Preview

Нефрология

Расширенный поиск

ОСОБЕННОСТИ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК У ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-5-54-63

Полный текст:

Аннотация

ЦЕЛЬ: изучение функциональных особенностей почек у женщин с алиментарным ожирением в условиях преэклампсии.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование включили 145 женщин с беременностью на сроке 37–40 недель. В 1-ю группу вошли 60 беременных с преэклампсией средней степени тяжести. Во 2-ю – 63 беременных с преэклампсией средней степени тяжести и алиментарным ожирением. Контрольная группа – 22 женщины с физиологически протекающей беременностью. Всем беременным определяли скорость клубочковой фильтрации, β2-микроглобулин в моче, изучали осморегулирующую функцию почек, коллоидно-онкотическое давление, а также содержание лептина.

РЕЗУЛЬТАТЫ исследований показали, что у 79,4% женщин с преэклампсией средней степени тяжести зафиксировано нарушение функционального состояния почек. У 86,7% пациенток из этой группы выявляли достаточно выраженные нарушения коллоидно-онкотического гомеостаза. У 93,7% женщин с преэклампсией средней степени тяжести и ожирением нарушения осмотической и метаболической функции почек были более выражены, чем в первой группе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Сочетанные нарушения коллоидно-онкотического давления и синдрома «гипоперфузии», ведущие к трансформации осмотической и метаболической функции почек, являются причиной формирования почечной дисфункции у женщин с преэклампсией и ожирением, с вовлечением в патологический процесс адаптационных и регуляторных систем беременных. 

Для цитирования:


Туманян С.С., Рымашевский А.Н., Туманян С.В. ОСОБЕННОСТИ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК У ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ. Нефрология. 2017;21(5):48-52. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-5-54-63

For citation:


Tumanyan S.S., Rymashevsky A.N., Tumanyan S.V. SOME PECULIARITIES OF KIDNEY DISORDERS IN WOMEN WITH PREEKLAMPSIA AND OBESITY. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(5):48-52. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-5-54-63

ВВЕДЕНИЕ

Преэклампсия (ПЭ) относится к числу особо серьезных осложнений беременности и является одной из ведущих причин материнской, а так­же перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. До настоящего времени первопричина ПЭ остается объектом споров. Ведущие концепции ее патогенеза базируются на процессах неполно­ценного ремоделирования спиральных артерий с формированием эндотелиальной дисфункции, приводящих к органной недостаточности [1, 2].

Частота ПЭ у женщин с алиментарным ожирени­ем (АО) примерно в три раза выше, чем у жен­щин с нормальной массой тела [3-6]. В настоящее время, по данным различных авторов, нарушение плацентации и дисбаланс между ангиогенезом и антиангиогенными факторами оказываются глав­ными причинами, осложняющими течение ПЭ у женщин, страдающих АО [4, 5, 7].

Изучение функционального состояния почек у беременных, страдающих ПЭ и АО, вызывает все больший интерес. Почки являются эффекторными органами в системе водно-солевого обмена и осмотического гомеостаза, что делает их важным звеном в развитии ПЭ. Нарушения микроцирку­ляции, возникающие на фоне ПЭ, могут вызывать разнообразные неблагоприятные эффекты от об­ратимых функциональных до тяжелых органи­ческих изменений почек [8-10]. Немаловажную роль в развитии почечных осложнений у беремен­ных с ожирением, осложненных ПЭ, играет лептин [11], резистентность к которому сопровожда­ется его гиперпродукцией [12, 13]. Под ее влия­нием активируется интраренальная экспрессия трансформирующего фактора роста бета (ТФР-β) и рецепторов к нему на мембранах мезангиоцитов и эндотелиоцитах, что потенцирует процессы фиброзирования тканей почек [12, 13].

