Стандартизированный подход к классификации и морфологическому описанию гломерулонефрита

ВВЕДЕНИЕ

В процессе анализа более 1000 нефробиопсий ежегодно в течение последних 15 лет я получал от практикующих нефрологов вопросы, самыми рас­пространенными из которых были следующие пять:

• Какой диагноз?
• Насколько активно поражение?
• Присутствует ли острый тубулярный некроз (ОТН)?
• Насколько выражены склеротические изме­нения?
• Возможно ли лечение или лечить уже поздно?

Эти вопросы уместны и обоснованны. По­следние достижения в понимании этиологии и патогенеза гломерулонефрита (ГН) заставили нас по-другому взглянуть на то, как мы должны диа­гностировать/классифицировать ГН и давать его патоморфологическое описание, чтобы ответить на эти вопросы. Основными причинами для этого являются чрезмерная ориентация на тип повреж­дения, а также необходимость распознавания и выявления этиологии ГН.

Чрезмерная ориентация на паттерн по­вреждения

Простым определением ГН является следую­щее: это гломерулярное повреждение с после­дующим воспалением, которое характеризуется повышением клеточности клубочков. Повышение клеточности клубочков отражается в различных вариантах морфологического повреждения - пат­тернах, включающих мезангиопролиферативный ГН, диффузный эндокапиллярный ГН, мембрано­пролиферативный ГН (МПГН), ГН с полулуниями и некротизирующий ГН, каждый из которых может в последующем привести к паттерну склерозирую- щего ГН. В течение многих десятилетий нефроло- гическое сообщество ориентировалось на эти типы повреждения; во многих случаях болезнь называ­лась по типу повреждения, например, МПГН. Надо признать, что в то время как паттерн повреждения часто отражает остроту и тяжесть (и давность) поражения и может даже указывать на основную причину, разные этиологические факторы могут приводить к одинаковому типу повреждения. На­пример, ГН в результате аккумуляции факторов комплемента вследствие нарушения регуляции альтернативного пути активации комплемента (С3- ГН), депозиция иммунных комплексов вследствие хронической инфекции, такой как гепатит С, или аккумуляция моноклональных иммуноглобулинов (MIg) вследствие парапротеиноза - разные по эти­ологии болезни могут быть причиной МПГН [1, 2]. Также ассоциированный с антителами к цитоплаз­ме нейтрофилов (АНЦА-ассоциированный ГН), С3-ГН и даже фибриллярный ГН имеют различное происхождение, но могут приводить к некротизи- рующему ГН или ГН с полулуниями.

Этиология ГН

За последние два десятилетия были достиг­нуты большие успехи в понимании различных причин ГН, и стало ясно, что этиология может быть установлена в большинстве случаев ГН при биопсии почки [3]. Очевидно, что пришло время сосредоточиться на классификации ГН таким об­разом, чтобы диагноз основывался на этиологии. Также настало время систематически включать этиологический диагноз в заключение гистологи­ческого исследования нефробиоптата.

КАКОЙ ДИАГНОЗ?

Ответ заключается в этиологическом диа­гнозе ГН

С целью создания стандартизированной клас­сификации ГН, основанной на этиологии, группа патологов и нефрологов встретилась в Клини­ке Мэйс 14-15 февраля 2015 г. [4]. В результате обсуждения ГН был классифицирован на пять основных групп, в каждой из которых выделены отдельные группы заболеваний. В первую очередь следует отметить, что в каждом случае должны быть предприняты все попытки диагностики кон­кретного заболевания в каждой группе. Выявле­ние конкретного заболевания находится в приори­тете перед определением его общего класса. Так­же необходимо подчеркнуть, что этиологическая классификация ГН основывается на результатах иммунофлюоресцентной (ИФ) микроскопии в со­четании с данными световой (СМ) и электронной микроскопии (ЭМ). Таким образом, полноценная ИФ микроскопия является обязательным усло­вием для этиологической диагностики ГН. Одна из целей подразделения ГН на пять основных групп - определить один класс и соответственно исключить другие классы ГН, что может в даль­нейшем определять корректную оценку, диагно­стику и лечение ГН. Так, выявление поликлональ­ных иммуноглобулинов (Ig) (иммунокомплексный ГН) исключает ГН, ассоциированный с MIg, выявление иммунокомплексного ГН (ИК ГН) исключает С3-ГН, а отсутствие иммунных ком­плексов (или олигоиммунных депозитов) и/или комплемента исключает такие группы, как С3- ГН, ИК ГН и т.д. В то время как ИК ГН является наиболее гетерогенной группой и содержит много отдельных заболеваний, другие группы, такие как АНЦА-ассоциированный ГН, анти-ГБМ ГН, ГН, ассоциированный с MIg и С3-гломерулопатия, до­статочно специфичны и сами по себе указывают на конкретную этиологию ГН (рис. 1).

