Preview

Нефрология

Расширенный поиск
Том 19, № 5 (2015)

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

9-16 90
Аннотация
В 2015 г исполнилось 120 лет со дня рождения выдающихся исследователей физиологии и патологии почек - А.Г. Гинецинского, Г.У. Смита, Е.М.Тареева. Г. Смит разработал принципы клиренсовых методов изучения основных процессов мочеобразования, описал структуру системы осморегуляции у представителей ряда классов позвоночных. А.Г. Гинецинский обосновал роль осморегулирующего рефлекса и высказал гипотезу о значении системы гиалуронидазагиалуроновая кислота в механизме действия антидиуретического гормона. Е.М. Тареев показал значение клиренса эндогенного креатинина в измерении скорости гломерулярной фильтрации и сформулировал ряд ключевых понятий клинической нефрологии.

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

17-22 159
Аннотация
Потеря клеточности, а также гибель клеток с высвобождением их содержимого с последующим развитием патологических иммунных реакций - центральные элементы острого повреждения почек. В настоящем обзоре рассматриваются роли отдельных видов нарушения функционирования и гибели клеток почек, механизмы регенерации поврежденной ткани на уровне клетки, а также перспективы развития терапевтических технологий, основанных на блокировке гибели клеток и активации регенерации тканей почек.
23-27 78
Аннотация
Существует семейство белков, локализованных на клеточных поверхностях и регулирующих процесс лимфоцит-эндотелиоцитарного взаимодействия, именуемых эктопептиды. К их числу относится и VAP-1 (vascular adhesive protein-1, белок сосудистой адгезии-1). Человеческий VAP-1 является димерным мембранным белком с молекулярной массой 180 кДа, состоящим из короткого N-концевого цитоплазматического хвоста, трансмембранного домена и большой внеклеточной части. VAP-1 стимулирует прокатку (роллинг), адгезию и диапедез (трансмиграцию) лимфоцитов через эндотелиальную выстилку сосудов, а также полиморфно-ядерных лейкоцитов. При изучении экспрессии VAP-1 в почках он обнаруживается в эндотелиальных клетках перитубулярных капилляров и перицитах, а также гладкомышечных клетках более крупных сосудов. Практически полностью отсутствует экспрессия VAP-1 в эндотелии почечных клубочков. Дальнейшее изучение влияния сигнального VAP-1-опосредованного пути на течение и исходы гломерулонефрита позволит расширить представления о патогенезе заболевания и новых путях влияния на прогрессирование хронической болезни почек.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

28-33 214
Аннотация
ЦЕЛЬ. Изучение распространенности факторов риска хронической болезни почек (ХБП) и снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Проведен ретроспективный анализ факторов риска (ФР) ХБП у 300 пациентов пульмонологического отделения с установленным диагнозом ХОБЛ. Скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI. РЕЗУЛЬТАТЫ. ФР ХБП выявлены у всех пациентов с ХОБЛ, сочетание 3 и более ФР - у 92,6% пациентов. Начальная степень снижения рСКФ CKD-EPI 89-60 мл/мин/1,73 м2 - 37,3%, умеренное снижение рСКФ CKD-EPI 59-45 мл/мин/1,73 м2 - 26,7%, существенное снижение рСКФ CKD-EPI 44-30 мл/мин/1,73 м2 имели 3,3% пациентов. Обнаружена прямая корреляция средней силы между распространенностью факторов риска ХБП и тяжестью ХОБЛ. Обнаружена отрицательная корреляция между величиной рСКФ CKD-EPI и тяжестью ХОБЛ, а также индексом массы тела (ИМТ). ВЫВОДЫ. Высокая распространенность потенциально модифицируемых факторов риска среди пациентов с ХОБЛ определяет необходимость скрининга ХБП у данной категории пациентов, а также поиск альтернативных маркеров для ранней диагностики дисфункции почек у пациентов с тяжелой и крайнетяжелой степенью ХОБЛ.
