степени зависят от глубины и точности знаний об этиологии и механизмах развития ренальной инфекции [1, 2]. В статье представлены современные данные о клинических особенностях течения инфекции мочевой системы, этиологии и патогенетических механизмах формирования ренальной инфекции у детей, критериях диагностики, подтверждающих источник инфицирования органов мочевой системы и структурно-функциональные показатели изменения тубулоинтерстициальной ткани почек с вовлечением чашечно-лоханочной системы, кровеносных и лимфатических сосудов почек. Предложен этиологический подход к диагностике и лечению пиелонефрита с учетом патогенетических механизмов формирования ИМС, выбору лечебной тактики ведения детей с ренальной инфекцией.

 

Для цитирования:


Вялкова А.А., Гриценко В.А. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ. Нефрология. 2018;22(3):72-87. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-3-72-87

For citation:


Vyalkova A.A., Gritsenko V.A. MODERN APPROACHES TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF RENAL DISEASE IN CHILDREN. Nephrology (Saint-Petersburg). 2018;22(3):72-87. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-3-72-87

В структуре заболеваний детского возраста ин­фекция мочевой системы (ИМС) занимает веду­щее место и диагностируется в 18,0-40,0 случаях на 1000 детского населения [3]. Частота ИМС в периоде новорожденности составляет 1,0-3,4%. У недоношенных и детей, рожденных с большой массой тела, ИМС диагностируется в 2,4-3,4% и в 0,7% - у здоровых новорожденных. Микробно­воспалительные заболевания органов мочевой системы (ОМС) являются одной из наиболее ак­туальных медицинских и социальных проблем. В последние годы отмечается рост частоты инфек­ции мочевой системы в детском и подростковом возрасте. Среди детей первых месяцев жизни за­болевание встречается в 5 раз чаще у мальчиков, преимущественно на фоне врожденных аномалий развития органов мочевой системы, ПМР. Со вто­рого полугодия ИМС с одинаковой частотой вы­является как у мальчиков, так и у девочек; среди заболевших в возрасте от 2 до 15 лет преобладают девочки в соотношении 7:1 [3, 4].

Термин ИМС объединяет группу микробно­воспалительных заболеваний ОМС, включающих ренальный уровень - пиелонефрит (ПН), мочевы­водящие пути - мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, а также изолирован­ную бактериурию (ИБУ) [2, 3, 5].

С позиции эмбриогенеза почки является зако­номерным необходимость выделения ренального уровня ИМС с внутрипочечной системой мочеобразования и мочевыведения (собирательные трубочки, почечные чашечки, почечные лоханки, рис. 1) и инфекции мочевыводящих путей (моче­точники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) [6]. Европейская ассоциация детских уро­логов (2009 г.) выделяет формы пиелонефрита: неосложненная и осложненная, ассоциированные с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), аномалией органов мочевой системы (АОМС), уролитиазом и другими механизмами [7].

Инфекция мочевой системы (ИМС) - инфекционно-воспалительный процесс в моче­вом тракте без указания уровня поражения моче­вой системы [8] .

Инфекция мочевыводящих путей - инфекционно-воспалительный процесс в мочевы­водящих путях (лоханка, мочеточники, мочевой пузырь, уретра) без вовлечения почечной парен­химы [4, 9].

Цистит (острый, хронический) - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сопрово­ждающееся нарушением его функции [4].

Пиелонефрит (ПН, ренальная инфекция) - не­специфическое инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани и вовлечением чашечно-лоханочной системы почек, кровенос­ных и лимфатических сосудов [4, 10, 11, 12]. Пиелонефрит рассматривается как стадийный процесс, характеризующийся тубулоинтерстициальным воспалением с периодическими ата­ками бактериальной инфекции [13, 14]. Именно абактериальное интерстициальное воспаление является основой для наслоения микробно­воспалительного процесса в почках, а наблюдае­мое бактериальное поражение интерстиции чаще является вторичным.

 

Рис. 1. Собирательные трубочки, почечные чашечки, почеч­ные лоханки.

Figure 1. Collective ducts, calyces, pelves.

Кодирование по МКБ-10 (1989) [15]

N10 - Острый тубулоинтерстициальный нефрит;

N11 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит;

N11.0 - Необструктивный хронический пиело­нефрит, связанный с рефлюксом;

N11.1 - Хронический обструктивный пиело­нефрит;

N11.8 - Другие хронические тубулоинтерсти- циальные нефриты;

N11.9 - Хронический тубулоинтерстициаль- ный нефрит неуточненный;

N12 - Тубулоинтерстициальный нефрит, неу- точненный как острый или хронический;

N13.6 - Пионефроз;

N30.0 - Острый цистит;

N30.1 - Интерстициальный цистит (хрониче­ский);

N39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации;

Р39.3 - Неонатальная инфекция мочевых путей;

R82.7 - Отклонения от нормы, выявленные при микробиологическом исследовании мочи.

Классификация

Классификация пиелонефрита, принятая на Всесоюзном симпозиуме «Хронический пиело­нефрит» в 1980 г., представлена в табл. 1 [4].

Клинико-микробиологическая классифика­ция изолированной бактериурии представлена в табл. 2.

 

Таблица 1 / Table 1

Классификация пиелонефрита [4]

Classification of pyelonephritis [4]

Форма пиелонефрита

Активность болезни

Функция почек

1. Острый

1. Активная стадия

2.  Неактивная стадия

3.  Реконвалесцент острого пиелонефрита

Сохранение функции почек Нарушение функции почек ОПП

2. Хронический:

а) Первичный (необструктивный)

б) Вторичный (обструктивный, дисметаболический)

1. Стадия обострения

2.  Стадия частичной клинико-лабораторной ремиссии

3.  Полная клинико-лабораторная ремиссия

Сохранная функция почек Начальное снижение функции почек ОПП тПН

 

Таблица 2 / Table 2

Клинико-микробиологическая классификация бактериурии [2,11,16, 17]

Clinical and microbial classification of bacteriuria [2,11,16, 17]

Группирующие признаки бактериурии

Варианты бактериурии с учетом градации группирующего признака

1. Бактериурия по течению

1.1. Эпизодная (однократная)

1.2.   Рецидивирующая (периодически регистрируемая в течение 1 мес и более): 1.2а. - со сменой вида уромикрофлоры

1.2б. - без смены вида уромикрофлоры

1.3.   Персистирующая (постоянно регистрируемая в течение 1 мес и более): 1.3а. - со сменой вида уромикрофлоры

1.3б. - без смены вида уромикрофлоры

2. Бактериурия по степени обсемененности

2.1.  Низкая степень (<1000 КОЕ в 1 мл)

2.2.  Средняя степень (<100 000 КОЕ в 1 мл)

2.3.  Высокая степень (100 000 КОЕ и более в 1 мл)

3. Бактериурия по структуре урофлоры

3.1.  Монофлора (однотипные микроорганизмы)

3.2.  Микст-флора (ассоциации микроорганизмов)

4. Бактериурия по видовому составу уромикрофлоры и других паразитов

4.1.  Бактериальные агенты:

4.1.1.  - грамнегативные аэробные палочки (энтеробактерии, псевдомонады и др.)