Иммунокомплексный ГН

Эта наиболее гетерогенная группа включа­ет различные заболевания, которые характери­зуются присутствием Ig при ИФ микроскопии. Она включает конкретные гломерулярные забо­левания: распространенные, как, например, IgA- нефропатия, волчаночный нефрит, инфекционно­опосредованный ГН, и менее распространенные, например, фибриллярный ГН [5-8]. Для всех этих болезней характерны наличие Ig при ИФ микро­скопии и специфические находки, полученные по результатам СМ, ИФ и ЭМ, которые в последую­щем необходимы для правильной этиологической диагностики конкретной иммунокомплексной бо­лезни (IgA-нефропатия, волчаночный нефрит или фибриллярный ГН). При большинстве форм ИК ГН с помощью клинических данных и СМ/ИФ/ ЭМ может быть определена лежащая в его основе специфическая форма болезни и в последующем проведены необходимые лабораторные тесты для подтверждения диагноза. Данные СМ при ИК ГН могут быть совершенно разными с широким спек­тром паттернов повреждения, даже в пределах одного конкретного заболевания. Тем не менее в небольшом ряде случаев, если Ig присутствуют в биоптате, но лежащая в основе этиология не установлена, имеет смысл отнести эти случаи к «идиопатическому» ИК ГН. На основании опыта оценки таких случаев в Клинике Мэйо у нас сло­жилось впечатление, что «идиопатический» ИК ГН достаточно редкая болезнь и чаще встречается в педиатрической популяции.

АНЦА-ассоциированный ГН

Эту группу заболеваний характеризует нали­чие АНЦА к миелопероксидазе и протеиназе-3 (PR3) в плазме крови пациентов с ГН [9, 10]. По данным ИФ микроскопии типичным является от­сутствие отложений Ig и компонентов комплемен­та, хотя небольшие количества Ig и C3 не являют­ся редкостью и могут располагаться сегментарно (в отличие от диффузного распределения при ИК ГН). Светооптически характерно наличие не­кротических изменений и полулуний на различ­ных стадиях эволюции и прогрессии: клеточные, фиброзно-клеточные и фиброзные полулуния.

Анти-ГБМ ГН

Анти-ГБМ ГН характеризуется наличием в циркуляции антител к гломерулярной базальной мембране (ГБМ). При ИФ микроскопии наблю­даются линейные отложения IgG вдоль ГБМ, в зонах некроза могут встречаться разрывы в ли­нейной депозиции. Часто присутствуют сегмен­тарные гранулярные отложения С3. Гистологиче­ская картина при СМ представлена агрессивным некротизирующим ГН с крупными клеточными полулуниями, которые могут быть на одном этапе развития, что типично для дебюта заболевания.

ГН, ассоциированный с моноклональными Ig

Эта группа заболевания характеризуется на­личием отложений MIg при ИФ микроскопии [11-13]. Данный вид микроскопии имеет опреде­ляющее значение для диагностики, демонстрируя монотипические депозиты с рестрикцией по лег­ким и/или тяжелым цепям Ig. В эту группу заболе­ваний входят пролиферативный ГН с отложением моноклональных Ig, болезнь отложения монокло­нальных Ig, иммунотактоидный ГН, криоглобулинемический ГН I и частично II типа, а также фи­бриллярный ГН с депозитами MIg [14, 15]. Кар­тина при СМ варьирует и зависит от конкретного заболевания. Мембранопролиферативный ГН наиболее характерен для пролиферативного ГН с отложением моноклональных Ig и иммунотакто- идного ГН, в то время как для болезни отложения моноклональных Ig типично развитие нодулярно- го склерозирующего ГН.

С3-гломерулопатия

С3-гломерулопатия характеризуется выражен­ной депозицией С3 с практически полным отсут­ствием свечения Ig по данным ИФ микроскопии [16-19]. Однако при наличии минимальных отло­жений Ig, депозиты C3 должны быть на 2 уровня ярче [20]. Для СМ характерен мембранопролифе­ративный паттерн повреждения, хотя часто при­сутствуют и другие варианты гистологической картины, такие как мезангиопролиферативный ГН, эндокапиллярный пролиферативный ГН, склерозирующий ГН и ГН с полулуниями.

