ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОМАРКЕРОВ МОЧИ NGAL И KIM-1 ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРОКСИМАЛЬНЫХ КАНАЛЬЦЕВ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

Согласно данным эпидемиологического ис­следования ЭССЕ-РФ, включавшего 15570 чело­век, хроническая болезнь почек (ХБП), оцени­ваемая по величине расчетной скорости клубоч­ковой фильтрации (СКФ), встречается у 36,6% лиц с артериальной гипертензией (АГ). Из них у 34,8% выявляют ХБП С2 стадии (СКФ 60-90 мл/ мин/1,73 м²), а у 1,8% - С3а и более тяжелые ста­дии заболевания (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²) [1]. Сейчас становится все более очевидным, что фор­мирование нефропатии у гипертензивных боль­ных с С2 стадией ХБП, особенно уже имеющих ишемическую болезнь сердца (ИБС) и/или другие сердечно-сосудистые заболевания, ассоцииро­вано с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и ухудшением прогноза их жизни [2, 3]. В связи с этим существенное значение при­обретает разработка новых подходов к раннему выявлению повреждения почек у больных с АГ, включая пациентов с эссенциальной гипертен­зией (ЭГ). Одним из таких подходов может быть определение в моче NGAL (липокалин, ассоции­рованный с желатиназой нейтрофилов), KIM-1 (молекула повреждения почки-1) и других био­маркеров повреждения проксимальных канальцев (ПК) и тубулоинтерстиция, рекомендуемых в ка­честве дополнительных критериев для улучшения ранней диагностики и оценки рисков у больных с острым повреждением почек [4-6].

Цель работы - выяснить возможность приме­нения биомаркеров NGAL и KIM-1 мочи для ран­него выявления повреждения ПК и тубулоинтер- стициальной ткани у недиабетических больных с АГ с С2 стадией ХБП.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 60 гипертензивных больных обоего пола, госпитализированных по поводу ухудшения течения АГ II-III степени. Пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдро­мом не включали в исследование. Всем больным проведено комплексное нефроурологическое об­следование с оценкой содержания в утренней пор­ции мочи креатинина, альбуминов и биомаркеров NGAL и KIM-1. Концентрацию креатинина в сы­воротке крови и моче и содержание альбуминов в моче определяли с помощью фирменных реакти­вов на автоматическом анализаторе «BioSystems A25» («BioSystems», Испания). Величину СКФ рассчитывали по формуле CKD-EPI [7]. Количе­ственное определение в моче биомаркеров NGAL и KIM-1 проведено с помощью наборов «Human

NGAL ELISA kit» («Hycult biotech», Нидерланды) и «Human KIM-1 Immunoassay ELISA» («R&D Sys­tems», США) с использованием автоматического прибора «Watcher Bio-RAD PW40» и иммунофер- ментного анализатора «Microplate reader Bio-RAD 680» («Bio-RAD Laboratories Inc.», США). Образ­цы мочи предварительно центрифугировали при 1500 об/мин в течение 15 мин и хранили при тем­пературе -70 °С до момента исследования. Группу сравнения составили 15 нормотензивных (6 муж­чин и 9 женщин) здоровых лиц (средний возраст 49,8±9,68 года) без явных признаков почечных и сердечно-сосудистых заболеваний. Получен­ные данные показали, что концентрация NGAL и KIM-1, выявляемая в моче здоровых испытуемых и больных с АГ с ХБП разной степени тяжести, находится в пределах референтных значений, ука­занных для соответствующих биомаркеров.

Для более точной оценки результатов исследо­вания пациенты были разделены по величине СКФ на 3 группы: 1-я группа с СКФ>90 мл/мин/1,73 м² (n = 27), 2-я группа с СКФ 60-74 мл/мин/1,73 м² (n = 18), 3-я группа с СКФ<60 мл/мин/1,73 м² (n = 15). У большинства пациентов с АГ была вы­явлена сопутствующая хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I-III ФК NYHA. В связи с этим для выяснения характера сердечной де­компенсации (систолическая или диастолическая дисфункция) у всех пациентов с ХСН определяли величину фракции выброса (ФВ) левого желудоч­ка (ЛЖ) сердца на ультразвуковом сканере «Sono- Ace X8» («Samsung Medison», Корея). Более под­робная характеристика различных групп обследо­ванных больных представлена в табл.1.