4.1.2.  - грампозитивные кокки (энтерококки и др.)

4.1.3.  - микобактерии туберкулеза

4.1.4.  - хламидии, микоплазмы

4.1.5.  - анаэробные неспорообразующие бактерии

4.1.6.  - L-трансформированные формы бактерий

4.2. Небактериальные паразиты: вирусы (вирусурия), грибы (микоурия), простейшие (проти- стурия); гельминты или их яйца (гельминтурия)

5. Бактериурия по наличию у флоры маркеров уропато- генности

5.1.  Микрофлора без маркеров уропатогенности

5.2.    Микрофлора с маркерами уропатогенности: 5.2а. - с отдельными маркерами уропатогенности 5.2б. - с комплексом маркеров уропатогенности

6. Бактериурия по исходу

6.1.  Благоприятный исход:

6.1а. - санация уротракта без лечения

6.1б. - санация уротракта в результате лечения

6.2.  Неблагоприятный исход:

6.2а. - переход в рецидивирующую бактериурию 6.2б. - переход в персистирующую бактериурию

7. Бактериурия по отноше­нию к патологии

7.1.  Симптом патологии нижних отделов уротракта (уретрит, простатит, цистит и др.)

7.2.  Симптом патологии почек (пиелонефрит, абсцесс почки, апостематозный нефрит и др.)

7.3.  Симптом экстранефроурологической патологии (бактериемия, дисбактериоз кишечника, стресс и др.)

Ключевым лабораторным показателем, подтверждающим инфицирование мочевой системы, является бактериурия (см. рис. 2). Известно, что бактериурия расценивается как этиологически значимая при микробной обсемененности мочи патогенной урофлорой, обладающей признаками вирулентности и способностью к персистенции независимо от степени бактериальной обсемененности мочи. Имеется несоответствие степени бактериурии и выраженности клинической симпто­матики инфекции мочевой системы [2].

 

Рис. 2. Клинико-микробиологическая классификация бактериурии [11, 17].

Figure 2. Clinical and microbial classification of bacteriuria [11, 17]

 

 

Рис. 3. Структура возбудителей хронического пиелонефрита у детей [2].

Figure 3. Spectrum of chronic pyelonephritis causative microorganism in children [2]

 

Этиологический подход к диагностике ренальной инфекции мочевой системы является основой ее успешного лечения. Приоритетными возбуди­телями пиелонефрита являются энтеробактерии, энтерококки; при гнойно-воспалительных забо­леваниях - золотистые стафилококки. Минорные уробактерии - коагулазоотрицательные стафило­кокки, псевдомонады и другие неферментирую­щие грамотрицательные бактерии в сочетании с грибами рода Candida [2, 18]. Мониторинг видо­вой принадлежности уроизолятов микроорганиз­мов позволяет оценить эффективность терапевти­ческих и профилактических мероприятий, в том числе осуществить контроль за сменой вида воз­будителя. Роль бактериального воздействия в раз­витие ПН обусловлена наличием у них вирулент­ных (способность проникать в макроорганизм) и патогенных (способность вызывать патологиче­ский процесс) свойств [19].

Этиология

Неосложненный пиелонефрит более чем в 95% случаев вызывается одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriaceae. Основным возбудителем являются Е. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis, Proteus spp. - 60-87,3%, реже - S. saprophyticus (3-5%) и др. (рис. 3) [2, 12].

При осложненных ренальных инфекциях частота выделения Е. coli уменьшается. Чаще встречаются другие возбудители - Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преиму­щественно С. albicans, особенно при сахарном ди­абете). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается S. aureus.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМС у детей приобрели устойчивость к амоксициллину и бисептолу, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/ клавуланату [4, 20].

Среди многочисленных ведущих (патогенети­ческих и этиологических) факторов, обусловлива­ющих развитие ренальной инфекции, приоритет­ное значение имеют факторы, приводящие к нару­шению уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, уролитиаз, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря), и биологические свойства микроорганизмов, коло­низирующих почечную ткань (факторы уропато­генности микроорганизмов) [21, 37, 38].

Эндогенные факторы риска [22]

Факторы риска, связанные с органами мо­чевой системы (ОМС):

  • ПМР с нарушением уродинамики;
  • аномалии развития ОМС с нарушением уро- динамики;
  • обменные нефропатии (уролитиаз);
  • гипоплазия почек и дисплазия ОМС.

Факторы риска, не связанные с органами мочевой системы [20]:

  • нарушения микробиоты кишечника и периу- ретеральной зоны, запоры, энтеробиоз;
  • пол ребенка;
  • интеркуррентные заболевания (ОЖКЗ, ОРВИ);
  • хронические очаги инфекции.

Экзогенные инициирующие факторы риска [21]

  • инфицирование уропатогенной флорой;
  • искусственное вскармливание грудных детей (снижение sIgA в крови и моче);
  • несбалансированное питание (камнеобразо- вание);
  • профессиональные вредности и вредные при­вычки родителей (аномалии ОМС, гипоксия пло­да, ВУИ);
  • неблагоприятная экология (частота патологии ОМС у детей в экологически неблагоприятных регионах при воздействии тяжелых металлов в 3 раза выше общепопуляционной (184,7-210,0 на 1000 детского населения).

Патогенез

Механизмы инфицирования мочевой системы многочисленны и разнообразны. Это относится к нарушениям уродинамики при аномалиях орга­нов мочевой системы, рефлюкс-уропатии, уролитиазе, а также факторам, способствующим акти­вации аутоинфекта при нарушении микробиоты кишечника [22, 23].

В основе патогенеза ПН лежат паразито- гостальные взаимоотношения, характер которых зависит как от состояния иммунобиологической реактивности (восприимчивости), так и биоагрес- сивного потенциала (уропатогенности) инфекци­онных агентов (рис. 4, 5).

Комплекс свойств инфекционного фактора, реализующего их «иммунорезистентность» и персистирование в организме хозяина, является составным компонентом патогенного потенциала возбудителей ПН [2, 19, 24]. Ведущие механизмы и факторы уропатогенности бактерий в соответ­ствии с этапами патогенеза ИМС представлены в табл. 3.