Целью настоящего исследования явилось изу­чение функциональной активности почек у жен­щин с алиментарным ожирением в условиях раз­вившейся ПЭ.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включили 145 беременных женщин на сроке гестации 37-40 нед. Из них 1-ю группу составили 60 беременных с ПЭ средней степени тяжести (ПЭССТ). 2-ю группу состави­ли 63 беременных с ПЭ средней степени тяжести и алиментарным ожирением (ПЭССТ АО). Кри­териями включения были: отсутствие до настоя­щей беременности в анамнезе органических по­ражений сердечно-сосудистой и гепатобилиарной системы. Во 2-ю группу включали беременных с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 30. Критериями исключения из исследования служило наличие у обследуемых фоновых заболеваний, предполага­ющих к развитию ПЭ: патологических образова­ний почек (пороков развития, в том числе врож­денных, опухолей почек, мочекаменной болезни и проч.), наличие до беременности признаков хро­нической болезни почек.

Группы не отличались по основным антропоме­трическим показателям. Средний возраст пациен­ток составил 30,6±0,5 и 29,7±0,6 года соответствен­но. Группа контроля представлена 22 женщинами с физиологически протекающей беременностью.

Оценку скорости клубочковой фильтрации (СКФ) осуществляли при помощи пробы Реберга- Тареева. Мочу собирали в виде двухчасовых пор­ций, в каждой из которых определяли минутный диурез (V) и концентрацию креатинина, получая два значения скорости клубочковой фильтрации. О состоянии тубулярной функции почек судили по концентрации β2-микроглобулина мочи, опре­деляемого с помощью стандартного набора фир­мы «Orgentec» (Германия). Для оценки осморегу­лирующей функции почек определяли минутный диурез (V, мл/мин), осмолярность плазмы (Osmpl; мосм/кг Н2О) и мочи (Osmu, мосм/кг Н2О) с по­мощью осмометра «Vapro 5600» фирмы «Wescor, Inc» (США), с последующим расчётом концентра­ционного коэффициента (КК), клиренса осмоляр- ности (Cosm, мл/мин) и клиренса свободной воды (Сн2о, мл/мин). Коллоидно-онкотическое давле­ние (КОД) крови оценивали по формуле:

КОД=0,521 · ОБП-11,4, где ОБП - общий бе­лок плазмы. Исследовали содержание лептина стандартным наборам для иммуноферментного анализа «DRG» (Германия).

Статистический анализ результатов выпол­няли с использованием пакета прикладных ста­тистических программ «Microsoft Excel 2013» («Microsoft Corporation», США) и «STATISTICA 10.0» («StatSoft Inc.», США). Результаты представ­лены в виде среднего арифметического ± ошибка средней. Статистическую значимость различий двух средних определяли с помощью t-критерия Стьюдента; частот - х2-критерия Пирсона. Оцен­ку силы взаимосвязи между количественными признаками проводили с помощью коэффициен­та корреляции (r) Пирсона. Нулевую статистиче­скую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У 79,4% женщин с ПЭССТ было выявлено нарушение функционального состояния почек. У 86,7% пациенток из этой группы отмечались достаточно выраженные нарушения коллоидно- онкотического гомеостаза. Зарегистрированное снижение КОД на 20,7% (р<0,05), было обуслов­лено формированием у этой группы женщин внутрисосудистой гиповолемии (рисунок). Так­же было установлено понижение КК на 20,5% (р<0,05), происходящее за счет уменьшения Osmu на 18,3% (р<0,05) и умеренного снижения Osmpl.

Рисунок. Некоторые показатели осморегулирующей и тубулярной функции почек у здоровых беременных и женщин с преэ­клампсией средней степени тяжести и ожирением.

КОД - коллоидно-онкотическое давление; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; β2-МГм – β2-микроглобулин мочи.

