Preview

Нефрология

Расширенный поиск

АТИПИЧНЫЙ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И С3-ГЛОМЕРУЛОПАТИЯ: ИТОГИ КОНФЕРЕНЦИИ «KIDNEY DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES» (KDIGO) ПО СПОРНЫМ ВОПРОСАМ

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-4-18-39

Полный текст:

Аннотация

Система комплемента играет ключевую роль в развитии таких заболеваний, как атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) и С3-гломерулопатия (С3ГП). В данной публикации мы обобщаем итоги конференции «Kidney Disease: Improving Global Outcomes» (KDIGO)  2015 по спорным вопросам, в ходе которой экспертами были коллегиально приняты  ключевые подходы к ведению этих двух заболеваний. Были рассмотрены такие области, как  патоморфология почек, клинические фенотипы и клиническая оценка, генетические аспекты болезни, варианты  приобретенной болезни и терапевтические стратегии. С целью помощи клиницистам, которые наблюдают таких пациентов, подробно обсуждены и обоснованы рекомендации по  выбору оптимальной лечебной стратегии. Были выделены пробелы в знании и обозначена  стратегия приоритетных исследований с целью разрешения основных противоречий.

Для цитирования:


Г. Дж. Гудшип Т., Кук Г., Фахури Ф., Фервенца Ф., Фремо-Бакши В., Каванаг Д., Нестер К.М., Норис М., Пикеринг М.К., де Кордоба С., Руменина Л.Т., Сети С., Дж. Н. Смит Р. АТИПИЧНЫЙ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И С3-ГЛОМЕРУЛОПАТИЯ: ИТОГИ КОНФЕРЕНЦИИ «KIDNEY DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES» (KDIGO) ПО СПОРНЫМ ВОПРОСАМ. Нефрология. 2018;22(4):18-39. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-4-18-39

For citation:


H.J. Goodship T., Cook H., Fakhouri F., Fervenza F.C., Fremeaux-Bacchi V., Kavanagh D., Nester C.M., Noris M., Pickering M.C., de Co´rdoba S., Roumenina L.T., Sethi S., J.H. Smith R. ATYPICAL HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME AND C3 GLOMERULOPATHY: CONCLUSIONS FROM A «KIDNEY DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES» (KDIGO) CONTROVERSIES CONFERENCE. Nephrology (Saint-Petersburg). 2018;22(4):18-39. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-4-18-39

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) и С3-гломерулопатия (С3ГП) - два заболе­вания, в основе патогенеза которых лежат нару­шения системы комплемента.

аГУС - ультраредкое заболевание, характери­зующееся острым повреждением почек, тромбо- цитопенией и микроангиопатической гемолити­ческой анемией, которое встречается с частотой примерно 0,5 случаев на 1 000 000 населения в год. Сходными с ним симптомами могут про­являться ГУС, ассоциированный с шигатоксин- продуцирующей Exoli (STEC-HUS), тромботи­ческая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и некоторые другие мультисистемные нарушения. Поэтому были разработаны диагностические критерии для оптимизации подходов к аГУС. По крайней мере 50% пациентов с аГУС имеют в основе наследственную и/или приобретенную аномалию комплемента, которая приводит к на­рушению регуляции активности его альтерна­тивного пути на поверхности эндотелия. В то же время, существуют наследственные аномалии, не связанные с комплементом, например мута­ция DGKE, которая может привести к развитию аГУС-подобного фенотипа. До недавнего време­ни прогноз при аГУС был неблагоприятным, и у большинства пациентов терминальная почечная недостаточность развивалась в течение двух лет после дебюта болезни. Однако с началом приме­нения экулизумаба - человеческого моноклональ­ного антитела против С5-фракции комплемента, в настоящее время возможны контроль ренального повреждения и предотвращение прогрессирова­ния хронической болезни почек.

С3ГП - также ультраредкая патология (заболе­ваемость примерно 1 случай на 1 миллион в год), которая относится к группе неизлечимых болез­ней почек. Она обусловлена неконтролируемой активацией каскада комплемента, что приводит к депозиции С3-фракции в структурах клубоч­ка. Наиболее часто дисрегуляция происходит на уровне С3-конвертазы альтернативного пути в жидкой среде в результате генетического и/или приобретенного дефекта. Достаточно обширная вариабельность проявлений болезни между ин­дивидуумами привела к выделению 2 главных подтипов: болезни плотных депозитов (БПД) и С3-гломерулонефрита (С3ГН), которые различимы благодаря характерным признакам, выявляемым при нефробиопсии.

Целью конференции KDIGO было провести глобальную коллегиальную мультидисциплинарную клиническую и научную экспертизу для обо­значения основных направлений оптимального ведения этих двух болезней и предложить план дальнейших исследований для разрешения основ­ных противоречий.

 

Морфологические признаки микроангиопатии

Morphological features in microangiopathy

Острые повреждения  Хронические повреждения  

Клубочки

Тромбы

Отек и слущивание эндотелия

Фрагментированные эритроциты

Субэндотелиальные хлопьевидные депозиты при электрон­ной микроскопии

Мезангиолизис

Микроаневризмы

Клубочки

Двойной контур гломерулярной базальной мембраны при све­товой микроскопии с различной выраженностью мезангиальной интерпозиции

Новая субэндотелиальная базальная мембрана при электронной микроскопии

Расширение субэндотелиальной зоны при электронной микро­скопии

Артериолы

Тромбы

Отек и слущивание эндотелия

Интрамуральный фибрин

Фрагментированные эритроциты

Отек интимы

Некроз миоцитов

Артериолы

Отложения гиалина

Артерии

Тромбы

Миксоидное набухание интимы

Интрамуральный фибрин

Фрагментированные эритроциты

Артерии

Фиброзное утолщение интимы с концентрическим расслоением («луковая шелуха»)

Морфология почки

аГУС

аГУС морфологически проявляется «тромбо­тической» микроангиопатией (ТМА), развиваю­щейся как ответ ткани на повреждение эндотелия. В некоторых случаях при нефробиопсии такие симптомы текущего тромбоза, как фибрин в про­свете капилляра или окклюзия фибрином и тром­боцитами, могут отсутствовать. Симптомы, не связанные с тромбозом, включают отек эндотелия и его оголение, мезангиолизис, удвоение контура гломерулярной базальной мембраны и субэндотелиальную аккумуляцию хлопьевидных депозитов, видимых при электронной микроскопии (ЭМ) бо­лее светлым материалом. В артериях и артериолах могут быть выявлены: фибрин внутри артери­альных стенок, миксоидное утолщение интимы и концентрическая миоинтимальная пролиферация (по типу «луковой шелухи»). Описывать случаи с подобными морфологическими симптомами и полным отсутствием тромбозов как ТМА пред­ставляется нелогичным. В этой связи мы предла­гаем относить процесс к микроангиопатии с уточ­нением, имеет ли место тромбоз или нет (табл. 1).

Области противоречий и недостатка знаний

Окраска на С может быть позитивной при микроангиопатии, опосредованной аномалией комплемента, токсичностью лекарственного пре­парата и трансплантацей костного мозга [1]. Од­нако наличие позитивности неспецифично, и мы не знаем, отражает вариабельность данного сим­птома технические или биологические различия (см. табл. 1).

В целом, невозможно определить этиологию по морфологии. Поскольку морфологические признаки не позволяют идентифицировать при­чину, важным для патолога является проведение дифференциального диагноза, особенно у па­циентов с тяжелой артериальной гипертензией, когда изменения, опосредованные последней, не позволяют определить такую специфичную при­чину, как дисфункция комплемента.

СзГП

С3ГП представляет собой спектр заболеваний, вызванных аномальным контролем активации комплемента, депозицией или деградацией, что приводит к преимущественному отложению С3- фракции комплемента в клубочках в виде харак­терных депозитов, видимых при ЭМ [2]. На осно­вании особенностей проявлений при ЭМ С3ГП может быть классифицирована на БПД (плотные осмиофильные интрамембранозные депозиты) или С3ГН (меньшей плотности аморфные мезангиальные, парамезангиальные, субэндотелиаль- ные или субэпителиальные депозиты) (табл. 2).

Нефробиопсия необходима для диагностики С3ГП. Морфологические проявления при свето­вой микроскопии могут быть крайне разнообраз­ными, и диагноз может быть установлен только по иммунофлюоресценции (ИФ), имеющей опти­мальный баланс чувствительности и специфично­сти. Критерием С3ГП при ИФ является наличие доминатного окрашивания на С3 при интенсив­ности свечения, превышающей не менее чем в 2 раза степень свечения других иммунореактантов (например, IgG, IgM, IgA и C1q) [3]. Этот критерий позволяет выявить около 90% случаев БПД, но, вероятно, меньше случаев С3ГН [3]. В остальных случаях при первичной биопсии почки может не быть доминантного окрашивания на С3, поэтому последующие биопсии, отражая эволюцию болез­ни во времени, а также в случаях с нетипичным клиническим течением, могут быть полезны [3]. Время первичной биопсии имеет решающее зна­чение, поскольку C3Fn часто развивается в кон­тексте острой инфекции, а С3 преимущественно депонируется в процессе развития острого постинфекционного гломерулонефрита. При остром экссудативном гломерулонефрите (ГН) нет таких морфологических признаков, которые могли бы предсказать разрешение или прогрессирование заболевания. «Горбы» более не считаются патогномоничным признаком постинфекционного ГН, так как их часто встречают в случаях C3m. Вари­анты острого экссудативного ГН с расщеплением базальной мембраны клубочка должны быть рас­ценены как крайне подозрительные в отношении C3m Во всех случаях следует выполнять ЭМ, чтобы однозначно определить БПД или ^ГН, по­скольку это имеет важное клиническое значение. Кроме того, в свете недавних описаний ГН с за­маскированными отложениями моноклональных Ig [4, 5] следует определять IgG и легкие цепи при стандартной ИФ на проназа-обработанных пара­финовых срезах во всех случаях C3ra, особенно у взрослых.

 

Таблица 2 / Table 2

Морфологические признаки С3ГП

Morphological features of C3G

Световая микроскопия 
Острые повреждения
Мезангиальная экспансия с/без гиперклеточности
Эндокапиллярная гиперклеточность, включая моноциты и/или нейтрофилы
Утолщение и удвоение контура капиллярной стенки (со­четание утолщения капиллярной стенки и расширение мезангия относится к мембранопролиферативному типу повреждения)
Некроз
Клеточные/фиброзно-клеточные полулуния
Хронические повреждения
Сегментарный или глобальный гломерулосклероз
Фиброзные полулуния
Иммунофлюоресцентная микроскопия
Типичное доминантное окрашивание на С3
Электронная микроскопия

БПД: плотные осмиофильные мезангиальные и интрамембранозные электронно плотные депозиты

С3ГН: аморфные мезангиальные депозиты +/- депозиты в стенке капилляра, включая субэндотелиальные, интрамембранозные и субэпителиальные электронно-плотные депозиты

Субэпителиальные «горбы» могут присутствовать и при БПД, и при С3ГН

Примечание. БПД - болезнь плотных депозитов; С3ГН - С3- гломерулонефрит.

 

Области противоречий и пробелов в знаниях

Имеются данные о том, что окрашивание на C4d может отличить C3ГП от иммунокомплексного ГН, хотя роль C4d пока не установлена [5-7]. Не­обходимы дальнейшие исследования как на замо­роженных, так и на парафиновых срезах.

Существуют множество пробелов в знаниях. В широком смысле связи между патоморфологиче­скими проявлениями, этиологией и клиническим исходом, включая ответ на терапию, до конца не определены. ИФ является субъективным и полуколичественным методом, и ее надежность и воспроизводимость не изучались. В то же время, ЭМ-картина БПД хорошо известна и использует­ся в качестве стандарта и оценки роли ИФ [3], но неясно, являются ли данные ЭМ при C3ГП спец­ифичными и могут ли подтвердить диагноз, если считать ИФ недостаточно надежным методом. Значение некоторых показателей ЭМ, таких как субэпителиальные отложения по типу «горбов», является неопределенным, и в некоторых случаях трудно отличить БПД и C3ГП по ЭМ. Хотя мож­но объективно оценить плотность депозитов по ЭМ, ценность этого подхода требует дальнейшего изучения.

Определение различных продуктов распа­да C3 в клубочках возможно с помощью ИФ [8] или масс-спектрометрии после лазерной захва­тывающей микродиссекции [9, 10]. Эта методика также может быть использована для обнаруже­ния других компонентов комплемента (белков, ассоциированных с фактором H, C5-C9). Не до конца понятно, можно ли при выявлении в тка­невых компартментах некоторых из этих компо­нентов комплемента (например C5b-9) обозначить круг пациентов, для которых возможно примене­ние специфической терапии (например анти-C5- терапии). Более глубокое понимание значимости отложения различных компонентов комплемента могло бы быть достигнуто при рутинном приме­нении более подробной ИФ с использованием хо­рошо известных антител.