Пиелонефрит - это вариант эндогенной ин­фекции, возбудителями которой являются ком- менсальные варианты бактерий, принадлежащие к виду условно-патогенных. Они способны про­должительное время обитать в различных биото­пах тела человека и при определенных ситуациях транслоцироваться во внутреннюю среду макро­организма, инфицируя его органы и ткани. В фе­нотипическом плане такие бактерии отличаются от представителей нормальной микрофлоры че­ловека по комплексу факторов патогенности, что можно использовать в клинической практике для идентификации возбудителя соответствующей патологии. В то же время, для реализации возбуди­телями своего патогенного потенциала и развития заболевания требуются дополнительные условия (эндо- и экзогенные факторы риска), присутствие источника потенциальных патогенов (наруше­ние микроэкологии кишечника), провоцирующих транслокацию патогенов во внутреннюю среду; наличие инициирующих морфофункциональных факторов, иммунодефицитного состояния, облег­чающих бактериальную колонизацию инфициро­ванной ткани, способствующих развитию в ней воспалительной реакции с явлениями альтерации, благоприятствующих персистенции возбудителей и хронизации патологического процесса (рис. 4) [2, 19, 24, 25].

 

Рис. 4. Патогенез инфекций мочевой системы [17, 23].

Figure 4. Urinary tract infection pathway [17, 23]

 

 

Таблица 3 / Table 3

Ведущие механизмы и факторы уропатогенности бактерий (в соответствии с этапами патогенеза ИМС) [2, 19, 24]

Main mechanisms and factors of bacteria uropathogenicity (according to urinary tract infection pathway stages) [2, 19, 24]

Этапы патогенеза уроинфекций

Основные функции механизмов и факто­ров уропатогенности

Ведущие механизмы и факторы уропато­генности микроорганизмов

Пребывание уропатогенов в исходном биотопе (преморбидный этап)

Формирование источника уропатогенов

Механизмы выживания уропатогенов в конкретных биотопах макроорганизма

Миграция уропатогенов в органы моче­вой системы (этап транслокации)

Преодоление иммунобиологических барьеров организма хозяина

-  Факторы инвазии

-  Механизмы иммунорезистентности

Заселение уропатогенами органов моче­вой истемы (этап колонизации)

Приспособление к специфическим усло­виям мочевой системы

-  Факторы адгезии

-    Толерантность к физико-химическим факторам мочи

-  Метаболические особенности

Инициация воспалительного процесса в органах мочевой системы (этап аль­тернации)

Репродукция уропатогенов с поврежде­нием тканей

Механизмы иммунорезистентности Продукция гистоповреждающих суб­станций

Переживание уропатогенов в органах мочевой системы (этап персистенции)

Сохранение жизнеспособности уропа­тогенов

Морфофункциональные механизмы пер­систенции

Примеры диагнозов

Аномалия органов мочевой системы: врождён­ный правосторонний гидронефроз. ПМР 3 степе­ни справа. Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит, клебсиеллезной этиологии, обострение. Прогрессирование: правосторонняя рефлюкс-нефропатия. ХБП С2А1 стадии.

Хронический вторичный дисметаболический пиелонефрит, эшерихиозной этиологии, обостре­ние с нарушением функции почек. Хроническая болезнь почек С1А1 стадии.

Хронический фолликулярный цистит, эшерихиозной этиологии, обострение.

Клинические критерии поражения почек [26]:

  • гипертермия выше 38 °С, болевой синдром поясничной локализации, эндогенная интоксика­ция;
  • пиурия (бактериурия, нейтрофильная лейко- цитурия);
  • протеинурия;
  • нарушение тубулярных функций (концентра­ционной, ацидо-, -аммониогенеза);
  • структурные изменения ТИТП по эхографи­ческим показателям (УЗИ почек).

Клинические критерии поражения мочевы­водящих путей:

  • дизурия, поллакиурия;
  • бактериурия;
  • нейтрофильная лейкоцитурия;
  • микрогематурия.

Клинико-параклиническая диагностика ИМС [1, 27], рис. 6, табл. 4.

Визуализирующие методы диагностики у детей с ИМС [28]

  • УЗИ почек и мочевого пузыря необходимо выполнять всем детям для диагностики анатоми­ческих аномалий ОМС.
  • Цистоуретерография - для диагностики рефлюкс-уропатий у детей рекомендуется после первого (мальчики) или второго (девочки) эпизо­да ИМС.

Показана:

  • если при проведении УЗИ почек и мочевого пузыря выявляются гидронефроз, склерозирова­ние или другие признаки ПМР или обструктивной уропатии;
  • при повторных фебрильных ИМС.

Особое значение имеют специальные мето­ды исследований для выявления ренального поражения:

  • эхографические (УЗИ почек и мочевого пу­зыря);
  • допплерографические (в режиме цветового допплеровского картирования);
  • рентгеноконтрастные (в том числе с контра­стированием сосудов - ангиографические);
  • эндоскопические (цистоскопия);
  • уродинамические (урофлоуметрия);
  • радиоизотопные (используются широко при изолированной гематурии - лейкоцитурии, при­знаках ИМС).

 

Рис 5. Основные звенья патогенеза, этапы развития и клинические периоды эндогенной инфекционно-воспалительной па­тологии [11,17].

Figure 5. Endogenic urinary tract infection: main stages in pathway and clinical course [11, 17]

 

Ранняя диагностика пиелонефрита основыва­ется на выявлении факторов риска (инициирую­щих, модулирующих) и данных комплексного об­следования, подтверждающих инфицирование органов мочевой системы патогенной урофлорой, источник инфицирования, наличие структурно­функциональных изменений тубулоинтерстициаль- ной ткани почек, определении формы, фазы забо­левания и функционального состояния почек [29].

Микционная цистография применяет­ся специалистами для выявления пузырно­мочеточникового рефлюкса (ПМР) и его степени, уретероцеле, дивертикула, клапана задней уре­тры. Проведение цистографии показано в стадии ремиссии всем детям до 2 лет после фебрильного эпизода ИМС при наличии патологических изме­нений при УЗИ (изменение эхогенности интерстиция, размеров почки, признаки асимметрии почек, дилатация чашечно-лоханочной системы и др.), а также детям с рецидивирующим течением ИМС [26, 27].

 

Рис. 6. План обследования ребенка с ИМС [27].

Figure 6. Diagnostic approach in child with UTI [27]

 

Статическая нефросцинтиграфия проводится с использованием радиофармпрепарата ДМСК (димеркаптосукциновая кислота - DMSA) для выявления очагов нефросклероза. Динамическая нефросцинтиграфия (с радиофармпрепаратом «Технемаг») рекомендуется для оценки уроди­намики, выявления ПМР. Европейские эксперты рекомендуют после первого эпизода фебрильной ИМС провести микционную цистографию, стати­ческую и динамическую нефросцинтиграфию с учетом возраста и клинической картины.