Для установления этиологического диагноза могут потребоваться другие дополнительные исследования

В небольшом числе случаев для подтвержде­ния этиологии ГН могут потребоваться вспомога­тельные исследования, в том числе в некоторых образцах биоптата. К примеру, методы поиска скрытых антигенов с использованием проназы могут быть полезны для подтверждения диагно­за пролиферативного ГН с отложением моно­клональных Ig в случаях, когда материал для ИФ микроскопии не содержит клубочков [21]. Техни­ки извлечения скрытых антигенов с использова­нием проназы могут также применяться для диа­гностики С3-гломерулопатии, ассоциированной с моноклональной гаммапатией [22]. Отсутствие отложений C4d по данным соответствующих ис­следований помогает подтвердить диагноз C3- гломерулопатии [23]. В ряде случаев диагностика фибриллярного ГН представляет определенные трудности. Отложения при фибриллярном ГН яв­ляются Конго-рот негативными с толщиной фи­брилл от 16 до 24 нм, тогда как Конго-рот положи­тельные амилоидные фибриллы имеют толщину 7-13 нм, при этом при иммунотактоидной гломерулопатии микротубулярные отложения являются Конго-рот негативными с толщиной 10-60 нм в диаметре [24]. Следует подчеркнуть недавно по­лученные данные о положительном окрашивании на DNAJB9 при фибриллярном ГН [25]. Лазерная диссекция и масс-спектрометрия также могут быть полезны при оценке характера гломеруляр­ных депозитов [26-28].

НАСКОЛЬКО АКТИВНО ПОВРЕЖДЕНИЕ?

Ответ лежит в паттерне повреждения

После постановки первичного диагноза сле­дующим логичным шагом является определение активности процесса, что отражается в паттерне повреждения. В целом некротические изменения и наличие полулуний указывают на тяжелое и острое течение ГН. Диффузные пролиферативные и экссудативные поражения также отражают высо­кую активность ГН. Мембранопролиферативный вариант повреждения указывает как на активную, так и на хроническую форму ГН. Мезангиопроли- феративный паттерн характерен для более легких, но активных форм ГН. Склеротические изменения указывают на необратимый хронический ГН. Та­ким образом, важно определить характер пораже­ния, чтобы верно оценить его тяжесть, принимая во внимание, что одновременно могут присутство­вать несколько паттернов повреждения.

ЕСТЬ ЛИ ОСТРЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ?

Ответ заключается в выявлении других па­тологических процессов

Сопутствующий процесс может быть как свя­зан с первичной патологией, так и выступать как самостоятельное заболевание. К подобным со­путствующим процессам можно отнести пораже­ние клубочков при сахарном диабете или ишемии, поражение интерстиция при остром тубулярном некрозе (ОТН) или интерстициальном нефрите, сосудистые изменения в рамках артериита, гипер­тонического нефроангиосклероза, атероэмболии. Диагностика подобных сопутствующих повреж­дений имеет огромное значение и в ряде случаев (ОТН, интерстициальный нефрит, тромботическая микроангиопатия) может являться самостоятель­ным показанием для проведения биопсии почки.

НАСКОЛЬКО СТАЛИ РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СКЛЕРОТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ?

