Preview

Нефрология

Расширенный поиск

Стандартизированный подход к классификации и морфологическому описанию гломерулонефрита

https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-27-35

Полный текст:

Аннотация

Выполнение биопсии почки необходимо для определения этиологии гломерулонефрита (ГН), уточнения тяжести ренального повреждения, выявления других повреждений, связанных или нет с ГН на момент нефробиопсии, и, наконец, для уточнения выраженности хронических изменений, произошедших в результате ГН. Этиология ГН определяется исходя из классификации, включающей 5 групп: иммунокомплексный ГН; ГН, ассоциированный с антинейтрофиль-ными цитоплазматическими антителами (АНЦА-ассоциированный); ГН, ассоциированный с антителами к гломерулярной базальной мембране (анти-ГБМ); ГН, опосредованный моноклональными иммуноглобулинами (MIg) и С3-гломерулопатия. Иммунокомплексный ГН включает различные специфические заболевания, такие как люпус-нефрит, IgA-нефропатия, инфекционно-опосредованный ГН и фибриллярный ГН. АНЦА-ассоциированный ГН, анти-ГБМ ГН и С3-гломерулопатия сами по себе являются специфическими заболеваниями, в то время как ГН, опосредованный MIg, включает пролиферативный ГН с депозитами MIg и болезнь отложения MIg. Таким образом, установление класса ГН и конкретной болезни, относящейся к этому классу, определяет этиологию ГН. Для уточнения этиологии ГН могут потребоваться дополнительные исследования. Тяжесть ГН определяется морфологическим паттерном повреждения: ГН с полулуниями, некротизирующий, диффузный пролиферативный, экссудативный, мембранопролиферативный, мезангиопролиферативный или склерозирующий ГН. Также может присутствовать сопутствующий диагноз, как имеющий отношение к ГН, так и нет, например, диабетический гломерулосклероз, острый тубулярный некроз или тромботическая микроангиопатия. Иногда сопутствующее повреждение может быть поводом для биопсии почки. Длительность течения ГН определяется путем оценки степени гломерулосклероза, тубулярной атрофии, интерстициального фиброза и сосудистого склероза в биоптате. В этом обзоре обобщен подход к стандартизации патоморфологического описания нефробиопсии, включающего необходимые этапы в логической и последовательной форме.

Перевод выполнен Д.А. Майером, Т.О. Мужецкой, А.О. Мухаметдиновой, М.С. Храбровой

Для цитирования:


Сети С., Фервенца Ф.К. Стандартизированный подход к классификации и морфологическому описанию гломерулонефрита. Нефрология. 2019;23(4):27-35. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-27-35

For citation:


Sethi S., Fervenza F.C. Standardized classification and reporting of glomerulonephritis. Nephrology (Saint-Petersburg). 2019;23(4):27-35. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-27-35

ВВЕДЕНИЕ

В процессе анализа более 1000 нефробиопсий ежегодно в течение последних 15 лет я получал от практикующих нефрологов вопросы, самыми рас­пространенными из которых были следующие пять:

  • Какой диагноз?
  • Насколько активно поражение?
  • Присутствует ли острый тубулярный некроз (ОТН)?
  • Насколько выражены склеротические изме­нения?
  • Возможно ли лечение или лечить уже поздно?

Эти вопросы уместны и обоснованны. По­следние достижения в понимании этиологии и патогенеза гломерулонефрита (ГН) заставили нас по-другому взглянуть на то, как мы должны диа­гностировать/классифицировать ГН и давать его патоморфологическое описание, чтобы ответить на эти вопросы. Основными причинами для этого являются чрезмерная ориентация на тип повреж­дения, а также необходимость распознавания и выявления этиологии ГН.

Чрезмерная ориентация на паттерн по­вреждения

Простым определением ГН является следую­щее: это гломерулярное повреждение с после­дующим воспалением, которое характеризуется повышением клеточности клубочков. Повышение клеточности клубочков отражается в различных вариантах морфологического повреждения - пат­тернах, включающих мезангиопролиферативный ГН, диффузный эндокапиллярный ГН, мембрано­пролиферативный ГН (МПГН), ГН с полулуниями и некротизирующий ГН, каждый из которых может в последующем привести к паттерну склерозирую- щего ГН. В течение многих десятилетий нефроло- гическое сообщество ориентировалось на эти типы повреждения; во многих случаях болезнь называ­лась по типу повреждения, например, МПГН. Надо признать, что в то время как паттерн повреждения часто отражает остроту и тяжесть (и давность) поражения и может даже указывать на основную причину, разные этиологические факторы могут приводить к одинаковому типу повреждения. На­пример, ГН в результате аккумуляции факторов комплемента вследствие нарушения регуляции альтернативного пути активации комплемента (С3- ГН), депозиция иммунных комплексов вследствие хронической инфекции, такой как гепатит С, или аккумуляция моноклональных иммуноглобулинов (MIg) вследствие парапротеиноза - разные по эти­ологии болезни могут быть причиной МПГН [1, 2]. Также ассоциированный с антителами к цитоплаз­ме нейтрофилов (АНЦА-ассоциированный ГН), С3-ГН и даже фибриллярный ГН имеют различное происхождение, но могут приводить к некротизи- рующему ГН или ГН с полулуниями.