При оформлении клинического диагноза необ­ходимо указать выделенный у конкретного паци­ента истинный возбудитель болезни (по результа­там бактериологического исследования мочи) для оптимизации этиологической диагностики ин­фекции органов мочевой системы. Целесообраз­но при формулировании диагноза пиелонефрита или изолированной бактериурии указывать вид патогена и источник инфицирования, поскольку хроническое течение пиелонефрита у большин­ства пациентов поддерживается персистенцией возбудителя в кишечнике как в активную стадию заболевания, так и в ремиссию патологического процесса, что определяет стратегию лечения и реабилитации пациента [25, 28].

Таблица 4 / Table 4

Клинико-параклиническая диагностика

Clinical diagnostics in UTI

Обязательные методы

Дополнительные методы

1.  Анамнез (выявление факторов риска, в том числе на­следственный, медико-биологический анамнез у матери, инфекционный, аллергологический)

2.  Клиническое обследование

 

3. Лабораторные исследования для выявления микробно­ воспалительного процесса и его активности:

- клинический анализ крови

-биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, СРБ)

- общий анализ мочи

- анализ мочи по Нечипоренко при минимальных изменениях в общем анализе мочи

- посев мочи и кала на флору и антибиотикограмма мочи

- кал на дисбактериоз по показаниям

- определение солей в общем анализе мочи

- при хроническом течении процесса, отсутствии эффекта от «традиционной терапии» - исследование на хламидии, мико плазмы, грибы, вирусы методом ПЦР, ИФА, цитологически

- определение показателей синдрома эндогенной интоксикации

и сенсибилизации организма:

* лейкоцитарный индекс интоксикации

* средние молекулы

* аллергический лейкоцитоз с бактериальными антителами и токсинами

- исследование иммунного статуса у детей с хроническим тече­нием заболевания и дисфункцией иммунитета - биохимический анализ мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, кальция, фосфора, показателей нестабильности цитомембран - этаноламин

4. Лабораторные исследования для характеристики функ­ционального состояния почек:

-  уровень креатинина, мочевины, калия, натрия, цистатина в крови

- клиренс эндогенного креатинина и расчет СКФ по Шварцу

-  исследование рН мочи, титруемой кислотности

- определение аммониогенеза

-  проба Зимницкого

-  контроль диуреза

-  ритм спонтанных мочеиспусканий

- проба Зимницкого с сухоядением

- проба с фуросемидом и водной нагрузкой

5. Инструментальные исследования:

- ультразвуковое исследование органов мочевой системы

(почек, мочевого пузыря);

- микционная цистоуретерография в периоде стихания

активности

- нефросцинтиграфия в периоде стихания активности

- экскреторная урография в периоде стихания активности

- по показаниям

-  цистоскопия по показаниям

- суточный мониторинг АД - по показаниям

- УЗИ почечного кровотока с импульсной допплерографией

- экскреторная урография с фуросемидовым тестом - при дилатации мочевыводящих путей

- радионуклеидные исследования - непрямая ангиография (по показаниям)

- цистоуретроскопия - по показаниям

- функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия) - по показаниям

- КТ - по показаниям

 6. Консультации специалистов:

- уролога

- гинеколога

- окулиста

- оториноларинголога

- фтизиатра - по показаниям

-  генетика - по показаниям

- физиотерапевта

- фтизиатра

- клинического иммунолога

- стоматолога

- невролога

При лабораторном исследовании и проведении микробиологического анализа мочи необходимо определять вид возбудителя, вирулентность и персистентные свойства урофлоры (антилизоцимная, антикомплементарная, антиинтерцидная активность).

Особенности ведения детей грудного и ран­него возраста с ИМС [1, 30]

Возраст - до 3 мес

  • При подозрении на ИМС (лихорадка, рвота, сонливость или беспокойство, отказ от еды) необ­ходимо:

- срочно сделать микроскопию мочи (бактериурия, пиурия);

- направить мочу на бактериологическое ис­следование.

  • Антибактериальная терапия - по резуль­татам микроскопии мочи

Возраст - от 3 мес до 3 лет

Имеется клиническая картина ИМС (лихорад­ка, дизурия, болевой синдром и др.):

  • срочно сделать микроскопию и посев мочи;
  • не дожидаясь результатов анализов начать АБТ;

Симптомы не являются специфическими для ИМС:

  • срочная микроскопия и посев мочи;
  • если микроскопия невозможна - скрининг- тесты (нитриты, эстераза);
  • решение о назначении АБТ по результатам тестов.

Дифференциальный диагноз [1, 20]

Дифференциальный диагноз проводят с абак- териальным ТИН, циститом, по показаниям - с туберкулезом почки.

 

Принципы этиотропной и патогенетической терапии ИМС

Рис. 7. Принципы этиотропной и патогенетической терапии ИМС [9, 23, 27].

Figure 7. Principles of UTI treatment based on etiology and pathogenesis [9, 23, 27]

 

Лечение

Лечение и профилактика инфекции мочевой системы - самый сложный и неоднозначный во­прос в педиатрической нефрологии [2, 18].

Основные принципы терапии ИМС у детей (рис. 7):

  • максимально раннее назначение антибакте­риальных препаратов;
  • учет чувствительности микроорганизмов;
  • своевременное выявление и коррекция нару­шений уродинамики;
  • длительная антимикробная профилактика при ПМР и рецидивирующей ИМС;
  • контроль функциональной способности ки­шечника;
  • уменьшение дозы антибактериального препа­рата в зависимости от клиренса креатинина.

В лечении ренальной инфекции акценты долж­ны быть переключены на патогенетические меха­низмы.

Цель лечения ренальной инфекции у детей [2, 31]:

  • устранение симптомов заболевания и эрадикация возбудителя при остром эпизоде;
  • профилактика рецидивов ИМС;
  • профилактика склеротических изменений в почках;
  • коррекция сопутствующих урологических, обменных и других нарушений.

Лечебные мероприятия при пиелонефрите предусматривают [4, 27]:

  • ликвидацию микробно-воспалительного про­цесса в почках и мочевыводящих путях;
  • снижение интоксикации при высокой актив­ности процесса;
  • нормализацию уродинамики верхних и ниж­них мочевыводящих путей;
  • повышение иммунологической реактивности организма ребенка;
  • нефропротективную терапию;
  • преемственное (реабилитационное и противорецидивное) лечение с учетом риска прогресси­рования;
  • важным в клинической практике является предупреждение рецидива бактериальной инфек­ции: для снижения вероятности транслокации ки­шечной микрофлоры и реинфицирования ОМС - коррекция дисбиотических нарушений кишечно­го микробиоценоза; эрадикация потенциальных возбудителей ИМС из кишечника.

Учитывается [4, 27]:

  • состояние уродинамики (восстановление пас­сажа мочи);
  • состояние внутрипочечного кровотока и крово­тока органов малого таза (коррекция гемодинамики);
  • моторика желудочно-кишечного тракта (нор­мализация моторики кишечника, желудка);
  • состояние иммунной системы (иммуномоду­лирующая терапия);
  • обменные нарушения (коррекция обмена);
  • нейровегетативные нарушения (коррекция);
  • патогенный потенциал микроорганизмов и факторы персистенции урофлоры.