Ответ заключается в балльной оценке хро­нических изменений при ГН

Это чрезвычайно важный шаг при оценке дан­ных биопсии в каждом конкретном случае ГН. Хронические изменения, как правило, необратимы, а их выраженность может быть столь же важной, как и первичный диагноз, и иметь значение для тактики ведения таких пациентов. Хронические изменения в клубочках могут быть представлены в виде сегментарного или глобального гломерулосклероза, тубулярная атрофия и интерстициальный фиброз характерны для поражения интерстиция, сосудистые изменения развиваются по типу арте­риосклероза и гиалиноза. Хронические изменения являются серьезным предиктором неблагоприят­ных почечных исходов при гломерулярных заболе­ваниях. При этом лишь для нескольких заболева­ний разработана балльная шкала для оценки выра­женности хронических изменений, например, Ок­сфордская классификация IgA-нефропатии [6, 29], модифицированная классификация волчаночного нефрита (modified International Society of Nephrol­ogy/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis) [30], классификация Berden для АНЦА- ассоциированного ГН, учитывающая лишь степень гломерулосклероза [31]. Не существует определен­ных критериев для оценки хронических измене­ний при других типах ГН. В качестве следующего логичного шага для диагностики и оценки степени гломерулосклероза группой нефрологов и патоло­гов была разработана простая система подсчета хронических изменений [32]. Оценка хронических изменений проводится по степени гломерулосклероза, канальцевой атрофии, интерстициального фиброза и артериосклероза по простой скользящей шкале от 1 до 10. Глобальный и сегментарный гломерулосклероз оценивается от 0 до 3, тубулярная атрофия от 0 до 3, интерстициальный фиброз от 0 до 3, артериосклероз от 0 до 1. Затем баллы сум­мируются и формируют общий балл хронических изменений в почке, на основе которого возможно разделение по следующим стадиям: минимальные изменения (0-1 балл), легкие (2-4 балла), умерен­ные (5-7 баллов) и тяжелые (>8 баллов; рис. 2). Эта система классификации хронических изменений удобна для оценки динамики и основана на балль­ной системе оценки состояния почечного транс­плантата. Очевидно, что степень хронических из­менений может иметь различное значение с точки зрения тактики ведения и возможных исходов при разных типах ГН, в связи с чем необходимо про­ведение соответствующих исследований в отноше­нии исходов. Несмотря на то, что данная система требует валидизации, она является отражением логичного, систематического и полуколичественного подхода к классификации хронических из­менений при биопсии почки. Кроме того, данная классификация была недавно апробирована на С3-гломерулопатии, мы также использовали ее для случаев АНЦА-ассоциированного ГН (рукопись в редакции) [33]. Оценка хронических изменений должна быть упомянута в диагнозе заболевания, либо может быть дана в комментариях к нему, пока данная классификация не будет утверждена для конкретного заболевания.

ВОЗМОЖНО ЛИ ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ ЛЕЧИТЬ УЖЕ ПОЗДНО?

Ответ заключается в соответствии данных биопсии и клинической картины заболевания

Чтобы ответить на этот вопрос, мы должны в совокупности рассмотреть данные биопсии поч­ки и клинические проявления заболевания. Ги­стологические изменения могут быть расценены по-разному при разных заболеваниях. Напри­мер, наличие 15 % полулуний у пациента с IgA- нефропатией и макрогематурией может не иметь столь серьезные последствия, как у пациента с циркулирующими PR3. Точно так же у пациента с АНЦА-ассоциированным ГН, креатинином 5,3 мг/дл (469 мкмоль/л) и тяжелыми хроническими изменениями в биопсии можно предположить, что иммуносупрессивная терапия будет бес­полезна [34]. Однако если по данным анамнеза заболевания уровень креатинина 3 месяца назад составлял 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л), диурез сохра­нен в объеме 1,5 л в сутки, а данные сонографии почек указывают на сохранную почечную парен­химу, обосновано начало иммуносупрессивной терапии, даже несмотря на тяжелые хронические изменения в биопсии почки. С другой стороны, решение о начале терапии у данного пациента, вероятно, будет иным, если станет известно, что уровень креатинина год назад составлял 5 мг/дл (442 мкмоль/л). Поэтому необходимо принимать во внимание срок выполнения биопсии почки, клиническую картину заболевания, а также дан­ные лабораторных исследований за прошедшее время. Пациент молодой или старый? Какие есть сопутствующие заболевания? Есть ли данные в пользу текущей инфекции? Поэтому крайне важ­но интегрировать информацию, полученную при биопсии почки с клиническими данными, доступ­ными нефрологу, чтобы каждый конкретный па­циент мог получить оптимальные рекомендации по лечению своего заболевания.

КАК ДОЛЖЕН ВЫГЛЯДЕТЬ ДИАГНОЗ БИОПСИИ ПОЧКИ?

Должен быть выполнен анализ ситуации в совокупности с клиническими параметрами

Клинические параметры - это клинические и/ или лабораторные данные, которые, вместе с дан­ными биопсии почки, указывают на конкретную этиологию ГН. Например, клинические параме­тры включают: гепатит С при ИК ГН с мембрано­пролиферативным паттерном повреждения; нали­чие положительных антител к ГБМ при тяжелом некротизирующем ГН с полулуниями; положи­тельные анти-PR3 антитела при олигоиммунном некротизирующем ГН; стафилококковый абсцесс при наличии IgA-доминантного инфекционно­опосредованного ГН; положительный парапроте­ин в сыворотке крови и моче при пролифератив­ном ГН, ассоциированном с MIg, и т.д.