34-41 51
Аннотация
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить связь микроваскулярного воспаления (МВВ) и его компонентов (гломерулита, G) и перитубулярного капиллярита (PTC) с отдаленным прогнозом аллотрансплантата почки (АП). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: Из 1270 реципиентов с АП по наличию G отобраны случаи МВВ (G в сочетании с РТС или без такового, n=127), которые далее были разделены на группы: 1) G с положительными донор-специфическими антителами (DSA) (n=31); 2) G с отрицательными DSA (G+DSA-; n=62); 3) G с неуточненными DSA (n=34). По наличию Т-клеточного отторжения (TCMR, T-cell mediated rejection) G+DSA- разделили на две подгруппы: 1) изолированный G (isG, n=28); 2) G с сопутствующим TCMR IA/B или IIA/B типов (G+TCMR, n=34). C учетом возраста, типа и года АТП, количества несовпадений по HLA к пациентам с G подобрана контрольная группа реципиентов без отторжения (n=92), а к группе G+TCMR - 65 случаев TCMR без G. Все 284 пациента были разделены на подгруппы: 1) PTC+G+ (n=83); 2) PTC+G- (n=23); 3) PTC-G+ (n=44); 4) PTC-G- (n=144). Метод Каплана-Мейера применили для анализа выживаемости АП. Для оценки связи МВВ и других показателей с риском потери АП использовали множественный регрессионный анализ Кокса. Медиана периода наблюдения от биопсии составила 39 (13; 77) мес. РЕЗУЛЬТАТЫ: выживаемость АП была ниже при наличии МВВ (plog-rank <0,001). Выживаемость АП при наличии РТС в отсутствие гломерулита не отличалась от выживаемости в группе без каких-либо проявлений МВВ, а наличие G было связано с наименьшей выживаемостью аллографта почки вне зависимости от наличия/отсутствия PTC. G был также ассоциирован со снижением выживаемости АП при TCMR (plog-rank=0,021). Мультивариантный анализ показал, что наличие G связано с увеличением относительного риска потери АП в 4,5-5,4 раза (р<0,001) вне зависимости от наличия/отсутствия DSA. РТС не являлся независимым предиктором потери АП. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: прогностическое значение МВВ определяется, главным образом, наличием гломерулита, который является независимым предиктором выживаемости АП. Своевременная диагностика этого типа морфологических изменений АП является важной для оценки прогноза и коррекции терапии в посттрансплантационном периоде.
42-48 50
Аннотация
ЦЕЛЬ: оценить взаимосвязи факторов риска, а также особенностей атеросклеротического поражения коронарного русла и снижения СКФ у пациентов с ИБС в отдаленном периоде после реваскуляризации миокарда. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование было включено 90 пациентов с ИБС и показаниями к реваскуляризации миокарда. Всем пациентам выполняли коронароангиографию с последующим определением метода хирургической реваскуляризации миокарда. Анализировали влияние традиционных факторов сердечно-сосудистого и почечного риска (СКФ) с учетом результатов коронароангиографии. Спустя 5,8±0,05 лет после восстановления коронарного кровотока повторно были обследованы 52 пациента, выделена группа больных, имеющих снижение СКФ. РЕЗУЛЬТАТЫ. По результатам проведенного исследования установлено достоверное влияние стенокардии напряжения ФК III, гипертрофии левого желудочка, атеросклеротического поражения левой коронарной артерии (ЛКА), а также количества клинически значимых и субтотальных стенозов коронарных артерий (КА) на вероятность снижения СКФ в отдаленном периоде после реваскуляризации миокарда. Наличие стенокардии напряжения ФК III достоверно повышало риск снижения СКФ на 38,2%, ГЛЖ - на 74,3%, атеросклероза ЛКА - на 40%. Представлена таблица стратификации риска усугубления рассчетной СКФ в зависимости от количества клинически значимых, в том числе субтотальных стенозов КА. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Величина СКФ до реваскуляризации миокарда у больных с ИБС является важным фактором риска прогрессирования дисфункции почек в отдаленном периоде.
