Влияние нутриционного статуса на прогноз пациентов, получающих лечение гемодиализом

ВВЕДЕНИЕ

Оказание достаточной помощи больным с тер­минальной стадией хронической болезни почек представляет собой важную медико-социальную проблему вследствие роста числа таких пациен­тов и из-за возрастающих требований к замести­тельной почечной терапии (ЗПТ). Продолжитель­ность жизни больных, страдающих хронической болезнью почек существенно ниже, чем у людей без поражения почек [1], что побуждает исследо­вателей к поиску факторов, влияющих на их со­стояние здоровья. Многочисленные исследования позволили получить данные о влиянии общего со­стояния здоровья пациентов с ХБП на смертность [2], а также оценить влияние полиморбидности [3], возраста, расовой принадлежности пациен­тов [4, 5]. В популяционных исследованиях вы­явлен повышенный риск смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы при снижении ми­неральной плотности костей [6, 7]. Была показана связь между повышенным уровнем склеростина плазмы крови (маркер костного ремоделирова­ния), кальцификацией сосудов, фактором роста фибробластов-23, и высоким риском смерти у па­циентов, получающих терапию диализом [8]. Вы­сокая смертность в группе диализных больных в значительной степени определяется патологией сердечно-сосудистой системы. Показана связь уровня скорости клубочковой фильтрации с не­которыми параметрами ремоделирования сердца, функциональным классом сердечной недостаточ­ности и стенокардии [9]. В настоящее время со­стояние питательного статуса как фактор риска смерти у диализных пациентов является одной из важнейших тем исследований [10]. Еще в 1960 году Белдинг Скрибнер, предложивший исполь­зование артериовенозного шунта для проведения диализа, обратил внимание на важность оцен­ки нутриционного статуса, его влияние на про­гноз [11]. В то же время в ряде исследований у диализных пациентов была продемонстрирована так называемая обратная эпидемиология, то есть благоприятное влияние повышенных массы тела и уровня холестерина плазмы на продолжитель­ность жизни больных с ХБП [12, 13]. Причины нарушения нутриционного статуса многообраз­ны и включают недостаточное потребление не­обходимых питательных веществ; метаболиче­ские нарушения и усиление катаболических про­цессов, вызванные длительной уремией и самой процедурой диализа [14, 15, 16]. Значительная часть исследований, посвященных данной теме, была проведена в 80-х и 90-х годах, когда была выявлена взаимосвязь нутриционного статуса с выживаемостью, числом госпитализаций, ослож­нениями хронического гемодиализа у пациентов с терминальной почечной недостаточностью [15, 17]. В 1999 году группой исследователей Каро­линского университета была выдвинута гипотеза о взаимосвязи нарушенного нутриционного ста­туса, воспаления, атеросклероза, вызывающего, в свою очередь, различные кардиоваскулярные и цереброваскулярные события [18]. Это подтверж­далось исследованиями, выявившими широкую распространенность воспалительных реакций у пациентов с нарушенным питательным статусом, исследованиями структуры смертности диализ­ных пациентов, а также теоретическими и лабора­торными разработками в области патофизиологии [19, 20]. Актуальность проблемы связана с широ­кой распространенностью указанных нарушений в группе диализных пациентов, высокой значимо­стью клинических последствий. Нарушения нутриционного статуса могут играть важную роль в механизмах танатогенеза диализных пациентов (около 10-20 % в год) [21, 22]. Нефрологические врачебные сообщества США и Европейского со­юза разработали руководства для оценки нутриционного статуса, а также ведения пациентов [23, 24]. В них в первую очередь внимание акценти­руется на раннем выявлении нарушений нутри- ционного статуса, их причин, и своевременной корректировки для предотвращения ухудшения развития осложнений и улучшения прогноза. С целью оценки нутриционного статуса использу­ются такие методики, как клинический анализ, различные антропометрические методы, биохи­мические, биофизические исследования. Доступ­ным и перспективным методом оценки нутриционного статуса можно назвать биоэлектрический импедансный анализ (биоимпедансометрия). Этот метод безопасен, недорог и портативен; он является быстрым и легким в исполнении [25].