Этиология ГН

За последние два десятилетия были достиг­нуты большие успехи в понимании различных причин ГН, и стало ясно, что этиология может быть установлена в большинстве случаев ГН при биопсии почки [3]. Очевидно, что пришло время сосредоточиться на классификации ГН таким об­разом, чтобы диагноз основывался на этиологии. Также настало время систематически включать этиологический диагноз в заключение гистологи­ческого исследования нефробиоптата.

КАКОЙ ДИАГНОЗ?

Ответ заключается в этиологическом диа­гнозе ГН

С целью создания стандартизированной клас­сификации ГН, основанной на этиологии, группа патологов и нефрологов встретилась в Клини­ке Мэйс 14-15 февраля 2015 г. [4]. В результате обсуждения ГН был классифицирован на пять основных групп, в каждой из которых выделены отдельные группы заболеваний. В первую очередь следует отметить, что в каждом случае должны быть предприняты все попытки диагностики кон­кретного заболевания в каждой группе. Выявле­ние конкретного заболевания находится в приори­тете перед определением его общего класса. Так­же необходимо подчеркнуть, что этиологическая классификация ГН основывается на результатах иммунофлюоресцентной (ИФ) микроскопии в со­четании с данными световой (СМ) и электронной микроскопии (ЭМ). Таким образом, полноценная ИФ микроскопия является обязательным усло­вием для этиологической диагностики ГН. Одна из целей подразделения ГН на пять основных групп - определить один класс и соответственно исключить другие классы ГН, что может в даль­нейшем определять корректную оценку, диагно­стику и лечение ГН. Так, выявление поликлональ­ных иммуноглобулинов (Ig) (иммунокомплексный ГН) исключает ГН, ассоциированный с MIg, выявление иммунокомплексного ГН (ИК ГН) исключает С3-ГН, а отсутствие иммунных ком­плексов (или олигоиммунных депозитов) и/или комплемента исключает такие группы, как С3- ГН, ИК ГН и т.д. В то время как ИК ГН является наиболее гетерогенной группой и содержит много отдельных заболеваний, другие группы, такие как АНЦА-ассоциированный ГН, анти-ГБМ ГН, ГН, ассоциированный с MIg и С3-гломерулопатия, до­статочно специфичны и сами по себе указывают на конкретную этиологию ГН (рис. 1).

Иммунокомплексный ГН

Эта наиболее гетерогенная группа включа­ет различные заболевания, которые характери­зуются присутствием Ig при ИФ микроскопии. Она включает конкретные гломерулярные забо­левания: распространенные, как, например, IgA- нефропатия, волчаночный нефрит, инфекционно­опосредованный ГН, и менее распространенные, например, фибриллярный ГН [5-8]. Для всех этих болезней характерны наличие Ig при ИФ микро­скопии и специфические находки, полученные по результатам СМ, ИФ и ЭМ, которые в последую­щем необходимы для правильной этиологической диагностики конкретной иммунокомплексной бо­лезни (IgA-нефропатия, волчаночный нефрит или фибриллярный ГН). При большинстве форм ИК ГН с помощью клинических данных и СМ/ИФ/ ЭМ может быть определена лежащая в его основе специфическая форма болезни и в последующем проведены необходимые лабораторные тесты для подтверждения диагноза. Данные СМ при ИК ГН могут быть совершенно разными с широким спек­тром паттернов повреждения, даже в пределах одного конкретного заболевания. Тем не менее в небольшом ряде случаев, если Ig присутствуют в биоптате, но лежащая в основе этиология не установлена, имеет смысл отнести эти случаи к «идиопатическому» ИК ГН. На основании опыта оценки таких случаев в Клинике Мэйо у нас сло­жилось впечатление, что «идиопатический» ИК ГН достаточно редкая болезнь и чаще встречается в педиатрической популяции.