Клинический фенотип и подходы к его оценке аГУС

Термин аГУС исторически применяют для определения любого ГУС, не вызванного шигатоксин-продуцирующими E.coli. Современ­ные классификации отражают более глубокое понимание механизмов болезни, включая влия­ние генетической предрасположенности и других этиологических триггеров [11]. В результате неко­торые клиницисты в настоящее время использу­ют термин «первичный аГУС», когда подозрева­ют аномалии альтернативного пути комплемента и другие причины вторичного аГУС исключены (рис. 1). Однако у некоторых из этих пациентов каких-либо аномалий системы комплемента об­наружить не удается. У многих больных имеет место скрытая патология комплемента, и необ­ходимо воздействие определенных триггеров для развития аГУС [12]. Триггерами могут выступать аутоиммунные состояния, трансплантация, бе­ременность, инфекции, лекарственные средства и метаболические нарушения [13]. Трудно одно­значно доказать, что триггеры потенциируют скрытые латентные дефекты комплемента. Для определения воздействия факторов риска патоло­гии комплемента в таких случаях требуется до­полнительное обследование.

 

Рис.1. Схема диагностики ТМА.

Figure 1. TMA diagnostic flow chart.

АНА - антинуклеарные антитела; STEC-ГУС - гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с шигатоксин-продуцирующей E.coli; аГУС - атипичный гемолитико-уремический синдром; асс. - ассоциированный; АТ к дс ДНК - антитела к двуспиральной ДНК; АЦА - антицентромерные антитела; ВИЧ - вирус иммунодефицита человека; ГУС - гемолитико-уремический синдром; ЛДГ - лактатдегидрогеназа; МАГА - микроангиопатическая гемолитическая анемия; МАЛЗ - мультиплексная амплификация лигированных зондов; ПЦР - полимеразная цепная реакция; ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток; ТМА - тромботическая микроангиопатия; ТПН - терминальная почечная недостаточность; ТТП - тромботическая тробоцитопеническая пурпура; ЦМВ - цитомегаловирус; ЭБВ - вирус Эпштейн-Барр.

В ходе диагностики ТМА для уточнения этио­логии необходима клиническая и лабораторная оценка. Немедленное определение активности ADAMS13 требуется для исключения тромботи­ческой тромбоцитопенической пурпуры у взрос­лых до начала терапии экулизумабом, но не яв­ляется обязательным у детей. Обследование на

STEC-ГУС (шигатоксин-продуцирующая E.coli) должно быть выполнено у пациентов с подозрени­ем на аГУС. Во всех случаях аГУС у детей обяза­тельная оценка дефицита кобаламина С в плазме и моче. У всех пациентов с подозрением на первич­ный аГУС должно быть проведено комплексное обследование на предмет комплемент-зависимого аГУС. У беременных с аГУС и пациентов с de novo трансплантацией также необходимо иссле­довать систему комплемента в связи с высокой распространенностью редких генетических ва­риантов в этих группах. В других случаях аГУС существующие доказательства недостаточны, чтобы рекомендовать полное генетическое обсле­дование, хотя во многих подобных случаях были описаны редкие генетические варианты. Нечасто при тяжелых случаях STEC-ГУС, которые приве­ли к развитию терминальной почечной недоста­точности, после рецидива аГУС в пересаженной почке описывают редкие генетические варианты. В случаях, где роль системы комлемента до сих пор не ясна, врач должен исходить из клиниче­ских последствий положительного результата (на­пример, поставить в очередь на трансплантацию почки). Антитела к фактору Н были обнаружены при немелкоклеточном раке легкого, тем не ме­нее, причинно-следственную связь между злока­чественными образованиями и возникновением аГУС еще предстоит установить.

Острая или хроническая болезнь?

В целом характер течения клинических эпи­зодов аГУС остается нам непонятным, как и воз­можность персистенции активности процесса. Однако представляется, что многие пациенты имеют риск рецидива острых проявлений аГУС в течение жизни. Острые эпизоды аГУС связаны с возрастом, и к 70 годам пенетрантность болезни может достигать 64% [14], что свидетельствует о наличии дополнительных модифицирующих факторов. Небольшой процент пациентов (3-5%) имеют более одного патогенного генетического варианта, что подтверждает связь между мута­циями и степенью проявления заболевания [15]. Манифестация в позднем возрасте говорит об участии внешних факторов. Кроме того, иногда имеет место несоответствие между морфологиче­ской и клинической манифестацией болезни. На­пример, тромботическая микроангиопатия может иногда регистрироваться при нефробиопсии при отсутствии тромбоцитопении.

Внедрение в практику экулизумаба измени­ло естественное течение аГУС. До экулизумаба большая часть больных прогрессировали до тер­минальной почечной недостаточности (ТПН), по­сле чего процесс ТМА обычно прекращался [16]. Применение терапии ингибитором комплемента сохраняет гломерулярные перфузию и функцию. Остается неясным и требует клинических иссле­дований как почечный эндотелий повреждается и взаимодействует с системой комплемента после отмены ингибиторов комплемента.

С3ГП

По сравнению с острыми проявлениями аГУС большинство пациентов с С3ГП отличает хрони­ческий малосимптомный характер течения забо­левания с персистирующей активацией альтер­нативного пути системы комплемента, что при­водит, однако, к снижению 10-летней почечной выживаемости, до примерно 50% [17]. Однако случаи С3ГП, манифестирующие как быстро про­грессирующий ГН, широко известны [18-20].

Экстраренальные проявления аГУС и С3ГП

Внепочечные проявления при аГУС могут ре­гистрироваться в 20% случаев (дополнительная табл. 1). Неясно, являются ли эти проявления не­посредственным осложнением активации компле­мента, ТМА или других факторов, например, тя­желой гипертензии и уремии. Интересно, что, не­смотря на одинаковые генетические мутации гена фактора H [21] и гена фактора I [22], описанные при возрастной макулярной дегенерации, форми­рование друз нечасто находят при аГУС [23].

При С3ГП (БПД и С3ГН) регистрируются приобретенная частичная липодистрофия [24] и друзы сетчатки [25, 26], расценивающиеся как прямое следствие активации комплемента. При­обретенная частичная липодистрофия чаще всего наблюдается у больных с С3-нефритическим фак­тором (C3Nef). Фактор D, необходимый для фор­мирования С3-конвертазы, высоко экспрессиру­ется на адипоцитах, что приводит к комплементзависимому C3Nef-индуцированному лизису [27]. Друзы представляют собой аккумуляцию липидов и белков, богатых комплементом, между мембраной Бруха (самый внутренний слой сосудистой оболочки глаза) и пигментным эпителием сетчат­ки и обычно встречаются при возрастной маку­лярной дегенерации, но также могут быть в более раннем возрасте при С3ГП [28].

 

Дополнительная таблица 1 / Supplementary table S1

Экстраренальные проявления при аГУС, БПД и С3ГН*

Extrarenal manifestations reported in aHUS, DDD, and C3GN

аГУС

БПД/ С3ГН

Гангрена пальцев, кожи [1, 2]

Друзы сетчатки [11, 12]

Тромбоз/стеноз церебральных артерий [3]

Приобретенная частичная липодистрофия [13]

Стеноз экстрацеребральных артерий [4]

 

Вовлечение сердца / инфаркт миокарда [5, 6]

 

Вовлечение органов зрения [7]

 

Поражение нервной системы [5, 8, 9]

 

Поражение поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта [5]

 

Вовлечение легких [5, 9]

 

Поражение кишечника [10]

 

*Список литературы для дополнительных таблиц представлен отдельно в конце статьи.

Примечание. аГУС - атипичный гемолитико-уремический синдром; БПД - болезнь плотных депозитов; С3ГН - С3- гломерулонефрит.

Лабораторные исследования

В случае, если рутинные биохимические и гематологические тесты указывают на ТМА, последующие исследования должны быть сфо­кусированы на определении этиологии ТМА и исключении других диагнозов (дополнительная табл. 2, см. рис. 1). Наиболее срочным является определение активности ADAMTS13 для диа­гностики или исключения ТТП. Поскольку за­болеваемость ТТП у детей намного ниже, чем у взрослых, эксперты рекомендуют не отклады­вать лечение экулизумабом у детей, пока выпол­няется определение активности ADAMTS13, тем не менее при этом должны тщательно отслежи­ваться признаки отсутствия ответа на лечение. У взрослых, напротив, измерение активности AD- AMTS13 рекомендовано перед началом терапии экулизумабом. Обследование на шигатоксин- продуцирующие штаммы E.coli должно быть рутинным для всех пациентов с предполагае­мым аГУС, так как примерно 5% случаев STEC- ГУС не сопровождаются продромальной диа­реей, в то время как 30% случаев комплемент- ассоциированного аГУС протекают с диареей или гастроэнтеритом (см. рис. 1) [29].

Исследование комплемента при аГУС и С3ГП

Сывороточные или плазменные уровни белков системы комплемента должны быть определены у всех пациентов с первичным аГУС и C3m до на­чала терапии плазмой. Уровень С3 бывает снижен в 30-50% случаев аГУС и до 75% случаев C3TO [9, 17]. Низкие уровни С3 обнаруживаются также в острой фазе STEC-ГУС и аГУС, ассоциированно­го с пневмококком [11]. При подозрении на аГУС следует определять поверхностную экспрессию CD46 методом цитофлоуметрии. Может быть так­же применен анализ функционального состояния комплемента и маркеров активации. Клиническая интерпретация этих тестов требует дальнейшего изучения [30] (дополнительная табл. 3).

 

Дополнительная таблица 2 / Supplementary table S2

Рекомендуемые при ТМА исследования

Investigations recommended for TMA

Биохимические тесты

Креатинин

Лактатдегидрогеназа

Гаптоглобин

Билирубин

Тропонин

Гематологические тесты

Гемоглобин Тромбоциты Мазок крови Тест Кумбса Скрининг коагуляции

Анализ мочи

Анализ мочи

Беременность

Тест на беременность

Гипертензия

Эхокардиография Осмотр глазного дна

STEC-ГУС

Посев стула/ ректальный мазок

ПЦР в реальном времени на гены шига-

токсина

S. pneumoniae

Посев крови, плевральной жидкости, ликвора

Растворимый полисахаридный антиген S.pneumonia в моче Детекция Т-антигена

Тромботическая тромбоцитопе- ническая пурпура

Активность ADAMTS13 в плазме Антитела к ADAMTS13

Кобаламин С

Уровень метионина и гомоцистеина в плазме

Метилмалоновая кислота в плазме и моче Скрининг мутации MMACHC

Аутоиммунная патология

Антинуклеарные антитела Антитела к двуспиральной ДНК Антифосфолипидные антитела Анти-Scl-170-антитела Антицентромерные антитела РНК полимераза III Антитела к β2-гликопротеину 1 Волчаночный антикоагулянт

Вирусологические тесты

Серология на вирус иммунодефицита человека

Серология на H1N1 ПЦР на цитомегаловирус ПЦР на вирус Эпштейн-Барра

Анализ комплемента

См. анализ комплемента при аГУС и С3ГП

Другие генетические тесты

Скрининг мутаций DGKE, THBD

Примечание. аГУС - атипичный гемолитико-уремический синдром; С3ГП - С3-гломерулопатия; ПЦР - полимеразная цепная реакция.

 

Генетические факторы при аГУС и С3ГП

аГУС

Изучение сотен случаев аГУС способствовало лучшему пониманию генетических факторов развития аГУС и позволило определить взаимосвязь генотипа и фенотипа, предсказывающую прогрес­сирование заболевания, ответ на терапию и риск рецидива после трансплантации. Подобный уро­вень понимания вопроса позволяет осуществлять индивидуальный подход к ведению пациента, основанный на квалифицированной интерпрета­ции генетических вариантов, и диктует необходи­мость генетического скрининга и молекулярной диагностики для каждого пациента. Задержки в получении результатов генетических и молекулярных диагностических исследований не долж­ны препятствовать клинической диагностике или началу лечения, поскольку раннее ингибирование комплемента имеет решающее значение для со­хранения функции почек и предотвращения необ­ратимых последствий [31].

