Preview

Нефрология

Расширенный поиск

Растворимые рецепторы трансферрина и ферритиновый индекс в оценке метаболизма железа у диализных пациентов

Полный текст:

Аннотация

ЦЕЛЬ: изучить особенностей феррокинетики у диализных пациентов с учетом уровня растворимых рецепторов трансферрина и ферритинового индекса. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование были включены 100 пациентов с хронической болезнью почек C5Д стадии, получавших гемодиализ, среди них 51 женщина и 49 мужчин, средний возраст которых составил 53,4±15,8 года. Всем больным был выполнен комплекс клинико-лабораторных исследований. РЕЗУЛЬТАТЫ. Повышение концентрации растворимых рецепторов трансферрина наблюдалось у 44% пациентов, что может быть обусловлено дефицитом железа и усилением эритропоэза в ответ на терапию эритропоэтином. При этом уровень гемоглобина не был взаимосвязан с концентрацией растворимых рецепторов трансферрина. Определение характера анемии с учетом ферритинового индекса позволило выявить более высокую частоту встречаемости анемии хронического заболевания (92,5%), чем при использовании традиционного подхода с учетом уровня ферритина и насыщения трансферрина (функциональный дефицит железа у 9% пациентов). При этом сочетание анемии хронического заболевания с железодефицитом сопряжено с более низкой концентрацией железа и высоким уровнем гепсидина. Продемонстрировано отрицательное влияние гипоальбуминемии на уровень железа, насыщения трансферрина и растворимых рецепторов трансферрина (p<0,05). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У диализных пациентов для комплексной оценки обмена железа целесообразно выполнять исследование растворимых рецепторов трансферрина и расчет ферритинового индекса, которые позволяют оценить патогенетические механизмы формирования анемического синдрома.

Для цитирования:


Лапина Е.С., Батюшин М.М. Растворимые рецепторы трансферрина и ферритиновый индекс в оценке метаболизма железа у диализных пациентов. Нефрология. 2016;20(5):50-54.

For citation:


Lapina E.S., Batiushin M.M. Soluble transferrin receptor and ferritin index in evaluation of iron metabolism in hemodialysis patients. Nephrology (Saint-Petersburg). 2016;20(5):50-54. (In Russ.)

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая болезнь почек (ХБП), в том чис­ле ее терминальная стадия, рассматриваются как важная медико-социальная проблема, что обу­словлено их значительной распространенностью, высокой стоимостью лечения, риском развития осложнений, смертностью [1-3]. Анемия являет­ся одним из наиболее распространенных ослож­нений ХБП и, согласно современным данным, наблюдается у каждого второго больного (47%), при этом ее частота обратно соотносится со степе­нью снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [4].

Патогенетические механизмы анемии при ХБП многочисленны, однако, ведущая роль при­надлежит дефициту образования гликопротеидного ростового фактора эритроцитов — эритропоэтина и истощению доступного для эритропоэза пула железа [4, 5]. При этом феррокинетика пред­ставляет сложную систему взаимодействия ряда регуляторных механизмов, транспортных белков, депо-форм, значение которых и взаимосвязи ак­тивно изучаются, дополняясь новыми данными [6]. Так, в исследованиях продемонстрировано, что поступление железа в клетку осуществляется при взаимодействии комплекса железо-трансферрин со специфическим мембранным рецептором, который экспрессируется большинством клеток организма, но преимущественно клетками эритрона (80%) [7]. Пополнение внутриклеточного пула железа приводит к повышению синтеза ферритина для создания депо и уменьшению образо­вания рецептора трансферрина в результате воз­действия внутриклеточных регуляторных белков на мРНК ферритина и рецептора трансферрина. Соответственно в условиях дефицита железа за­пускается обратная реакция: повышение продук­ции специфического рецептора и снижение син­теза ферритина. Подобный ответ отмечается при активации эритропоэза, в том числе и на стиму­лирующее действие эритропоэтином [8]. Также для оценки обмена железа может быть использо­ван интегративный показатель - ферритиновый индекс, расчет которого осуществляется исходя из уровня растворимых рецепторов трансферрина и ферритина в сыворотке крови. Указанный индекс рассматривается как лабораторный кри­терий для дифференциальной диагностики абсо­лютного и функционального дефицитов железа в рамках железодефицитной анемии и анемии хро­нического заболевания соответственно, а также ответа на эритропоэз-стимулирующую терапию [9, 10]. Причем оба этих параметра: уровень рас­творимых рецепторов и ферритиновый индекс у пациентов с ХБП продемонстрировали большую чувствительность, чем ферритин и насыщение трансферрина [9, 11].