АНЦА-ассоциированный ГН

Эту группу заболеваний характеризует нали­чие АНЦА к миелопероксидазе и протеиназе-3 (PR3) в плазме крови пациентов с ГН [9, 10]. По данным ИФ микроскопии типичным является от­сутствие отложений Ig и компонентов комплемен­та, хотя небольшие количества Ig и C3 не являют­ся редкостью и могут располагаться сегментарно (в отличие от диффузного распределения при ИК ГН). Светооптически характерно наличие не­кротических изменений и полулуний на различ­ных стадиях эволюции и прогрессии: клеточные, фиброзно-клеточные и фиброзные полулуния.

Анти-ГБМ ГН

Анти-ГБМ ГН характеризуется наличием в циркуляции антител к гломерулярной базальной мембране (ГБМ). При ИФ микроскопии наблю­даются линейные отложения IgG вдоль ГБМ, в зонах некроза могут встречаться разрывы в ли­нейной депозиции. Часто присутствуют сегмен­тарные гранулярные отложения С3. Гистологиче­ская картина при СМ представлена агрессивным некротизирующим ГН с крупными клеточными полулуниями, которые могут быть на одном этапе развития, что типично для дебюта заболевания.

ГН, ассоциированный с моноклональными Ig

Эта группа заболевания характеризуется на­личием отложений MIg при ИФ микроскопии [11-13]. Данный вид микроскопии имеет опреде­ляющее значение для диагностики, демонстрируя монотипические депозиты с рестрикцией по лег­ким и/или тяжелым цепям Ig. В эту группу заболе­ваний входят пролиферативный ГН с отложением моноклональных Ig, болезнь отложения монокло­нальных Ig, иммунотактоидный ГН, криоглобулинемический ГН I и частично II типа, а также фи­бриллярный ГН с депозитами MIg [14, 15]. Кар­тина при СМ варьирует и зависит от конкретного заболевания. Мембранопролиферативный ГН наиболее характерен для пролиферативного ГН с отложением моноклональных Ig и иммунотакто- идного ГН, в то время как для болезни отложения моноклональных Ig типично развитие нодулярно- го склерозирующего ГН.

С3-гломерулопатия

С3-гломерулопатия характеризуется выражен­ной депозицией С3 с практически полным отсут­ствием свечения Ig по данным ИФ микроскопии [16-19]. Однако при наличии минимальных отло­жений Ig, депозиты C3 должны быть на 2 уровня ярче [20]. Для СМ характерен мембранопролифе­ративный паттерн повреждения, хотя часто при­сутствуют и другие варианты гистологической картины, такие как мезангиопролиферативный ГН, эндокапиллярный пролиферативный ГН, склерозирующий ГН и ГН с полулуниями.

Для установления этиологического диагноза могут потребоваться другие дополнительные исследования

В небольшом числе случаев для подтвержде­ния этиологии ГН могут потребоваться вспомога­тельные исследования, в том числе в некоторых образцах биоптата. К примеру, методы поиска скрытых антигенов с использованием проназы могут быть полезны для подтверждения диагно­за пролиферативного ГН с отложением моно­клональных Ig в случаях, когда материал для ИФ микроскопии не содержит клубочков [21]. Техни­ки извлечения скрытых антигенов с использова­нием проназы могут также применяться для диа­гностики С3-гломерулопатии, ассоциированной с моноклональной гаммапатией [22]. Отсутствие отложений C4d по данным соответствующих ис­следований помогает подтвердить диагноз C3- гломерулопатии [23]. В ряде случаев диагностика фибриллярного ГН представляет определенные трудности. Отложения при фибриллярном ГН яв­ляются Конго-рот негативными с толщиной фи­брилл от 16 до 24 нм, тогда как Конго-рот положи­тельные амилоидные фибриллы имеют толщину 7-13 нм, при этом при иммунотактоидной гломерулопатии микротубулярные отложения являются Конго-рот негативными с толщиной 10-60 нм в диаметре [24]. Следует подчеркнуть недавно по­лученные данные о положительном окрашивании на DNAJB9 при фибриллярном ГН [25]. Лазерная диссекция и масс-спектрометрия также могут быть полезны при оценке характера гломеруляр­ных депозитов [26-28].

 

Рис. 1. Краткая схема стандартизирован­ного подхода к классификации и описанию гломерулонефрита.

Figure 1: Overview of standardized classifica­tion and reporting of GN.

Примечание. Ig - иммуноглобулины; ISN/ PRS - International Society of Nephrology/ Renal Pathology Society classification for lupus nephritis; PR3 - протеиназа 3; MPO - миелопероксидаза; АНЦА - антитела к цитоплазме нейтрофилов; ГБМ - гломе­рулярная базальная мембрана; ГН - гло- мерулонефрит; ТМА - тромботическая микроангиопатия.

 

НАСКОЛЬКО АКТИВНО ПОВРЕЖДЕНИЕ?