Статистическая обработка результатов прове­дена с помощью программы «Statistica 6,0» («Stat­Soft», США). Результаты представлены в виде среднего арифметического ± ошибка средней. Статистическую значимость различий двух сред­них определяли с помощью критерия Манна-Уит­ни; частот - х²-критерия Пирсона. Оценку силы взаимосвязи между количественными признака­ми проводили с помощью коэффициента корреля­ции (r) Пирсона. Нулевую статистическую гипо­тезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Значительную часть из 60 больных с АГ, вклю­ченных в исследование, составляли лица c клини­чески выраженной ХСН (81,7%), большинство из которых имели I-II ФК NYHA (см. табл. 1). Сред­няя величина ФВ ЛЖ в этой группе пациентов составила 59,3±6,57%, что подтверждает наличие у большинства из обследованных гипертензивных больных клинически выраженной сопут­ствующей ХСН с сохранной ФВ (ХСНсФВ) [8]. Для оценки возможности раннего выявления по­вреждения ПК почек в этой категории пациентов содержание биомаркеров NGAL и KIM-1 в моче дополнительно было исследовано в группе из 30 больных с АГ с ХСНсФВ II-III ФК NYHA, выде­ленной из общей группы пациентов.

Для общей группы больных с АГ была харак­терна также потеря альбуминов с мочой на уров­не (10,9±11,7 мг/г креатинина), что существенно превышало аналогичный показатель в контроль­ной группе здоровых испытуемых (2,49±0,93 мг/г креатинина мочи). Исходя из того, что при альбу­минурии А1 в диапазоне 10-29 мг/г креатинина мочи сохраняется связь между уровнем альбумина мочи и риском сердечно-сосудистых осложнений [7], для оценки содержания в моче исследуемых биомаркеров была дополнительно сформирована группа, в которую были включены 19 обследован­ных больных с АГ с отношением альбумин/креа- тинин мочи > 10 мг/г креатинина.

В табл. 2 представлены результаты, получен­ные при анализе исследуемых биомаркеров в моче у больных с АГ, разделенных на группы с сохраненной и нарушенной функцией почек. В моче пациентов с сохраненной функцией почек уровень обоих биомаркеров существенно не из­менился по сравнению с контрольными значения­ми, хотя и имел тенденцию к некоторому увеличе­нию. Содержание NGAL в моче у больных с ХБП С2 и С3 стадий возросло в 2,62 и 7,22 раза соот­ветственно по сравнению с группой контроля (р < 0,05), что прямо указывает на повреждение ПК и тубулоинтерстиция в этих категориях больных с АГ. В этих же группах был отмечен достоверный, но менее выраженный прирост концентрации в моче KIM-1. Содержание этого биомаркера в моче у пациентов с легкой и значительно нарушенной функцией почек возросло в 2,12 и 3,14 раза соот­ветственно (р < 0,05). В отдельной группе боль­ных с АГ с альбуминурией > 10 мг/г креатинина мочи содержание KIM-1 в моче существенно не изменилось, в то время как концентрация NGAL возросла в 2,02 раза (р < 0,05). Оценка этих ре­зультатов показывает, что более чувствительным биомаркером недиабетического повреждения по­чек у больных с АГ является NGAL мочи, который позволяет более точно выявлять повреждение ПК и тубулоинтерстиция не только у больных с вы­раженным нарушением почечной функции, но и у пациентов с легкой дисфункцией почек и лиц со средним уровнем СКФ 70,3±16,5 мл/мин/1,73 м², имеющих альбуминурию в диапазоне 10-29 мг/г креатинина мочи.

Данные, полученные у больных с АГ с сопут­ствующей ХСНсФВ II-III NYHA, представлены в табл. 3. Присоединение ХСНсФВ усугубляло повреждение ПК и канальцевого тубулоинтерстиция, формирующееся у больных с АГ. Прежде все­го, это касается лиц с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м², у которых был выявлен прирост содержания NGAL и KIM-1 в моче в 9,09 и 6,87 раза (р < 0,05) соот­ветственно. В отличие от общей группы пациен­тов с АГ, достоверное увеличение концентрации NGAL в моче было отмечено не только в группе больных с ХСНсФВ с СКФ 60-74 мл/мин/1,73 м², но и в группе пациентов с сохраненной функцией почек, у которых прирост этого показателя соста­вил 2,12 раза (р < 0,05). Содержание KIM-1 в этой группе пациентов с ХСНсФВ, как и в аналогич­ной группе лиц из общей популяции больных с АГ, существенно не изменилось.