Терапия пиелонефрита включала несколько этапов: этап подавления активного микробно­воспалительного процесса с использованием этиологического подхода, этап патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использова­нием антиоксидантной защиты и иммунокоррек­ции, этап противорецидивного лечения. Терапия при хроническом пиелонефрите включает все эта­пы лечения.

 

Таблица 5 / Table 5

Этиотропная терапия пиелонефрита [26]

Pyelonephritis treatment based on etiology [26]

Микроорганизм

Препараты первого ряда

Альтернативная терапия

E. coli

«Защищенные» пенициллины1

Цефалоспорины 2-3-го поколения

Нитрофурановые препараты

Карбопенемы

Фторхинолоны3

Proteus

Карбенициллин «Защищенные» пенициллины1

Цефалоспорины 2-3-го поколения Нитрофурановые препараты (фурамаг)

Малоэффективные препараты налидиксовой кислоты2

Препараты пипемидиновой кислоты2

8-оксихинолоны2

Ко-тримоксазол2

Карбопенемы

Уреидопенициллины4

Цефалоспорины 3-го поколения (другие)

Аминогликозиды*

Фторхинолоны3

Klebsiella

«Защищенные» пенициллины1

Цефалоспорины 2-3-го поколения

Нитрофурановые препараты

8-оксихинолоны2

Цефалоспорины 3-го поколения (другие)

Карбопенемы

Уреидопенициллины4

Фторхинолоны3

Enterobacter

Цефалоспорины 3-4-го поколения

Карбопенемы

Уреидопенициллины4

Pseudomonas

Карбенициллин

Цефтазидим

Цефтриаксон

Препараты налидиксовой кислоты2

Аминогликозиды *

Карбопенемы

Аминогликозиды

Уреидопенициллины4

Фторхинолоны3

Streptococcus

Полусинтетические пенициллины5

Цефалоспорины 2-3 поколения

Макролиды

«Защищенные» пенициллины1

Ванкомицин

Рифампицин

Staphylococcus

Полусинтетические пенициллины

Цефалоспорины 2-3-го поколения

Макролиды пероральные

«Защищенные» пенициллины1

Макролиды парентеральные

Ванкомицин

Рифампицин 6

Chlamydia

Макролиды пероральные

Рифампицин6

Фторхинолоны3

Макролиды парентеральные

Тетрациклин

Mycoplasma

Макролиды пероральные

Фторхинолоны3

Макролиды парентеральные

Рифампицин6

Candida

Флуконазол

Амфотерицин В

Кетоконазол


Примечание. К «защищенным» пенициллинам относятся: аугментин, амоксиклав (амоксициллин + клавулановая кислота); уназин (ампициллин + сульбактам); тикарциллин + клавулановая кислота; пиперациллин + тазобактам. 2Данные препараты малоэффективны, их можно использовать только при легком варианте ИМС или в комбинации с другими антибиотиками (из- за невысокой концентрации в крови). 3Фторхинолоны в педиатрической практике используются в исключительных случаях. 4К уреидопенициллинам относятся азлоциллин и пиперациллин. 5К полусинтетическим пенициллинам относятся: амоксициллин, оксациллин, карбенициллин, тикарциллин, «защищенные» пенициллины, уреидопенициллины. 6Римфампицин назначается в исключительных случаях из-за нефротоксичности, так как он является резервным противотуберкулезным препаратом с бы­стрым развитием резистентности микобактерий туберкулеза.

Задачи терапии [27, 32]:

  • эрадикация инфекции;
  • предотвращение бактериемии;
  • улучшение клинического исхода заболевания;
  • снижение вероятности поражения почек при острой фазе инфицирования;
  • снижение риска сморщивания почек.

Медикаментозное лечение зависит от характе­ра и варианта течения заболевания и включает:

  • противовоспалительную (антимикробную) терапию;
  • терапию коррекции нарушений уродинамики;
  • коррекцию дисбиоза кишечника;
  • эрадикацию уропатогенов из кишечника.

Для стабилизации эффекта на фоне приема ан­тибиотиков применяется дисбиозкорригирующая терапия про- и пребиотиками.

Для эрадикации потенциальных уропатогенов из макроорганизма используются специальные антибактериальные схемы. Выбор антибактери­ального препарата представляется особенно важ­ным в свете возрастающей резистентности мно­гих уропатогенов к антибиотикам многих уропатогенов (табл. 5) [2, 4, 18, 33].

 

Таблица 6 / Table 6

Оптимум рН мочи для некоторых антибактериальных препаратов

Optimal urine pH for some antibiotics

Значение рН

Препарат

5-6

ампициллин, амоксициллин, нитрофурантоин (фурамаг)

6-9

Цефалоспорины, сульфаниламиды

8-9

Эритромицин

При выборе антибактериальных препаратов учитываются следующие требования:

  • высокая чувствительность возбудителя к дан­ному препарату;
  • отсутствие нефротоксичности;
  • способность препарата быстро проникать в пораженные микробным воспалением органы и создавать в них терапевтические эффективные концентрации;
  • преимущественно бактерицидное действие;
  • изменение активности при различных значе­ниях рН мочи у пациента (табл. 6);
  • при сочетании нескольких препаратов учиты­валось их синергидное действие.

Применение ампициллина недопустимо в свя­зи с высокой резистентностью выделенной флоры к ампициллину и способностью препарата усили­вать факторы персистенции возбудителя. У детей назначение аминогликозидов нецелесообразно, так как они являются нефротоксичными и ототоксичными препаратами у детей их назначение нецелесообразно.

Этиотропная терапия - антибактериальная (ступенчатым методом)

  • «Защищенные» пенициллины: амоксициллина/клавуланат, амоксициллина/ сульбактам;
  • Цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен.

В случае осложненных ИМС следует ожидать выявление таких этиологических факторов, как протей, клебсиелла, энтерококки, стафилококки. При этом парентеральное лечение антибиотика­ми широкого спектра действия при осложненной и тяжелой ИМС является предпочтительным по сравнению с пероральной терапией.

Тяжелое течение:

  • карбапенемы: имипенем, меропенем;
  • цефалоспорины 4-го поколения (цефепим).

Парентеральное введение антибиотиков пока­зано детям с лихорадкой, токсикозом и невозмож­ностью приема препаратов внутрь. Показания­ми для перевода ребенка на пероральный прием («ступенчатая» терапия) являются отсутствие ли­хорадки в течение 24 ч и уменьшение токсикоза. Рекомендуемая отечественными и европейскими экспертами длительность антибактериальной те­рапии при неосложненных ИМС составляет 7-10 дней, у детей с циститом прием антибиотика в те­чение 3-5 дней оказывается достаточным [3, 12, 32].