В представленном исследовании была постав­лена цель: оценить влияние продолжительности терапии гемодиализом на состав тела пациентов с ХБП 5 стадии и изучить кумулятивную выжи­ваемость пациентов, получающих хроническую терапию гемодиализом, в зависимости от измене­ния их состава тела и нутриционного статуса.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Выполнено исследование проспективного ха­рактера с фиксированной когортой больных про­должительностью 24 месяца. В исследование были включены 84 пациента (26 женщин, 57 муж­чин) с ХБП 5 стадии, получающих лечение гемо­диализом. Средний возраст составил 54,1±13,8 года. Средняя продолжительность гемодиализа составляла 20,2 ± 9,8 месяца. Были выделены сле­дующие причины развития ХБП: различные ва­рианты хронического гломерулонефрита (48 %), поликистоз почек (16 %), сахарный диабет 1 и 2 типов (8 %). В группу других причин (28 %) были включены хронический пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, уролитиаз, гидронеф­роз, подагра, гипоплазия почек, синдром Чарджа-Стросса, гранулематоз Вегенера. Гемодиализ выполнялся с использованием стандартного бикарбонатного раствора, купрофановых или полусинтетических мембран, аппаратами фирм «Bellco», «Fresenius» с использованием капиллярных диализаторов площадью от 1,1 до 1,7 м². За все время наблюдения не было внесено изменений в методике диализа, а также расписании процедур диализа. Процедуры гемодиализа проводились трехкратно в неделю, продолжительностью 4-5,5 часов каждая. Помимо стандартного клинико­лабораторного обследования нами было выполне­но биоэлектрическое импедансное исследование аппаратом «Диамант-АИСТ» (ЗАО «Диамант», СПб., Российская Федерация). Частота зондиру­ющего тока аппарата составляла 28 и 115 кГц, а амплитуда не превышала 3 мА. Исследование вы­полнялось после сеанса гемодиализа.

На основании данных импеданса программное обеспечение аппарата рассчитывает показатели безжировой, жировой массы тела, объем активной клеточной массы, сухой массы тела, объемы об­щей жидкости и свободной воды. Используемые формулы содержали коэффициенты для таких популяционных параметров, как пол, рост, масса тела и возраст.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием общепринятых па­раметрических и непараметрических методов. Применяли стандартные методы описательной статистики. Центральные тенденции оценивали по величине средних значений и среднеквадрати­ческого отклонения (Μ±σ). Статистическую зна­чимость межгрупповых различий количествен­ных переменных определяли с помощью непа­раметрических критериев (χ², критерий Фишера, Манна-Уитни). Для оценки взаимосвязи двух пе­ременных использовали корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs). Оценка кумулятивной выживаемости оценивалась по методу Каплана- Мейера. Нулевую гипотезу (ошибка первого рода) отвергали при p<0,05. Для расчетов использова­ли пакет прикладных статистических программ «Statistica Ver. 10.0» («StatSoft, Inc.», США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Было выделено две группы пациентов (табли­ца). Первую группу составили пациенты, про­должавшие получать терапию гемодиализом в момент завершения наблюдения (N=58). Вторую группу составили пациенты, прекратившие полу­чать лечение в течение срока наблюдения в связи со смертью (N=17). Всего 9 пациентов были ис­ключены из исследования в связи с направлением на трансплантацию почки или невозможностью дальнейшего наблюдения из-за перевода в другое отделение гемодиализа.

Также была оценена разница измеренных по­казателей в зависимости от пола пациентов. Об­наружена статистически значимая разница в вели­чине объема общей жидкости (36,19±4,62 л у муж­чин, 30,48±3,58 л у женщин, p<0,05), объема сво­бодной воды (45,70±7,28 л у мужчин, 36,22±4,67 л у женщин, p<0,05), объемом безжировой массы тела (62,43±9,94 л у мужчин, 49,48±6,38 л у жен­щин, p<0,05), объемом активной клеточной массы (39,86±5,77 л у мужчин, 31,59±4,36 л у женщин, p<0,05). Не было обнаружено статистически зна­чимой разницы в показателях жировой массы тела между пациентами мужского и женского пола (14,92±8,97 л у мужчин, 17,05±6,84 л у женщин, p<0,05), а также сухой массы тела (31,65±10,33 л у мужчин, 30,23±7,98 л у женщин, p<0,05). При использовании корреляционного анализа выявле­ны статистически значимые взаимосвязи между продолжительностью заместительной почечной терапии и рассчитываемыми показателями био- импедансного исследования. В первой группе больных не было обнаружено статистически зна­чимых корреляций между продолжительностью заместительной почечной терапии и параметра­ми, рассчитанным по данным, полученным при помощи биоимпедансометрии. Во второй группе были выявлены статистически достоверные взаи­мосвязи между продолжительностью гемодиа­лиза и всеми показателями биоимпедансметрии: между продолжительностью заместительной по­чечной терапии и объемом общей жидкости (Rs= -0,600), безжировой массой (Rs = -0,558), жиро­вой массой (Rs = -0,458), сухой массой тела (Rs = -0,564), объемом свободной воды (Rs = -0,558), активной клеточной массой (Rs = -0,5), во всех случаях p < 0,05.