 

Дополнительная таблица 3 / Supplementary table S3

Исследование комплемента при аГУС и С3ГП

Complement studies for aHUS and C3G

Тест

аГУС

С3ГП

Уровень белков комплемента

С3, С4, FB*, C5*

С3, С4, FB*, C5*

Уровень белков, регулирующих комплемент

FH, FI, пропердин*, CD46*

FH, FI, пропердин*

Продукты каскада комплемента

C3c*, C3d*, Bb*, SC5b-9*

C3c*, C3d*, Bb*, sC5b-9*

Функциональное состояние комплемента

CH50, AH50, гемолитический тест, FH тест*

CH50, AH50, гемолитический тест, FH тест*

Аутоантитела

Анти-FH

Анти-FH, анти FB*, C3Nef*, C4Nef*

Тест на плазмоклеточную дискразию

'

Определение свободных легких цепей в сыворотке, электрофорез белков сыворотки

Генетический скрининг

CFH, CFI, C3, CD46, CFB

Геномная перестройка локуса FH-FHR (например методом МАЛЗ)

Определение последовательности кодирующих регионов и анализ вариации числа копий генов

Генетический скрининг некомплементных мутаций DGKE, THBD

CFH, CFI, C3, CFB

Геномная перестройка локуса FH-FHR (например методом МАЛЗ)

Определение последовательности кодирующих регионов и анализ вариации числа копий генов

Генетический скрининг некомплементных мутаций DGKE

*В настоящее время тесты доступны только в специализированных лабораториях, применяются для научной исследователь­ской деятельности и не валидизированы для клинического применения.

#CD46 также известен как MCP (membrane cofactor protein - мембранный кофакторный белок).

Примечание. Модифицировано по Angioi et al. [14]. Исследования на плазмоклеточную дискразию оправданы у пациентов с С3ГП, так как описаны случаи моноклональной гаммапатии у таких больных [15, 16].

аГУС - атипичный гемолитико-уремический синдром; С3ГП - С3-гломерулопатия; AH50 - тест общей гемолитической способ­ности альтернативного пути комплемента; C3 - компонент комплемента 3; C3Nef - С3-нефритический фактор; C4 - компонент комплемента 4; C4Nef - С4-нефритический фактор; C5 - компонент комплемента 5; CFB - ген фактора комплемента В; CFH - ген фактора комплемента Н; CFHR - гены, связанные с фактором Н-комплемента; CFI - ген фактора комплемента I; CH50 - тест общей гемолитической способности комплемента; DGKE - ген диацилглицеролкиназы эпсилон; FB - фактор комплемента B; FH - фактор комплемента Н; FI - фактор комплемента I; МАЛЗ - мультиплексная амплификация лигированных зондов; sC5b-9 - растворимый C5b-9; THBD - тромбомодулин.

 

C3ГП

Наше понимание генетики C3TO еще не сопо­ставимо со знанием генетики при аГУС, и требу­ются дополнительные данные, чтобы определить взаимосвязь генотипа и фенотипа. Этот пробел в знаниях может быть восполнен путем скрининга большого количества пациентов с ^ГП, изучени­ем влияния болезнь-ассоциированных вариантов на функцию почек и сопоставлением этих данных с клиническими исходами (дополнительная табл. 4) [32-35].

Хотя нет очевидного преимущества генетиче­ского обследования в каждом случае С3ГП, ре­зультаты этого исследования могли бы помочь при выборе терапии (т.е. комплемент-ингибиторная терапия или иммуносупрессия), и поэтому оно необходимо при семейных случаях и при подо­зрении на генетический дефект [36-40].

Генетическое тестирование

Минимальный набор генов, который должен быть скринирован при аГУС и С3ГП, включает CFH, CD46, CFI, C3, CFB, THBD, CFHR1, CFHR5 и DGKE [41-46]. Из-за частого сочетания гене­тических факторов риска при аГУС этот анализ должен также включать типирование гаплотипов риска CFH-H3 и MCPggaac [47]. Генетический анализ должен быть выполнен с применением со­ответствующих технологий, позволяющих опре­делить изменение количества копий, обнаружить гибридные гены и другие сложные геномные пе­рестройки в области генов CFH/CFHR [48-53].

Идентификация патогенного генетического ва­рианта у пациента с аГУС подтверждает диагноз и с высокой точностью устанавливает причину за­болевания, облегчая ведение пациента и способ­ствуя повышению эффективности терапии, а также корректному генетическому консультирова­нию. Тем не менее, при C3TO имеющихся знаний недостаточно, за исключением случаев геномной перестройки в CFHR, ведущей к слиянию генов (например при CFHR5-нефропатии), дефициту фактора I или фактора H, или мутации С3 [36-40, 54-55].

 

Дополнительная таблица 4 / Supplementary table S4

Генетические факторы при аГУС и С3ГП

Genetic drivers in aHUS and C3G

Гены, ассоциированные с аГУC и С3ГП 

Гены комплемента

CFH - ген фактора комплемента H

CFHR 1-5 - гены 1-5, связанные с фактором Н-комплемента

MCP (membrane cofactor protein - мембранный кофакторный белок)

CFD - ген фактора комплемента D

CFI - ген фактора комплемента I

C3 - компонент комплемента 3

Некомплементные гены Диацилглицеролкиназа-ε (DGKE)

Гены, ассоциированные только с аГУС

THBD - тромбомодулин

Прототипные генетические варианты аГУС

CFH C-терминальный вариант, ассоциированный с нормаль­ным уровнем экспрессии фактора H

Конверсия генов и геномная перестройка между геном фактора Н и геном 1, связанным с фактором Н или геном 3, связанным с фактором Н, приводящие к образованию гибридных белков FH-FHR и FHR-FH

C3 патогенетический вариант (например, p.R161W и p.I1157T) Гаплотип риска развития аГУC CFH-H3 и MCPggaac Отсутствие FHR-1 обычно ассоциировано с гомозиготной делецией генов 1-3, связанных с фактором Н, что является частым генетическим полиморфизмом (вариация числа копий генов) и твердо связано с развитием аутоантител к фактору Н

Прототипные генетические варианты C3m Патологический ген фактора Н, ассоциированный с очень низким уровнем фактора Н

Геномная перестройка генов 1, 2, 5, связанных с фактором Н, приводящая к экспрессии гибридных белков и дублиро­ванию доменов димеризации (SCRs и 1, 2) белков the FHR-1, FHR-2 и FHR-5

Увеличение числа копий некоторых генов 1-5, связанных с факторов Н (особенно ген 1, связанный с фактором Н)

C3 патогенетический вариант (например, p.D923G924del и p.I756T)

Гаплотип риска С3ГП CFH-H1, MCPaaggt Аллель риска С3ГП CFHR5-p.P46S

Примечание. аГУС - атипичный гемолитико-уремический синдром; С3ГП - С3-гломерулопатия.

Генетический анализ необходим при планиро­вании трансплантации почки от живого донора [56]. Общие рекомендации при аГУС заключают­ся в том, что трансплантация от живого донора может быть выполнена только в случае иденти­фикации причинного генетического (или приоб­ретенного) фактора у реципиента и отсутствии таковых у донора. В этой связи наличие у донора гаплотипа риска аГУС CFH или MCP не является противопоказанием.

При С3ГП мы рекомендуем, чтобы все реци­пиенты, которым планируется трансплантация от живого донора, были проскринированы, а в случае выявления генетической аномалии дол­жен быть проскринирован и донор для исклю­чения таковой. Если у донора имеет место та же генетическая аномалия, как и у реципиента, со­гласно текущим представлениям это не является абсолютным противопоказанием для донорства, но каждый случай должен быть оценен индиви­дуально экспертами в данной области, принимая во внимание семейный анамнез и специфичность генетической аномалии. Теоретически донорство может являться триггером болезни, что необходи­мо обсуждать с донором.

Генетическое тестирование не рекомендуется выполнять пациентам, которым предполагается завершить антикомплементную терапию.

Понятие о генетических вариантах

Генетические варианты, согласно междуна­родным рекомендациям, должны быть классифи­цированы как благоприятные, вероятно благопри­ятные, варианты с неопределенным значением, вероятно патогенные или патогенные [57].

При аГУС патогенные варианты специфично опосредуют снижение защиты эндотелиальных клеток и тромбоцитов от воздействия комплемен­та или его активации [58-67]. Очевидно, что со­четание различных патогенных вариантов и/или сочетание патогенных вариантов и частых вари­антов риска (CFH и MCP) определяют индивиду­альный риск/предрасположенность к развитию аГУС [14, 15, 43, 47, 68-71]. Набор генетических особенностей также оказывает влияние на про­грессию заболевания, ответ на лечение и рециди­вы после трансплантации (дополнительная табл. 5) [56, 72, 73].

С3ГП, напротив, проявляется более сложным образом, чем аГУС, - с массивной активацией С3 в плазме и дизрегуляцией комплемента на по­верхности эндотелия, включая гликокаликс, по­крывающий эндотелиальные поры клубочка [2, 17, 38, 51, 55, 74-78]. Мы обладаем ограниченной информацией, касающейся связи генотипа и фе­нотипа, для подразделения С3ГП на различные подтипы, оценки прогноза и/или рекомендаций по лечению.

Лабораторная интерпретация генетических результатов с экспертизой в случае аГУС и С3ГП крайне рекомендуется к выполнению (дополни­тельные табл. 6 и 7).

Приобретенные триггеры заболевания

аГУС

При аГУС наиболее подробным образом изуче­ны аутоантитела к фактору H (FH-аутоантитела), которые обычно ассоциированы с гомозиготно- стью по delCFHR3-CFHR1. Положительный ре­зультат должен быть подтвержден вторым тестом по меньшей мере 4 нед спустя после первого анализа. Тестирование должно быть выполнено перед трансплантацией почки. В педиатрической практике анализ на FH-аутоантитела должен вы­полняться в соответствии со следующими реко­мендациями: в момент диагностики и при пози­тивности на 7-й, 14-й, 28-й день, ежемесячно и в срок 1 год [11]. Рецидивы аГУС, ассоциированно­го с FH-аутоантителами, встречаются в примерно 20-25% случаев.

СзГП

При С3ГП должны быть исследованы C3-Nef, FH-аутоантитела и у пожилых пациентов свобод­ные легкие цепи (дополнительная табл. 8). Резуль­таты теста на аутоантитела требуют интерпрета­ции экспертов в отношении их применимости для диагностики заболевания в контексте результатов других исследований комплемента и генетическо­го скрининга.

 

Дополнительная таблица 5 / Supplementary table S5

Связь генотипа и фенотипа при аГУС*

Genotype-phenotype correlations in aHUS*

Ген

Риск смерти или ТПН в дебюте или в течение первого года, %

Риск рецидива

Риск смерти или ТПН спустя 3-5 лет, %

Риск рецидива в аллографте, %

CFH или

CFH-CFHR1/3 гибридные гены

50-70

50%

75

75-90

CFI

50

10-30%

50-60

45-80

MCP одиночный

0-6

70-90%

6-38

<20

MCP комбинированный **

30-40

50%

50

50-60

С3

60

50%

75

40-70

CFB

50

3/3

75

100

THBD

50

30%

54

?

Анти-FH

30-40

40-60%

35-60

В зависимости от титра антител

*Данные получены до начала применения экулизумаба; **сочетание мутаций CFH или CFI или C3.

Примечание. аГУC - атипичный гемолитико-уремический синдром; ТПН - терминальная почечная недостаточность; C3 - ген C3 фактора комплемента; CFB - ген фактора комплемента В; CFH - ген фактора комплемента Н; CFHR - гены, связанные с фактором Н-комплемента; CFI - ген фактора комплемента I; FH - фактор H; MCP (membrane cofactor protein - мембранный кофакторный белок); THBD - ген тромбомодулина.

 

 

Дополнительная таблица 6 / Supplementary table S6

Категоризация генетических вариантов*

Categorization of the genetic variants*

Патогенный**: новый или редкий (ЧМА<0,1%) вариант, описанный в качестве триггера болезни в литературе; имеющиеся данные по функциональной активности генетического варианта указывают на его повреждающее действие в отношении функции или экспрессии белков; зиготность соответствует варианту наследования

Вероятно патогенный: новый или редкий (ЧМА<0,1%) вариант, при котором меняется белковая последовательность или нарушается механизм сплайсинга и который имеет крайне выраженный повреждающий эффект в эксперименте, но без данных по функциональной активности в организме; выявлен в функциональном домене, связанном с болезнью; зиготность соответствует варианту наследования

Неопределенного значения: новый или редкий (ЧМА<0,1%) вариант, при котором меняется белковая последовательность или нарушается механизм сплайсинга, но без клинических данных по функциональной активности; неопределенный по­вреждающий эффект в эксперименте

Вероятно благоприятный: 0,1%<ЧМА<1%; нечасто встречающаяся мутация; нет данных по функциональной активности; в эксперименте благоприятный эффект

Благоприятный: ЧМА>1%, вариант описан как не связанный с болезнью; данные функциональной активности предполагают доброкачественное воздействие; в эксперименте благоприятный эффект

*Мы предлагаем следовать рекомендациям Американской Коллегии Медицинской Генетики и Геномики (American College of Medical Genetics and Genomics, ACMG) и Ассоциации Молекулярной Патологии (Association for Molecular Pathology, AMP) и рекомендуем заменять термины «мутация» и «полиморфизм», которые часто приводят к путанице в связи с некорректной оценкой патогенного или благоприятного эффекта, и использовать термин «вариант». Просим заметить, что представленная категоризация не является совершенной, и необходимо мнение экспертов в лабораторной диагностике аГУС и С3ГП для определения влияния генетических вариантов комплемента на течение болезни.

