СЛУЧАЙ ЛЕВОСТОРОННЕЙ ОККЛЮЗИИ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ У РЕБЕНКА С ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ТРОМБОФИЛИИ

В последние годы проблема тромботических за­болеваний становится актуальной для врачей раз­личных специально стей как взро слой, так и детской практики. В связи с открытием ряда генетически обусловленных дефектов гемостаза, предраспола­гающих к тромбозу (мутация фактора V Leiden, му­тация протромбина G20210A, мутация метиленте- трагидрофолатредуктазы С677Т, полиморфизм гена активатора плазминогена-1, полиморфизм тромбоцитарных рецепторов), стало возможным объяс­нение тромботических состояний, возникающих у детей [1]. Особенностью генетически обусловлен­ной тромбофилии является то, что она может дол­гое время никак себя не проявлять клинически. В течение последних лет тромбозы у детей диа­гностируют все чаще. Обычно они возникают при воздействии двух протромботических факторов и более, как генетически обусловленных, так и остро развившихся тромботических осложнений. При этом тромботические и геморрагические осложнения приводят к ранней инвалидизации и смертности пациентов [2, 3]. Большинство слу­чаев тромбоза у детей (95%) - вторичные, свя­занные с такими патологическими состояниями, как злокачественные новообразования, травмы, операции, врожденные заболевания сердца и си­стемная красная волчанка (СКВ) [4]. Как правило, тромбоз развивается при дополнительных усло­виях (длительной катетеризации вен, асфиксии, септицемии, врожденных пороках сердца и сосу­дов, ревматических, инфекционных и онкологи­ческих заболеваниях, хирургических вмешатель­ствах, травмах и др.). Выяснение этих факторов риска помогает эффективно проводить профилак­тическое лечение у носителей вариантных генов.

В литературе есть лишь единичные описания артериальных почечных тромбозов у взрослых [5]. В связи с этим представляет интерес соб­ственное клиническое наблюдение развития арте­риального тромба у ребенка.

Девочка, Анастасия Г., 12 лет (08.07.2002 г.)

Анамнез жизни: ребенок от 3-й беременности, 1-х родов путем кесарева сечения в 37 нед. Вес при рождении - 3200 г, длина тела - 51 см.

Перенесенные заболевания: острый ринофа- рингит, острый фарингит, ветряная оспа, ОРВИ 3 раза в год.

На «Д» учете состоит у кардиолога с 2009 г. Диагноз: врожденный порок сердца (ВПС), подклапанный стеноз аорты I ст., недостаточность аортального клапана I ст. НК 1 ст.

Наследственность отягощена: пиелонефрит у матери и бабушки по линии отца; ВПС, подклапанный стеноз аорты - у сестры (прооперирована).

Анамнез заболевания: в декабре 2014 г. по­сле изменения положения тела (встала с дивана) правая нога перестала функционировать, отме­чалась потеря речи, в ванной потеряла сознание, появились судороги. Мама вызвала бригаду ско­рой медицинской помощи. При осмотре обраща­ла на себя внимание высокая артериальная ги­пертензия: АД до 230/190 мм рт. ст. Ребенок был госпитализирован в реанимационное отделение Краевой детской клинической больницы (КДКБ) № 1. В течение недели сохранялась злокачествен­ная артериальная гипертензия. Для исключения патологии сердечно-сосудистой системы (ССС), как причины гипертензии, ребенок переведен в отделение кардиологии Краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи (ККЦ СВМП), где с 19.12 по 31.12.2014 г. результаты обследования были следующими. Клинический анализ крови: Нв 116 г/л, эритроци­ты 4,96*10¹²/л, лейкоциты 19,5*10⁹/л, гематокрит 34,7%, тромбоциты 468*10⁹, эозинофилы 2%, па­лочкоядерные нейтрофилы 3%, сегментоядерные нейтрофилы 65%, лимфоциты 21%, моноциты 9%, СОЭ 40 мм/ч, время свертывания крови 3 мин 45 с, длительность кровотечения 1 мин 20 с.

