ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С КАЛЬЦИНАЦИЕЙ КЛАПАННОГО АППАРАТА СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ НА ХРОНИЧЕСКОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить распространенность и влияние кальцинации митрального (МК) и аортального (АК) клапанов сердца на его функцию в обследованной группе диализных пациентов и установить факторы, связанные с кальцинозом МК и АК, а также наличие связей кальциноза клапанов с уремической остеодистрофией. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследован 131 пациент с выполненной доплер-эхокардиографией (доплер-ЭхоКГ), мужчин – 75, женщин – 55, в возрасте 51,7+12,6 лет, получавших гемодиализ (ГД) в среднем 77,7±75,6 мес. ИБС выявлена у 55,6% пациентов, сердечная недостаточность (СН) у 50,0% пациентов. Всем больным кроме обычных исследований определяли интактный паратиреоидный гормон (ПТГ), биохимические маркеры воспаления (фибриноген и С-реактивный белок). Состояние АК и МК клапанов по данным доплер-ЭхоКГ оценивали как норму, уплотнение, кальциноз (клапанного кольца или створок). Определяли также наличие стеноза, регургитации АК и МК. Измеряли толщину комплекса интима-медия (КИМ) сонных артерий. У 88 пациентов выполнено суточное мониторирование артериального давления (АД) и у 100 – мониторирование ЭКГ. У 63 пациентов определена минеральная плотность костей (МПК) трех отделов скелета (поясничных позвонков, проксимального отдела бедра и предплечья) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) с оценкой по Т-критерию и Z-критерию. Значения МПК более -1 считались нормальными, от -1 до -2,5 – остеопенией (умеренное снижение МПК), менее -2,5 – остеопорозом (значительное снижение МПК). РЕЗУЛЬТАТЫ. Кальциноз клапанов выявлен у 38,9% пациентов: изолированный кальциноз АК – у 3,8%, МК – у 13,0%, обоих клапанов – у 22,1% пациентов. У пациентов с кальцинозом АК чаще наблюдался стеноз этого клапана (χ2=19,8; p<0,001) и была более выражена регургитация (t=3,16; p=0,003). Кальциноз МК также способствовал стенозированию (χ2=17,27; p<,0001) и регургитации (t=2,11; p=0,038). При сравнении групп пациентов, различающихся по наличию кальциноза клапанов, обнаружено, что у пациентов с кальцинозом клапанов был старше возраст (Z=4,02; p<0,001), больше длительность диализного лечения (Z=2,93; p=0,0034), чаще присутствовала ИБС (χ2=6,02; p=0,014), СН (χ2=3,85; p=0,05), были выше уровни ПТГ (Z=2,09;p=0,037) и щелочной фосфатазы (Z=2,93; p=0,0034), больше толщина КИМ (Z=2,45; p=0,014), ниже значения МПК предплечья (Z=1,98; p=0,048), выше значения С-реактивного белка (Z=2,50; p=0,016). Кроме того, у пациентов с кальцинацией клапанов был больше размер левого предсердия (Z=3,67; p=0,001), выше скорость потоков через МК (Z=4,24; p<0,001) и АК (Z=3,79; p<0,001). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Кальциноз АК и МК сердца выявлен у трети обследованных пациентов. Преобладает сочетанная кальцинация этих клапанов. Кальцинация клапанов чаще наблюдалась у пациентов старшего возраста, с более продолжительным лечением на ГД, более выраженным гиперпаратиреозом, воспалительными изменениями, атеросклерозом. Впервые обнаружена связь между кальцинозом клапанов и снижением МПК. Кальцинация клапанов сочеталась с большей частотой ИБС, СН, дилатацией левого предсердия и ускорением потоков через МК и АК.

1. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD et al. Clinical and echocardiographic disease in end-stage renal disease: prevalence, associations and prognosis. Kidney Int 1995; 47: 186-192

2. Levey AS, Beto JA, Coronado BE et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? Am J Kid Dis 1998; 32: 853-906

3. Ventura JE, Tavella N, Romero C et al. Aortic valve calcification is an independent factor of left ventricular hypertrophy in patients on maintenance haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2002;17(10): 1795-1801

4. Шило ВЮ, Гендлин ГЕ, Перекокин ЮН и др. Кальциноз структур сердца у больных на программном гемодиализе: связь с факторами риска и показателями внутрисердечной гемодинамики. Нефрология и диализ 2003; 5(1) [приложение 1]:58-66

5. Huting J. Mitral valve calcification as an index of left ventricular dysfunction in patients with end-stage renal disease on peritoneal dialysis. Chest 1994;105(2):383-388

6. Волгина ГВ, Перепеченых ЮВ, Бикбов БТ. Кальцификация клапанов сердца у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью. Нефрология и диализ 2001; 3(1)

7. Volgina G, Tomilina N, Lebedev S et al. Cardiac valve calcification in dialysis patients. Nephrol Dial Transpl 2006; 21 [suppl 4]: iv 405

8. Mazzaferro S, Coen G, Bandini S et al. Role of ageing, chronic renal failure and dialysis in the calcification of mitral annulus. Nephrol Dial Transplant 1993; 8(4): 335-340

9. Ribeiro S, Ramos A, Brandao A et al. Cardiac valve calcification in haemodialysis patients: role of calciumphosphate metabolism. Nephrol Dial Transplant 1998; 13(8): 2037-2040

10. Jeren-Strujic B, Raos V, Jeren T, Horvatin-Godler S. Comparative study of mitral annular calcification (MAC) with cardiac arrhythmias in dialysis patients. Coll Antropol 1997; 21(1):167-174

11. Umana E, Ahmed W, Alpert MA. Valvular and perivalvular abnormalities in end-stage renal disease. Am J Med Sci 2003; 325(4): 237-242

12. Baglin A, Hanslik Т, Vaillant J et al. Severe valvular heart disease in patients on chronic dialysis. A five-year multicenter French survey. Ann Med Interne Paris 1997; 148(8): 521-526

13. Wang AY, Wang M, Woo J et al. Cardiac valve calcification as an important predictor for all-cause mortality and cardiovascular mortality in long-term peritoneal dialysis patients: a prospective study. J Am Soc Nephrol 2003;14(1): 159-168

14. Rufino M, Garcia S, Jimenez A et al. Heart valve calcification and calcium x phosphorus product in hemodialysis patients: analysis of optimum values for its prevention. Kidney Int 2003; 85 [Suppl]: S115-118

15. Wang AY, Woo J, Wang M et al. Association of inflammation and malnutrition with cardiac valve calcification in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2001;12(9): 1927-1936

16. Raos V, Jeren-Strujic B, Antos M, Horvatin-Godler S. Frequency of mitral annular calcification in patients on hemodialysis estimated by 2-dimensional echocardiography. Acta Med Croatica 1996; 50(4-5): 179-183

17. Lang RM, Bierig M, Devereux RB et al. Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 1440-1463

18. Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol 1998; 32(4): 865-875

19. Raj Dominic SC, Somiah S, Mani K et al. Valvular dysfunction in uraemia. Indian J Med Res 1996; 103: 98-102

20. Bijak K, Matuszkiewicz-Rowinska J, Niemczyk S et al. Valvular and vascular calcifications in patients with chronic kidney disease: the role of dyslipidemia. Nephrol Dial Transpl 2006; 21 [suppl 4]: iv 404

21. Raggi P, Bommer J, Chertow GM. Valvular calcification in hemodialysis patients randomized to calcium-based phosphorus binders or sevelamer. J Heart Valve Dis 2004; 13(1): 134-141

22. Malergue MC, Urena P, Prieur P et al. Incidence and development of aortic stenosis in chronic hemodialysis. An ultrasonographic and biological study of 112 patients. Arch Mal Coeur Vaiss 1997; 90(12): 1595-1601

23. Moe SM, Chen NX. Pathophysiology of vascular calcification in chronic kidney dis. Circul Res 2004; 95: 560

24. Moe SM. Vascular calcification: Hardening of the evidence. Kidney Int 2006; 70(9): 1535-1537

25. Ferramosca E, Bellas A, Muntner P et al. Aortic valve calcification as a marker of coronary artery disease in prevalent hemodialysis patients. Nephrol Dial Transpl 2006; 21 (suppl 4): iv 438

26. Joki N, Hase H, Kishi N et al. Calcaneal osteopenia is a strong predictor for cardiovascular events independent of malnutrition inflammation status in chronic hemodialysis patients. Nephrol Dial Transpl 2005; 20 [suppl 5]: 102