ОСОБЕННОСТИ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК У ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ

ВВЕДЕНИЕ

Преэклампсия (ПЭ) относится к числу особо серьезных осложнений беременности и является одной из ведущих причин материнской, а так­же перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. До настоящего времени первопричина ПЭ остается объектом споров. Ведущие концепции ее патогенеза базируются на процессах неполно­ценного ремоделирования спиральных артерий с формированием эндотелиальной дисфункции, приводящих к органной недостаточности [1, 2].

Частота ПЭ у женщин с алиментарным ожирени­ем (АО) примерно в три раза выше, чем у жен­щин с нормальной массой тела [3-6]. В настоящее время, по данным различных авторов, нарушение плацентации и дисбаланс между ангиогенезом и антиангиогенными факторами оказываются глав­ными причинами, осложняющими течение ПЭ у женщин, страдающих АО [4, 5, 7].

Изучение функционального состояния почек у беременных, страдающих ПЭ и АО, вызывает все больший интерес. Почки являются эффекторными органами в системе водно-солевого обмена и осмотического гомеостаза, что делает их важным звеном в развитии ПЭ. Нарушения микроцирку­ляции, возникающие на фоне ПЭ, могут вызывать разнообразные неблагоприятные эффекты от об­ратимых функциональных до тяжелых органи­ческих изменений почек [8-10]. Немаловажную роль в развитии почечных осложнений у беремен­ных с ожирением, осложненных ПЭ, играет лептин [11], резистентность к которому сопровожда­ется его гиперпродукцией [12, 13]. Под ее влия­нием активируется интраренальная экспрессия трансформирующего фактора роста бета (ТФР-β) и рецепторов к нему на мембранах мезангиоцитов и эндотелиоцитах, что потенцирует процессы фиброзирования тканей почек [12, 13].

Целью настоящего исследования явилось изу­чение функциональной активности почек у жен­щин с алиментарным ожирением в условиях раз­вившейся ПЭ.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включили 145 беременных женщин на сроке гестации 37-40 нед. Из них 1-ю группу составили 60 беременных с ПЭ средней степени тяжести (ПЭССТ). 2-ю группу состави­ли 63 беременных с ПЭ средней степени тяжести и алиментарным ожирением (ПЭССТ АО). Кри­териями включения были: отсутствие до настоя­щей беременности в анамнезе органических по­ражений сердечно-сосудистой и гепатобилиарной системы. Во 2-ю группу включали беременных с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 30. Критериями исключения из исследования служило наличие у обследуемых фоновых заболеваний, предполага­ющих к развитию ПЭ: патологических образова­ний почек (пороков развития, в том числе врож­денных, опухолей почек, мочекаменной болезни и проч.), наличие до беременности признаков хро­нической болезни почек.

Группы не отличались по основным антропоме­трическим показателям. Средний возраст пациен­ток составил 30,6±0,5 и 29,7±0,6 года соответствен­но. Группа контроля представлена 22 женщинами с физиологически протекающей беременностью.

Оценку скорости клубочковой фильтрации (СКФ) осуществляли при помощи пробы Реберга- Тареева. Мочу собирали в виде двухчасовых пор­ций, в каждой из которых определяли минутный диурез (V) и концентрацию креатинина, получая два значения скорости клубочковой фильтрации. О состоянии тубулярной функции почек судили по концентрации β₂-микроглобулина мочи, опре­деляемого с помощью стандартного набора фир­мы «Orgentec» (Германия). Для оценки осморегу­лирующей функции почек определяли минутный диурез (V, мл/мин), осмолярность плазмы (Osm_pl; мосм/кг Н₂О) и мочи (Osm_u, мосм/кг Н₂О) с по­мощью осмометра «Vapro 5600» фирмы «Wescor, Inc» (США), с последующим расчётом концентра­ционного коэффициента (К_К), клиренса осмоляр- ности (Cosm, мл/мин) и клиренса свободной воды (Сн₂о, мл/мин). Коллоидно-онкотическое давле­ние (КОД) крови оценивали по формуле:

КОД=0,521 · ОБП-11,4, где ОБП - общий бе­лок плазмы. Исследовали содержание лептина стандартным наборам для иммуноферментного анализа «DRG» (Германия).

Статистический анализ результатов выпол­няли с использованием пакета прикладных ста­тистических программ «Microsoft Excel 2013» («Microsoft Corporation», США) и «STATISTICA 10.0» («StatSoft Inc.», США). Результаты представ­лены в виде среднего арифметического ± ошибка средней. Статистическую значимость различий двух средних определяли с помощью t-критерия Стьюдента; частот - х²-критерия Пирсона. Оцен­ку силы взаимосвязи между количественными признаками проводили с помощью коэффициен­та корреляции (r) Пирсона. Нулевую статистиче­скую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У 79,4% женщин с ПЭССТ было выявлено нарушение функционального состояния почек. У 86,7% пациенток из этой группы отмечались достаточно выраженные нарушения коллоидно- онкотического гомеостаза. Зарегистрированное снижение КОД на 20,7% (р<0,05), было обуслов­лено формированием у этой группы женщин внутрисосудистой гиповолемии (рисунок). Так­же было установлено понижение К_К на 20,5% (р<0,05), происходящее за счет уменьшения Osm_u на 18,3% (р<0,05) и умеренного снижения Osm_pl.