** Данные литературы, содержащие обширную коллекцию генетических вариантов при аГУС и С3ГП, способствуют улучшению интерпретации генетических результатов. ЧМА – частота минорного аллеля.

 

Дополнительная таблица 7 / Supplementary table S7

Исследование комплемента в дополнение к генетическому скринингу при аГУС и С3ГП

Complement assays that should be considered in addition to genetic screening in aHUS and C3G

Уровень белков и продуктов каскада комплемента 1

•  C3

•  C3c и/или C3dg/C3d

•  FH

•  FI

•  FB

•  Ba и/или Bb

•  C5

•  SC5b-9

Проточная цитометрия

CD46 (лейкоциты периферической крови)

Анализ структуры белков 2

Аутоантитела

•  анти-FH (при аГГО и C/П) 3

•  C3Nefs (при C/П)

•  C4Nefs (при C/П)

Функциональные тесты

•  Реакция гемолиза с бараньими эритроцитами

•   Индуцированная сывороткой депозиция C5b-9 в культуре эндотелиальных клеток (нарушение регуляции комплемента на поверхности клетки)

•  CH50

•  AH50

Вестерн-блоттинг

Ненормальная реакция белка FH/FHRs

Мультиплексная амплификация лигированных зондов (детекция числа копий вариантов)

генотипирование del(CFHR3-CFHR1) 4

гибридные гены CFH/CFHR

другие перестройки

Генотипирование гаплотипов риска 5

аГУС

CFH-H3 (TGT): c.-332C>T; c.2016A>G; c.2808G>T

MCPggaac: -652A>G; c.-366A>G; c.989-78G>A; c.1127+638G>A; 897T>C

С3ГП

CFH-H1(CAG): c.-332C>T; c.2016A>G; c.2808G>T

MCPaaggt: -652A>G; c.-366A>G; c.989-78G>A; c.1127+638G>A; 897T>C

1 Измерение уровня белков в плазме и на поверхности клеток необходимо интерпретировать в контексте приобретенного триггера болезни (аутоантител), генетических триггеров болезни (патогенные и вероятно патогенные варианты) и функциональных тестов для получения исчерпывающей картины активности комплемента у каждого больного. 2 Если атомные координаты до­ступны в Банке данных по белкам, моделирование эффекта генетического варианта на структурах дикого типа может помочь определить функциональные последствия. 3 Тестирование аутоантител должно быть приоритетным, поскольку их наличие может определить тактику лечения. Просим заметить, что присутствие аутоантител не исключает сочетания с патогенным вариантом аГУC и C/П. 4 Если не удалось идентифицировать патогенного варианта, но пациент с аГУC гомозиготен по delCFHR3-CFHR1, необходимо повторить тесты на аутоантитела к FH и циркулирующие FH/анти-FH-иммунные комплексы. Аутоантитела к FH могут со временем исчезнуть, что может иметь значение в случае, когда молекулярная диагностика выполнена через годы после начала заболевания. 5 Риск аГУC при наличии гаплотипов риска значительно ниже, чем риск, ассоциированный с пато­генным вариантом. Тем не менее, широко известен факт, что гаплотип риска CFH-H3 и MCPggaac повышает пенетрантность у носителей патогенных вариантов и ассоциирован с плохим прогнозом. Носители обоих гаплотипов риска при гомозиготности имеют наибольший риск, носители одного гаплотипа риска при гомозиготности - несколько меньший, как и гетерозиготы, в то время как носители обоих гаплотипов риска при гетерозиготности - еще меньший риск, а гетерозиготные носители одного фактора риска - самый низкий риск.

аГУC - атипичный гемолитико-уремический синдром; С3ГП – С3-гломерулопатия; AH50 - тест общей гемолитической спо­собности альтернативного пути комплемента; C3 - компонент комплемента 3 (C3c, C3dg, C3d - продукты каскада); C3Nef - C3- нефритический фактор; C5 - компонент комплемента 5; CFH - ген фактора комплемента Н; CFHR - гены, связанные с фактором Н-комплемента; CH50 - тест общей гемолитической способности комплемента; FB - фактор комплемента B (Ba и Bb - продукты каскада); FH - фактор комплемента Н; FI - фактор комплемента I; MCP - мембранный кофакторный белок (также известный как CD46); sC5b-9 - растворимый C5b-9.

Стратегии лечения

аГУС

Все пациенты с клиническим диагнозом пер­вичный аГУС могут получать лечение ингиби­тором комплемента (дополнительная табл. 9).

Рекомендуется режим дозирования, описанный в клинических исследованиях, однако, могут рас­сматриваться 2 альтернативных варианта дози­рования: 1) минимальная доза, необходимая для достижения блокады комплемента и 2) досрочное завершение лечебной схемы [79]. Не существу­ет данных, поддерживающих какой-либо из этих двух вариантов, и оба требуют мониторирования активности комплемента (табл. 3). Лечение аГУС, ассоциированного с аутоантителами к фактору H, включает использование антиклеточной терапии и основывается на титре антител (рис. 2). Преры­вание антикомплементной терапии во время теку­щего заболевания, т.е. периода высокого риска ре­цидива аГУС, не рекомендуется, за исключением случаев, когда подозревается или диагностирова­но инфицирование инкапсулированным микроор­ганизмом.

 

Дополнительная таблица 8 / Supplementary table S8

Приобретенные триггеры заболевания при аГУС и С3ГП: рекомендации по скринингу

Acquired drivers of disease in aHUS and C3G: screening recommendations

Приобретенный фактор

аГУС

С3ГП

С3-нефритический фактор

Нет

Да

Аутоантитела к фактору H

Да

Да

Моноклональная гаммапатия

Да

Да

Примечание. аГУС - атипичный гемолитико-уремический синдром; С3ГП - С3-гломерулопатия.

Если экулизумаб недоступен, можно приме­нить терапию плазмой. Плазмаобмен также дол­жен рассматриваться в качестве терапии анти- FH-позитивного аГУС, а также для экстренного лечения пациентов с тяжелой ТМА, находящихся в критическом состоянии (например, кома или су­дороги) и при подозрении на ТТП до тех пор, пока не доказано повышение резидуальной активности ADAMTS13 более 10% [80]. Использование плазмаобмена при возможности терапии экулизума- бом может быть ассоциировано с некоторым улучшением, но существует риск того, что задержка начала терапии экулизумабом может привести к субоптимальному терапевтическому эффекту.

 

Дополнительная таблица 9 / Supplementary table S9

Дозирование экулизумаба при аГУС в зависимости от цели

Eculizumab dosing in aHUS based on dosing goal

Протокольная доза (исследованная в клини­ческих исследованиях)

Решение продолжить дозирование препарата в соответствии с протоколом клинических иссле­дований

 

Дети от 5 до 10 кг: Индукция: 300 мг в неделю однократно Поддерживающая доза: 300 мг на 2-й неделе, затем 300 мг каждые 3 нед

Дети от 10 до 20 кг: Индукция: 600 мг в неделю однократно Поддерживающая доза: 300 мг на 2-й неделе, затем 300 мг каждые 2 нед

Дети от 20 до 30 кг: Индукция: 600 мг в неделю 2 нед Поддерживающая доза: 600 мг на 3-й неделе, затем 600 мг каждые 2 нед

Дети от 30 до 40 кг: Индукция: 600 мг в неделю 2 нед Поддерживающая доза: 900 мг на 3-й неделе, затем 900 мг каждые 2 нед

Дети > 40 кг: Индукция: 900 мг в неделю 4 нед

Поддерживающая доза: 1200 мг на 5-й неделе, затем 1200 мг каждые 2 нед

Дополнительное дозирование для пациентов, получающих плазмаферез или плазмаобмен Если последняя доза была 300 мг, вводить 300 мг в течение 60 мин после каждого плазмафереза или плазмаобмена

Если последняя доза была ≥ 600 мг, вводить 600 мг в течение 60 мин после каждого плазмафереза или плазмаобмена

Дополнительное дозирование для пациентов, получающих инфузии свежезамороженной плазмы Если последняя доза была ≥ 300 мг, вводить 300 мг в течение 60 мин перед каждой инфузией све­жезамороженной плазмы

Минимальная доза

Решение продолжить введение препарата в минимальных дозах, необходимых для достижения желаемого уровня блокады комплемента[1]

Уменьшение дозы или увеличение интервала введения

Целевой CH50 <10% (рекомендуемый)

Целевой AH50 <10% (рекомендуемый)

Целевая концентрация экулизумаба в крови >100 мкг/мл

Прерывание

Решение прервать блокаду комплемента Не существует рекомендаций о темпах снижения дозы

Дополнительный мониторинг может быть необходим во время интеркуррентных событий (например, инфекция, операция, вакцинация) для определения активности незаблокированного комплемента.

Примечание. CH50 - тест общей гемолитической способности комплемента; аГУС - атипичный гемолитико-уремический син­дром; AH50 - тест общей гемолитической способности альтернативного пути комплемента.

 

Таблица 3 / Table 3

Мониторирование при терапии экулизумабом

Monitoring eculizumab therapy

CH50 (общая активность ком­племента)

Описание

•  Показатель общей активности всех путей активации комплемента

•   Определяет функциональную способность компонентов комплемента сыворотки лизировать 50% ба­раньих эритроцитов в реакционной смеси

•   Будет снижаться при врожденной недостаточности комплемента (C18) или во время блокады компле­мента

•  Нормальное значение зависит от лабораторного теста

Рекомендуемый целевой уровень во время терапевтической блокады комплемента

•  <10% от нормального

AH50 (гемолитиче­ская активность альтернативного пути)

Описание

•  Показатель общей активности альтернативного и терминального путей активации комплемента

•    Определяет функциональную способность компонентов альтернативного или терминального путей активации комплемента лизировать 50% эритроцитов кролика в Mg2+-ЭГТК-буфере

•   Будет снижаться при врожденной недостаточности C3, факторов I, B, H и D, пропердина или во время блокады терминального комплемента

•  Нормальное значение зависит от лабораторного теста

Рекомендуемый целевой уровень во время терапевтической блокады комплемента

•  <10% от нормального

Минимальная концентрация экулизумаба в крови

Описание

•  Можно определять уровень свободного или связанного экулизумаба

•    Метод на основе ИФА (ELISA) с использованием тромбоцитов, покрытых C5, сыворотки пациента и системы определения анти-человеческих IgG

•  Не зависит от дефицита комплемента

Рекомендуемая минимальная концентрация во время терапевтической блокады комплемента

•  50-100 мкг/мл

Альтернативные тесты

бедующие тесты находятся в стадии исследования (или ожидают повторения в других лабораториях) [62] и предназначены для контроля терапевтической блокады комплемента Cвободный C5

In vitro человеческий микроваскулярный эндотелиальный тест [62]

sC5b-9 (также именуемый как sМАК и ТКК) может определяться у пациентов в ремиссии и не рекомендован для мониторирования

Примечание. аГУC - атипичный гемолитико-уремический синдром; C3 - компонент комплемента 3; C5 - компонент комплемента 5; ЭГТК - этиленгликольтетрауксусная кислота; ИФА (ELISA) - твердофазный иммуноферментный анализ; sC5b-9 - растворимый C ; sМАК - растворимый мембраноатакующий комплекс; ТКК - терминальный каскад комплемента.

Длительность лечения спорна, и на сегодняш­ний день не существует доказательств в пользу пожизненной терапии у всех пациентов с аГУС. Прерывание терапии плазмой или ингибиторами комплемента возможно по крайней мере у неко­торых пациентов с аГУС. Консенсус установил минимальный период лечения, позволяющий до­биться оптимальной степени восстановления по­чек без раннего рецидива (рис. 3). Проспективные исследования крайне необходимы, чтобы оценить факторы риска рецидива и определить как генети­ка, степень восстановления почек, возраст, нали­чие или отсутствие триггерных факторов, а также биомаркеры, связанные с активацией комплемен­та и/или повреждением эндотелия, могут повли­ять на решение о сроках лечения.