Таким образом, целью нашего исследования было изучение особенностей феррокинетики у диализных пациентов с учетом уровня раствори­мых рецепторов трансферрина и ферритинового индекса.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 100 пациентов с ХБП С5д стадии, получающих программный ге­модиализ (ГД), средний возраст которых составил 53,4±15,8 года, среди них 51 женщина и 49 муж­чин. Всем больным процедуру гемодиализа осу­ществляли на аппаратах «BBraun Dialogue Plus» (Германия) с использованием бикарбонатной бу­ферной диализной жидкости и полисульфоновых высокопоточных диализных мембран с площадью поверхности от 1,5 до 2,3 м2 в следующем режи­ме: три раза в неделю по 4,5 ч, при этом диализная доза (Kt/v) соответствовала критериям адекват­ности и составила 1,41±0,08, продолжительность заместительной почечной терапии 20,1±21,9 мес (минимум 2 и максимум 115 мес).

Пациентам проведены следующие лаборатор­ные исследования: общий анализ крови с подсче­том эритроцитарных индексов, биохимический анализ крови с определением параметров белко­вого обмена, воспалительных маркеров, показате­лей феррокинетики, в том числе определение сы­вороточного уровня гепсидина-25, растворимых рецепторов трансферрина методом количествен­ного ИФА («Luminex MAGPIX», США) и расчет ферритинового индекса по формуле sTfR/lgFer, где sTfR - растворимые рецепторы траснферрина (мг/л), Fer - ферритин (мкг/л).

Статистический анализ выполняли с помо­щью программ «Microsoft Office Excel 2010» («Microsoft Corp.», США) и «STATISTICA 7.0» («StatSoft Inc.», США). Результаты представлены в виде средняя арифметическая (M) ± стандартное отклонение (SD). При нормальном распределении выборки для сравнения средних величин исполь­зовали критерий Стьюдента, а при отличии от нормального - критерий Манна-Уитни. Корреля­ционный анализ при нормальном распределении выборки осуществляли с помощью коэффициента Пирсона, при несимметричном - коэффициента Спирмена. Проверку на нормальность распреде­ления проводили с помощью критерия Колмого­рова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Нулевую ста­тистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Повышение концентрации растворимых ре­цепторов трансферрина наблюдалось у 44% па­циентов, что может быть обусловлено дефици­том железа и усилением эритропоэза в ответ на терапию эритропоэтинами. Уровень растворимых рецепторов трансферрина статистически значимо не варьировал в группах пациентов в зависимости от степени тяжести анемии и достижения целево­го уровня гемоглобина (табл. 1).

При оценке типа нарушений обмена железа применено два подхода: первый - в соответствии с рекомендациями KDIGO (2012) [12], второй - в зависимости от ферритинового индекса. Исходя из рекомендаций KDIGO (2012) по уровню фер- ритина и насыщению трансферрина, абсолютный дефицит железа был выявлен у 28 % пациентов, функциональный - у 9%, дефицит железа не определялся у 63% больных, причем в представ­ленных группах отмечена вариабельность ряда показателей феррокинетики (табл. 2).