49-56 98
Аннотация
ЦЕЛЬ: установить возможную взаимосвязь между уровнем фактора роста фибробластов-23 (FFG-23) в сыворотке крови и показателями морфофункционального состояния левого желудочка, сосудистой стенки аорты и крупных артерий у больных на разных стадиях хронической болезни почек (ХБП). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В обследование включили 105 больных с ХБП С1-5 стадии (50 мужчин и 55женщин в возрасте от 34 до 62 лет, средний возраст составил 48±4,5 года). Стадии ХБП определяли согласно критериям NKF-K/DOQI, скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле CKD-EPI. FGF-23 определяли у всех больных с использованием коммерческих иммуноферментных наборов. Для оценки морфофункционального состояния левого желудочка, аорты, артерий проводили эхокардиографическое исследование с допплерографией. РЕЗУЛЬТАТЫ. У обследованных больных по мере прогрессирования ХБП от С1до С5 стадии выявлено нарастание концентрации в сыворотке крови FGF-23. Между уровнем FGF-23 и морфофункциональными показателями поражения ЛЖ отмечена сильная прямая корреляция, сохранявшая свое значение при анализе исследуемых факторов как в зависимости от функционального состояния почек, так и от характера поражения сердечно-сосудистой системы.ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Морфогенетический белок FGF-23 играет значимую роль не только в процессах ремоделирования костной ткани, но и в развитии кардиоваскулярных осложнений при ХБП.
57-63 137
Аннотация
ЦЕЛЬ: изучить особенности микроциркуляции (МЦ) кожи у больных, артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с сахарным диабетом (СД) 2-го типа в зависимости от стадии хронической болезни почек (ХБП). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование включено 120 больных с АГ II-III стадии в возрасте от 40 до 65 лет. Пациенты были разделены на группы в зависимости от стадии ХБП. Проводили оценку общего состояния, клиническое измерение частоты сердечных сокращений и офисного (АД) на обеих руках по стандартной методике, антропометрию, анализ сочетанного риска прогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений. Изучали показатели микроциркуляции (МЦ) кожи методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), функциональное состояние почек, определяли уровень HbA1c. РЕЗУЛЬТАТЫ. С утяжелением стадии ХБП от С1 до С3б стадии отмечено достоверное увеличение доли больных со снижением тканевого кровотока. Количество больных с выраженными нарушениями венозного оттока (застой) было статистически значимо больше среди лиц 3-й группы по сравнению с лицами 2-й группы (31,9 и 15,6%). Независимо от стадии ХБП среди пациентов с АГ и СД 2-го типа преобладал гиперемический гемодинамический тип МЦ (ГТМ). При анализе функционального состояния почек отмечено, что уровень протеинурии (ПУ) был ниже у больных 1-й группы по сравнению с больными 2-, 3- и 4-й групп (426,4±49,4 и 623,9±61,4 и 734,3±60,1 и 737,3±85,2 мг/г креатинина мочи соответственно, р<0,05). Уровень альбуминурии (АУ) статистически значимо нарастал от 1-й к 4-й группе больных. При проведении корреляционного анализа обнаружены статистически значимые взаимосвязи между функциональным состоянием почек и параметрами МЦ кожи. Выявлены достоверные корреляционные зависимости между уровнем АУ и показателем МЦ (ПМ) - r=-0,15, уровнем ПУ и ПМ (r=-0,35), ПУ и потреблением тканями кислорода (r=-0,34). Показано, что при нарастании степени тяжести ХБП снижался тканевой кровоток - отмечена прямая корреляционная зависимость между СКФ (CKD-EPI) и потреблением кислорода тканями (I) - r=0,2, р<0,05. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, изменение показателей МЦ кожи отражает прогнозирование комбинированного риска прогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ в сочетании с СД 2-го типа.