Биохимический анализ крови: АСТ 14 ЕД/л, АЛТ 13 ЕД/л, билирубин общий 5,6 мкмоль/л, пря­мой билирубин 1,6 мкмоль/л, глюкоза 3,57 ммоль/л, общий белок 62 г/л, калий 5,0 ммоль/л, натрий 134,6 ммоль/л, холестерин 5,77 ммоль/л, креати- нин 103 мкмоль/л, мочевина 3,4 ммоль/л, мочевая кислота 262 мкмоль/л, КФК 75 ЕД/л, КФК-МММВ 22,9 ЕД/л, ЛДГ 149 ЕД/л, СРБ 12 мг/мл, ASLO < 200 МЕ/мл, РФ - 4 МЕ/мл, серомукоид 0,183 ед.

Исследование крови на гормоны: Т3 1,8 нмоль/л, ТТГ 2,2 пмоль/л, Т4 св. 21,7 нмоль/л.

Коагулограмма: АЧТВ 36 с, МНО - 0,94, фи­бриноген 5,6 г/л, тромбиновое время 15 с, РФМК - 15,0 мг/дл.

Группа крови - 11А, Rh - положительная

Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, ре­акция кислая, прозрачная, белок 1,0 г/л, глюкоза отр., плоские эпителиальные клетки ед. в п/зр, лейкоциты 3-4 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр. Суточная протеинурия 0,756 г/сут.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 500, эритроциты 0 в 1 мл.

Проба по Зимницкому: удельный вес 1005­1011, дневной диурез 820 мл, ночной диурез - 860 мл, суточный диурез 1680 мл.

Проба Реберга: креатинин мочи 32 мкмоль/л, креатинин крови 103 мкмоль/л, суточная экскре­ция креатинина 0,61 г/сут, скорость клубочковой фильтрации 53,7 мл/мин, канальцевая реабсорб­ция 97,8 %.

ПЦР мочи на туберкулез, ВПГ1,2, ЦМВ, ВЭБ - отр. ПЦР со слизистых оболочек носа на ЦМВ, ВПГ, ВЭБ - отр., ПЦР из зева на ЦМВ, ВЭБ - отр., ВПГ1,2 - полож.

ИФА крови на антитела: Chlamydia trachoma­tis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis - отр. Антитела к лямблиям - IgM КП 2,5, IgM+IgG КП= 2,9; ВПГ тип I - IgG - 1:800, ВПГ тип II - отр., ЦМВ - IgG 1:800, токсоплазмам, токсокарам, аскаридам - отр.

Антинуклеарные антитела (profile 3), антитела к миелопероксидазе, протеиназе - отр., ScLo-70 - 2/4 МЕ/мл.

Антитела к фосфолипидам IgM - 4,2 ЕД/л, ан­титела к фосфолипидам IgG 0,7 ЕД/л (норма).

Кровь на программу генетической предрасполо­женности к тромбообразованию: по молекулярно­генетическому тестированию выявлены поли­морфные варианты генов, ассоциированных с па­тологическими эффектами:

1. гомозиготное носительство аллеля ингиби­тора плазминогена I типа.
2. гетерозиготное компаунд-носительство ал­леля метилентетрагидрофолатредуктазы.
3. гетерозиготное носительство аллеля метионин-синтазы-редуктазы.

ЭКГ от 19.12.2014 г.: синусовая тахикардия, ЧСС - 114 в 1 мин. Признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) с нарушениями процессов репо­ляризации. QT/QT с - 332/399 мс.

ЭКГ от 25.12.2014 г.: ритм синусовый, ЧСС - 88 в мин. Преобладание электрической активно­сти ЛЖ с нарушениями процессов реполяриза­ции. QT/QT с - 401|487, PQ - 0.12.

Холтеровское мониторирование ЭКГ: синусо­вый ритм, ЧСС 82-151 в 1 мин. Достигнуто 72% от максимальной ЧСС. Пауз, превышающих воз­растную норму, нет. По данным суточного мо- ниторирования АД мягкая стабильная систоло­диастолическая артериальная гипертензия. АД среднее 147 /110 мм рт. ст., дневное - 147/111 мм рт. ст., ночное - 150/113 мм рт. ст.