Показания для парентеральной терапии:

  • возраст <3 мес;
  • тяжелое состояние ребенка: выраженная ак­тивность инфекционно-воспалительного процес­са или клиническое подозрение на сепсис, выра­женная интоксикация или дегидратация;
  • диспепсические явления (рвота) и нарушения всасывания в ЖКТ;
  • невозможность приема препаратов внутрь;
  • устойчивость к эмпирическим пероральным антибиотикам.

Клинические критерии для перехода на пероральный режим введения:

  • клиническое улучшение и отсутствие лихо­радки в течение 24 ч;
  • отсутствие рвоты и обеспечение комплаенса.

Лечение пиелонефрита у новорожденных, детей грудного и раннего возраста

У новорожденных, детей грудного и раннего возраста фебрильная ИМС протекает в виде уросепсиса чаще, чем у детей старшего возраста (по­ложительные культуры крови обнаруживаются примерно в 20%). Электролитные нарушения с гипонатриемией, гиперкалиемией могут возник­нуть за счет транзиторного гипоальдостеронизма. Поэтому новорожденным и младенцам первых 6 мес жизни первоначально требуется парентераль­ная антибактериальная терапия в условиях стаци­онара. После получения результатов чувствитель­ности уропатогена к антибиотикам терапия может быть изменена.

Стал возможен пероральный прием антибио­тиков при лечении ИМС у детей раннего возрас­та благодаря появлению формы для перорального приема цефалоспоринов 3-го поколения (напри­мер цефиксим). Немецкие авторы рекомендуют опираться на данные о региональной резистент­ности возбудителей к антибактериальным препа­ратам при назначении эмпирической терапии при ИМС у детей. Кишечная палочка, как наиболее частый возбудитель ИМС, имеет наименьшую резистентность к цефалоспоринам 2-го и 3-го по­коления и нитрофурантоину. В то время как во многих регионах устойчивость к ампициллину за последние 20 лет значительно выросла - до 50% и более (например в Греции до 64,8%) [33].

Для детей с пиелонефритом рекомендуемый курс лечения антибиотиками зависит от тяжести состояния.

Длительность антибактериальной терапии:

  • тяжелое течение (лихорадка >39 °С, дегидра­тация, повторная рвота): антибиотики в/в до нор­мализации температуры тела (в среднем 2-3 дня) с последующим переходом на пероральный при­ем (ступенчатая терапия) до 10-14 дней;
  • течение с умеренной лихорадкой, отсутстви­ем выраженной дегидратации, достаточное упо­требление жидкости: пероральный прием анти­биотиков не менее 10 дней. Возможно однократ­ное внутривенное введение в случае сомнитель­ного комплаенса [27, 31, 33].

При эффективности лечения наблюдалось:

  • клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения;
  • эрадикация урофлоры через 24-48 ч;
  • уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3-и сутки от начала лечения.

Эффективно использование нитрофурановых препаратов (фурамаг) в 1/3-1/2 суточной дозы на ночь в течение 1-6 мес.

Критериями длительности антибактериальной терапии являются:

  • положительная динамики (инволюция) кли­нической симптоматики (результаты клиническо­го мониторинга);
  • нормализация микробиологических и лабо­раторных показателей (результаты лабораторного мониторинга);
  • санация органов мочевой системы и источни­ка инфицирования (результаты бактериологиче­ского мониторинга).

Структура терапии: при поступлении в стаци­онар всем пациентам с тяжелым пиелонефритом назначают стандартный курс терапии антибакте­риальными препаратами цефалоспоринового ряда 3-го поколения - супракс - в суточной дозе 8 мг/ кг/сут курсом 7-10 дней ступенчатым способом (первые 3 дня парентерально, затем в течение 4-7 дней перорально, цефиксим). После окончания антибиотикотерапии применяют фурамаг внутрь 5 мг/кг/сут в течение 10-14 дней [22, 27, 31, 33].

Профилактика рецидива ИМС у детей

Ранняя диагностика и комплексное лечение яв­ляются наиболее эффективными профилактиче­скими мерами по предупреждению образования почечных рубцов при пиелонефрите в младенче­стве и детстве. Долгосрочную антибактериаль­ную профилактику следует рассматривать в слу­чаях высокой восприимчивости к ИМС и риска приобретенного повреждения почек, например, у пациентов с прогрессирующей степенью ПМР, рецидивами пиелонефрита или при значитель­ной обструкции мочевых путей (например задний клапан уретры) [34].

Противомикробные препараты, выбранные для профилактики ИМС у детей, должны отвечать следующим требованиям [35]:

  • эффективность против большинства уропатогенов;
  • минимум серьезных побочных эффектов;
  • не провоцировать развитие бактериальной резистентности;

- оказывать минимальное воздействие на соб­ственную бактериальную флору.

При обострении пиелонефрита у детей целесо­образно рекомендовать комплексную последова­тельную терапию антибиотиками и нитрофуранами (фурамаг), при изолированной бактериурии - монотерапию фурамагом.

Основные принципы диетотерапии [27]: Сба­лансированность по основным питательным эле­ментам, без ограничений по белку; ограничение экстрактивных веществ, пряностей, маринадов, копченостей, продуктов, обладающих острым вкусом (чеснок, лук, кинза) и продуктов, содер­жащих избыток натрия. Рекомендован высоко жидкостный питьевой режим (до 1,5-2,0 литров жидкости в сутки).

Медикаментозная терапия [25, 27].

Медикаментозное лечение зависит от характе­ра и варианта течения заболевания.

Этиотропная терапия - антибактериальная (табл. 7)

Режим дозирования антимикробных препара­тов у детей с пиелонефритом представлен в табл. 7.

  • «Защищенные» пенициллины: амоксицилли- на/клавуланат, амоксициллина/ сульбактам.
  • Цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибу- тен.

Тяжелое течение:

  • карбапенемы: имипенем, меропенем;
  • цефалоспорины 4-го поколения (цефепим).

Показания для парентеральной терапии:

  • возраст <3 мес;
  • тяжелое состояние ребенка: выраженная ак­тивность инфекционно-воспалительного процес­са или клиническое подозрение на сепсис, выра­женная интоксикация или дегидратация;
  • диспепсические явления (рвота) и нарушения всасывания в ЖКТ;
  • невозможность приема препаратов внутрь;
  • устойчивость к эмпирическим пероральным антибиотикам.

Клинические критерии для перехода на пероральный режим введения:

  • клиническое улучшение и отсутствие лихо­радки в течение 24 ч;
  • отсутствие рвоты и обеспечение комплаенса.

Для детей с пиелонефритом рекомендуемый курс лечения антибиотиками зависит от тяжести состояния.