Нет проспективных контролируемых исследо­ваний, определяющих критерии для прекращения терапии экулизумабом для пациентов с аГУС. Данная схема основана на мнении экспертов [111- 114]. Отмена может обсуждаться в каждом случае индивидуально у пациентов после по крайней мере 6-12 мес лечения и, как минимум, 3 мес нормализации (или стабилизации в случае сохра­няющейся хронической болезни почек) функции почек. Более ранняя отмена (после 3 мес) может обсуждаться у пациентов (особенно детей) с пато­генным вариантом MCP, если быстро достигнута ремиссия и восстановлена функция почек. У па­циентов, которые получают диализ, лечение экулизумабом должно быть продолжено в течение, как минимум, 4-6 мес до полной отмены. При этом может быть полезна оценка фибротических изменений в почках при биопсии. Пациентам, ко­торым была выполнена трансплантация, особен­но тем, кто потерял предыдущий аллографт, от­мена не рекомендована.

 

Рис. 2. Лечение аГУС, опосредованного аутоантителами к фактору Н комплемента.

Figure 2. Treatment of complement factor H autoantibody-mediated aHUS.

Не существует проспективного контролируемого исследования среди пациентов с аГУС, обусловленным антителами к фактору Н, в связи с этим предлагаемая тактика ведения основана на педиатрическом консенсусе.11

aТитр, отклоняющийся от нормы, зависит от лаборатории, в которой выполняется исследование. bРешение использовать терапию плазмой вместо экулизумаба будет основываться на возрасте пациента и местной обеспеченности медицинскими ресурсами. cЦиклофосфамид, ритуксимаб или микофенолата мофетил. dРешение продолжать антикомплементную терапию неопреде­ленное время не обосновано данными исследований. eИнтервал может быть ежемесячным или ежеквартальным и основан на местных лабораторных ресурсах. ‘Эти рекомендации основаны на ограниченном ретроспективном анализе случаев [108-110].

Экулизумаб повышает риск менингококковой инфекции [11]. Пациенты должны быть вакци­нированы против менингококка, включая тип В; однако вакцинация не должна задерживать начало терапии экулизумабом. Антибиотикопрофилактика обязательна в течение первых 2 нед. Остается спорным, является ли вакцинация эффективной у пациентов с острым повреждением почек, хрони­ческой болезнью почек и/или в период иммуно­супрессии. Неизвестно, обладают ли антименингококковые антитела защитными свойствами в условиях блокады комплемента; по этой причине рекомендуется проведение антибиотикопрофи- лактики на протяжении всего периода лечения и 2-3 мес после прекращения терапии.

Подтверждение повышенной активности ком­племента [11, 31, 79, 81, 82] на фоне аГУС после внешнего воздействия дает основание предпола­гать клиническую пользу от блокады комплемен­та, особенно при тяжелых осложнениях [17, 77, 83]. Однако из-за отсутствия данных исследова­ний ингибирование комплемента при этих фор­мах аГУС остается спорным.

Трансплантат. Трансплантация почки должна быть отложена по крайней мере на 6 мес от на­чала диализа, потому что некоторое восстановле­ние почечной функции может наблюдаться спустя несколько месяцев после начала терапии экули- зумабом [82, 84]. Разрешение гематологических симптомов ТМА и экстраренальных проявлений является предварительным условием для транс­плантации. Решение об использовании антиком- плементной терапии во время трансплантации должно быть основано на оценке риска рецидива (табл. 4).

Трансплантация почки от живого родственно­го донора связана с риском рецидива у реципи­ента и риском развития болезни de novo у донора в случае, если донор является носителем аллеля повышенного риска [81]. Потенциальные доноры с доказанным нарушением альтернативного пути активации комплемента должны быть исключены. Если потенциальный живой родственный донор не несет патогенного варианта в гене комплемен­та и не имеет доказанного нарушения активации комплемента, донорство возможно [31].

 

Рис. 3. Рекомендации по отмене лечения ингибиторами комплемента.

Figure 3. Recommendations for cessation of treatment with complement inhibitors.

 

 

Таблица 4 /Table 4

Профилактика рецидива аГУС в аллографте, основанная на стратегии оценки рискаа

Prophylaxis against aHUS recurrence in allografts based on a risk-assessment strategyа

Риск рецидива

Схема лечения

Высокий риск (50-100%)

•  Предшествующий ранний рецидив

•  Патогенная мутация®

•  Мутация с приобретением функции

Профилактика экулизумабомb,c

Примечание: Начать в день трансплантации в связи с возможностью тяжелого рецидива и ограниченного восстановления функции по­чечного трансплантата по сравнению с нативными почками

Средний риск

•  Нет установленной мутации

•  Изолированные мутации CFI

•  Мутация генов комплемента неизвестного значения

•  Персистирующий низкий титр FH-аутоантител

Профилактика экулизумабом или плазмаобменомd

Низкий риск (<10%)

•  Изолированные мутации MCP

•  Постоянно отрицательный тест на FH-антитела

Нет профилактики

Примечание. аГУС - атипичный гемолитико-уремический синдром; CFI - ген фактора комплемента I; FH - фактор H-комплемента; MCP -ген мембранного кофакторного белка.

a Необходим полный скрининг всех генов, связанных с аГУС. b Схемы профилактики основаны на местных протоколах; не су­ществует данных исследований, поддерживающих преимущество одного протокола над другими. c Трансплантация печени может быть рассмотрена для реципиентов почечного трансплантата с гепатозависимыми нарушениями белков комплемента, при неконтролируемой активности болезни, несмотря на терапию экулизумабом, или при финансовом преимуществе отно­сительно стоимости долгосрочного лечения экулизумабом. d Решение проводить или нет профилактику плазмаобменом или путем ингибирования комплемента остается на усмотрение врача.

 

Трансплантация печени остается одним из вариантов при нарушениях белков комплемента, обусловленных патологией печени, в частности для реципиентов почечного трансплантата с не­контролируемой активностью болезни, несмотря на терапию экулизумабом [8].

СзГП

Было опубликовано только одно рандомизи­рованное контролируемое исследование, где ис­пользовали стероиды как монотерапию при ме- зангиокапиллярном ГН [83]. Учитывая измене­ние в терминологии и понимании особенностей болезни, а также затрудняющий интерпретацию эффект стратификации в этом исследовании, ре­зультаты последнего ограничены к применению в отношении определения метода лечения С3ГП.

 

Таблица 5 /Table 5

Рекомендуемый подход к лечению С3-гломерулопатииa

Recommended treatment approach for C3Ga

Все пациенты

•  Оптимальное артериальное давление (рекомендуемое артериальное давление ниже 90% нормы у детей и ≤ 120/80 мм рт. ст. у взрослых)

- Приоритетными препаратами являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и бло- каторы рецептора ангиотензина

•   Оптимальное питание как для нормального роста детей, так и для поддержания нормальной массы тела у взрослых

•  Контроль липидного обмена

Заболевание средней степе­ни тяжести

Описание.

•      Белок мочи более 500 мг/сут, несмотря на поддерживающую терапию или

•      Воспаление средней степени выраженности в почечном биоптате или

•   Недавнее повышение уровня креатинина сыворотки, указывающее на риск прогрессирования болезни Рекомендации

•  Преднизолон

•  Микофенолата мофетил

Заболевание тя­желой степени

Описание

•      Белок мочи более 2000 мг/сут, несмотря на иммуносупрессивную или поддерживающую терапию или

•   Тяжелое воспаление, представленное эндо- или экстракапиллярной пролиферацией с или без форми­рования полулуний, несмотря на иммуносупрессивную или поддерживающую терапию

или

•   Повышенный уровень креатинина сыворотки, указывающий на риск прогрессирования болезни в дебюте, несмотря на иммуносупрессивную или поддерживающую терапию

Рекомендации

•   Пульс-терапия метилпреднизолоном так же, как другая антиклеточная иммуносупрессивная терапия, имеет ограниченный эффект при быстро прогрессирующей болезни

•   Недостаточно данных для рекомендации экулизумаба как препарата первой линии для лечения быстро прогрессирующей болезни

a Основаны на единичных небольших проспективных исследованиях, описаниях случаев и мнении экспертов.

 

Ретроспективное исследование подтвердило эф­фективность микофенолата мофетила в изучен­ной группе [86]. Здесь представлен многоуров­невый подход к лечению, основанный главным образом на мнении экспертов, с ограниченным подтверждением в ретроспективных когортных исследованиях [87-103] (табл. 5). При отсутствии более конкретных данных мониторинг антикомплементной терапии должен быть аналогичен та­ковому при аГУС (см. табл. 3).

Нет специальных рекомендаций по терапии плазмой или ритуксимабом (анти-CD20 антитело). Участники конференции опубликовали данные, которые подтверждают эффективность терапии плазмой при С3ГП, индуцированной исключитель­но патогенным вариантом гена фактора Н; однако этот подход, по всей видимости, эффективен толь­ко в отдельной подгруппе пациентов с С3ГП [77].

Трансплантат. Нет конкретных данных, на которых может быть основано решение о транс­плантации при С3ГП. Рекомендации отражают мнение экспертов и ограниченные клинические случаи (дополнительная табл. 10). С3ГП рециди­вирует в аллографте почки с высокой частотой, что ведет к потере трансплантата приблизительно у 50% пациентов.

Рекомендации по дальнейшему изучению

Мы считаем, что должен быть применен мультидисциплинарный подход для рекомендаций, описанных ниже. Он должен включать комби­нацию патоморфологии, клинической картины, генетики и терапии с проспективным использо­ванием шкал оценки, таких как шкала MEST для IgA-нефропатии [104].

Патология почек

аГУС. Сравнительное исследование биопсий от пациентов с документально подтвержденной злокачественной артериальной гипертензией и пациентов с документально подтвержденной па­тологией альтернативного пути активации ком­племента необходимо для определения морфо­логических и/или иммунологических признаков, которые могут отличать эти патологии. Длитель­ное наблюдение пациентов с признаками хрони­ческой микроангиопатии в биопсии, но без анам­неза острого начала, необходимо для определения связи с клиническими проявлениями, этиологией и исходом.

С3ГП. Всестороннее исследование необходи­мо для установления взаимосвязи морфологии с этиологией, течением болезни и ответом на тера­пию, что должно быть достигнуто путем мульти­центрового сбора хорошо обработанных случаев, проанализированных группой почечных патоло­гов по аналогии с Оксфордской классификацией IgA-нефропатии [105, 106]. Исследование должно включать: световую микроскопию с гистологиче­скими маркерами активности и хронификации; ИФ, включающую исследование с окраской на С3- фрагмент и другие белки комплемента; ЭМ, вклю­чающую объективную оценку плотности, количе­ства и локализации депозитов.

Клинический фенотип и аГУС и С3ГП

Должна быть найдена единая позиция по во­просу терминологии, охватывающей ТМА и аГУС, когда будет доступно больше информации в отношении их патогенеза. Требуется проведение клинических исследований, чтобы: 1) установить, как биомаркеры комплемента коррелируют с те­кущим или угрожающим рецидивом аГУС и/или вовлечением в патологический процесс почек; 2) определить факторы риска рецидива аГУС по­сле отмены антикомплементной терапии; 3) опре­делить метод выбора антикомплементной терапии для аГУС; 4) оценить значение проксимальной (на уровне альтернативного пути) антикомплементной терапии при С3ГП и 5) установить, могут ли биомаркеры комплемента предсказать исход у пациентов с С3ГП.

Генетические и приобретенные факторы бо­лезни

Генетические исследования должны выпол­няться всем лицам с подозрением на первичный аГУС, однако в случаях вторичного аГУС роль генетического исследования должна быть уточ­нена. Исключением является посттрансплантаци- онный аГУС, развившийся de novo, и аГУС, ас­социированный с беременностью, оба из которых требуют генетического обследования. Для С3ГП, за исключением особых случаев, современных знаний недостаточно для установления надежной связи между фенотипом и генотипом. Требуется исчерпывающее генетическое обследование для заполнения этих пробелов. Воздействие при­обретенных аутоантител, таких как C3Nef и FH- аутоантитела, должно быть прослежено в дли­тельных исследованиях для определения их ре­левантности течению заболевания в контексте ре­зультатов всех других исследований комплемента и генетического скрининга. У пациентов с аГУС и С3ГП, у которых не выявлен ни генетический, ни приобретенный фактор болезни, следует пред­принять целенаправленные действия для выявле­ния триггеров болезни.

Лечение и стратегии клинических исследо­ваний для аГУС и С3-гломерулопатии

Несмотря на заметные успехи в нашем пони­мании патологических механизмов, лежащих в основе развития С3ГП и аГУС, многое еще пред­стоит узнать о лечении. Так как экулизумаб изме­нил естественное течение аГУС, возникли про­тиворечия в некоторых аспектах терапии. Режим дозирования и длительность лечения остаются спорными и должны быть досконально изучены.