Согласно полученным нами данным, зафиксиро­вано понижение Cosm на 53,8% (р<0,05), главным образом, за счет значительного понижения V на 46,1% (р<0,05), указывая на задержку Na2+ в ин­терстициальном пространстве. Это заверялось и уменьшением СH2O на 61,5% (р<0,05). При этом СКФ у женщин c ПЭССТ снижалась на 40,2% (р<0,05). Об указанных изменениях свидетель­ствовало и существенное повышение экскреции Р2-МГм на 175,4% (р<0,05), удостоверяя значи­мые нарушения тубулярной функции почек у этой группы беременных (см. рисунок). Все вы­шеуказанные изменения проходили на фоне уве­личения концентрации лептина в плазме крови по сравнению с контрольной группой на 49,4% (р<0,05), свидетельствуя о его влиянии на тубу­лярный аппарат у данной категории пациенток, что подтверждалось достаточно высокой корре­ляционной зависимостью между лептином и β2- МГм (г=0,78, р<0,05).

 

Таблица

Осморегулирующая функция почек у здоровых беременных и женщин с преэклампсией средней степени тяжести и ожирением (M±m)

Показатель

Контрольная группа, n=22

Преэклампсия сред­ней степени тяжести, n=60

Преэклампсия средней сте­пени тяжести и ожирение, n=63

Осмолярность мочи, мосм/кг H2O

568,2±23,2

464,1±22,6*

430,2±20,4*

Осмолярность плазмы, мосм/кг H2O

283,0±1,2

279,4±1,1*

274,6±1,2**

Минутный диурез, мл/мин

1,3±0,03

0,7±0,02*

0,6±0,04**

Концентрационный коэффициент, ус.ед.

2,5±0,05

1,6±0,03*

1,5±0,02**

Клиренс осмолярности, мл/мин

2,6±0,05

1,2±0,07*

1,0±0,08*

Клиренс осмотически свободной воды, мл/мин H2O

-1,3±0,04

-0,5±0,06*

-0,3±0,05**

* Различия статистически значимы по отношению к контрольной группе (р<0,05), ** различия статистически значимы по от­ношению к преэклампсии средней степени тяжести (р<0,05).

 

В группе женщин с ПЭССТ АО нарушения осмотической и метаболической функции по­чек были отмечены в 93,7% случаев, причем они были более выражены, чем у женщин без АО. Так, полученные нами данные показали, что в группе женщин с ПЭССТ АО из-за достоверного пониже­ния Osmu на 24,3% (р<0,05) и Osmpl до 40% умень­шался КК (р<0,05) (таблица). Эти данные указы­вали на усугубление внутрисосудистой гиповоле- мии в этой группе, подтверждающееся выявлен­ным снижением осмоляльности и КОД на 26,9% (р<0,05). Обнаруженное снижение Cosm на 61,5% (р<0,05) происходило, главным образом, за счет значительного уменьшения количества V на 53,8% (р<0,05), свидетельствуя об увеличении объема интерстициальной жидкости и дальнейшем про­грессировании внутрисосудистой гиповолемии. На это указывало как понижение Gh2O на 76,9% (р<0,05), так и СКФ на 47,3% (р<0,05). О данных трансформациях указывало также и значительное увеличение экскреции β2-МГ на 190,8% (р<0,05), подтверждая выраженные нарушения тубулярной функции почек у женщин с ПЭССТ АО (см. ри­сунок). На этом фоне концентрация лептина, так же как и в 1-й группе, увеличивалась на 159,6% (р<0,05), коррелируя с β2-МГм (г=0,84, р<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

В проведенном нами исследовании в группе беременных с ПЭССТ отмечено нарушение кон­центрационных показателей, прогрессирующее поражение тубулярного аппарата почек, снижение скорости клубочковой фильтрации. На этом фоне имели место достаточно выраженные нарушения коллоидно-онкотического гомеостаза, свидетель­ствующие о формировании внутрисосудистой гиповолемии у этой группы женщин.

Отмечено также, что у женщин с ПЭССТ бе­ременность протекает на фоне интенсификации жирового метаболизма, обусловленного дезадаптационными процессами к новому нейроэндо­кринному статусу. Вероятно поэтому во время беременности концентрация лептина повышается независимо от увеличения массы тела.