64-67 99
Аннотация
ЦЕЛЬ: проанализировать течение и исходы беременности и оценить результативность рутинных методов динамического наблюдения у женщин с хроническим пиелонефритом единственной почки. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В статье представлены результаты обследования 63 беременных с хроническим пиелонефритом единственной почки и контрольной группы. РЕЗУЛЬТАТЫ. В III триместре беременности у больных с хроническим пиелонефритом чаще встречались артериальная гипертензия (в 22,7% случаев) и признаки обострения хронического воспалительного процесса в виде мочевого синдрома и бактериурии (68,2%). Течение беременности у женщин с единственной почкой (при сохранной функции) существенно не отличалось от физиологического течения у женщин без экстрагенитальной патологии. Способ родоразрешения операцией кесарева сечения достоверно чаще встречался у беременных с хроническим пиелонефритом (18,2%) в сравнении с контрольной группой (9,1%) и беременными с единственной почкой (15%) (р<0,05). Не выявлено достоверных различий в динамике скорости клубочковой фильтрации у всех обследованных. Результаты исследований позволяют выделить группу риска по развитию артериальной гипертензии второй половины беременности и обострения хронического инфекционно-воспалительного процесса (беременные с хроническим пиелонефритом). Необходимо ведение беременных с единственной почкой совместно акушером-гинекологом и нефрологом с ежедневным контролем АД, а также в каждом триместре беременности общеклиническим и бактериологическим исследованием мочи; анализом крови с определением мочевины и креатинина.
68-71 86
Аннотация
В настоящее время проведение образовательных программ для пациентов имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Одна из таких образовательных площадок для пациентов с нефрологическими заболеваниями - школа «Здоровая почка» - создана в 2002 году и успешно работает на протяжении 13 лет в городе Ростове-на-Дону. Данный формат работы с пациентами показал свою высокую эффективность и позволил сформировать образовательную площадку для всех желающих.
72-76 43
Аннотация
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить факторы развития кардиоваскулярной кальцификации, определить взаимосвязь между выраженностью клапанной и сосудистой кальцификацией при ХБП С5д стадии. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в исследовании были включены 83 пациента из двух центров амбулаторного гемодиализа. У всех изучали анамнестические, антропометрические, лабораторные данные; анализировали результаты инструментальных методов исследования, включая эхокардиографическое исследование сердца и обзорную рентгенограмму брюшной полости в боковой проекции. РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между выраженностью кальцификации клапанов сердца, оцененной по данным эхокардиографии, и степенью кальцификации аорты по данным обзорной рентгенографии брюшной полости (r=0,301, р=0,006). Выявлена роль недостаточности питания и воспаления в развитии внеоссальной кальцификации. При снижении в сыворотке крови уровня общего белка (χ2=8,97, р=0,003), альбумина (χ2=13,9, р<0,01), а также пульсового артериального давления (χ2=5,9, р=0,01) возрастает вероятность формирования кардиоваскулярной кальцификации. Увеличение риска развития кальцификации происходит не только по мере возрастания пульсового артериального давления, но и при развитии артериальной гипертензии (χ2=10,6, р=0,005). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, выраженность клапанной кальцификации ассоциируется с кальцификацией аорты, установлена роль недостаточности питания, воспаления и нарушения кальций-фосфорного гомеостаза в развитии внеоссальной кальцификации.
