Preview

Нефрология

Расширенный поиск

AL-амилоидоз

Полный текст:

Аннотация

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: AL-амилоидоз развивается в результате внеклеточного отложения фибрилл, образованных моноклональными легкими цепями иммуноглобулинов (наиболее часто легкие цепи лямбда-типа), секретируемых небольшим клоном плазматических клеток. У большинства пациентов имеются признаки моноклональной гаммапатии неопределенного значения или индолентной миеломы, в то же время нетипично сочетание AL-амилоидоза с множественной миеломой или другими вариантами В-лимфопролиферативной дискразии. Ключевым событием в развитии AL-амилоидоза является изменение вторичной или третичной структуры аномальных моноклональных легких цепей, что приводит к нестабильности их конформации, в результате чего образуется своеобразная пространственная ориентация молекулы - кросс-р-складчатая структура, которая и лежит в основе формирования амилоидных фибрилл. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: AL-амилоидоз является наиболее распространенным типом системного амилоидоза. Заболеваемость в развитых странах составляет 9 случаев на 1 млн населения в год. Средний возраст больных на момент диагностики 65 лет. Доля пациентов моложе 50 лет менее 10%. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: клинические проявления разнообразны из-за вовлечения в патологический процесс многих органов. Наиболее распространенными симптомами являются слабость и одышка, которые не являются специфическими и могут быть причиной поздней диагностики заболевания. Клинические проявления поражения почек являются наиболее частыми, представлены у 2/3 пациентов и характеризуются наличием выраженной протеинурии с развитием нефротического синдрома и снижением функции почек у 50% пациентов. Поражение сердца, присутствующее на момент диагностики более чем в половине случаев, приводит к развитию рестриктивной кардиомиопатии, которая является наиболее серьезным осложнением заболевания и определяет прогноз. ДИАГНОСТИКА: диагностика основывается на морфологическом обнаружении в биоптатах тканей амилоида, дающего при окрашивании конго красным положительную реакцию, в сочетании с наличием яблочно-зеленого свечения этих участков при микроскопии в поляризованном свете, что обусловлено феноменом двойного лучепреломления, а также в сочетании с наличием положительной реакции с антителами к легким цепям иммуноглобулина при иммуногистохимическом и/или иммунофлюоресцентном исследовании. В связи с системным характером заболевания необходимо рассматривать возможность выполнения неинвазивной биопсии, такой как биопсия подкожной жировой клетчатки, перед выполнением биопсии пораженного органа с целью уменьшения риска развития осложнений в виде кровотечения. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: системный AL-амилоидоз следует дифференцировать от других заболеваний, связанных с отложением моноклональных легких цепей, а также от других типов системного амилоидоза. Когда при патоморфологическом исследовании не удается определить тип амилоида, необходимо выполнение генетического исследования для диагностики семейных форм. ЛЕЧЕНИЕ: в основе лечения AL-амилоидоза лежит химиотерапия, направленная на борьбу с клоном плазматических клеток, синтезирующих амилоидогенные легкие цепи. Гематологический ответ должен тщательно мониторироваться при помощи определения концентрации свободных легких цепей в сыворотке. Терапия алкилирующими агентами в сочетании с высокими дозами дексаметазона доказала свою эффективность у 2/3 пациентов и считается терапией первой линии. Новые препараты, используемые при лечении множественной миеломы, находятся на стадии изучения и, похоже, увеличивают частоту гематологического ответа. Необходима также симптоматическая терапия. Отмечено, что обычные методы лечения сердечной недостаточности (в том числе применение блокаторов кальциевых каналов, β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) неэффективны или даже опасны у пациентов с амилоидозом сердца. Показана терапия диуретиками. Применение амиодарона или имплантацию кардиостимулятора следует рассматривать у пациентов с нарушения ритма или проводимости. В отдельных случаях для продления жизни пациенту необходима трансплантация сердца и почки. ПРОГНОЗ: выживаемость при AL-амилоидозе зависит от числа органов, вовлеченных в патологический процесс (наличие амилоидоза сердца является важнейшим неблагоприятным прогностическим признаком), тяжести их поражения и гематологического ответа на терапию.

Для цитирования:


Диспор Э., Бриду Ф., Сирак К., Дельб С., Бендер С., Фернандес Б., Келлар Н., Лакомб К., Гужон Ж., Лаверн Д., Абрахам Д., Тушар Г., Ферман Ж.-., Жаккар А. AL-амилоидоз. Нефрология. 2014;18(4):36-50.

For citation:


Desport E., Bridoux F., Sirac C., Delbes S., Bender S., Fernandez B., Quellard N., Lacombe C., Goujon J., Lavergne D., Abraham J., Touchard G., Fermand J., Jaccard A. AL-amyloidosis. Nephrology (Saint-Petersburg). 2014;18(4):36-50. (In Russ.)

Просмотров: 3848


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)