На основании полученных нами данных, мож­но предполагать, что у женщин с ПЭССТ АО имеют место сочетанные нарушения белкового и осмотического гомеостаза, ведущие к прогрес­сированию внутрисосудистой гипогидратации по сравнению с женщинами, страдающими ПЭССТ. Выявленные у них нарушения функции канальце­вого аппарата обусловлены нарушением ауторе­гуляции внутри почечного кровообращения, про­являющимся вазоконстрикторными реакциями, наиболее выраженными у женщин с АО. Косвен­но это подтверждалось повышением концентра­ции лептина, который способствует дисфункции тубулярного аппарата почек.

Полученные нами данные подтверждают вы­воды ряда исследователей, установивших, что реализация эффектов лептина происходит за счет рецепторов, расположенных во внутренней зоне мозгового вещества, канальцах и собирательных трубочках [11, 14]. Кроме того, в эксперименте было показано, что экзогенное введение лептина сопровождается развитием протеинурии и форми­рованием гломерулосклероза [11, 15]. В этой свя­зи можно предполагать, что у женщин с АО, бере­менность которых осложнилась ПЭ, скорее всего, увеличивается не только его концентрация, но и формируется качественно другой изомер лептина, который не способен обеспечить нормальный ме­таболизм и обменные процессы у плода во время беременности [16]. Представляет определенный интерес, что подобные изменения отмечают и у пациентов с хронической болезнью почек [17].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, у 79,4% женщин с ПЭССТ, а также у 93,7% женщин с ПЭССТ АО выявлены значительные нарушения осмотической и тубу­лярной функции почек. Сочетанные нарушения КОД и синдрома «гипоперфузии», ведущие к трансформации осмотической и метаболической функции почек, являются причиной формирова­ния почечной дисфункции у женщин с ПЭ и АО, с вовлечением в патологический процесс адаптаци­онных и регуляторных систем беременных.

Источник финансирования - собственные сред­ства.

Список литературы

1. Зарудий ФС, Громакова ЛС, Рахманова РТ, Фролов АЛ. Преэклампсия (обзор литературы). Вестн БГМУ 2014; (3): 19–35 [Zarudiy FS, Gromakova LS, Rakhmanova RT, Frolov AL. Preeklampsiya (obzor literatury). Vestnik BGMU 2014; (3): 19–35 (in Russ.)]

2. Сидорова ИС, Никитина НА. Преэклампсия в центре внимания врача-практика. Акуш и гинекол 2014; (6): 4-9 [Sidorova IS, Nikitina NA. Preeklampsiya v tsentre vnimaniya vrachapraktika. Akusherstvo i ginekologiya 2014; (6): 4-9 (in Russ.)]

3. Боровкова ЕИ. Ведение беременности у пациенток с избыточным весом и ожирением. Акушерство, гинекология и репродукция 2010; (2): 21-25 [Borovkova EI. Vedenie beremennosti u patsientok s izbytochnym vesom i ozhireniem. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya 2010; (2): 21-25 (in Russ.)]

4. Кузнецова ОС, Чернышев АВ. Социальные и экономические последствия ожирения (по данным литературы). Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки 2014; 19 (3): 1012 – 1014 [Kuznetsova OS, Chernyshev AV. Sotsial’nye i ekonomicheskie posledstviya ozhireniya (po dannym literatury). Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki 2014; 19 (3): 1012 – 1014 (in Russ.)]

5. ACOG Committee Opinion number 549. Obesity in pregnancy. Obstetrics and Gynecology 2013; 121(1): 213-217. doi: http://10.1097/01.AOG.0000425667.10377.60

6. Макаров ИО, Боровикова ЕИ, Байрамова МА и др. Особенности течения III триместра беременности и родов у пациенток с ожирением. Акуш и гинекол 2011; 8: 48-53 [Makarov IO, Borovikova EI, Bayramova MA. dr. Osobennosti techeniya III trimestra beremennosti i rodov u patsientok s ozhireniem. Akusherstvo i ginekologiya 2011; 8: 48-53 (in Russ.)]