ЭХО-КГ. Левый желудочек: КДД 37 мм, КДС 24 мм, МЖП 9,8 мм, КДО 60 мл, КСО 23 мл, ЗСЛЖ 8 мм, ФВ 60%. ДМЖП нет. Левое предсер­дие: 36*38 мм. ДМПП нет. Правое предсердие: 36*39 мм. Правый желудочек: толщина миокарда 3,5 мм. КДД - 18 мм. Расчётное давление в ПЖ - нет. Аортальный клапан: 3-створчатый, створки не изменены. Подклапанная мембрана: обструк­ция утолщенным базальным сегментом МЖП; ФК 17 мм. Аортальная регургитация 1 ст. Митраль­ный клапан: ФК 22 мм. Митральная регургитация 0 ст. Трикуспидальный клапан: ФК 22 мм. Пуль­мональный клапан: ФК 20 мм. Регургитация ЛК 1 ст. Аорта: синус 23 мм, синотубулярный отдел 24 мм, дуга 18 мм. Легочная артерия: ствол 23 мм, правая ЛА 11 мм, левая ЛА 11 мм. Заключение: ВПС. Подклапанный стеноз аорты с пиковым градиентом 40 мм рт. ст. Гипертрофия ЛЖ, гипер­трофия МЖП с умеренной обструкцией ВОЛЖ. Расширение восходящей аорты. Полости сердца не расширены. Движение миокарда не нарушено. Сократительная функция левого желудочка хоро­шая. Клапаны не изменены. ЛГ нет.

УЗИ печени, желчного пузыря с желчегонным завтраком, поджелудочной железы: эхо-структура печени, желчного пузыря, поджелудочной желе­зы, селезенки - без патологии.

УЗИ почек: правая почка 10,0*3,6 см, толщина паренхимы - 1,6 см, паренхима однородная, ЧЛС не изменена. Левая почка 6,4*2,7 см, толщина па­ренхимы 1,0 см, паренхима однородная, ЧЛС не изменена. Заключение: эхо-признаки уменьшения размеров левой почки.

УЗИ щитовидной железы, надпочечников: эхокартина без видимой патологии.

Дуплексное исследование почечных сосу­дов: правая почка 9,9*4,2 см, контуры ровные, чёткие, толщина паренхимы 1,4 см. ЧЛС не рас­ширена, конкременты не выявлены. Левая почка 6,4*2,9 см, контуры ровные, чёткие, толщина пар- нехимы 0, 9 см. ЧЛС не расширена. Конкременты не выявлены. В режиме цветного картирования кровоток правой почки в норме, скоростные по­казатели в норме. Резистивный индекс - 0,6.

Стволы почечных артерий Vps справа 115 см/с, резистивный индекс справа 0,62, сегментарные артерии: Vрs справа 50 см/с. Междолевые арте­рии: Vps справа 30-40 см/с, резистивный индекс справа 0,62.

Кровоток в левой почечной артерии в режиме ЦДК резко обеднён, определяются единичные «всплески» на уровне сегментарных артерий. Определяется реверсивный кровоток в среднем сегменте паренхимы левой почки артериального типа (коллатеральный кровоток субкапсулярной артерии среднего сегмента).

Заключение: гипоплазия левой почки. Окклю­зия левой почечной артерии. Признаки коллате­рального кровотока в левой почке.

Транскраниальное дуплексное исследование сосудов головного мозга: признаки вазоспазма средних мозговых артерий 1 ст. Признаков вну­тричерепной гипертензии не отмечено.

Электроэнцефалография: умеренные диффуз­ные изменения биоэлектрической активности головного мозга с признаками нарушения регу­ляторных подкорково-корковых влияний и дис­функции срединных структур ствола. Корковая ирритация в височно-затылочных областях. Эпи­феноменов не зарегистрировано.