Лечение С3ГП не вполне изучено. В отсут­ствие данных клинических исследований ретроспективные наблюдения, описания случаев и мнения экспертов влияют на текущие подходы к лечению С3ГП. Разработка и исследование ингибиторов комплемента, как метода лечения при С3ГП, являются приоритетными. Участники конференции выяснили, что для отбора пациен­тов для клинических исследований необходим только один фенотипический параметр: ультра- структурные проявления БПД или С3ГП. Хотя данных, демонстрирующих, что ЭМ будет про­гнозировать ответ на терапию текущими мето­дами лечения, недостаточно, ограниченные ре­троспективные исследования подтверждают, что существует различие в почечной выживаемости между 2 группами [17].

 

Дополнительная таблица 10 / Supplementary table S10.

Условия трансплантации при С3-гломерулопатии1

Transplant considerations in C3G1

Риск рецидива

Условия

Время

•  Не рекомендована трансплантация в период острой почечной дисфункции

•  Не рекомендована трансплантация в период острого воспаления

•   Не существует данных, что какие-либо определенные нарушения в системе комплемента (например, вы­сокий титр C3Nef, низкий C3 или высокий растворимый C5b-9) предсказывают повышенный риск рецидива

Выбор донора

•  Нет специфических рекомендаций по выбору донора

•   Когда рассматривается живой донор, высокий риск рецидива должен быть сопоставлен с предполагаемым риском последствий ожидания трупного органа

Снижение риска

•  Гистологический рецидив С3-гломерулопатии вплоть до 90% 1719

•   Ограниченные данные свидетельствую, что быстрая прогрессия до ТПН в нативных почках повышает риск рецидива17

•  Не существует известных стратегий по снижению риска рецидива С3-гломерулопатии

•  В случае клинической картины рецидива должно быть быстро принято решение о лечении

•   При отсутствии клинических исследований использование антикомплементной терапии основано лишь на малом открытом исследовании и описанных случаях19; эффект систематической ошибки неизвестен

•  С3-гломерулопатия, ассоциированная с моноклональной гаммапатией, имеет высокую частоту рецидива18

[1]Основано на ограниченных ретроспективных когортных данных.

Примечание. С3 - компонент комплемента 3; C3Nef - С3-нефритический фактор; ТПН - терминальная почечная недостаточность.

Несмотря на то, что стратификация, основан­ная на sС5b-9, кажется привлекательной [88], осо­бенно когда рассматривается терапевтическая блокада терминального комплемента, недостаточ­но данных, поддерживающих надежность этого теста как достоверного маркера болезни. Также недостаточно доказательств, подтверждающих стратификацию в зависимости от окрашивания на C5b-9 в биоптате почки. Участники конференции полагали, что было достаточно оснований для исключения пациентов с другой гломерулярной патологией из исследований по С3ГП, например, если пациенты были стабильны на предшествую­щей поддерживающей терапии или иммуносу­прессии спустя 3 мес, имели быструю прогрес­сию заболевания или более чем 25% склероза в нефробиопсии.

Заключение

В этой статье мы документируем материалы конференции KDIGO, посвященной спорным во­просам по ведению аГУС и С3ГП. Мы внесли ре­комендации, касающиеся диагностики и лечения пациентов с этими двумя болезнями, основанные на текущем мнении экспертов и их практическом опыте. В дополнение мы выявили пробелы в зна­ниях и предложили направления для будущих ис­следований. В то время как пробелы в знаниях су­ществуют в отношении обеих болезней, очевидно, что доказательная база по ведению пациентов с С3ГП отстает от таковой для аГУС, и разрешение этого несоответствия должно быть в приоритете. Хотя мы представили эти 2 болезни как различ­ные, вероятно, имеется существенный перекрест не только в патогенезе, но также и в клинической картине, и у некоторых пациентов могут быть вы­явлены признаки обеих болезней. Это не стоит оставлять без внимания.

DISCLOSURE

THJG declared that his employer (Newcastle Univer­sity) has received consultancy fees on his behalf from Akari Therapeutics and Alexion. HTC declared having received consultancy fees from Achillion and speaker honoraria from Alexion. FF declared having received consultancy fees and speaker honoraria from Alexion. VFB declared having re­ceived consultancy fees from Alexion. DK declared having equity ownership/stock options on Gyroscope Therapeutics and received research support from Fight for Sight, Kidney Research UK, Macular Society, Medical Research Council, Northern Counties Kidney Research Fund, and Wellcome Trust. CMN declared having received consultancy fees from Achillion and royalties from UpToDate. MN declared having received consultancy fees from Alexion and Novartis. MCP declared having received consultancy fees from Achillion and research support from Alexion. SRdC declared having received speaker honoraria from Alexion. LTR declared hav­ing received research support from CSL Behring. All the other authors declared no competing interests. The conference was sponsored by Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) and supported in part by unrestricted educational grants from Achillion Pharmaceuticals, Akari Therapeutics, Alexion Pharmaceuticals, and Omeros

Конфликт интересов

THJG декларирует, что его работодатель (Университет Ньюкасла) получил гонорар от Akari Therapeutics и Alex­ion за предоставленные им консультационные услуги.

HTC заявил, что получил гонорар за консультацион­ные услуги от Achillion и денежное вознаграждение спи­кера от Alexion.

FF сообщил, что получил денежное вознаграждение докладчика и за консультационные услуги от Alexion. VFB заявил, что получил гонорар за консультационные услуги от Alexion.

DK сообщил, что имеет долевую собственность на по­купку акций в Gyroscope Therapeutics и получает исследо­вательскую поддержку от Fight for Sight, Kidney Research UK, Macular Society, Medical Research Council, Northern Counties Kidney Research Fund, и Wellcome Trust.

CMN заявил, что получил гонорар за консультацион­ные услуги от Alexion и лицензионное вознаграждение от UpToDate.

MN заявил, что получил гонорар за консультационные услуги от Alexion и Novartis.

MCP сообщил, что получил гонорар за консультацион­ные услуги от Achillion и исследовательскую поддержку от Alexion.

SRdC заявил, что получил гонорар спикера от Alexion.

LTR сообщил, что получил исследовательскую под­держку от CSL Behring. Все другие авторы заявили об от­сутствии конфликта интересов.

Конференция была спонсирована Kidney Disease: Im­proving Global Outcomes (KDIGO) и отчасти имела под­держку в виде неограниченного гранта на обучение от Achillion Pharmaceuticals, Akari Therapeutics, Alexion Phar­maceuticals и Omeros.

Дополнение

Другие участники конференции APPENDIX

Other Conference Participants

Charlie E. Alpers, USA; Gerald B. Appel, USA; Gianluigi Ardissino, Italy; Gema Ariceta, Spain; Mustafa Arici, Turkey; Arvind Bagga, India; Ingeborg M. Bajema, The Netherlands; Miguel Blasco, Spain; Linda Burke, USA; Thomas D. Cairns, UK; Mireya Carratala, Spain; Vivette D. D’Agati, USA; Mohamed R. Daha, The Netherlands; An S. De Vriese, Bel­gium; Marie-Agnes Dragon-Durey, France; Agnes B. Fogo, USA; Miriam Galbusera, Italy; Daniel P. Gale, UK; Hermann Haller, Germany; Sally Johnson, UK; Mihaly Jozsi, Hunga­ry; Diana Karpman, Sweden; Lynne Lanning, USA; Moglie Le Quintrec, France; Christoph Licht, Canada; Chantal Loi- rat, France; Francisco Monfort, Spain; B. Paul Morgan, UK; Laure-Helene Noel, France; Michelle M. O’Shaughnessy, USA; Marion Rabant, France; Eric Rondeau, France; Piero Ruggenenti, Italy; Neil S. Sheerin, UK; Jenna Smith, USA; Fabrizio Spoleti, Italy; Joshua M. Thurman, USA; Nicole C.A.J. van de Kar, The Netherlands; Marina Vivarelli, Italy; Peter F. Zipfel, Germany

Список литературы

1. Chua JS, Baelde HJ, Zandbergen M et al. Complement factor C4d is a common denominator in thrombotic microangiopathy. J Am Soc Nephrol 2015; 26: 2239–2247. doi: 10.1681/ASN.2014050429

2. Pickering MC, D’Agati VD, Nester CM, et al. C3 glomerulopathy: consensus report. Kidney Int 2013; 84: 1079–1089. doi:10.1038/ki.2013.377

3. Hou J, Markowitz GS, Bomback AS et al. Toward a working definition of C3 glomerulopathy by immunofluorescence. Kidney Int 2014; 85: 450–456. doi: 10.1038/ki.2013.340

4. Larsen CP, Ambuzs JM, Bonsib SM et al. Membranous-like glomerulopathy with masked IgG kappa deposits. Kidney Int 2014; 86: 154–161. doi: 10.1038/ki.2013.548

5. Larsen CP, Messias NC, Walker PD et al. Membranoproliferative glomerulonephritis with masked monotypic immunoglobulin deposits. Kidney Int 2015; 88: 867–873. doi: 10.1038/ki.2015.195

6. Cook HT. C4d staining in the diagnosis of C3 glomerulopathy. J Am Soc Nephrol 2015; 26: 2609–2611. doi: 10.1681/ASN.2015040433

7. Sethi S, Nasr SH, De Vriese AS et al. C4d as a diagnostic tool in proliferative GN. J Am Soc Nephrol 2015; 26: 2852–2859. doi: 10.1681/ASN.2014040406

8. West CD, Witte DP, McAdams AJ. Composition of nephritic factorgenerated glomerular deposits in membranoproliferative glomerulonephritis type 2. Am J Kidney Dis 2001; 37: 1120–1130. doi: -

9. Sethi S, Fervenza FC, Zhang Y et al. C3 glomerulonephritis: clinicopathological findings, complement abnormalities, glomerular proteomic profile, treatment, and follow-up. Kidney Int 2012; 82: 465–473. doi: 10.1038/ki.2012.212

10. Sethi S, Gamez JD, Vrana JA et al. Glomeruli of Dense Deposit Disease contain components of the alternative and terminal complement pathway. Kidney Int 2009; 75: 952–960. doi: 10.1038/ki.2008.657

11. Loirat C, Fakhouri F, Ariceta G et al. An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol 2016; 31: 15–39. doi: 10.1007/s00467-015-3076-8

12. Caprioli J, Noris M, Brioschi S et al. Genetics of HUS: the impact of MCP, CFH, and IF mutations on clinical presentation, response to treatment, and outcome. Blood 2006; 108: 1267–1279. doi: 10.1182/blood-2005-10-007252

13. Kavanagh D, Goodship TH, Richards A. Atypical hemolytic uremic syndrome. Semin Nephrol 2013; 33: 508–530. doi: 10.1016/j.semnephrol.2013.08.003

14. Sansbury FH, Cordell HJ, Bingham C et al. Factors determining penetrance in familial atypical haemolytic uraemic syndrome. J Med Genet 2014;51:756–764. doi: 10.1136/jmedgenet-2014-102498

15. Bresin E, Rurali E, Caprioli J et al. Combined complement gene mutations in atypical hemolytic uremic syndrome influence clinical phenotype. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 475– 486. doi: 10.1681/ASN.2012090884

16. Noris M, Remuzzi G. Hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1035–1050. doi: 10.1681/ASN.2004100861

17. Servais A, Noel LH, Roumenina LT et al. Acquired and genetic complement abnormalities play a critical role in dense deposit disease and other C3 glomerulopathies. Kidney Int 2012; 82: 454–464. doi: 10.1038/ki.2012.63

18. Fervenza FC, Smith RJ, Sethi S. Association of a novel complement factor H mutation with severe crescentic and necrotizing glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 2012; 60: 126– 132. doi: 10.1053/j.ajkd.2012.03.007

19. Sandhu G, Bansal A, Ranade A et al. C3 glomerulopathy masquerading as acute postinfectious glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 2012; 60: 1039–1043. doi: 10.1053/j.ajkd.2012.04.032

20. Vernon KA, Goicoechea de Jorge E, Hall AE et al. Acute presentation and persistent glomerulonephritis following streptococcal infection in a patient with heterozygous complement factor H-related protein 5 deficiency. Am J Kidney Dis 2012; 60: 121–125. doi: 10.1053/j.ajkd.2012.02.329

21. Yu Y, Triebwasser MP, Wong EK et al. Whole-exome sequencing identifies rare, functional CFH variants in families with macular degeneration. Hum Mol Genet 2014; 23: 5283–5293. doi: 10.1093/hmg/ddu226