Длительность антибактериальной терапии:

  • Тяжелое течение (лихорадка >39 °С, дегидра­тация, повторная рвота): антибиотики в/в до нормализации температуры тела (в среднем 2-3 дня) с последующим переходом на пероральный при­ем (ступенчатая терапия) до 10-14 дней;
  • легкое течение (умеренная лихорадка, от­сутствие выраженной дегидратации, достаточное употребление жидкости): пероральный прием антибиотиков не менее 10 дней. Возможно одно­кратное внутривенное введение в случае сомни­тельного комплаенса.

 

Таблица 7 / Table 7

Режим дозирования антимикробных препаратов у детей с пиелонефритом

Antibiotics dosing regimen in children with pyelonephritis

Препарат

Режим дозирования

Дозы

Способ и режим введения

«Защищенные» пенициллины

Амоксициллина/клавуланат*

40-60 мг/кг/24 ч (по амоксициллину)

В 2-3 приема внутрь и в/в

Амоксициллина/сульбактам

40-60 мг/кг/24 ч (по амоксициллину)

2-3 раза в сутки в/в, в/м, внутрь

Цефалоспорины 3-го поколения

Цефотаксим

Дети до 3 мес - 50 мг/кг/8 ч

Дети старше 3 мес - 50-100 мг/кг/24 ч

2-3 раза в сутки; в/в, в/м

Цефтриаксон

Дети до 3 мес - 50 мг/кг/24 ч Дети старше 3 мес - 20-75 мг/кг/24 ч

1-2 раза в сутки; в/в, в/м

Цефтазидим

Дети до 3 мес - 30-50 мг/кг/8 ч Дети старше 3 мес - 30-100 мг/кг/24 ч

2-3 раза в сутки; в/в, в/м

Цефоперазон/сульбактам

40-80 мг/кг/сут (по цефоперазону)

2-3 раза в сутки; в/в, в/м

Цефиксим

Дети >6 мес - 8 мг/кг/24 ч

1-2 раза в сутки; внутрь

Цефтибутен

Дети >12 мес:при массе <45 кг - 9 мг/кг/24 ч при массе > 45 кг - 200-400 мг/24 ч

1-2 раза в сутки; внутрь

Цефалоспорины 4-го поколения

Цефипим

Дети >2 мес - 50 мг/кг/24 ч

3 раза в сутки; в/в

Карбапенемы

Имипенем

Дети до 3 мес - 25 мг/кг/8 ч, дети старше 3 мес при массе тела:

<40 кг - 15-25 мг/кг/6 ч

>40 кг - 0,5-1,0 г/6-8 ч, не более 2,0 г/24 ч

3-4 раза в сутки; в/в

Меропенем

Дети старше 3 мес -10-20 мг/кг/8 ч (макс. 40 мг/кг/8 ч), не более 6 г/24 ч

3 раза в сутки; в/в

 

Таблица 8 / Table 8

Показания для иммунокорригирующей терапии пиелонефрита

Indications for immunocorrecting treatment in pyelonephritis

Ранний (главным образом грудной) возраст (период созре­вания иммунитета)

Тяжелые (включая гнойные) варианты микробного пораже­ния почек:

-  в том числе отягощенные синдромом полиорганной недо­статочности (СПОН);

-  в том числе обструктивные пиелонефриты (на фоне ги­дронефроза, мегауретера, рефлюкс-нефропатии), включая пред- и послеоперационный период

Длительное (более 1 мес.) и рецидивирующее течение ИМП (пиелонефрита, цистита)

Особенности микрофлоры:

-  в том числе необычный характер (Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Hafnia),

-  в том числе полирезистентность к антибиотикам;

-    в том числе смешанная флора

Непереносимость антибиотиков

Смена антибактериального препарата при его неэффективности через 48-72 ч должна основы­ваться на результатах микробиологического ис­следования и чувствительности выделенного воз­будителя к антибиотикам [27].

Основным критерием продолжительности антибиотикотерапии при ИМС (пиелонефрите) является бактериальная стадия ТИПП, длитель­ность которой зависит от преморбидного состоя­ния больного и наличия или отсутствия патоге­нетических факторов: нарушений уродинамики, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, мета­болических нарушений [1].

Показания для длительной антимикробной профилактики ИМС у детей:

  • ПМР;
  • обструктивная уропатия;
  • нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
  • ≥3 рецидивов ИМС в год.

Используются нитрофурановые препараты (фурамаг) в 1/3-1/4 суточной дозы на ночь в тече­ние 1-6 мес.

Дезинтоксикационная терапия - инфузион- ная терапия (цитофлавин, реамберин и др.).

Показания для иммунокорригирующей тера­пии пиелонефрита представлены в табл. 8.

Коррекция микроэкологических наруше­ний кишечника

В процессе развития и рецидива пиелонефрита велика роль микроэкологических нарушений ки­шечника [27, 34].

Ключевые принципы коррекции нарушений кишечного микробиоценоза:

  • организация функционального питания как основа для оптимизации моторно-секреторной деятельности кишечника и нормализации кишеч­ной микробиоты;
  • регуляция количественных параметров пред­ставителей индигенной флоры (главным образом анаэробного звена) кишечного микробиоценоза как способ стабилизации микроэкологического равновесия в кишечнике;
  • устранение токсинов и токсичных продуктов жизнедеятельности кишечной микрофлоры как метод борьбы с общей интоксикацией организма, сопутствующей дисбиозу кишечника;
  • селективная деконтаминация кишечника от представителей потенциально патогенной (при ИМС - прежде всего уропатогенной) микрофлоры как радикальный подход к ликвидации эндогенно­го источника возбудителей путем их эрадикации из кишечника.

Прогноз

Ренальная инфекция - это модифицируемый фактор развития и прогрессирования ХБП. Риск прогрессирования определяется степенью выра­женности морфологических изменений (интер­стициальный фиброз), нарушений функциональ­ного состояния почек (стадии ХБП) [34-38]. По данным отечественных авторов, в этиологической структуре ХБП у детей и подростков сочетанные врожденные аномалии почек и мочевых путей CAKUT составляют 56,5%, при CAKUT-синдроме часто устанавливают микробно-воспалительный процесс [37, 38]. Прогноз ренальной инфекции за­висит от выраженности структурных и функцио­нальных изменений в органах мочевой системы.

Список литературы

1. Вялкова АА и др. Ранняя диагностика инфекции мочевой системы у детей. Клинико-лабораторные и микробиологические подходы: метод. рекомендации МЗ и МП РФ. М., 1997. 36 с

2. Вялкова АА, Гриценко ВА. Инфекция мочевой системы у детей: современные аспекты этиологической диагностики и лечения. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2017; 62:(1):99–107

3. Вялкова АА, Длин ВВ, Османов ИМ, Морозов СЛ. Микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы гл.5 (с.145–208): руководства для врачей Инфекция мочевой системы у детей: Руководство для врачей. Длин ВВ, Османов ИМ, Чугунова ОЛ, ред. / изд. второе, доп. Оверлей, М., 2017, 422 с ил.