Компьютерная томография (КТ): грудная аор­та имеет обычное положение, ход. Диаметр устья аорты на уровне кольца аортального клапана 16 мм, клапан трехстворчатый, диаметр аорты на уровне синусов до 26 мм, синотубулярное соеди­нение 23 мм, расширение тубулярной части вос­ходящей аорты до 28 мм, проксимальная часть дуги аорты 18 мм, дистальная часть дуги 16 мм, на уровне перешейка 15 мм, диаметр нисходящей части грудной аорты 13-14 мм. На уровне арте­риальной связки по её ходу имеется небольшое локальное выпячивание стенки до 1-2 мм (вари­ант строения). Брюшная аорта имеет просвет в инфраренальном сегменте 12 мм. Определяется окклюзия левой почечной артерии, артерия не контрастируется от устья и на протяжении око­ло 15 мм, далее просвет очень узкий 0,5-0,8 мм. Перфузия паренхимы левой почки резко снижена. Сама почка уменьшена до 7,5*4 см. Толщина па­ренхимы до 13 мм. Исследование функции почек выполнено через 1 ч после введения контраста при инвазивной ангиографии - отсутствие выде­лительной функции левой почки

Селективная ангиография почечных артерий: аорта с ровными контурами. Правая почечная ар­терия без признаков стенозирования . Левая по­чечная артерия - окклюзия от устья, частично по коллатералям контрастируется средний сегмент (диаметр 1,3 мм), сегментарная окклюзия артерии нижнего полюса.

Заключение: протяжённая окклюзия левой по­чечной артерии с резким снижением перфузии паренхимы левой почки, с атрофией последней (формирование сморщенной почки). Данных за коарктацию аорты нет, диффузное расширение тубулярной части восходящей аорты.

Осмотрена специалистами.

Невролог: вторичная артериальная гипертен­зия. Острое нарушение мозгового кровообраще­ния (очаги ишемии в затылочной, лобной долях слева). Судорожный синдром. Окулист: патологии нет. Эндокринолог: дефицит массы тела. Нефро­лог: окклюзия левой почечной артерии. Ишемиче­ская нефропатия. Симптоматическая артериаль­ная гипертензия. Рекомендовано дообследование в отделении нефрологии. ЛОР: ЛОР-органы без патологии. Сердечно-сосудистый хирург: в опера­тивном лечении ВПС не нуждается. Восстанови­тельная операция на почечных артериях не пока­зана. Врач-генетик: предварительное заключение (без результатов молекулярно-генетического исследования) - не исключено тромбофилическое состояние, нарушение кровообращения на фоне аномалии строения сосудов головного мозга и почек. Нейрохирург: оперативное лечение не по­казано. контроль МРТ. Ревматолог: данных за рев­матические заболевания нет.

Выставлен диагноз: вторичная артериальная гипертензия II ст. на фоне ишемической нефро­патии с нарушением функции почек. Окклюзия левой почечной артерии. ВПС. Подклапанный стеноз аорты 1 ст. Острое нарушение мозгового кровообращения от 12.12.2014 г. Судорожный синдром от 12.12.2014 г.

Получила лечение: актовегин, цефтриаксон, сульперазон, депакин хроносфера, конкор, кор- дипин, капотен, амлодипин, гипотиазид, фенибут, трентал, гепарин.

На фоне лечения состояние с положительной динамикой по уровню АД.

Ребёнок стал более активным. Температура тела нормальная. ЧСС 95 в 1 мин. АД на правой руке 140/110 мм рт. ст., на левой руке 135/100 мм рт. ст.

Для дальнейшего обследования и лечения пе­реведена в отделение нефрологии КДКБ №1.

Продолжено обследование.

Клинический анализ крови: Нв 111г/л, эритро­циты 4,45*10¹²/л, лейкоциты 7,9*10⁹/л, цв. показа­тель 0,81, тромбоциты 367*10⁹, эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 1%, сегментоядер­ные нейтрофилы 49%, лимфоциты 43%, моноци­ты 5%, СОЭ 10 мм/ч.

Биохимический анализ крови: АСТ 15 ЕД/л, АЛТ 1 ЕД/л, билирубин общий 10,2 мкмоль/л, глюкоза 4,66 ммоль/л, общий белок 74,5 г/л, ка­лий 4,61 ммоль/л, натрий 136,7 ммоль/л, хлори­ды 100,2 ммоль/л, Ca 2,6 ммоль/л, P 1,87 ммоль/л, холестерин 5,36 ммоль/л, β-липопротеиды 70 ед., триглицериды 1,58 ммоль/л, креатинин 86 мкмоль/л, мочевина 4,63 ммоль/л, ЩФ 320,1 ЕД/л, железо 4,4 ммоль/л, α-амилаза 44,5 ЕД/л.

