Влияние заместительной почечной терапии на вариабельность гликемии и показатели углеводного обмена у больных сахарным диабетом

Введение: Пациенты с сахарным диабетом (СД) на заместительной почечной терапии (ЗПТ) имеют высокую вариабельность гликемии (ВГ), выраженность которой может зависеть от метода диализа.

Цель: изучить ВГ у пациентов с СД 1 типа и СД 2 типа (на базис-болюсной инсулинотерапии), получающих ЗПТ программным гемодиализом (ПГД) и постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (ПАПД).

Пациенты и методы: обследовано 27 больных с терминальной почечной недостаточностью и СД, получающих ЗПТ с июля 2022 г. по март 2023 г. Пациентам выполнено флэш-мониторирование гликемии (ФМГ) с помощью портативной системы «FreeStyle Librе» c дальнейшей оценкой показателей и индексов ВГ, медиана дней измерений — 14.

Результаты. В общей группе значения в целевом диапазоне (TIR) > 70 % имели 7 человек (23,3 %), среднее значение TIR составило 56,3±22,0 %, у 66,7 % пациентов зафиксирован коэффицицент вариации (CV) > 36 %, среднее значение CV – 38,5±9,6 %. Все индексы ВГ (MAGE, LBGI, HBGI, M-value, J-index, Conga, LI) превышали референсные значения. При сравнении показателей ВГ у пациентов на ПГД и ПАПД выявлено, что LBGI в группе ПГД составил 10,1±5,71 и ПАПД – 5,58±4,22, p=0,025. Зафиксирована критическая точка снижения глюкозы на ПГД – четвёртый час от начала процедуры (57,1 % пациентов имели гликемию < 3,9 ммоль/л). В первые три дня ФМГ выявлены более высокие показатели медианы глюкозы в сравнении с последними тремя днями в обеих группах: ПГД (р=0,002), ПАПД (р=0,022).

Заключение. Больные СД на ЗПТ имеют высокую ВГ и низкий процент достижения TIR за счёт высокого риска гипогликемических состояний у пациентов на ПГД. Критической точкой снижения гликемии является глюкоза через 4 ч после начала сеанса ПГД. Пациенты на ПАПД имеют меньший риск гипогликемии. ФМГ позволяет улучшать показатели контроля гликемии.

1. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V et al. Worldwide access to treatment for end-stage kidney disease: a systematic review. Lancet 2015;385(9981):1975-1982. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61601-9

2. Андрусев АМ, Перегудова НГ, Шинкарев МБ, Томилина НА. Заместительная почечная терапия хронической болезни почек 5 стадии в Российской Федерации 2016-2020 гг. Краткий отчет по данным Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества. Нефрология и диализ 2022;24(4):555-565. https://doi.org/10.28996/2618-9801-2022-4-555-565

3. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Викулова ОК и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010-2022 гг. Сахарный диабет 2023;26(2):104-123. https://doi.org/10.14341/DM13035

4. Shi C, Liu S, Yu HF, Han B. Glycemic variability and all-cause mortality in patients with diabetes receiving hemodialysis: A prospective cohort study. J Diabetes Complications 2020;34(4):107549. https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2020.107549

5. Afghahi H, Nasic S, Peters B et al. Long-term glycemic variability and the risk of mortality in diabetic patients receiving peritoneal dialysis. PLoS One 2022;17(1):e0262880. Published 2022 Jan 25. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0262880

6. Joubert M, Fourmy C, Henri P et al. Effectiveness of continuous glucose monitoring in dialysis patients with diabetes: the DIALYDIAB pilot study. Diabetes Res Clin Pract 2015;107(3):348- 354. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2015.01.026

7. Mambelli E, Cristino S, Mosconi G et al. Flash Glucose Monitoring to Assess Glycemic Control and Variability in Hemodialysis Patients: The GIOTTO Study. Front Med (Lausanne) 2021;8:617891. Published 2021 Jul 30. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.617891

8. Abe M, Matsuoka T, Kawamoto S et al. Toward Revision of the ‘Best Practice for Diabetic Patients on Hemodialysis 2012’. Kidney and Dialysis 2022; 2(4):495-511. https://doi.org/10.3390/kidneydial2040045

9. Diabetes UK. Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) Clinical Guideline Management of adults with diabetes on dialysis [Internet]. 2022. [cited 2023 Sep1]. Available from: http://www.diabetes.org.uk/joint-british-diabetes-society

10. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2022;102(5S):S1-S127. https://doi.org/10.1016/j.kint.2022.06.008

11. Glycaemic variability calculator: EasyGv (2019) Oxford University Innovation [Internet]. [cited 2023 Sep1]. Available from: http://innovation.ox.ac.uk/licence-details/glycaemic-variabilitycalculator-easygv

12. Javherani RS, Purandare VB, Bhatt AA et al. Flash Glucose Monitoring in Subjects with Diabetes on Hemodialysis: A Pilot Study. Indian J Endocrinol Metab 2018;22(6):848-851. https://doi.org/10.4103/ijem.IJEM_520_18

13. Blaine E, Tumlinson R, Colvin M, et al. Systematic literature review of insulin dose adjustments when initiating hemodialysis or peritoneal dialysis. Pharmacotherapy 2022;42(2):177-187. https://doi.org/10.1002/phar.2659

14. Divani M, Georgianos PI, Didangelos T et al. Assessment of Hyperglycemia, Hypoglycemia and Inter-Day Glucose Variability Using Continuous Glucose Monitoring among Diabetic Patients on Chronic Hemodialysis. J Clin Med 2021;10(18):4116. Published 2021 Sep 12. https://doi.org/10.3390/jcm10184116

15. Takahashi A, Kubota T, Shibahara N et al. The mechanism of hypoglycemia caused by hemodialysis. Clin Nephrol 2004;62(5):362-368. https://doi.org/10.5414/cnp62362

16. Abe M, Kalantar-Zadeh K. Haemodialysis-induced hypoglycaemia and glycaemic disarrays. Nat Rev Nephrol 2015;11(5):302- 313. https://doi.org/10.1038/nrneph.2015.38

17. Duong U, Mehrotra R, Molnar MZ et al. Glycemic control and survival in peritoneal dialysis patients with diabetes mellitus. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6(5):1041-1048. https://doi.org/10.2215/CJN.08921010