22. Kavanagh D, Yu Y, Schramm EC et al. Rare genetic variants in the CFI gene are associated with advanced age-related macular degeneration and commonly result in reduced serum factor I levels. Hum Mol Genet 2015; 24: 3861–3870. doi: 10.1093/hmg/ddv091

23. Recalde S, Tortajada A, Subias M et al. Molecular Basis of Factor HR1210C Association with Ocular and Renal Diseases. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 1305–1311. doi: 10.1681/ASN.2015050580

24. Misra A, Peethambaram A, Garg A. Clinical features and metabolic and autoimmune derangements in acquired partial lipodystrophy: report of 35 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2004; 83: 18–34. doi: 10.1097/01.md.0000111061.69212.59

25. Dalvin LA, Fervenza FC, Sethi S, Pulido JS. Shedding light on fundus drusen associated with membranoproliferative glomerulonephritis: breaking stereotypes of types I, II, and III. Retin Cases Brief Rep 2016; 10: 72–78. doi: 10.1097/ICB.0000000000000164

26. Duvall-Young J, MacDonald MK, McKechnie NM. Fundus changes in (type II) mesangiocapillary glomerulonephritis simulating drusen: a histopathological report. Br J Ophthalmol 1989; 73: 297–302. doi: -

27. Mathieson PW, Wurzner R, Oliveria DB et al. Complementmediated adipocyte lysis by nephritic factor sera. J Exp Med 1993;177: 1827–1831. doi: -

28. Fritsche LG, Chen W, Schu M et al. Seven new loci associated with age-related macular degeneration. Nat Genet 2013; 45: 433–439. doi: 10.1038/ng.2578

29. Gerber A, Karch H, Allerberger F et al. Clinical course and the role of shiga toxin- producing Escherichia coli infection in the hemolyticuremic syndrome in pediatric patients, 1997-2000, in Germany and Austria: a prospective study. J Infect Dis 2002; 186: 493–500. doi: 10.1086/341940

30. Angioi A, Fervenza FC, Sethi S et al. Diagnosis of complement alternative pathway disorders. Kidney Int 2016; 89: 278–288. doi: 10.1016/j.kint.2015.12.003

31. Zuber J, Fakhouri F, Roumenina LT et al. Use of eculizumab for atypical haemolytic uraemic syndrome and C3 glomerulopathies. Nat Rev Nephrol 2012; 8: 643–657. doi: 10.1038/nrneph.2012.214

32. Bu F, Borsa NG, Jones MB et al. High-Throughput genetic testing for thrombotic microangiopathies and C3 glomerulopathies. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 1245–1253. doi: 10.1681/ASN.2015040385

33. de Cordoba SR. Complement genetics and susceptibility to inflammatory disease. Lessons from genotype-phenotype correlations. Immunobiology 2016; 221: 709–714. doi: 10.1016/j.imbio.2015.05.015

34. Noris M, Brioschi S, Caprioli J et al. Familial haemolytic uraemic syndrome and an MCP mutation. Lancet 2003; 362: 1542–1547. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14742-3

35. Richards A, Kemp EJ, Liszewski MK et al. Mutations in human complement regulator, membrane cofactor protein (CD46), predispose to development of familial hemolytic uremic syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100: 12966–12971. doi: 10.1073/pnas.2135497100

36. Ault BH, Schmidt BZ, Fowler NL et al. Human factor H deficiency. Mutations in framework cysteine residues and block in H protein secretion and intracellular catabolism. J Biol Chem 1997; 272: 25168–25175. doi: -

37. Levy M, Halbwachs-Mecarelli L, Gubler MC et al. H deficiency in two brothers with atypical dense intramembranous deposit disease. Kidney Int 1986; 30: 949–956. doi: -

38. Martinez-Barricarte R, Heurich M, Valdes-Canedo F et al. Human C3 mutation reveals a mechanism of dense deposit disease pathogenesis and provides insights into complement activation and regulation. J Clin Invest 2010; 120: 3702–3712. doi: 10.1172/JCI43343

39. Montes T, Goicoechea de Jorge E, Ramos R et al. Genetic deficiency of complement factor H in a patient with age-related macular degeneration and membranoproliferative glomerulonephritis. Mol Immunol 2008; 45: 2897–2904. doi: 10.1016/j.molimm.2008.01.027

40. Schejbel L, Schmidt IM, Kirchhoff M et al. Complement factor H deficiency and endocapillary glomerulonephritis due to paternal isodisomy and a novel factor H mutation. Genes Immun 2011;12:90–99. doi: 10.1038/gene.2010.63

41. Abarrategui-Garrido C, Martinez-Barricarte R, Lopez-Trascasa M et al. Characterization of complement factor H-related (CFHR) proteins in plasma reveals novel genetic variations of CFHR1 associated with atypical hemolytic uremic syndrome. Blood 2009;114:4261–4271. doi: 10.1182/blood-2009-05-223834

42. Delvaeye M, Noris M, De Vriese A et al. Thrombomodulin mutations in atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 2009;361:345–357. doi: 10.1056/NEJMoa0810739

43. Fremeaux-Bacchi V, Fakhouri F, Garnier A et al. Genetics and outcome of atypical hemolytic uremic syndrome: a nationwide French series comparing children and adults. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 554–562. doi: 10.2215/CJN.04760512

44. Lemaire M, Fremeaux-Bacchi V, Schaefer F et al. Recessive mutations in DGKE cause atypical hemolytic-uremic syndrome. Nat Genet 2013; 45: 531–536. doi: 10.1038/ng.2590

45. Maga TK, Nishimura CJ, Weaver AE et al. Mutations in alternative pathway complement proteins in American patients with atypical hemolytic uremic syndrome. Hum Mutat 2010; 31: E1445–E1460. doi: 10.1002/humu.21256

46. Noris M, Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 2009; 361:1676– 1687. doi: 10.1056/NEJMra0902814

47. Esparza-Gordillo J, Goicoechea de Jorge E, Buil A et al. Predisposition to atypical hemolytic uremic syndrome involves the concurrence of different susceptibility alleles in the regulators of complement activation gene cluster in 1q32. Hum Mol Genet 2005; 14: 703–712. doi: 10.1093/hmg/ddi066

48. Challis RC, Araujo GS, Wong EK et al. A de novo deletion in the regulators of complement activation cluster producing a hybrid complement factor H/complement factor H-related 3 gene in atypical hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 1617– 1624. doi: 10.1681/ASN.2015010100

49. Chen Q, Wiesener M, Eberhardt HU et al. Complement factor H-related hybrid protein deregulates complement in dense deposit disease. J Clin Invest 2014; 124: 145–155. doi: 10.1172/JCI71866

50. Gale DP, de Jorge EG, Cook HT et al. Identification of a mutation in complement factor H-related protein 5 in patients of Cypriot origin with glomerulonephritis. Lancet 2010; 376: 794–801. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60670-8

51. Tortajada A, Yebenes H, Abarrategui-Garrido C et al. C3 glomerulopathy-associated CFHR1 mutation alters FHR oligomerization and complement regulation. J Clin Invest 2013; 123: 2434–2446. doi: 10.1172/JCI68280

52. Valoti E, Alberti M, Tortajada A et al. A novel atypical hemolytic uremic syndrome- associated hybrid CFHR1/CFH gene encoding a fusion protein that antagonizes factor H- dependent complement regulation. J Am Soc Nephrol 2015; 26: 209–219. doi: 10.1681/ASN.2013121339

53. Venables JP, Strain L, Routledge D et al. Atypical haemolytic uraemic syndrome associated with a hybrid complement gene. PLoS Med 2006; 3: e431. doi: 10.1371/journal.pmed.0030431

54. Athanasiou Y, Voskarides K, Gale DP et al. Familial C3 glomerulopathy associated with CFHR5 mutations: clinical characteristics of 91 patients in 16 pedigrees. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1436–1446. doi: 10.2215/CJN.09541010

55. Chauvet S, Roumenina LT, Bruneau S et al. A familial C3GN secondary to defective C3 regulation by complement receptor 1 and factor H. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 1665–1677. doi: 10.1681/ASN.2015040348

56. Noris M, Remuzzi G. Managing and preventing atypical hemolytic uremic syndrome recurrence after kidney transplantation. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013; 22: 704–712. doi: 10.1097/MNH.0b013e328365b3fe

57. Richards S, Aziz N, Bale S et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med 2015; 17: 405–424. doi: 10.1038/gim.2015.30

58. Frimat M, Tabarin F, Dimitrov JD et al. Complement activation by heme as a secondary hit for atypical hemolytic uremic syndrome. Blood 2013; 122: 282–292. doi: 10.1182/blood-2013-03-489245

59. Goicoechea de Jorge E, Harris CL, Esparza-Gordillo J et al. Gain-of-function mutations in complement factor B are associated with atypical hemolytic uremic syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A 2007; 104: 240–245. doi: 10.1073/pnas.0603420103

60. Manuelian T, Hellwage J, Meri S et al. Mutations in factor H reduce binding affinity to C3b and heparin and surface attachment to endothelial cells in hemolytic uremic syndrome. J Clin Invest 2003; 111: 1181–1190. doi: 10.1172/JCI16651

61. Marinozzi MC, Vergoz L, Rybkine T et al. Complement factor B mutations in atypical hemolytic uremic syndrome-diseaserelevant or benign? J Am Soc Nephrol 2014; 25: 2053– 2065. doi: 10.1681/ASN.2013070796

62. Noris M, Galbusera M, Gastoldi S et al. Dynamics of complement activation in aHUS and how to monitor eculizumab therapy. Blood 2014; 124: 1715–1726. doi: 10.1182/blood-2014-02-558296

63. Perez-Caballero D, Gonzalez-Rubio C, Gallardo ME et al. Clustering of missense mutations in the C-terminal region of factor H in atypical hemolytic uremic syndrome. Am J Hum Genet 2001; 68: 478–484. doi: 10.1086/318201

64. Roumenina LT, Jablonski M, Hue C et al. Hyperfunctional C3 convertase leads to complement deposition on endothelial cells and contributes to atypical hemolytic uremic syndrome. Blood 2009; 114: 2837–2845. doi: 10.1182/blood-2009-01-197640

65. Sanchez-Corral P, Perez-Caballero D, Huarte O et al. Structural and functional characterization of factor H mutations associated with atypical hemolytic uremic syndrome. Am J Hum Genet 2002; 71: 1285–1295. doi: 10.1086/344515

66. Schramm EC, Roumenina LT, Rybkine T et al. Mapping interactions between complement C3 and regulators using mutations in atypical hemolytic uremic syndrome. Blood 2015; 125: 2359–2369. doi: 10.1182/blood-2014-10-609073

67. Stahl AL, Vaziri-Sani F, Heinen S et al. Factor H dysfunction in patients with atypical hemolytic uremic syndrome contributes to complement deposition on platelets and their activation. Blood 2008; 111: 5307–5315. doi: 10.1182/blood-2007-08-106153

68. Bernabeu-Herrero ME, Jimenez-Alcazar M, Anter J et al. Complement factor H, FHR-3 and FHR-1 variants associate in an extended haplotype conferring increased risk of atypical hemolytic uremic syndrome. Mol Immunol 2015; 67: 276–286. doi: 10.1016/j.molimm.2015.06.021

69. Caprioli J, Castelletti F, Bucchioni S et al. Complement factor H mutations and gene polymorphisms in haemolytic uraemic syndrome: the C-257T, the A2089G and the G2881T polymorphisms are strongly associated with the disease. Hum Mol Genet 2003; 12: 3385– 3395. doi: 10.1093/hmg/ddg363

70. Harris CL, Heurich M, Rodriguez de Cordoba S et al. The complotype: dictating risk for inflammation and infection. Trends Immunol 2012; 33: 513–521. doi: 10.1016/j.it.2012.06.001

71. Pickering MC, de Jorge EG, Martinez-Barricarte R et al. Spontaneous hemolytic uremic syndrome triggered by complement factor H lacking surface recognition domains. J Exp Med 2007; 204: 1249–1256. doi: 10.1084/jem.20070301

72. Noris M, Caprioli J, Bresin E et al. Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1844–1859. doi: 10.2215/CJN.02210310

73. Sanchez Chinchilla D, Pinto S, Hoppe B et al. Complement mutations in diacylglycerol kinase-epsilon-associated atypical hemolytic uremic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 1611–1619. doi: 10.2215/CJN.01640214

74. Abrera-Abeleda MA, Nishimura C, Frees K et al. Allelic variants of complement genes associated with dense deposit disease. J Am Soc Nephrol 2011; 22: 1551–1559. doi: 10.1681/ASN.2010080795