Протеинограмма: общий белок 66 г/л, альбу­мины 57,62%, а1-глобулины 1,81%, а2-глобулины 10,64%, β-глобулины 12,88%, γ-гобулины 17,04%, А/Г 1,36.

Липидограмма:   холестерин 5,04 ммоль/л,

триглицериды 1,91 ммоль/л, холестерин ЛПВП 1,31 ммоль/л, холестерин ЛПНП 2,86 ммоль/л, холестерин ЛПОНП 0,87 ммоль/л, коэффициент атерогенности 2,8 у.е.

Коагулограмма: АЧТВ 44,6 с, ПТИ 99%, фи­бриноген 3,77 г/л, гепариновое время 49 с, время рекальцификации 139 с, ТПГ 13 мин, тромботест 4 ст.

ИФА крови: антитела к лямблиям IgM 1:200, КП 3,5, IgG отр.; IgG Helicobacter pillory, HBSАg, IgM IgG к HCV отр.

Общий анализ мочи: удельный вес 1008, ре­акция нейтр., прозрачная, белок 0,33 г/л, глюко­за отр., плоские эпителиальные клетки ед. в п/зр, лейкоциты 1-2 в п/зр, эритроциты 3-4 в п/зр, ок- салаты +, аморфные фосфаты +.

Диастаза мочи 64 ед.

Суточная протеинурия 1,36 г/сут.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 300, эритроциты 0 в 1 мл.

Проба по Зимницкому: удельный вес 1000­1010, дневной диурез 1120 мл, ночной диурез 1158 мл, суточный диурез 2278 мл.

Проба Реберга: суточный диурез 3350 мл, креатинин мочи 15,75 мкмоль/л, креатинин крови 1,05 мг/дл, минутный диурез 2,33 мл/мин, суточная экскреция креатинина 0,61 г/сут, скорость клубоч­ковой фильтрации 50,0 мл/мин, канальцевая реаб­сорбция 95,0%.

Анализ мочи на кристаллурию: суточный ди­урез 3150 мл, полярные липиды (+ +), перекиси (+ + +), мочевая кислота 565 ммоль/л, оксалаты 79,8 мг/сут.

Копрограмма: стул неоформленный, коричне­вый, кислый, растительная непереваримая клет­чатка +, переваримая +, жирные кислоты +, ней­тральный жир +, лейкоциты 0-1, бактерии ++, мыла +, я/г и ц/л не обнаружены.

УЗИ почек: положение типичное, контуры ровные. Правая почка 10,5 х 4,1 см, толщина па­ренхимы 1,6 см, паренхима однородная, умерен­но повышенной эхогенности, ЧЛС не расширена, КМД сохранена. Левая почка 7,0*2,7 см, толщина паренхимы 1,1 см, паренхима однородная, эхо- генность в пределах нормы, ЧЛС не расширена, КМД сохранена. В режиме ЦДК кровоток правой почки в норме, в левой почке обеднён. В среднем сегменте паренхимы левой почки определяется реверсионный кровоток. Индекс резистивности в стволе почечной артерии справа 0,58, слева 1,60.

Мочевой пузырь: объем 138 мл, стенка 2,8 мм, содержимое однородное, контур четкий, ров­ный. Из правого мочеточникового устья четко регистрируются выбросы, число выбросов 5-6 в 1 мин. Слева регистрируется слабый сигнал мо­четочникового выброса, число выбросов 1-2 в 1 мин Траектория направления выбросов к проти­воположной стенке.

Заключение: эхо-признаки уменьшения разме­ров левой почки, коллатерального кровотока в ле­вой почке, диффузных изменений правой почки, снижения числа выбросов мочи из левого моче­точника.