Ответ лежит в паттерне повреждения

После постановки первичного диагноза сле­дующим логичным шагом является определение активности процесса, что отражается в паттерне повреждения. В целом некротические изменения и наличие полулуний указывают на тяжелое и острое течение ГН. Диффузные пролиферативные и экссудативные поражения также отражают высо­кую активность ГН. Мембранопролиферативный вариант повреждения указывает как на активную, так и на хроническую форму ГН. Мезангиопроли- феративный паттерн характерен для более легких, но активных форм ГН. Склеротические изменения указывают на необратимый хронический ГН. Та­ким образом, важно определить характер пораже­ния, чтобы верно оценить его тяжесть, принимая во внимание, что одновременно могут присутство­вать несколько паттернов повреждения.

ЕСТЬ ЛИ ОСТРЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ?

Ответ заключается в выявлении других па­тологических процессов

Сопутствующий процесс может быть как свя­зан с первичной патологией, так и выступать как самостоятельное заболевание. К подобным со­путствующим процессам можно отнести пораже­ние клубочков при сахарном диабете или ишемии, поражение интерстиция при остром тубулярном некрозе (ОТН) или интерстициальном нефрите, сосудистые изменения в рамках артериита, гипер­тонического нефроангиосклероза, атероэмболии. Диагностика подобных сопутствующих повреж­дений имеет огромное значение и в ряде случаев (ОТН, интерстициальный нефрит, тромботическая микроангиопатия) может являться самостоятель­ным показанием для проведения биопсии почки.

НАСКОЛЬКО СТАЛИ РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СКЛЕРОТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ?

Ответ заключается в балльной оценке хро­нических изменений при ГН

Это чрезвычайно важный шаг при оценке дан­ных биопсии в каждом конкретном случае ГН. Хронические изменения, как правило, необратимы, а их выраженность может быть столь же важной, как и первичный диагноз, и иметь значение для тактики ведения таких пациентов. Хронические изменения в клубочках могут быть представлены в виде сегментарного или глобального гломерулосклероза, тубулярная атрофия и интерстициальный фиброз характерны для поражения интерстиция, сосудистые изменения развиваются по типу арте­риосклероза и гиалиноза. Хронические изменения являются серьезным предиктором неблагоприят­ных почечных исходов при гломерулярных заболе­ваниях. При этом лишь для нескольких заболева­ний разработана балльная шкала для оценки выра­женности хронических изменений, например, Ок­сфордская классификация IgA-нефропатии [6, 29], модифицированная классификация волчаночного нефрита (modified International Society of Nephrol­ogy/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis) [30], классификация Berden для АНЦА- ассоциированного ГН, учитывающая лишь степень гломерулосклероза [31]. Не существует определен­ных критериев для оценки хронических измене­ний при других типах ГН. В качестве следующего логичного шага для диагностики и оценки степени гломерулосклероза группой нефрологов и патоло­гов была разработана простая система подсчета хронических изменений [32]. Оценка хронических изменений проводится по степени гломерулосклероза, канальцевой атрофии, интерстициального фиброза и артериосклероза по простой скользящей шкале от 1 до 10. Глобальный и сегментарный гломерулосклероз оценивается от 0 до 3, тубулярная атрофия от 0 до 3, интерстициальный фиброз от 0 до 3, артериосклероз от 0 до 1. Затем баллы сум­мируются и формируют общий балл хронических изменений в почке, на основе которого возможно разделение по следующим стадиям: минимальные изменения (0-1 балл), легкие (2-4 балла), умерен­ные (5-7 баллов) и тяжелые (>8 баллов; рис. 2). Эта система классификации хронических изменений удобна для оценки динамики и основана на балль­ной системе оценки состояния почечного транс­плантата. Очевидно, что степень хронических из­менений может иметь различное значение с точки зрения тактики ведения и возможных исходов при разных типах ГН, в связи с чем необходимо про­ведение соответствующих исследований в отноше­нии исходов. Несмотря на то, что данная система требует валидизации, она является отражением логичного, систематического и полуколичественного подхода к классификации хронических из­менений при биопсии почки. Кроме того, данная классификация была недавно апробирована на С3-гломерулопатии, мы также использовали ее для случаев АНЦА-ассоциированного ГН (рукопись в редакции) [33]. Оценка хронических изменений должна быть упомянута в диагнозе заболевания, либо может быть дана в комментариях к нему, пока данная классификация не будет утверждена для конкретного заболевания.

 

Рис. 2. Классификация хронических изменений при биопсии почки

Figure 2. Schematic shows grading of the chronic changes on kidney biopsy.

 

ВОЗМОЖНО ЛИ ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ ЛЕЧИТЬ УЖЕ ПОЗДНО?