 

Таблица 1

Показатели обмена железа в группах пациентов с анемией различной степени тяжести и в зависимости от достижения целевого уровня гемоглобина

Показатель

Степень тяжести анемии

Нормальный уровень гемоглобина

Гемоглобин более 90 г/л, но менее нормы

Гемоглобин 70-90 г/л

Гемоглобин менее 70 г/л

Растворимые рецепторы транс- феррина, нмоль/л (n=80)

37±10,7

(n=8)

37,9±13,1

(n=48)

38,6±13,3

(n=18)

29,1±8,5

(n=6)

 

Достижение целевого уровня гемоглобина

Гемоглобин менее 100 г/л

Гемоглобин 100-120 г/л

Гемоглобин боле 120 г/л

Растворимые рецепторы трансферрина, нмоль/л (n=80)

35,2±12,4

(n=34)

38,8±13,7

(n=33)

39,1±10,3

(n=13)

 

Таблица 2

Показатели феррокинетики у пациентов с дефицитом железа и без него

* Н-тест=20,3, р<0,0001, χ2=13,9, р=0,001; ** р>0,05 (дисперсионный анализ ANOVA).

 

Ферритиновый индекс, соответствующий ане­мии хронического заболевания (<1), был выявлен у 92,5% пациентов (0,57±0,17, n=74), характерный для сочетания анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии (1-2) - у 7,5% пациен­тов (1,14±0,11, n=6). Ферритиновый индекс, превы­шающий 2, не был выявлен ни у одного пациента, что говорит об отсутствии у обследованных боль­ных изолированной железодефицитной анемии. Изменения показателей обмена железа в зависимо­сти от значения ферритинового индекса статисти­чески не различались и представлены в табл. 3.

Недостаточность питания играет важную роль в формирование анемии, что также необходимо учитывать в отношении феррокинетики. В ходе исследования установлена достоверная разница в значениях ряда показателей обмена железа и кон­центрации альбумина в соответствии с критерия­ми K. Kalantar-Zadeh и соавт. (2001) [13] (табл. 4).

Оценка системного воспаления проводилась с учетом уровня С-реактивного белка (СРБ), при­чем у 57% пациентов данный показатель превы­шал референсные значения. Однако статистиче­ски значимых различий по показателям ферроки­нетики у пациентов с нормальным и повышенным уровнем СРБ отмечено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Исходя из полученных результатов, представ­ляет интерес то обстоятельство, что оценка ха­рактера анемии с учетом ферритинового индекса свидетельствует о более высокой распространен­ности именно функционального дефицита желе­за, отсутствии пациентов с изолированным (абсо­лютным) дефицитом микронутриента. При этом сочетание АХЗ с железодефицитом сопряжено с более низкой концентрацией железа и высоким уровнем гепсидина, что свидетельствует в поль­зу роли гепсидина как отрицательного регулятора обмена железа, обусловливающего формирование анемии при ХБП [14, 15].

 

Таблица 3

Показатели обмена железа в зависимости от ферритинового индекса

* р<0,05 (дисперсионный анализ ANOVA), АХЗ - анемия хро­нического заболевания, ЖДА - железодефицитная анемия.

 

Таблица 4

Изменения показателей феррокинетики в зависимости от уровня альбумина

Показатель

Альбумин

<35 г/л

>35 г/л

Железо, мкмоль/л (р=0,001)

8,6±2,6

13,4±5,2

Насыщение трансферрина, %

19,9±6,7

30,6±12,0*

Растворимые рецепторы транс- феррина, нмоль/л

28,1±13,1

38,2±12,3*

Ферритиновый индекс (р=0,04)

0,47±0,23

0,63±0,22

*р<0,05.

Более чем у половины пациентов установлено наличие системного воспаления по уровню СРБ, однако, ассоциации значения СРБ и показате­лей феррокинетики в исследовании выявлено не было, что не соотносится с литературными дан­ными, свидетельствующими в пользу отрицатель­ной роли воспаления в процессе формирования дефицита железа [16]. Подобные особенности, вероятно, обусловлены тем обстоятельством, что СРБ является важным, но не единственным мар­кером воспаления. Наличие гипоальбуминемии ассоциировано у пациентов с ХБП с дефицитом железа сыворотки, низким значением насыщения трансферрина и растворимых рецепторов трансферрина, что обусловлено негативным влиянием синдрома мальнутриции на активность эритропоэза [17].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У диализных пациентов для комплексной оценки обмена железа целесообразно выполнять исследование растворимых рецепторов трансферрина и расчет ферритинового индекса, которые позволяют уточнить патогенетические механиз­мы формирования анемического синдрома.