ОБСУЖДЕНИЕ

В большинство клинических исследований, посвященных оценке прогностической ценности NGAL мочи как биомаркера повреждения ПК и тубулоинтерстиция, включены больные с ХБП с С3 и более тяжелыми стадиями заболевания. Их результаты свидетельствуют о том, что исходно повышенный уровень NGAL мочи, коррелирует с величиной СКФ, концентрацией креатинина в сыворотке крови и потерей белка с мочой и мо­жет быть вспомогательным критерием, который не только отражает тяжесть ХБП, но и повышен­ный риск развития у таких пациентов сердечно­сосудистых осложнений [9-11]. В нашей работе выяснялась возможность использования NGAL мочи как диагностического теста для раннего вы­явления повреждения почек у недиабетических больных с АГ с С2 стадией ХБП. Результаты ис­следования показали, что коэффициент прироста этого биомаркера в моче составляет около 2,5 на каждую из изучаемых стадий ХБП. Следует отме­тить, что максимальную концентрацию NGAL в моче выявляли у пациентов с ХБП С3 стадии и со­путствующей ХСНсФВ II-III ФК NYHA. Поэтому имеются основания полагать, что присоединение ХСН даже с сохранной фракцией выброса сопровождается выраженными изменениями ПК и тубулоинтерстиция. Ранее содержание NGAL в моче, повышенное в 4,73 раза относительно показате­лей у здоровых лиц аналогичного пола и возраста, было выявлено у нормотензивных больных систо­лической ХСН I-IV ФК NYHA (ФВ ЛЖ < 45%) со средним уровнем СКФ 64±17 мл/мин/1,73 м² [12].

Диагностическое и прогностическое значение KIM-1 мочи у больных с ХБП во многом оста­ется неясным, хотя первоначальные данные, по­лученные у лиц с выраженной IgA-нефропатией, говорят о наличии взаимосвязи между исходным увеличением ее содержания в моче и повышени­ем риска быстрого прогрессирования ХБП в ко­нечную стадию заболевания [13]. Вместе с тем, становится очевидным, что определение KIM-1 в моче может быть использовано как диагностиче­ский тест для раннего выявления у больных систолической ХСН I-IV ФК NYHA с начальными стадиями ХБП, повреждения ПК и тубулоинтерстиция, которое у этой категории пациентов имеет неблагоприятное прогностическое значение [14, 15]. Результаты наших исследований показали, что концентрация KIM-1 в моче достоверно воз­растает в группе больных с АГ с ХБП С2-3 ста­дий, хотя и в меньшей степени по сравнению с NGAL. Аналогичные данные были получены в группах пациентов с ХСНсФВ II-III ФК NYHA. Можно поэтому полагать, что KIM-1 является по сравнению с NGAL более инертным биомарке­ром повреждения ПК и тубулоинтерстициальной ткани. Данные, подтверждающие способность NGAL мочи выявлять более раннее, чем KIM-1, повреждение канальцев почек, получены недавно в экспериментах на SHR-крысах с моделью соле­чувствительной АГ [16].

О более высокой чувствительности NGAL мочи как биомаркера раннего повреждения ПК и тубулоинтерстиция свидетельствуют также ре­зультаты, полученные в выделенной группе боль­ных с АГ с альбуминурией А1 на уровне 10-29 мг/г креатинина. В этой группе пациентов со средней потерей альбуминов с мочой 22,7±15,8 мг/г креатинина был отмечен достоверный при­рост концентрации NGAL в 2,02 раза, в то время как содержание в моче KIM-1 существенно не из­менилось. С учетом этих данных можно предположить, что раннее повреждение ПК и тубулоин- терстиция, выявляемое с помощью NGAL, может быть одной из причин, которые ускоряют у таких больных прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний и повышают риск сердечно­сосудистых осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование биомаркеров повреждения по­чек наиболее активно обсуждается при остром повреждении почек. Их определение в моче вы­годно отличается неинвазивностью и позволяет осуществлять своевременные лечебные меропри­ятия, направленные на снижение потребности в остром гемодиализе и трансформации в ХБП.

Определение NGAL и КИМ-1 в моче у пациен­тов с АГ может давать дополнительную важную информацию не только о наличии у них ХБП, но и способствовать индивидуализации лекарствен­ной терапии. Известно, что ряд препаратов, ис­пользуемых при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, например, каптоприл, диуретики, фибраты, способны вызывать интерстициальные нарушения. Однако в условиях системы обяза­тельного медицинского страхования не существу­ет общепринятых рекомендаций по выявлению последних. Наше исследование можно рассматри­вать как одно из первых в этом направлении.

Авторы выражают признательность за помощь в вы­полнении работы коллективам клинико-диагностической лаборатории (заведующая лабораторией В.А. Царева) и отделения дневного стационара (заведующий отделе­нием канд. мед. наук Т.Г. Губанова) Клиники ФГБОУ ВО «ОрГМУ», а также отделения кардиологии № 1 ГАУЗ «ООКБ№ 2» (заведующая отделением М.А. Селиверсто­ва) и отделения нефрологии ГБУЗ «ГКБ№ 1» г. Оренбур­га (заведующая отделением О.А. Салова).