Ответ заключается в соответствии данных биопсии и клинической картины заболевания

Чтобы ответить на этот вопрос, мы должны в совокупности рассмотреть данные биопсии поч­ки и клинические проявления заболевания. Ги­стологические изменения могут быть расценены по-разному при разных заболеваниях. Напри­мер, наличие 15 % полулуний у пациента с IgA- нефропатией и макрогематурией может не иметь столь серьезные последствия, как у пациента с циркулирующими PR3. Точно так же у пациента с АНЦА-ассоциированным ГН, креатинином 5,3 мг/дл (469 мкмоль/л) и тяжелыми хроническими изменениями в биопсии можно предположить, что иммуносупрессивная терапия будет бес­полезна [34]. Однако если по данным анамнеза заболевания уровень креатинина 3 месяца назад составлял 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л), диурез сохра­нен в объеме 1,5 л в сутки, а данные сонографии почек указывают на сохранную почечную парен­химу, обосновано начало иммуносупрессивной терапии, даже несмотря на тяжелые хронические изменения в биопсии почки. С другой стороны, решение о начале терапии у данного пациента, вероятно, будет иным, если станет известно, что уровень креатинина год назад составлял 5 мг/дл (442 мкмоль/л). Поэтому необходимо принимать во внимание срок выполнения биопсии почки, клиническую картину заболевания, а также дан­ные лабораторных исследований за прошедшее время. Пациент молодой или старый? Какие есть сопутствующие заболевания? Есть ли данные в пользу текущей инфекции? Поэтому крайне важ­но интегрировать информацию, полученную при биопсии почки с клиническими данными, доступ­ными нефрологу, чтобы каждый конкретный па­циент мог получить оптимальные рекомендации по лечению своего заболевания.

КАК ДОЛЖЕН ВЫГЛЯДЕТЬ ДИАГНОЗ БИОПСИИ ПОЧКИ?

Должен быть выполнен анализ ситуации в совокупности с клиническими параметрами

Клинические параметры - это клинические и/ или лабораторные данные, которые, вместе с дан­ными биопсии почки, указывают на конкретную этиологию ГН. Например, клинические параме­тры включают: гепатит С при ИК ГН с мембрано­пролиферативным паттерном повреждения; нали­чие положительных антител к ГБМ при тяжелом некротизирующем ГН с полулуниями; положи­тельные анти-PR3 антитела при олигоиммунном некротизирующем ГН; стафилококковый абсцесс при наличии IgA-доминантного инфекционно­опосредованного ГН; положительный парапроте­ин в сыворотке крови и моче при пролифератив­ном ГН, ассоциированном с MIg, и т.д.

Чтобы ответить на четыре из пяти наиболее важных вопросов, поставленных нефрологами, диагноз биопсии почки должен включать:

  • первичный диагноз с учетом клинических данных;
  • паттерн повреждения;
  • установление балла/класса заболевания в со­ответствии с общепринятой классификацией, на­пример, при IgA-нефропатии и волчаночном не­фрите;
  • наличие сопутствующих повреждений, на­пример, ОТН, интерстициального нефрита и тромботической микроангиопатии;
  • результаты дополнительных исследований, если они были выполнены, например, типирова- ние IgG, дигестивные методики с проназой, масс- спектрометрия;
  • балл и степень хронических изменений.

Только перечисление находок при морфологи­ческом исследовании в принятом порядке, в част­ности обозначение первичного диагноза в терми­нах морфологического паттерна, является неадек­ватным и недостаточным.

Необходим раздел комментариев, который дол­жен включать резюме в отношении выявленных изменений, прогностических находок и диффе­ренциальный диагноз при необходимости, а так­же ключевые ссылки на имеющуюся литературу. Детали СМ, ИФ микроскопии и ЭМ, необходи­мые для описания ГН, представлены в консенсу­се Клиники Мэйо по ГН [4]. Некоторые примеры диагноза показаны в таблице.

ОГРАНИЧЕНИЯ

Множество диагнозов в дополнение к ГН мо­гут сосуществовать, что ведет к трудностям при определении одного основного диагноза. Напри­мер, инфекционно-опосредованный ГН может возникать при наличии диабетического гломе- рулосклероза, АНЦА-ассоциированный ГН - на фоне IgA-нефропатии, анти-ГБМ и АНЦА- ассоциированный ГН могут сосуществовать или в некоторых случаях С3-гломерулонефрит трудно отличим от инфекционно-опосредованного ГН. В таких ситуациях можно указать несколько диагно­зов в качестве основного диагноза с объяснением в разделе комментариев. Недостаточный объем биоптата также часто препятствует использова­нию полного формата заключения биопсии. В таких случаях можно ограничиться заключением по имеющимся данным биопсии с объяснением в разделе комментариев. Наконец, в некоторых случаях этиология не может быть определена, не­смотря на детальный анализ. Это особенно акту­ально в редких случаях ИК ГН, при которых даже после детальной оценки нет никаких признаков инфекции, аутоиммунного заболевания или моно­клональной гаммапатии. Считать эти случаи как идиопатический ИК ГН в качестве основного диа­гноза представляется разумным до тех пор, пока этиология не будет определена.