УЗИ органов брюшной полости: эхо-признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

ЭКГ: умеренная тахикардия, ускоренный верх­непередний правопредсердный ритм, 100 в 1 мин. Слабовыраженный синдром ранней реполяриза­ции желудочков. Нарушение реполяризации мио­карда левого желудочка в верхушечно-боковой области.

Осмотрена специалистами.

Гастроэнтеролог: дисфункция гепатобилиар- ной системы. Диспанкреатизм.

Заочно (по телефону) консультирована в РДКБ (Москва): в настоящее время тромболизис не по­казан. Целесообразно провести радиоизотопное исследование почек, после которого решить во­прос о нефрэктомии (возможно отсроченной).

Заочно (по телефону) консультирована в Ин­ституте патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина (г. Новосибирск). Заключение: окклюзия левой почечной артерии, гипоплазия левой почки. Симптоматическая гипертензия. Не­специфический аортоартериит? Рекомендовано проведение дополнительного обследования у рев­матолога для подтверждения/исключения аортоартериита, МСКТ. Результаты МСКТ выслать для повторной заочной консультации.

Лечение: сульперазон, амписид, гепарин, фраксипарин, конкор, дилтиазем, амлодипин, капотен, лоратадин, курантил, депакин-хроно, микразим, урсосан, липоевая кислота.

Проведено радиоизотопное исследование с ^99тТс-технемагом: на серии динамических сцинтиграмм получено изображение правой почки в типичном месте с четкими контурами. Радиоконтрастного изображения левой почки не получено. Амплитуда сосудистого сегмента справа сохране­на. Накопление РФП: справа - снижено, замед­ленно; секреторный пик сглажен. Слева - афункциональная кривая. Экскреция РФП: справа - рас­тянута по времени, равномерная. По ренограмме: афункциональная левая почка. Почечный крово­ток справа сохранен. Признаки снижения каналь­цевой функции правой почки, паренхиматозного воспалительного процесса справа.

Проведена нефрэктомия левой почки.

На фоне гипотензивной терапии АД 120/80 мм рт. ст. с тенденцией к повышению в течение дня

Полученные данные позволяют предположить, что у девочки с наследственной тромбофилией, поражение почек с развитием нефросклероза, яви­лось результатом хронической ишемии, обуслов­ленной тромбообразованием в почечной артерии. Это не противоречит сведениям о возможной свя­зи тромботической микроангиопатии (ТМА) с ге­нетическими формами тромбофилии [6].

Адаптационные механизмы, включающиеся при хроническом нарушении перфузии почек, на­правлены на обеспечение снижения потребности почечной ткани в снабжении кислородом, сохра­нение его минимальной доставки и предотвраще­ние реакций, вызывающих повреждение клеток в условиях дефицита кислорода. Наиболее очевид­ным механизмом адаптации является развитие коллатерального кровообращения, при критиче­ском снижении перфузии необходимого для под­держания жизнеспособности почечной паренхи­мы. Коллатерали, участвующие в кровоснабжении почек, как правило, отходят от надпочечниковых, поясничных, половых и околомочеточниковых артерий. Реже коллатеральную сеть могут форми­ровать другие сосуды [5]. Длительное отсутствие симптомов поражения почек, по-видимому, связа­но с развитием коллатерального кровообращения почек. У нашего ребенка при дуплексном скани­ровании и почечной ангиографии выявлены коллатерали, но они были недостаточны для сохра­нения функции и размеров почек. Особенностями данного случая являются быстрое развитие тяжё­лой АГ и почечной недостаточности у ребенка с компенсированным врожденным пороком сердца.

Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует развитие нефросклероза у ребенка с генетической формой тромбофилии и врожденным пороком сердца вследствие односторонней окклюзии почечной артерии, обу­словленной тромбозом, которая привела к тяжё­лой реноваскулярной артериальной гипертензии и почечной недостаточности. Отсутствие клини­ческих и лабораторных симптомов поражения по­чек не позволило своевременно диагностировать данное состояние, что привело к нефрэктомии почки. Учитывая наследственную предрасполо­женность, сохраняется высокий риск развития рецидивов тромбообразования, о чем необходимо помнить при диспансерном наблюдении ребенка.