7. Scifres CM, Nelson DM. Intrauterine growth restriction, human placental development and trophoblast cell death. J Physiol 2009; 587 (14): 3453–3458. doi: 10.1113/jphysiol.2009.173252

8. Conrad KP, Davison JM. The renal circulation in normal pregnancy and preeclampsia: is there a place for relaxin? Am J Physiol Renal Physiol 2014; 306(10): 1121–1135. doi: 10.1152/ajprenal.00042.2014

9. Powe CE, Levine RJ, Karumanchi SA. Preeclampsia, a disease of the maternal endothelium: the role of antiangiogenic factors and implications for later cardiovascular disease. Circulation 2011; 123(24): 2856–2869. doi: 10.1161/ circulatiohana.109.853127

10. Maynard S. Angiogenic factors and preeclampsia / S. Maynard, S. Karumanchi. Semin Nephrol 2011; 31: 33–46. doi: 10.1016/j.semnephrol.2010.10.004

11. Крячкова АА, Савельева СА, Галлямов МГ и др. Роль ожирения в поражении почек при метаболическом синдроме. Нефрология и диализ 2010; 1(12): 34-38 [Kryachkova AA, Savel’eva SA, Gallyamov MG i dr. Rol’ ozhireniya v porazhenii pochek pri metabolicheskom sindrome. Nefrologiya i dializ. 2010; 1(12): 34-38 (in Russ.)]

12. Cao H. Adipocytokines in obesity and metabolic disease. J Endocrinol 2014; 220(2): 47–59. doi: 10.1530/JOE-13-0339

13. Declèves AE, Sharma K. Obesity and kidney disease: differential effects of obesity on adipose tissue and kidney inflammation and fibrosis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2015; 24(1): 28–36. doi: 10.1097/MNH.0000000000000087

14. Papafragkaki DK, Tolis T. Obesity and renal disease: A possible role of leptin. Hormones 2005; 4 (2): 90–95

15. Wolf G, Ziyadeh FN. Leptin and renal fibrosis. Contrib Nephrol 2006; 151:175–183. doi: 10.1159/000095328

16. Misra VK, Trudeau S. The Influence of Overweight and Obesity on Longitudinal Trends in Maternal Serum Leptin Levels During Pregnancy. Obesity 2011; 192: 416–421. doi: 10.1038/oby.2010.172

17. Кучер АГ, Смирнов АВ, Каюков ИГ и др. Лептин – новый гормон жировой ткани: значение в развитии ожирения, патологии сердечно-сосудистой системы и почек. Нефрология 2005; 9 (1): 9-19 [Kucher AG, Smirnov AV, Kayukov IG i dr. Leptin – novyi gormon zhirovoi tkani: znachenie v razvitii ozhireniia, patologii serdechno-sosudistoi sistemy i pochek. Nephrologia 2005; 9 (1): 9-19 (in Russ.)]


Об авторах

С. С. Туманян
Ростовский государственный медицинский университет
Россия

кафедра акушерства и гинекологии №1, ассистент,

344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29



А. Н. Рымашевский
Ростовский государственный медицинский университет
Россия

проф., д-р мед. наук, кафедра акушерства и гинекологии №1,

344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29



С. В. Туманян
Ростовский государственный медицинский университет
Россия

проф., д-р мед. наук, кафедра анестезиологии и реаниматологии №1,

344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29



Для цитирования:


Туманян С.С., Рымашевский А.Н., Туманян С.В. ОСОБЕННОСТИ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК У ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ. Нефрология. 2017;21(5):48-52. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-5-54-63

For citation:


Tumanyan S.S., Rymashevsky A.N., Tumanyan S.V. SOME PECULIARITIES OF KIDNEY DISORDERS IN WOMEN WITH PREEKLAMPSIA AND OBESITY. Nephrology (Saint-Petersburg). 2017;21(5):48-52. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-5-54-63

Просмотров: 201


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)