ЧТО ЕЩЕ МОЖНО СДЕЛАТЬ И ЧТО МОЖЕТ БЫТЬ ДОСТУПНЫМ В БУДУЩЕМ?

Ответ заключается в обнаружении компо­нентов комплемента и путей комплемента, во­влеченных в развитие ГН

Активация путей комплемента играет важную роль в развитии воспаления. При ГН классиче­ский, лектиновый и альтернативный пути компле­мента могут быть вовлечены в развитие болезни в зависимости от этиологии. Как неактивные, так и активные фрагменты расщепленных белков ком­племента обнаруживают в большом количестве в клубочках. В настоящее время доступны новые лекарственные препараты, направленные на раз­личные пути комплемента. Используя базовый набор антител с флуоресцентной меткой к различ­ным продуктам расщепления белков комплемен­та, мы должны быть способны идентифицировать вовлеченные пути и белки комплемента, которые откладываются в клубочках и, вероятно, запуска­ют ГН. Затем вывод о возможном вовлеченном пути комплемента может быть включен в описа­ние биопсии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отчет о биопсии должен отвечать на вопросы, заданные нефрологом: этиологический диагноз ГН, а также активность и хронификация пораже­ния, наличие сопутствующих изменений. Чтобы ответить на эти вопросы, морфологический диа­гноз должен быть логически и последователь­но построен и включать этиологию, активность, класс/степень в соответствии с установленной си­стемой классификации, результаты дополнитель­ных исследований, сопутствующие изменения и выраженность хронических изменений. Это по­зволит нефрологу эффективно обследовать и ле­чить больных с ГН.

 

Таблица / Table

Некоторые примеры заключительного диагноза гломерулонефрита

Some examples of GN diagnosis

Пример 1

Почка, пункционная биопсия

Первичный диагноз: иммунокомплексный ГН, ассоциированный с гепатитом С (с учетом клинических данных) Паттерн повреждения: мембранопролиферативный ГН

Дополнительные данные: иммунные микротромбы в гломерулярных капиллярах, позволяющие предположить 2-й тип криоглобулинемии

Выраженность хронических изменений: умеренной степени (общий балл хронических изменений в почке 6/10)

Пример 2

Почка, пункционная биопсия Первичный диагноз: IgA нефропатия

Паттерн повреждения: мезангиопролиферативный и склерозирующий ГН Шкала: Оксфорд M1, E0, S1, T1, C0

Пример 3

Почка, пункционная биопсия Первичный диагноз: фибриллярный ГН

Паттерн повреждения: мезангиопролиферативный и склерозирующий ГН

Дополнительные исследования: положительное гломерулярное окрашивание DNAJB9, отрицательное окраши­вание Конго-рот

Выраженность хронических изменений: умеренной степени (общий балл хронических изменений в почке 6/10)

Пример 4

Почка, пункционная биопсия

Первичный диагноз: АНЦА-ассоциированный ГН (с учетом клинических данных положительный титр антител к PR3) Паттерн повреждения: некротизирующий ГН с полулуниями Класс: фокальный

Дополнительные данные: обширный острый тубулярный некроз

Выраженность хронических изменений: легкой степени (общий балл хронических изменений в почке 3/10)

Пример 5

Почка, пункционная биопсия

Первичный диагноз: анти-ГБМ ГН (с учетом клинических данных положительные анти-ГБМ антитела) Паттерн повреждения: некротизирующий ГН с полулуниями Дополнительные данные: обширный острый тубулярный некроз

Выраженность хронических изменений: легкой степени (общий балл хронических изменений в почке 3/10)

Пример 6

Почка, пункционная биопсия

Первичный диагноз: пролиферативный ГН с депозитами моноклональных Ig (IgG/каппа)

Паттерн повреждения: мембранопролиферативный ГН Дополнительные исследования: IgG3 подтип

Выраженность хронических изменений: умеренной степени (общий балл хронических изменений в почке 7/10)

Пример 7

Почка, пункционная биопсия

Первичный диагноз: криоглобулинемический ГН, тип 1, с моноклональными (IgM/каппа) депозитами (с учетом клинических данных макроглобулинемия Вальденстрема)