75. Barbour TD, Ruseva MM, Pickering MC. Update on C3 glomerulopathy. Nephrol Dial Transplant 2016; 31: 717–725. doi: 10.1093/ndt/gfu317

76. Goicoechea de Jorge E, Caesar JJ, Malik TH et al. Dimerization of complement factor H- related proteins modulates complement activation in vivo. Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110: 4685–4690. doi: 10.1073/pnas.1219260110

77. Licht C, Heinen S, Jozsi M et al. Deletion of Lys224 in regulatory domain 4 of Factor H reveals a novel pathomechanism for dense deposit disease (MPGN II). Kidney Int 2006; 70: 42–50. doi: 10.1038/sj.ki.5000269

78. Wong EK, Anderson HE, Herbert AP et al. Characterization of a factor H mutation that perturbs the alternative pathway of complement in a family with membranoproliferative GN. J Am Soc Nephrol 2014; 25: 2425–2433. doi: 10.1681/ASN.2013070732

79. Legendre CM, Licht C, Muus P et al. Terminal complement inhibitor eculizumab in atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 2013; 368: 2169–2181. doi: 10.1056/NEJMoa1208981

80. Mannucci PM, Cugno M. The complex differential diagnosis between thrombotic thrombocytopenic purpura and the atypical hemolytic uremic syndrome: Laboratory weapons and their impact on treatment choice and monitoring. Thromb Res 2015; 136: 851–854. doi: 10.1016/j.thromres.2015.09.007

81. Donne RL, Abbs I, Barany P et al. Recurrence of hemolytic uremic syndrome after live related renal transplantation associated with subsequent de novo disease in the donor. Am J Kidney Dis 2002; 40: E22. doi: 10.1053/ajkd.2002.36938

82. Povey H, Vundru R, Junglee N et al. Renal recovery with eculizumab in atypical hemolytic uremic syndrome following prolonged dialysis. Clin Nephrol 2014; 82: 326–331. doi: 10.5414/CN107958

83. Tarshish P, Bernstein J, Tobin JN et al. Treatment of mesangiocapillary glomerulonephritis with alternate-day prednisone–a report of the International Study of Kidney Disease in Children. Pediatr Nephrol 1992; 6: 123–130. doi: –

84. Licht C, Greenbaum LA, Muus P et al. Efficacy and safety of eculizumab in atypical hemolytic uremic syndrome from 2-year extensions of phase 2 studies. Kidney Int 2015; 87: 1061–1073. doi:

85. Coppo R, Bonaudo R, Peruzzi RL et al. Liver transplantation for aHUS: still needed in the eculizumab era? Pediatr Nephrol 2016; 31: 759–768. doi: 10.1038/ki.2014.423

86. Rabasco C, Cavero T, Roman E et al. Effectiveness of mycophenolate mofetil in C3 glomerulonephritis. Kidney Int 2015; 88: 1153–1160. doi: 10.1038/ki.2015.227

87. Besbas N, Gulhan B, Gucer S et al. A novel CFHR5 mutation associated with C3 glomerulonephritis in a Turkish girl. J Nephrol 2014; 27: 457–460. doi: 10.1007/s40620-013- 0008-1

88. Bomback AS, Smith RJ, Barile GR et al. Eculizumab for dense deposit disease and C3 glomerulonephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 748–756. doi: 10.2215/CJN.12901211

89. Bonucchi D, Leonelli M, Damiano F et al. [Post-transplant recurrence of glomerulonephritis: a complex clinical case]. G Ital Nefrol 2010; 27 Suppl 52:S82–S84. doi: –

90. Daina E, Noris M, Remuzzi G. Eculizumab in a patient with densedeposit disease. N Engl J Med 2012; 366: 1161–1163. doi: 10.1056/NEJMc1112273

91. Garnier AS, Augusto JF, Pellier I et al. Successful longterm outcome of kidney transplantation in a patient with X-linked thrombocytopenia: 9-year follow-up. Transplantation 2014; 98: e57–e58. doi: 10.1097/TP.0000000000000338

92. Gurkan S, Fyfe B, Weiss L et al. Eculizumab and recurrent C3 glomerulonephritis. Pediatr Nephrol 2013; 28: 1975–1981. doi: 10.1007/s00467-013-2503-y

93. Herlitz LC, Bomback AS, Markowitz GS et al. Pathology after eculizumab in dense deposit disease and C3 GN. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1229–1237. doi: 10.1681/ASN.2011121186

94. Inman M, Prater G, Fatima H et al. Eculizumab-induced reversal of dialysis-dependent kidney failure from C3 glomerulonephritis. Clin Kidney J 2015; 8: 445–448. doi: 10.1093/ckj/sfv044

95. Kerns E, Rozansky D, Troxell ML. Evolution of immunoglobulin deposition in C3- dominant membranoproliferative glomerulopathy. Pediatr Nephrol 2013; 28: 2227–2231. doi: 10.1007/s00467-013-2565-x

96. Le Quintrec M, Lionet A, Kandel C et al. Eculizumab for treatment of rapidly progressive C3 glomerulopathy. Am J Kidney Dis 2015; 65: 484–489. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.09.025

97. McCaughan JA, O’Rourke DM, Courtney AE. Recurrent dense deposit disease after renal transplantation: an emerging role for complementary therapies. Am J Transplant 2012; 12: 1046–1051. doi: 10.1111/j.1600-6143.2011.03923.x

98. Oosterveld MJ, Garrelfs MR, Hoppe B et al. Eculizumab in pediatric Dense Deposit Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10: 1773–1782. doi: 10.2215/CJN.01360215

99. Ozkaya O, Nalcacioglu H, Tekcan D et al. Eculizumab therapy in a patient with dense- deposit disease associated with partial lipodystropy. Pediatr Nephrol 2014; 29:1283–1287. doi: 10.1007/s00467-013-2748-5

100. Radhakrishnan S, Lunn A, Kirschfink M et al. Eculizumab and refractory membranoproliferative glomerulonephritis. N Engl J Med 2012; 366: 1165–1166. doi: 10.1056/NEJMc1106619

101. Rousset-Rouviere C, Cailliez M, Garaix F et al. Rituximab fails where eculizumab restores renal function in C3nef-related DDD. Pediatr Nephrol 2014; 29: 1107–1111. doi: 10.1007/s00467-013-2711-5

102. Sanchez-Moreno A, De la Cerda F, Cabrera R et al. Eculizumab in dense deposit disease after renal transplantation. Pediatr Nephrol 2014; 29: 2055–2059. doi: 10.1007/s00467-014- 2839-y

103. Vivarelli M, Pasini A, Emma F. Eculizumab for the treatment of dense deposit disease. N Engl J Med. 2012; 366: 1163–1165. doi: 10.1056/NEJMc1111953

104. Barbour SJ, Espino-Hernandez G, Reich HN et al. The MEST score provides earlier risk prediction in lgA nephropathy. Kidney Int 2016;89: 167–175. doi: 10.1038/ki.2015.322

105. Cattran DC, Coppo R, Cook HT et al. The Oxford classification of IgA nephropathy: rationale, clinicopathological correlations, and classification. Kidney Int 2009; 76: 534–545. doi: 10.1038/ki.2009.243

106. Roberts IS, Cook HT, Troyanov S et al. The Oxford classification of IgA nephropathy: pathology definitions, correlations, and reproducibility. Kidney Int 2009; 76: 546–556. doi: 10.1038/ki.2009.168

107. Amornsiripanitch N, Hong S, Campa MJ et al. Complement factor H autoantibodies are associated with early stage NSCLC. Clin Cancer Res 2010;16: 3226–3231. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-10-0321

108. Dragon-Durey MA, Sethi SK, Bagga A et al. Clinical features of antifactor H autoantibody-associated hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 2180– 2187. doi: 10.1681/ASN.2010030315

109. Khandelwal P, Gupta A, Sinha A et al. Effect of plasma exchange and immunosuppressive medications on antibody titers and outcome in anti-complement factor H antibody-associated hemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol 2015; 30: 451–457. doi: 10.1007/s00467-014-2948-7

110. Sinha A, Gulati A, Saini S et al. Prompt plasma exchanges and immunosuppressive treatment improves the outcomes of anti-factor H autoantibody-associated hemolytic uremic syndrome in children. Kidney Int 2014; 85: 1151–1160. doi: 10.1038/ki.2013.373

111. Sheerin NS, Kavanagh D, Goodship TH et al. A national specialized service in England for atypical haemolytic uraemic syndrome-the first year’s experience. QJM 2016; 109: 27– 33. doi: 10.1093/qjmed/hcv082

112. Wetzels JF, van de Kar NC. Discontinuation of eculizumab maintenance treatment for atypical hemolytic uremic syndrome. Am J Kidney Dis 2015; 65: 342. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.04.039

113. Ardissino G, Possenti I, Tel F et al. Discontinuation of eculizumab treatment in atypical hemolytic uremic syndrome: an update. Am J Kidney Dis 2015; 66: 172–173. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.04.010

114. Ardissino G, Testa S, Possenti I et al. Discontinuation of eculizumab maintenance treatment for atypical hemolytic uremic syndrome: a report of 10 cases. Am J Kidney Dis 2014; 64: 633–637. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.01.434


Об авторах

Тимоти Г. Дж. Гудшип
Институт Медицинской Генетики Университет Ньюкасла
Великобритания

Центал Парквэй, Ньюкасл-на-Тайне, NE1 3BZ, Великобритания

 



Г. Теренс Кук
Кампус Императорского Колледжа
Великобритания
Центр изучения комплемента и воспаления, Отделение медицины


Фади Фахури
Университетский госпитальный центр Нанта
Франция
INSERM, UMR-S 1064 (Центр исследований в трансплантации и иммунологии)  и Отделение Нефрологии и Иммунологии


Фернандо К. Фервенца
Клиника Mayo
Соединённые Штаты Америки
Отделение нефрологии и гипертензии


Вероник Фремо-Бакши
Государственный госпиталь Парижа Европейский госпиталь Жоржа Помпиду
Франция


Давид Каванаг
Институт Медицинской Генетики Университет Ньюкасла
Великобритания


Карла М. Нестер
Медицинский колледж Карвера, Университет Айовы
Соединённые Штаты Америки

Лаборатория молекулярной отоларингологии и исследований в нефрологии

Подразделение Нефрологии, Отделение внутренних болезней



Марина Норис
IRCCS – Институт фармакологических исследований «Марио Негри» Клинический исследовательский Институт редких заболеваний «Aldo e Cele Dacco»
Италия


Мэтью К. Пикеринг
Кампус Императорского Колледжа Хэммерсмита,
Великобритания
Центр изучения комплемента и воспаления, Отделение медицины


Сантьяго Родригес де Кордоба
Центр Биологических исследований, Национальный совет научных исследований Центр Биомедицинских исследований редких заболеваний
Испания


Лубка Т. Руменина
Национальный институт здоровья и медицинских исследований, объединенное исследовательское отделение S 1138, комплемент и болезни, францисканский исследовательский центр Парижский Университет Декарта в составе Сорбонны Университет Пьера и Мари Кюри (UPMC)
Франция


Санджив Сети
Клиника Mayo
Соединённые Штаты Америки
Отделение лабораторной медицины и патологии


Ричард Дж. Н. Смит
Медицинский колледж Карвера, Университет Айовы
Россия

Лаборатория молекулярной отоларингологии и исследований в нефрологии

Подразделение Нефрологии, Отделение внутренних болезней

200 Хоукинс Драйв – 21151 PFP, Айова Сити, Айова 52242, США



Для цитирования:


Г. Дж. Гудшип Т., Кук Г., Фахури Ф., Фервенца Ф., Фремо-Бакши В., Каванаг Д., Нестер К.М., Норис М., Пикеринг М.К., де Кордоба С., Руменина Л.Т., Сети С., Дж. Н. Смит Р. АТИПИЧНЫЙ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И С3-ГЛОМЕРУЛОПАТИЯ: ИТОГИ КОНФЕРЕНЦИИ «KIDNEY DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES» (KDIGO) ПО СПОРНЫМ ВОПРОСАМ. Нефрология. 2018;22(4):18-39. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-4-18-39

For citation:


H.J. Goodship T., Cook H., Fakhouri F., Fervenza F.C., Fremeaux-Bacchi V., Kavanagh D., Nester C.M., Noris M., Pickering M.C., de Co´rdoba S., Roumenina L.T., Sethi S., J.H. Smith R. ATYPICAL HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME AND C3 GLOMERULOPATHY: CONCLUSIONS FROM A «KIDNEY DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES» (KDIGO) CONTROVERSIES CONFERENCE. Nephrology (Saint-Petersburg). 2018;22(4):18-39. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-4-18-39

Просмотров: 478


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)