Был проведен анализ выживаемости в зависи­мости от показателей нутриционного статуса. Вы­живаемость оценивалась методом Каплана-Мей­ера. Была выявлена статистически достоверная разница в выживаемости в зависи­мости от абсолютной массы жира, определенной биоимпедансометрией. Был выполнен анализ как об­щей смертности, так и смертности от сердечно-сосудистой патологии. Все пациенты были разделены на две группы: с высоким абсолютным значением измеряемых показателей (выше медианы) и соответствен­но низким абсолютным значени­ем (ниже медианы). Кумулятивная пропорциональная выживаемость в этих группах пациентов при ана­лизе от включения в исследование составляла соответственно 0,92 и 0,66, p<0,01 (рис. 1).

При анализе временного проме­жутка от начала гемодиализа куму­лятивная пропорциональная выжи­ваемость в этих группах составляла для сердечно-сосудистых заболе­ваний соответственно 0,95 и 0,76, p<0,01 (рис. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на большое количество исследований взаимосвязи нутриционного статуса и выживаемости в группе гемодиализных больных, было проведено недостаточно ис­следований с использованием биоэлектрического импедансного анализа [26-28]. В представленном исследовании выявлена отрицательная корреля­ция между продолжительностью заместительной почечной терапии и значением тощей массы тела в группе больных, выбывших из исследованя в свя­зи со смертью. Полученные данные согласуются с результатами проведенных ранее исследований, в которых показано, что величина тощей массы является фактором выживаемости [27, 29, 30]. В приведенном исследовании продемонстрирована зависимость выживаемости диализных больных от абсолютной жировой массы, определенной с помощью биоимпеданса. Выявлена статистиче­ски достоверная корреляция между продолжи­тельностью получения терапии гемодиализом и абсолютными значениями жировой массы. Также продемонстрирована разница в среднем значении абсолютной жировой массы тела у больных обе­их групп. Это согласуется с рядом исследований, в которых показано, что гемодиализные пациен­ты с высоким значением жирового индекса тела, полученного при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, демонстири- руют кумулятивную выживаемость выше, чем пациенты с низким значением индекса [30, 31]. Однако оценка жировой массы при помощи био- импедансометрии при оценке выживаемости пока не нашла широкого применения в клинической практике. Хотя было показано, что мультичастотная биоэлектрическая импедансометрия является более точным способом оценки жировой массы, чем индекс массы тела, а по точности сопостави­ма с двухэнергетической рентгеновской абсорб- циометрии в группе диализных больных [32, 33]. В группе пациентов, прекративших участие в исследовании в связи со смертью, были выявле­ны отрицательные корреляции между продолжи­тельностью заместительной почечной терапии и всеми измеренными биоимпедансометрическими показателями. Это наблюдение может указывать на перспективы использования биоимпедансометрии в оценке питательного статуса и прогноза выживаемости как более точного метода по срав­нению с антропометрическими. Отсутствие отри­цательных корреляций в группе пациентов, про­должавших получать заместительную почечную терапию на конец периода наблюдения, может быть трактовано как лучшее состояния питатель­ного статуса в этой группе исследуемых пациен­тов. В группе пациентов с ХБП низкие показате­ли жировой массы, оцененной биоимпедансом, указывают на высокий риск смерти. Полученные результаты позволяют обосновать возможность применения биоимпеданса в оценке питательного статуса и прогноза пациентов, получающих тера­пию гемодиализом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отрицательные корреляции между продол­жительностью ЗПТ и всеми биоимпедансоме- трическими показателями, отражающими состав тела в группе умерших пациентов, указывают на связь ухудшения питательного статуса с продол­жительностью получения ЗПТ. В группе «выжив­ших пациентов» подобной зависимости выявлено не было. Статистически значимые данные были получены при анализе выживаемости методом Каплана-Мейера в зависимости от абсолютной массы жира, оцененной при помощи биоимпе- дансометрии. Пациенты с низким показателем аб­солютной массы жира имели худшие показатели выживаемости в сравнении с пациентами с боль­шей массой тела. Таким образом в нашем иссле­довании продемонстрировано влияние состояния питательного статуса, определенного при помощи биоимпедансметрического исследования, на вы­живаемость гемодиализных пациентов.