Паттерн повреждения: мембранопролиферативный ГН

Дополнительные данные: иммунные микротромбы в гломерулярных капиллярах и артериолах Выраженность хронических изменений: легкой степени (общий балл хронических изменений в почке 4/10)

Пример 8

Почка, пункционная биопсия

Первичный диагноз: С3-гломерулонефрит (клинически в рамках моноклональной гаммапатией ренального зна­чения)

Паттерн повреждения: мембранопролиферативный ГН

Дополнительные исследования: окрашивание на C4d отрицательно, исследования с проназой на маскированные Ig отрицательны

Выраженность хронических изменений: умеренной степени (общий балл хронических изменений в почке 7/10)

Примечания: Ig - иммуноглобулины; PR3 - протеаза 3; АНЦА - антитела к цитоплазме нейтрофилов; ГБМ - гломерулярная базальная мембрана; ГН - гломерулонефрит.

Список литературы

1. Sethi S, Fervenza FC. Membranoproliferative glomerulonephritis: a new look at an old entity. N Engl J Med 2012; 366 (12): 1119-1131. doi: 10.1056/NEJMra1108178

2. Sethi S, Fervenza FC. Membranoproliferative glomerulonephritis: pathogenetic heterogeneity and proposal for a new classification. Semin Nephrol 2011; 31 (4): 341-348. doi: 10.1016/j.semnephrol.2011.06.005

3. Sethi S. Etiology-based diagnostic approach to proliferative glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 2014; 63 (4): 561-566. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.11.019

4. Sethi S, Haas M, Markowitz GS et al. Mayo Clinic/Renal Pathology Society consensus report on pathologic classification, diagnosis, and reporting of GN. J Am Soc Nephrol 2016; 27 (5): 1278-1287. doi: 10.1681/ASN.2015060612

5. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004; 15 (2): 241-250. doi: -

6. Cattran D, Coppo R, Cook H et al. The Oxford classification of IgA nephropathy: rationale, clinicopathological correlations, and classification. Kidney Int 2009; 76 (5): 534-545. doi: 10.1038/ki.2009.243

7. Nasr SH, Valeri AM, Cornell LD et al. Fibrillary glomerulonephritis: a report of 66 cases from a single institution. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6 (4): 775-784. doi: 10.2215/CJN.08300910

8. Nasr SH, Radhakrishnan J, D’Agati VD. Bacterial infection-related glomerulonephritis in adults. Kidney Int 2013; 83 (5): 792-803. doi: 10.1038/ki.2012.407

9. Jennette JC, Falk RJ. Pathogenesis of antineutrophil cytoplasmic autoantibody-mediated disease. Nat Rev Rheumatol 2014; 10 (8): 463-473. doi: 10.1038/nrrheum.2014.103

10. Falk R, Nachman P, Hogan S et al. ANCA glomerulonephritis and vasculitis: a Chapel Hill perspective. Semin Nephrol 2000 (3); 20: 233-243. doi: -

11. Nasr SH, Satoskar A, Markowitz GS et al. Proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits. J Am Soc Nephrol 2009; 20 (9): 2055-2064. doi: 10.1681/ASN.2009010110

12. Sethi S, Zand L, Leung N et al. Membranoproliferative glomerulonephritis secondary to monoclonal gammopathy. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5 (5): 770-782. doi: 10.2215/CJN.06760909

13. Sethi S, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathy-associat-ed proliferative glomerulonephritis. Mayo Clin Proc 2013; 88 (11): 1284-1293. doi: 10.1016/j.mayocp.2013.08.002

14. Lin J, Markowitz GS, Valeri AM et al. Renal monoclonal immunoglobulin deposition disease: the disease spectrum. J Am Soc Nephrol 2001; 12 (7): 1482-1492. doi: -

15. Nasr SH, Fidler ME, Cornell LD et al. Immunotactoid glomerulopathy: clinicopathologic and proteomic study. Nephrol Dial Transplant 2012; 27 (11): 4137-4146. doi: 10.1093/ndt/gfs348

16. Servais A, Fremeaux-Bacchi V, Lequintrec M et al. Primary glomerulonephritis with isolated C3 deposits: a new entity which shares common genetic risk factors with haemolytic uraemic syndrome. J Med Genet 2007; 44 (3): 193-199. doi: -

17. Pickering MC, D’Agati VD, Nester CM et al. C3 glomerulopathy: consensus report. Kidney Int 2013; 84 (6): 1079-1089. doi: 10.1038/ki.2013.377