Чтобы ответить на четыре из пяти наиболее важных вопросов, поставленных нефрологами, диагноз биопсии почки должен включать:

• первичный диагноз с учетом клинических данных;
• паттерн повреждения;
• установление балла/класса заболевания в со­ответствии с общепринятой классификацией, на­пример, при IgA-нефропатии и волчаночном не­фрите;
• наличие сопутствующих повреждений, на­пример, ОТН, интерстициального нефрита и тромботической микроангиопатии;
• результаты дополнительных исследований, если они были выполнены, например, типирова- ние IgG, дигестивные методики с проназой, масс- спектрометрия;
• балл и степень хронических изменений.

Только перечисление находок при морфологи­ческом исследовании в принятом порядке, в част­ности обозначение первичного диагноза в терми­нах морфологического паттерна, является неадек­ватным и недостаточным.

Необходим раздел комментариев, который дол­жен включать резюме в отношении выявленных изменений, прогностических находок и диффе­ренциальный диагноз при необходимости, а так­же ключевые ссылки на имеющуюся литературу. Детали СМ, ИФ микроскопии и ЭМ, необходи­мые для описания ГН, представлены в консенсу­се Клиники Мэйо по ГН [4]. Некоторые примеры диагноза показаны в таблице.

ОГРАНИЧЕНИЯ

Множество диагнозов в дополнение к ГН мо­гут сосуществовать, что ведет к трудностям при определении одного основного диагноза. Напри­мер, инфекционно-опосредованный ГН может возникать при наличии диабетического гломе- рулосклероза, АНЦА-ассоциированный ГН - на фоне IgA-нефропатии, анти-ГБМ и АНЦА- ассоциированный ГН могут сосуществовать или в некоторых случаях С3-гломерулонефрит трудно отличим от инфекционно-опосредованного ГН. В таких ситуациях можно указать несколько диагно­зов в качестве основного диагноза с объяснением в разделе комментариев. Недостаточный объем биоптата также часто препятствует использова­нию полного формата заключения биопсии. В таких случаях можно ограничиться заключением по имеющимся данным биопсии с объяснением в разделе комментариев. Наконец, в некоторых случаях этиология не может быть определена, не­смотря на детальный анализ. Это особенно акту­ально в редких случаях ИК ГН, при которых даже после детальной оценки нет никаких признаков инфекции, аутоиммунного заболевания или моно­клональной гаммапатии. Считать эти случаи как идиопатический ИК ГН в качестве основного диа­гноза представляется разумным до тех пор, пока этиология не будет определена.

ЧТО ЕЩЕ МОЖНО СДЕЛАТЬ И ЧТО МОЖЕТ БЫТЬ ДОСТУПНЫМ В БУДУЩЕМ?

Ответ заключается в обнаружении компо­нентов комплемента и путей комплемента, во­влеченных в развитие ГН

Активация путей комплемента играет важную роль в развитии воспаления. При ГН классиче­ский, лектиновый и альтернативный пути компле­мента могут быть вовлечены в развитие болезни в зависимости от этиологии. Как неактивные, так и активные фрагменты расщепленных белков ком­племента обнаруживают в большом количестве в клубочках. В настоящее время доступны новые лекарственные препараты, направленные на раз­личные пути комплемента. Используя базовый набор антител с флуоресцентной меткой к различ­ным продуктам расщепления белков комплемен­та, мы должны быть способны идентифицировать вовлеченные пути и белки комплемента, которые откладываются в клубочках и, вероятно, запуска­ют ГН. Затем вывод о возможном вовлеченном пути комплемента может быть включен в описа­ние биопсии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отчет о биопсии должен отвечать на вопросы, заданные нефрологом: этиологический диагноз ГН, а также активность и хронификация пораже­ния, наличие сопутствующих изменений. Чтобы ответить на эти вопросы, морфологический диа­гноз должен быть логически и последователь­но построен и включать этиологию, активность, класс/степень в соответствии с установленной си­стемой классификации, результаты дополнитель­ных исследований, сопутствующие изменения и выраженность хронических изменений. Это по­зволит нефрологу эффективно обследовать и ле­чить больных с ГН.