Источник финансирования. Работа выполнена при поддержке Федерального государственного бюджет­ного учреждения «Фонд содействия развитию ма­лых форм предприятий в научно-технической сфере» (грант 0007957).

Об авторах

Е. С. Лапина
Ростовский государственный медицинский университет; Ростовская областная клиническая больница
Россия


М. М. Батюшин
Ростовский государственный медицинский университет
Россия


Список литературы

1. Смирнов АВ, Шилов ЕМ, Добронравов ВАидр. Национальные рекомендации. хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Нефрология 2012; 16(1): 89-115

2. Смирнов АВ, Румянцев АШ, Добронравов ВА, Каюков ИГ. XXI век - время интегративной нефрологии Нефрология 2015; 19 (2): 22-26

3. Coresh J, Astor BC, Greene T et al. Prevalence of chronic kidney disease and decrease kidney function in adult. Am J Kidney Dis 2003; 41 (91): 1-12

4. Mc Clellan W, Aronoff SL, Bolton WK et al. The prevalence of anemia in patients with chronic kidney disease. Curr Med Ress Opion. 2004; 20: 1501-1510

5. Милованов ЮС, Милованова ЛЮ, Козловская ЛВ. Нефрогенная анемия: патогенез, прогностическое значение, принципы лечения. Клин нефрология 2010; 6: 7-18

6. Лапина ЕС, Батюшин ММ, Гуржиева КСидр. Метаболизм железа и гепсидина у пациентов с хронической болезнью почек С5Д стадии. Нефрология 2015; 5 (19): 81-85

7. Feelders RA, Kuiper-Kramer EPA, Henk G van Eijk. Structure, Function and Clinical Significance of Transferrin Receptors. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 2005; 37 (1): 1-10

8. Speeckaert MM, Speeckaert R, Delanghe JR. Biological and clinical spects of soluble transferrin receptor. Crit Rev Clin Lab Sci 2010 Dec; 47(5-6): 213-28. doi: 10.3109/10408363.2010.550461

9. Tarng DC, Huang TP. Determinants of circulating soluble transferrin receptor level in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2002 Jun; 17(6): 1063-1069

10. Castel R, Tax MG, Droogendijk J et al. The transferrin/ log(ferritin) ratio: a new tool for the diagnosis of iron deficiency anemia. Clin Chem Lab Med 2012; 50(8): 1343-9. doi: 10.1515/ cclm-2011-0594

11. Chen YC, Hung SC, Tarng DC. Association Between Transferrin Receptor-Ferritin Index and Conventional Measures of Iron Responsiveness in Hemodialysis Patients. Am J Kid Dis 2006; 47 (6): 1036-1044

12. Клинические практические рекомендации KDIGO по анемии при хронической болезни почек 2012 URL: http://www. kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/Anemia%20GL%20 %20Full%20Russian%20Translation.pdf (дата обращения: 13.01.2016)

13. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Block G et al. A malnutritioninflammation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001; 38 (6): 1251-1263

14. Rishi G, Wallace DF, Subramaniam VN. Hepcidin: regulation of the master iron regulator. Biosci Rep 2015; 35(3). pii: e00192. doi: 10.1042/BSR20150014

15. Lukaszyk E, Lukaszyk M, Koc-Zorawska E et al. Iron Status and Inflammation in Early Stages of Chronic Kidney Disease. Kidney Blood Press Res 2015; 40(4): 366-373. doi: 10.1159/000368512.

16. Garibotto G, Sofia A, Saffioti S et al. Amino acid and protein metabolism in the human kidney and in patients with chronic kidney disease. Clin Nutr 2010 Aug; 29(4): 424-33. doi: 10.1016/j. clnu.2010.02.005


Для цитирования:


Лапина Е.С., Батюшин М.М. Растворимые рецепторы трансферрина и ферритиновый индекс в оценке метаболизма железа у диализных пациентов. Нефрология. 2016;20(5):50-54.

For citation:


Lapina E.S., Batiushin M.M. Soluble transferrin receptor and ferritin index in evaluation of iron metabolism in hemodialysis patients. Nephrology (Saint-Petersburg). 2016;20(5):50-54. (In Russ.)

Просмотров: 278


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)