18. Sethi S, Fervenza FC, Zhang Y et al. C3 glomerulonephritis: clinicopathological findings, complement abnormalities, glomerular proteomic profile, treatment, and follow-up. Kidney Int 2012; 82 (4): 465-473. doi:10.1038/ki2012.212

19. Fakhouri F, Fremeaux-Bacchi V, Noel L-H et al. C3 glomerulopathy: a new classification. Nat Rev Nephrol 2010; 6 (8): 494-499. doi: 10.1038/nrneph.2010.85

20. Hou J, Markowitz GS, Bomback AS et al. Toward a working definition of C3 glomerulopathy by immunofluorescence. Kidney Int 2014; 85 (2): 450 -456. doi: 10.1038/ki.2013.340

21. Nasr SH, Galgano SJ, Markowitz GS et al. Immunofluorescence on pronase-digested paraffin sections: a valuable salvage technique for renal biopsies. Kidney Int 2006; 70 (12): 2148-2151. doi: 10.1038/sj.ki.5001990

22. Larsen CP, Messias NC, Walker PD et al. Membranoproliferative glomerulonephritis with masked monotypic immunoglobulin deposits. Kidney Int 2015; 88 (4): 867-873. doi: 10.1038/ki.2015.195

23. Sethi S, Nasr SH, De Vriese AS et al. C4d as a diagnostic tool in proliferative GN. J Am Soc Nephrol 2015; 26 (11): 28522859. doi: 10.1681/ASN.2014040406

24. Sethi S, Rajkumar SV, D’Agati VD. The complexity and heterogeneity of monoclonal immunoglobulin-associated renal diseases. J Am Soc Nephrol 2018; 29 (7): 1810-1823. doi: 10.1681/ASN.2017121319

25. Dasari S, Alexander MP, Vrana JA et al. DNAJ heat shock protein family B member 9 is a novel biomarker for fibrillary GN. J Am Soc Nephrol 2018; 29 (1): 51-56. doi: 10.1681/ASN.2017030306

26. Jain D, Green JA, Bastacky S et al. Membranoprolif-erative glomerulonephritis: the role for laser microdissection and mass spectrometry. Am J Kidney Dis 2014; 63 (2): 324-328. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.09.007

27. Royal V, Quint P, Leblanc M et al. IgD heavy-chain deposition disease: detection by laser microdissection and mass spectrometry. J Am Soc Nephrol 2015; 26 (2): 784-790. doi: 10.1681/ASN.2014050481

28. Sethi S, Vrana JA, Theis JD et al. Mass spectrometry based proteomics in the diagnosis of kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013; 22 (3): 273-280. doi: 10.1097/MNH.0b013e32835fe37c

29. Roberts IS, Cook H, Troyanov S et al. The Oxford classification of IgA nephropathy: pathology definitions, correlations, and reproducibility. Kidney Int 2009; 76 (5): 546-556. doi: 10.1038/ki.2009.168

30. Bajema IM, Wilhelmus S, Alper CE. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int 2018; 93 (4): 789-796. doi: 10.1016/j.kint.2017.11.023

31. Berden AE, Ferrario F, Hagen EC et al. Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 2010; 21(10): 1628-1636. doi: 10.1681/ASN.2010050477

32. Sethi S, D’Agati VD, Nast CC et al. A proposal for standardized grading of chronic changes in native kidney biopsy specimens. Kidney Int 2017; 91 (4): 787-789. doi: 10.1016/j.kint.2017.01.002

33. Bomback AS, Santoriello D, Avasare RS et al. C3 glomerulonephritis and dense deposit disease share a similar disease course in a large United States cohort of patients with C3 glomerulopathy. Kidney Int 2018; 93 (4): 977-985. doi: 10.1016/j.kint.2017.10.022

34. Glassock RJ, Bleyer AJ, Bargman JM et al. The 2010 nephrology quiz and questionnaire: part 2. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6 (10): 2534-2547. doi: 10.2215/CJN.06500711


Об авторах

С. Сети
Клиника Мэйо
Соединённые Штаты Америки

Отдел внутренних болезней, отделение анатомической патологии, отдел лабораторной медицины и патологии.

Рочестер, Миннесота



Ф. К. Фервенца
Клиника Мэйо
Соединённые Штаты Америки

Отделение нефрологии и гипертензии.

Рочестер, Миннесота



Для цитирования:


Сети С., Фервенца Ф.К. Стандартизированный подход к классификации и морфологическому описанию гломерулонефрита. Нефрология. 2019;23(4):27-35. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-27-35

For citation:


Sethi S., Fervenza F.C. Standardized classification and reporting of glomerulonephritis. Nephrology (Saint-Petersburg). 2019;23(4):27-35. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/1561-6274-2019-23-4-27-35

Просмотров: 349


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)