4. Папаян АВ, Савенкова НД. Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей. Левша. Санкт-Петербург, СПб., 2008, 600 с.

5. Игнатова МС. Детская нефрология. Руководство для врачей. ООО «Медицинское информационное агентство», М., 2011, 460 с

6. Данилов РК. Руководство по гистологии , 2-е изд., испр. и доп. СпецЛит, СПб., 2011, Т. 2, 511 с.

7. Cohen R, Raymond J, Faye A et al. Management of urinary tract infections in children. Recommendations of the Pediatric Infectious Diseases Group of the French Pediatrics Society and the French-Language Infectious Diseases Society. Arch Pediatr 2015; 22 (6): 665–667

8. Winberg J. Urinary tract infections in children. Campbell, s urology ed.by P.C. Walsh, R.F. Gittes, A.D. Permutter, T.A. Starney 5 th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1986831-867

9. Игнатова МС. Детская нефрология. Руководство для врачей. 3-е изд., перераб и допол. МИА, М., 2016; 696

10. Smiele JM, Hodson CI, Edwards D et al. Urinary tract infection in infants with unexplained fever: a collaborative study. J Paediatr 1964; (103):864–866

11. Вялкова АА, Гриценко ВА. Соматические болезни у детей: Роль инфекции в развитии соматической патологии у детей Глава 3. М.С. Игнатова, ред. М. – Оренбург, 2002: 40–73

12. Коровина НА, Захарова ИН, Заплатников АЛ и др. Фармакотерапия инфекции мочевой системы у детей. Часть 1. Антимикробная терапия внебольничной и госпитальной инфекции мочевой системы у детей. ИД «МЕДПРАК-ТИКА-М», М.: 2006; 100

13. Вялкова АА. Актуальные проблемы тубулоинтерстициального поражения почек у детей. Педиатрия 2008;87 (3): 122–127

14. Клембовский АИ. Диспластические основы развития нефропатий в детском возрасте. Педиатрия 1989; 1: 53–60

15. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр). Медицина, М., 2010, 1 (2), 633

16. Вялкова АА и др. Характеристика изолированной бактериурии у детей. Нефрология 2012(16); 3:2: 89–92

17. Гриценко ВА, Вялкова АА, Бухарин ОВ. Патогенетическое обоснование клинико-микробиологической классификации бактериурии. Российский вестник перинатологии и педиатрии 1997; 5(42): 42–48

18. Вялкова АА. Обоснование клинико–микробиологических подходов к лечению и профилактике рецидивов пиелонефрита у детей. Педиатр Фармакол 2009; 6: 2, 94–98

19. Бухарин ОВ. Персистенция патогенных бактерий. Медицина, М., 1999; 365

20. Beetz R, Westenfelder M. Antimicrobial therapy of urinary tract infections in children. Int J Antimicrob Agents 2011; 38 (Suppl.): 42–50

21. Hoberman A, Greenfield SP et al. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med 2014; 370: 2367–2376

22. Вялкова АА, Амелина ОБ, Боев ВМ. и др. Материалы Международной школы по нефрологии детского возраста и Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской нефрологии». ООО «Печатный дом «Димур», Оренбург, 2010; 388

23. Вялкова АА [и др.] Современные подходы к терапии и профилактике рецидивов хронического пиелонефрита у детей. Вопросы практической педиатрии 2009; 1: 15–20

24. Вялкова АА, Гриценко ВА. Терапия и профилактика рецидивов хронического пиелонефрита у детей . Успехи современного естествознания. 2009; 2: 33–34.

25. Летифов ГМ, Кривоносова ГП. Инфекция мочевой системы у детей: вопросы диагностики, лечения и профилактики. Методические рекомендации. Ростов-на-Дону, 2012; 48

26. Игнатова МС, Коровина НА. Диагностика и лечение нефропатий у детей. ГОЭТАР-Медиа, М., 2007: 247

27. Вялкова АА, Савенкова НД, Длин ВВ. и др. Протоколы диагностики и лечения заболеваний органов мочевой системы у детей. Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и допол. М: Медакадемия, Оренбург 2010; 253

28. Коровина НА, Захарова ИН, Мумладзе ЭБ и др. Диагностика пиелонефрита у детей. МЗ РФ, М., 2011; 44

29. Вялкова АА и др. Биомаркеры ренального поражения при патологии органов мочевой системы у детей. Нефрология 2012; 3(2):16: 68–75.

30. Beetz R. Evaluation and management of urinary tract infections in the neonate. Curr Opin Pediatr 2012; 24: 205–211

31. Вялкова АА, Гордиенко ЛМ, Зыкова ЛС, Гриценко ВА. Применение противовоспалительной терапии при инфекции мочевой системы у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2015; 6: 66–72

32. Hagerty J. Treatment of occult reflux lowers the incidence rate of pediatric febrile urinary tract infection / J. Hagerty, M. Maizels, A. Kirsch et al. J Urol 2008;72 (1):72–78

33. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of initial urinary tract infections in febrile infants and children 2 to 24 months of age. Pediatrics 2011; 128: 595–610

34. Toka HR. Congenital Anomalies of Kidney and Urinary Tract / Toka HR, Toka O, Hariri A, Nguyen HT. Tract Samin Nephril 2010; 30(4): 86

35. Zaffanello M. Evaluating kidney damage from vesico-ureteral reflux in children / M. Zaffanello, M Franchini, M Brugnara, V Fanos. J. Kidney diseases and transplantation 2009; 20 (1): 57-68

36. Cohen R, Gillet Y, Faye A. Synthe`se de la prise en charge des infections urinaires de l’enfant. Arch Pediatr 2012; 19 (Suppl. 3): 124–128

37. Кутырло ИЭ, Савенкова НД. CAKUT-синдром у детей. Нефрология 2017; 21(3):18–24

38. Лысова ЕВ, Савенкова НД. CAKUT-синдром в этиологической структуре хронической болезни почек у детей. Нефрология 2017;21(3):69–74


Об авторах

А. А. Вялкова
Оренбургский государственный медицинский университет
Россия
Проф., д-р мед. наук. Оренбургский государственный медицинский университет, заведующая кафедрой факультетской педиатрии, эндокринологии


В. А. Гриценко
Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения Российской академии наук, г. Оренбург
Россия
Проф., д-р мед. наук . Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза, Уральское отделение Российской академии наук, заведующий лабораторией клеточного симбиоза


Для цитирования:


Вялкова А.А., Гриценко В.А. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ. Нефрология. 2018;22(3):72-87. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-3-72-87

For citation:


Vyalkova A.A., Gritsenko V.A. MODERN APPROACHES TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF RENAL DISEASE IN CHILDREN. Nephrology (Saint-Petersburg). 2018;22(3):72-87. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-3-72-87

Просмотров: 513


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)