77-80 68
Аннотация
ЦЕЛЬ: оценить взаимосвязь эпителиально-мезенхимальной трансформации (ЭМТ) с повреждением паренхимы и нарушением функции почек. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование было включено 62 пациента с различными формами хронического гломерулонефрита (ГН), 25 мужчин и 37 женщин. Для оценки эпителиального фенотипа клеток использовались моноклональные антитела (фирма «DAKO», ready-to-use (RTU) к панцитокератину (клон АЕ1/АЕ3), Е-кадгерину (клон NCH-38), CD10 (клон 56C6), в качестве маркеров мезенхимальной дифференцировки использовались моноклональные антитела к виментину (клон V9) и альфа-гладкомышечному актину (клон 1A4). Оценка пролиферативной активности тубулярного эпителия проводилась с помощью антител к Ki67 (клон MIB-1). РЕЗУЛЬТАТЫ. По результатам исследования ЭМТ наблюдалась у 66% пациентов, у 34% данного явления не обнаружено. Тубулоинтерстициальный фиброз (ТИФ) имел умеренную выраженность в 84%, в 11% случаев был выраженным, у 5% пациентов не отмечался. В группе больных с IgA-нефропатией и ФСГС при проведении регрессионного логистического анализа при отсутствии ЭМТ риск развития тПН составил 8%, при умеренно выраженном ЭМТ риск тПН увеличился до 55% (df= 1, p=0,003). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, согласно результатам проведенного исследования, в группе больных с ЭМТ достоверно чаще встречаются более тяжелые стадии ХБП.
81-85 95
Аннотация
ЦЕЛЬ: определить показатели феррокинетики у пациентов с хронической болезнью почек C5Д стадии, получающих лечение гемодиализом. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование были включены 100 пациентов с хронической болезнью почек C5Д стадии, получавших гемодиализ, среди них 51 женщина и 49 мужчин, средний возраст которых составил 53,4±15,8 года. Всем больным был выполнен комплекс лабораторных исследований. РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлены статистически значимые корреляции между уровнем гемоглобина и рядом показателей феррокинетики. Уровень гемоглобина прямо коррелировал с сывороточным железом (r=0,30; р=0,002), насыщением трансферрина (r=0,30; р=0,020), эффективной транспортной концентрацией железа (r=0,29; р=0,002), дозой диализа Kt/v (r=0,22; р=0,003), уровнем общего белка (r=0,34; р=0,0006) и альбумина (r=0,23; р=0,02), обратная корреляционная взаимосвязь была установлена с флюктуацией дозы эритропоэтина (r=-0,46; р=0,01) и препаратов железа (r=-0,51; р=0,004) за последние 12 мес. У пациентов, получавших гемодиализ более 12 мес, отмечалась положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем гепсидина и длительностью гемодиализа (r=0,41; р=0,004), отрицательная корреляция между гепсидином и флюктуацией дозы эритропоэтина за 3 (r=-0,52; р=0,003), 6 (r=-0,43; р=0,003), 12 (r=-0,5; р=0,04) мес и флюктуацией уровня гемоглобина за 3 (r=-0,4; р=0,01) и 6 (r=-0,5; р=0,0004) мес. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Уровень гемоглобина у пациентов с терминальной почечной недостаточностью зависит от качества проводимой заместительной почечной терапии, транспортного пула железа и режима терапии эритропоэтинами. Таким образом, достижение адекватных показателей диализа, коррекция нарушений белкового обмена, оптимизация эритропоэз-стимулирующей терапии являются основными целями в борьбе с анемией.
86-90 59
Аннотация
ЦЕЛЬ. Изучить особенности атеросклеротического поражения почечных артерий у больных с острым коронарным синдромом. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование включено 194 пациента с острым коронарным синдромом (ОКС), из них 109 мужчин (56,2%) и 85 женщин (43,8 %) в возрасте 39-77 лет (средний возраст 59,9±0,6 года). РЕЗУЛЬТАТЫ. Атеросклеротическое поражение почечных артерий верифицировано по данным селективной ангиографии у 82 больных с ОКС (42,3 %). При этом, одностороннєє поражение почечных артерий встречалось у 51 пациента (61,2%), двустороннее - у 31 пациента (38,8 %). У 27 больных с односторонним (52,9 %) и у 26 пациентов (83,9 %) с двусторонним поражением оно было гемодинамически значимым (стеноз > 50%).


ISSN 1561-6274 (Print)
ISSN 2541-9439 (Online)