Рисунок. Некоторые показатели осморегулирующей и тубулярной функции почек у здоровых беременных и женщин с преэ­клампсией средней степени тяжести и ожирением.

КОД - коллоидно-онкотическое давление; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; β₂-МГм – β₂-микроглобулин мочи.

Согласно полученным нами данным, зафиксиро­вано понижение Cosm на 53,8% (р<0,05), главным образом, за счет значительного понижения V на 46,1% (р<0,05), указывая на задержку Na²+ в ин­терстициальном пространстве. Это заверялось и уменьшением С_H2O на 61,5% (р<0,05). При этом СКФ у женщин c ПЭССТ снижалась на 40,2% (р<0,05). Об указанных изменениях свидетель­ствовало и существенное повышение экскреции Р₂-МГм на 175,4% (р<0,05), удостоверяя значи­мые нарушения тубулярной функции почек у этой группы беременных (см. рисунок). Все вы­шеуказанные изменения проходили на фоне уве­личения концентрации лептина в плазме крови по сравнению с контрольной группой на 49,4% (р<0,05), свидетельствуя о его влиянии на тубу­лярный аппарат у данной категории пациенток, что подтверждалось достаточно высокой корре­ляционной зависимостью между лептином и β₂- МГм (г=0,78, р<0,05).

В группе женщин с ПЭССТ АО нарушения осмотической и метаболической функции по­чек были отмечены в 93,7% случаев, причем они были более выражены, чем у женщин без АО. Так, полученные нами данные показали, что в группе женщин с ПЭССТ АО из-за достоверного пониже­ния Osm_u на 24,3% (р<0,05) и Osm_pl до 40% умень­шался К_К (р<0,05) (таблица). Эти данные указы­вали на усугубление внутрисосудистой гиповоле- мии в этой группе, подтверждающееся выявлен­ным снижением осмоляльности и КОД на 26,9% (р<0,05). Обнаруженное снижение Cosm на 61,5% (р<0,05) происходило, главным образом, за счет значительного уменьшения количества V на 53,8% (р<0,05), свидетельствуя об увеличении объема интерстициальной жидкости и дальнейшем про­грессировании внутрисосудистой гиповолемии. На это указывало как понижение Gh₂O на 76,9% (р<0,05), так и СКФ на 47,3% (р<0,05). О данных трансформациях указывало также и значительное увеличение экскреции β₂-МГ на 190,8% (р<0,05), подтверждая выраженные нарушения тубулярной функции почек у женщин с ПЭССТ АО (см. ри­сунок). На этом фоне концентрация лептина, так же как и в 1-й группе, увеличивалась на 159,6% (р<0,05), коррелируя с β₂-МГм (г=0,84, р<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

В проведенном нами исследовании в группе беременных с ПЭССТ отмечено нарушение кон­центрационных показателей, прогрессирующее поражение тубулярного аппарата почек, снижение скорости клубочковой фильтрации. На этом фоне имели место достаточно выраженные нарушения коллоидно-онкотического гомеостаза, свидетель­ствующие о формировании внутрисосудистой гиповолемии у этой группы женщин.

Отмечено также, что у женщин с ПЭССТ бе­ременность протекает на фоне интенсификации жирового метаболизма, обусловленного дезадаптационными процессами к новому нейроэндо­кринному статусу. Вероятно поэтому во время беременности концентрация лептина повышается независимо от увеличения массы тела.

На основании полученных нами данных, мож­но предполагать, что у женщин с ПЭССТ АО имеют место сочетанные нарушения белкового и осмотического гомеостаза, ведущие к прогрес­сированию внутрисосудистой гипогидратации по сравнению с женщинами, страдающими ПЭССТ. Выявленные у них нарушения функции канальце­вого аппарата обусловлены нарушением ауторе­гуляции внутри почечного кровообращения, про­являющимся вазоконстрикторными реакциями, наиболее выраженными у женщин с АО. Косвен­но это подтверждалось повышением концентра­ции лептина, который способствует дисфункции тубулярного аппарата почек.

Полученные нами данные подтверждают вы­воды ряда исследователей, установивших, что реализация эффектов лептина происходит за счет рецепторов, расположенных во внутренней зоне мозгового вещества, канальцах и собирательных трубочках [11, 14]. Кроме того, в эксперименте было показано, что экзогенное введение лептина сопровождается развитием протеинурии и форми­рованием гломерулосклероза [11, 15]. В этой свя­зи можно предполагать, что у женщин с АО, бере­менность которых осложнилась ПЭ, скорее всего, увеличивается не только его концентрация, но и формируется качественно другой изомер лептина, который не способен обеспечить нормальный ме­таболизм и обменные процессы у плода во время беременности [16]. Представляет определенный интерес, что подобные изменения отмечают и у пациентов с хронической болезнью почек [17].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, у 79,4% женщин с ПЭССТ, а также у 93,7% женщин с ПЭССТ АО выявлены значительные нарушения осмотической и тубу­лярной функции почек. Сочетанные нарушения КОД и синдрома «гипоперфузии», ведущие к трансформации осмотической и метаболической функции почек, являются причиной формирова­ния почечной дисфункции у женщин с ПЭ и АО, с вовлечением в патологический процесс адаптаци­онных и регуляторных систем беременных.

Источник финансирования - собственные сред­ства.